ПСИХОЛОГИЯ (последнее)
СПЕЦИФИКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ И ГРУППОВОЙ РАБОТЫ В СТАЦИОНАРЕ
Актуальные публикации по вопросам современной психологии.
В данном разделе предпринята попытка анализа особенностей целей и задач, организации и проведения индивидуальной и групповой работы в клинике.
Ряд исследователей указывают на эффективность комплексного подхода в системе психологической помощи ребёнку, его родителям, медицинским работникам. В стационаре психолог сталкивается с необходимостью решения задач, связанных с преодолением психологических трудностей, вызванных заболеванием, госпитализацией, процессом лечения, и задач, связанных с формированием психологических умений и навыков, позволяющих эффективно справляться с проблемами и происходящими изменениями в настоящем и будущем.
В зависимости от характера и глубины проблем в системе «ребёнок - родитель (семья) - медицинский работник» можно выделить следующие виды психологической помощи в стационаре: сопровождение, просвещение, профилактику, диагностику, консультирование (индивидуальное и опосредованное [6]), коррекцию, реабилитацию и терапию. Задачи и методы этих видов деятельности имеют разноуровневый, динамический характер соотношения, могут пересекаться, но не исчерпывают друг друга. Жесткое ограничение сферы их применения является в определённой степени искусственным, но необходимым для изучения специфики каждого вида работы и оценки его эффективности.
Психологическая профилактика в клинике носит прикладной характер и осуществляется в рамках просвещения, консультирования, коррекции, реабилитации и терапии. Психологическое просвещение используются как самостоятельный вид деятельности (лекции, семинары по запросу администрации больницы для медицинских работников определённого звена), а также в ходе консультирования, коррекции и терапии. Эффективность данного вида деятельности в значительной степени зависит не только от профессионализма психолога в подаче информации, от его авторитета, но и от мотивации тех, кому она адресована.
Диагностика обусловлена задачами медицинского и психологического вмешательства, проводится индивидуально, имеет лаконичный, не обременительный для ребёнка характер, осуществляется в той или иной степени на протяжении всего процесса лечения, обеспечивает обратную связь об эффективности предпринимаемых воздействий.
В зависимости от задач психологической помощи, диагностическое исследование может включать в себя: сбор анамнеза и предварительную беседу; исследование индивидуально-личностных особенностей, отношения к здоровью и болезни, способов совладания с жизненными трудностями, особенностей поведения, эмоционального и когнитивного реагирования, жизненных ценностей; анализ результатов собранных материалов; выработку рекомендаций для родителей и врачей; составление письменного отчета (для занесения в карточку ребёнка или для отправки в затребовавшее такой отчет учреждение).
Схематично этот процесс выглядит следующим образом:
1. Оценка текущего состояния по необходимым в каждом случае параметрам.
2. Определение целей помощи.
3. Создание программы их реализации.
4. Осуществление консультационных, коррекционных, реабилитационных и терапевтических мероприятий.
5. Контрольные измерения.
6. Анализ результатов и их сравнение с первоначальной оценкой.
Схема циклична, последний её пункт возвращает к первому и, при необходимости, позволяет вносить коррективы в дальнейшую работу. Как собрать необходимую психологическую информацию о ребёнке в клинике, не перегружая его диагностическими процедурами?
Во-первых, с помощью наблюдения за болеющим ребёнком в ходе обычного для него дня (особенности установления контакта с новыми взрослыми и детьми, отношения с соседями по палате, врачами и медицинским персоналом, родителями; эмоциональные реакции на ежедневные медицинские процедуры, характер преобладающих занятий и игр, фон настроения, внешний вид), в ходе диагностической ролевой игры. С этой целью может быть использована карта Й. Шванцары и её модификации [см. Приложение 1].
Во-вторых, в ходе бесед с врачами, медицинским персоналом, родителями о состоянии соматического и психологического здоровья ребёнка, об особенностях реагирования ребёнка на своё заболевание, пребывание в больнице, на процесс лечения, приём лекарств и проведение медицинских процедур.
В-третьих, изучая медицинскую карту ребёнка, что позволяет собрать данные анамнеза (семья, ее состав, течение беременности и родов у матери ребёнка, периода новорожденности, темпы развития до настоящего времени, поведение в текущий период, непосредственное социальное окружение) и уточнить необходимую информацию о текущем пребывании ребёнка в стационаре, о перенесенных заболеваниях, числе и продолжительности госпитализаций, о количестве операций, о возрасте пациента во время последнего лечения в больнице и интервале между повторными госпитализациями (чем он короче, тем хуже показатели) и т. п. После анализа полученных результатов, при необходимости, можно использовать нетрудоёмкие для ребёнка опросники, шкалы и пр.
В результате обследования психолог проясняет для себя ряд вопросов:
• Какие трудности возникают у ребенка в клинике?
• Какие средства для их преодоления находит ребенок самостоятельно?
• Какова роль взрослых, помогающих или препятствующих преодолению болезни и созданных ею преград в реализации жизненно важных потребностей?
• Что я знаю об индивидуально-личностных особенностях ребёнка?
• Какова его внутренняя картина болезни?
• Каковы особенности его жизненной ситуации?
• Насколько я чувствую, понимаю его?
• В чем его сильные стороны, ресурсы?
• Эффективно ли для него включение в группу? Возможно ли его участие в данной группе?
• Каким образом я могу помочь ему в ходе групповой работы и др.
Знания типичных особенностей пациентов (например, с хронической почечной недостаточностью, с сахарным диабетом и т.д.), возрастных особенностей реагирования на заболевание, госпитализацию и постановку диагноза позволяют конкретизировать поле диагностического обследования. Как и для любого другого вида работы, для диагностики выбирается время, свободное от медицинских процедур, учитывая внутренний распорядок клиники (время тихого часа, обеда, время для посещений и др.). В ходе применения диагностических методов целесообразно использовать их терапевтические возможности. Например, исследуя копинг-стратегии, можно помочь подростку определить самые действенные для него варианты совладания со стрессом и расширить, при необходимости, диапазон применяемых им способов.
Задача психологической реабилитации состоит в восстановлении социальной активности ребёнка, родителя, в выработке адекватного отношения к процессу и результатам заболевания, его эстетическим, соматическим последствиям. Реабилитационные мероприятия направлены на:
• адекватность восприятия и понимания болезни;
• выработку качеств, способствующих адаптации, преодолению страхов;
• поиск компенсаторных возможностей;
• принятие проявлений болезни, которые невозможно устранить;
• разъяснение проводимых медицинских вмешательств, мотивацию лечения и выздоровления;
• психологическую поддержку ребёнка и родителей на всех этапах лечебно-восстановительного процесса.
Психологическую реабилитацию с тяжело болеющим ребёнком и его родителями стóит организовывать, начиная с первого контакта (например, для мобилизации или укрепления психологических сил).
Опосредованное консультирование применяется в условиях стационара для развития навыков взаимодействия и решения проблемных ситуаций в системе «ребёнок - родитель (семья) - медицинский работник», а также для формирования навыков, позволяющих в дальнейшем решать подобные трудности самостоятельно; для коррекции ожиданий, установок, уровня притязаний родителей; для профилактики неадекватных аффективных реакций детей и родителей. (Подробнее – см. [6]).
Индивидуальное консультирование направлено на помощь в решении личностных проблем ребенка, родителя (например, депрессии, патологическое поведение и пр.), медицинских работников (например, синдром хронической усталости). Специфика работы некоторых отделений клиники (например, психоневрологического) требует организации медико-психологического консультирования: психологической характеристики ребёнка и рекомендаций психолога по запросу врача, обсуждения гипотез предполагаемого диагноза, прогноза и программы медико-психологической и/или психиатрической помощи.
Коррекция и терапия в стационаре проводятся в рамках консультирования, а также при необходимости неотложного вмешательства (например, симптоматическая терапия в ситуации сильного испуга), в связи с целесообразностью групповой формы работы (например, для снижения ощущения изолированности), для помощи тяжело болеющим детям и их родителям (например, уменьшение дистресса, улучшение качества жизни).
Коррекция, реабилитация и терапия в зависимости от целей могут проводиться в индивидуальной и групповой форме. При выборе индивидуальной и/или групповой формы работы следует учитывать, что групповой процесс противопоказан при психотических симптомах, гиперактивности и серьёзных психических заболеваниях. Работа в группе требует умения контролировать свои импульсивные реакции, т.е. развитой произвольности. Нарушения концентрации внимания у ребёнка могут быть следствием различных причин, начиная с воздействий в перенатальный период и заканчивая влиянием ряда лекарственных препаратов и процедур. Важно определить, справится ли ребёнок с работой в условиях группы, продуктивно ли его участие в группе вместе с одним из родителей, не представляет ли он угрозы для других участников. Кроме того, такая работа предполагает выполнение групповых заданий, следовательно, включение ребёнка с задержкой умственного развития в группу детей с нормальным умственным развитием будет провоцировать его отчуждённость, агрессивность, замкнутость и т.д.
Групповая форма работы – это всегда возможность улучшить социализацию пациентов и их родителей. Содержание групповой работы с детьми в зависимости от характера и тяжести заболевания, семейной ситуации, отношения к здоровью и болезни, особенностей адаптации к госпитализации, индивидуальных особенностей и интересов, возраста ребёнка и возможностей группы могут составлять следующие вопросы: проблемы общения и взаимодействия с другими людьми (родителями, братьями и сестрами, медицинскими работниками, сверстниками), проблемы половой идентификации, эмоциональные трудности и умение управлять своими чувствами, экзистенциальные проблемы, трудности преодоления болезни, личностного роста и самоопределения и т.д. Групповую форму работы эффективно использовать для решения таких задач, как в повышение самооценки (например, чему удалось научиться за время госпитализации), развитие волевого усилия, самоконтроля (например, умение вести себя согласно требованиям врачей, правилам больницы), снижение и преодоление страхов (например, страха медицинских работников, белых халатов), тренировка навыков взаимодействия с другими людьми (например, с соседями по палате), улучшение эмоционального состояния (например, благодаря поддержке группы) и др.
Выбор вида и продолжительности индивидуальной и групповой работы зависит от задач психологической помощи, особенностей лечебного процесса и больничного распорядка в данном отделении клиники. По продолжительности можно выделить срочную, краткосрочную и долгосрочную индивидуальную и групповую работу. Исходя из целей и задач, групповую работу в клинике можно проводить в рамках групп поддержки, групп развития и терапевтических групп. Например, групповую работу с тяжело болеющими детьми, вынужденными находиться в стационаре несколько месяцев или лет (нефрологическое, онкогемотологическое отделения), эффективнее организовывать в форме долгосрочных групп поддержки открытого типа, а также закрытых терапевтических групп, объединяющих детей со схожими диагнозами и лечением. Это даёт возможность не только решать текущие трудности лечебного процесса, но и прорабатывать переживания, внутренние конфликты пациентов, экзистенциальные проблемы.
В случае тяжёлого хронического заболевания ребёнка наиболее продуктивным вариантом является формирование параллельной психологической группы для взрослых (родителей или других лиц, несущих ответственность за ребёнка). Решение о включении в группу принимается после анализа индивидуальных психологических особенностей взрослого, его мотивации и проблем данной семьи. Важно учитывать влияние особенностей семейного воспитания, психологического состояния родителей и эффективности их включённости в процесс лечения на психологическое состояние ребёнка, его когнитивное и эмоциональное отношение к заболеванию и лечению, на изменение детско-родительских отношений. Успешность работы ребёнка в группе, особенно в случаях тяжёлого хронического заболевания, длительной госпитализации, зависит и от родительского влияния. Важно помочь взрослым осознать свою роль в поддержке ребёнка, стать более заботливыми и сопереживающими, разобраться в противоречивых переживаниях, научиться отделять свои чувства от чувств ребёнка, наладить с ним более эффективное общение, уменьшить чувство изолированности.
В рамках групповой работы с родителями тяжелобольных детей, как правило, невозможно решить ряд проблем, с которыми сталкиваются такие семьи (например, сильный негативизм, настойчивое желание ребёнка уйти из жизни, глубокая депрессия матери). В таких случаях важно предоставить возможность индивидуальной психотерапии и, при необходимости, рекомендовать обращение к другим специалистам (невропатологам, психиатрам и пр.). В целом, какую бы позицию ни занимали родители, психолог должен всегда исходить из приоритета интересов ребёнка и в соответствии с ними организовывать взаимодействие со взрослыми. Такое отношение распространяется на всех тех, кто влияет на процесс лечения ребёнка (врачи, медицинский персонал, родственники, друзья и др.). (Подробнее – см. [5]).
В гастроэнтерологическом, педиатрическом, урологическом, кардиологическом отделениях, где обследование и лечение длятся, как правило, от 3 до 14 суток, в подавляющем большинстве случаев групповая работа направлена на выработку умений и навыков, связанных с текущими вопросами госпитализации и лечения. Она проводится в рамках краткосрочных, смешанных групп поддержки и групп развития открытого типа с правом свободного выхода во время занятия (например, в связи с необходимостью медицинской процедуры, посещением ребёнка близкими).
Краткосрочные группы поддержки и группы развития обычно работают 3-4 раза в неделю (например, группа коррекции взаимоотношений в какой-либо отдельной палате, группа подготовки к болезненной медицинской процедуре). Временны´е ограничения, задаваемые периодом лечения, являются отличительной чертой работы психолога в стационаре в целом. В урологическом, кардиологическом и т.п. отделениях психолог не всегда заранее может сформировать окончательный состав группы (кого-то из детей перевели в другое отделение, позвали на медицинскую процедуру; кто-то недавно поступил, нуждается в помощи и необходимо на месте определить возможность его участия в данной группе и т.д.). Поэтому заранее невозможно проанализировать потребности каждого участника и особенности группы в целом. Эти особенности подготовительного этапа необходимо учитывать при выстраивании группового процесса. Кроме того, следует приложить все усилия для психологического обследования кандидатов на участие в групповой работе.
При подборе участников исключительно важно учитывать механизмы социального сравнения, т.к. кризисные и травмирующие жизненные события влекут за собой снижение самооценки (Festinger, 1958). Известно, что мотивирует к самоизменению та часть образа-Я, которая опирается на социальное сравнение себя с теми, кто оказался в более тяжёлой ситуации, но справляется с трудностями также или ещё лучше. Поэтому при всей разнице в субъективных представлениях детей о своём состоянии и прогнозе лечения, в группу можно пригласить только одного, двух детей с более тяжёлой формой заболевания, чем у большинства участников. Для тех, кто оказался в более сложной ситуации, но справляется с происходящим, терапевтичной будет возможность помочь другим, поделиться опытом сопротивления болезни и желанием жить. С целью повышения самооценки долгосрочную терапию лучше делить на части (сессии, блоки, модули). По окончании каждой части в группе подводятся итоги, отмечаются успехи детей, организовывается праздничная встреча. Таким образом, завершение работы в каждой части воспринимается и взрослыми, и детьми как очередное достижение.
В целом, при формировании групп главная задача психолога состоит в том, чтобы обеспечить участникам ощущение безопасности и психологического комфорта. Следовательно, специфика группы будет влиять на то, по каким критериям необходимо проводить отбор. Важно не включать в группу тех, для кого эта работа будет бесполезной или вредной, и тех, кто будет отрицательно влиять на групповой опыт остальных.
Экспресс-формы групповой работы могут быть направлены не только на решение конкретной задачи в ходе лечения (помощь в адаптации к условиям клиники для тех, кто сегодня поступил в отделение; психологическая подготовка для тех, кто завтра будет проходить определенную медицинскую процедуру), но и на улучшение текущего эмоционального состояния детей. С этой целью психолог организует игровую и творческую деятельность детей и подростков. Например, спонтанный театр, шумовой театр, художественный вернисаж, викторины, конкурсы, обучение различным видам художественного мастерства: искусству оригами (создание собственной игрушки или целого театра), изготовлению кукол из ниток, бисероплетению, сочинению комикса, сказки и т.п. Толчком для придумывания может быть всё, что вызывает эмоциональную реакцию. Поэтому важно предоставить в распоряжение детей различные игровые материалы (игрушки из «Киндер сюрпризов», всевозможные конструкторы, проволоку, бусинки, пуговицы, солёное тесто, различные виды ткани и бумаги – всё то, из чего можно мастерить свой мир).
Психотерапевтическая составляющая таких групповых заданий может иметь активирующую, релаксирующую, катарсическую и другие направленности в зависимости от содержания работы (подготовка материала, его обработка и т. д.) и внутренней готовности ребёнка и психолога к проработке эмоций и чувств. Так, на стадии подготовки материала для собственного комикса, ребёнок отбирает понравившиеся рисунки (например, Х. Битструпа, Ж. Эффеля). Затем участники группы обсуждают, что привлекает в сериях этих рисунков, что хочется изменить, экспериментируют с размерами и пропорциями героев, иначе их раскрашивают, придумывают реплики к рисункам и т. п.
Стимулировать к эмоциональному отреагированию можно и с помощью незаконченных историй, когда психолог предлагает придумать участникам продолжение истории, которую он начал рассказывать. Содержание неоконченного рассказа может отражать конкретную травмирующую ребёнка ситуацию или общечеловеческую проблему (достоинство, смысл жизни, смертность и др.). Дискуссию и/или драматизацию после окончания рассказа можно организовать с целью проработки определённых трудностей. Полученный в процессе сочинительства, обсуждения, проигрывания материал м.б. использован в целях диагностики, в ходе других упражнений и заданий, в составлении и уточнении рекомендаций для родителей и медицинских работников.
В силу того, что дети любят и рассказывать, и слушать, в процессе терапии эффективно сочинение группой общей сказки или рассказа. Психолог предлагает примерно следующие правила: история должна быть увлекательной, нельзя пересказывать то, что вы видели по телевизору, слышали по радио или то, что с вами когда то произошло на самом деле. В истории должно быть начало, середина, конец, а так же поучение. В процессе сочинительства психика оперирует образами эмоциями и символами. Благодаря метафоричности такого выражения и взаимодействию с ребёнком посредством «фантазирующего мышления» (К. Г. Юнг), удаётся обойти контроль Эго и установить контакт с тем, что не приемлет сознание. Верхней возрастной границы в такой работе не существует, так как её смысл в том, чтобы связать свои действия с собственным опытом и ресурсами через творчество. Обсуждаемое в группе может вызвать усиление тревожности у детей, что часто проявляется в деструктивных действиях. В таких случаях помощь психолога будет состоять в предоставлении эмоциональной разрядки, например, с помощью общей игры.
Такие групповые задания целесообразно использовать для обогащения самовыражения участников, для коррекции жизненного сценария, отношения к себе, внутренней картины болезни, снижения эмоционального напряжения. К группе форм экспресс-помощи относится и организация празднования Дней рождения детей, а также таких общепринятых праздников, как Рождество, Новый год, День юмора, День защиты детей. Важно приблизить жизнь в стационаре к обычной, за его стенами. Часто выполнить эту задачу помогают волонтёры, организуя свободное время пациентов.
В целом, в организации индивидуальной и групповой работы мы опираемся на специфику приспособления детей к ситуации болезни и лечения (теорию каузальной атрибуции Келли (1971) и Хайдера (1958), идеи Франкла (1990) об адаптации к травмирующим событиям, теорию Э. Кюблер-Росс (1969) о стадиях переживания жизненного кризиса). Отношение психолога к болеющему ребёнку строится на безусловном позитивном принятии, безоценочном отношении и эмпатии, что даёт возможность пациенту поверить в свои силы, почувствовать теплоту, уважение, доброту, поддержку и участие в беде, свою вовлечённость в процесс выздоровления. В связи с задачами психологической помощи болеющему ребёнку, возрастными и индивидуальными особенностями детей, считаем целесообразным в индивидуальной и групповой работе в клинике опору на системную поведенческую терапию. Например, с целью устранения негативного или формирования желаемого поведения у детей с трудностями самоконтроля (в силу возраста, задержки развития, ряда расстройств) можно применять оперантные методы. Формирование желаемого поведения продуктивно использовать при нарушениях пищевого поведения, девиантном поведении, энурезе и энкопрезе. Наш опыт свидетельствует, что для последовательного закрепления элементов поведения эффективнее использовать стратегию позитивного подкрепления и стратегию торможения (наряду с негативным подкреплением и наказанием). Жетонную систему лучше организовывать также на основе положительного подкрепления (например, медали за [указываются варианты желаемого поведения] можно обменять на [указываются варианты привилегий]).
В стационаре следует отдавать предпочтение директивным, структурированным подходам, чтобы не провоцировать усиление личностной и ситуативной тревожности пациентов. Структурированность в контексте работы в клинике является органичной частью гуманистического подхода к болеющему ребёнку и его родителям, для которых множественность и/или тяжесть ситуаций неопределённости, угрожающей спонтанности (необходимость срочной операции, неожиданные и резкие перепады в состоянии здоровья, сильное ухудшение соматического состояния на фоне лечения, проблема вероятности возврата к привычному ходу жизни и пр.) могут оказаться непосильным грузом. Так, например, само поступление в больницу для ребёнка – это изменение привычного уклада и ритма жизни, незнакомые люди и обстановка, разлука с близкими, тревога по поводу своего здоровья. В первые дни госпитализации могут наблюдаться резкие отклонения в поведении, в первую очередь, у детей дошкольного и младшего школьного возраста – вплоть до патологических симптомов. Возможны невротические реакции (капризность, плаксивость, беспокойный сон, недержание мочи, кала и др.). На степень спокойствия и уверенности ребёнка может повлиять организованность приёма в стационар. Отношения внимания и заботы при поступлении в отделение закладывают фундамент доверия и уважения к медицинским работникам, а значит, влияют на эффективность лечения. Чтобы госпитализация не послужила причиной психологической травмы ребёнка, необходимо строить отношения исходя из его личностных и возрастных особенностей, что особенно актуально при выборе палаты, переводе в другую палату, а также при подготовке к медицинским процедурам.
В день выписки ребёнка у соседей по палате может ухудшиться настроение. Важно поддержать детей, предоставив им возможность выразить свои чувства в приемлемой для них и в связи с особенностями заболевания форме (например, беседа, прослушивание музыки, рисование, вышивание, игра, общение по телефону или встреча с родными и близкими). Что касается комплектации палат, то главное – ориентация на психологическую совместимость детей и, по возможности, отсутствие пациентов с идентичными диагнозами в одной палате. Игнорирование этого принципа на практике оборачивается для многих детей более длительной госпитализацией, снижением качества жизни в больнице и эффективности лечения в целом.
Анализ результатов проведённого нами исследования внутренней картины болезни с помощью методики «Незаконченные предложения» (В.Е. Каган, И.К. Шац) в педиатрическом отделении 2-ой детской клинической больницы г. Минска подтвердил данные ряда авторов о том, что дети часто относятся к своей болезни как к вине и наказанию за плохое поведение, а также как к чему-то таинственному, посланному высшими силами. На представления госпитализированного ребёнка о своём заболевании влияет что, от кого и как он узнал о болезни. Информация о диагнозе, текущем состоянии должна преподноситься ребёнку на не перегруженном медицинскими терминами, доступном ему языке, в конкретной и ясной форме, которая поможет настроиться на предстоящее лечение. В тактике информирования следует избегать крайностей: недостатка и избытка информации. Они уводят от ощущения стабильности, от эмоциональной устойчивости, могут спровоцировать повышение уровня тревоги, появление страхов и пр. В результате, силы ребенка будут направлены не на выздоровление, а на борьбу, например, со страхами. Следует также избегать общих фраз и безличных одобрений, так как они не способствуют развитию доверия и уважения к тем взрослым, которые их используют. Личностно ориентированный подход к пациенту мы считаем оптимальным для взаимодействия с пациентами как со стороны психолога, так и со стороны медицинских работников. В силу вышесказанного для успеха лечения непреходящее значение имеет установление контакта и доверительных взаимоотношений между врачом и заболевшим ребенком, а также всеми помогающими взрослыми.
В случае тяжёлого хронического заболевания важно как можно точнее ответить на вопрос о том, что хочет знать ребёнок о своём диагнозе, о болезни и с какой информацией справится его психика на данном этапе установления контакта. Для достижения этой цели помимо информации о текущем и предшествующем состоянии пациента, о предпринятом, проводимом и планируемом лечении и о прогнозе, необходима информация о том, что и от кого (от лечивших врачей, больных, родственников) знает ребенок о своей болезни, как относится к ней, насколько благополучно ближайшее его социальное окружение, есть ли в нем те, кто его любит. Важно учитывать степень соответствия психического и физического развития возрасту ребенка. Сигналом повышенного внимания в этом смысле является информация о частых заболеваниях ребенка, особенно в раннем возрасте. Большим подспорьем в тактике информирования могут стать данные и о том, какими способами ребенок и родители справлялись с трудными жизненными ситуациями раньше, а также о способах совладания, характерных для данного возраста.
Например, в результате проведённых исследований нами было выявлено, что наиболее сильные страхи у пациентов гастроэнторологического и педиатрического отделений вызывает процедура зондирования. В основе психологической подготовки к процедуре мы использовали положение теории социального научения А.Бандуры (1977) о том, что, наблюдая за действиями другого человека, можно научиться определённому поведению даже не осуществляя его. Работа проводилась в групповой форме. Для исследования эффективности оказываемой помощи были проведены диагностические срезы с помощью восьмицветного теста Люшера, теста цветовых отношений Эткинда и беседы (за 14-32 часа до проведения процедуры зондирования, после психологической подготовки к процедуре и после процедуры зондирования через 4-28 часов). В результате выявлено, что для младших школьников ведущим фактором терапии является многократное проигрывание процедуры, её отдельных элементов, а для детей 10-16 лет этим фактором становится понимание значимости зондирования. В результате, знание репертуара копинг-стратегий детей и подростков помогло нам составить оптимальную программу психологической подготовки. Причём, для детей 4-6 лет в большинстве случает эффективно применять чистое подражание (с необязательным пониманием значения предлагаемого варианта поведения, т.е. «делай, как я»), особенно, демонстрируемое другим ребёнком. Такой моделью может с успехом стать и кукла. В нашей практике, чаще всего «под руководством» дошкольников, она вынуждена была пройти не только процедуру зондирования, но и выдержать многочисленные внутримышечные инъекции. Для школьников, особенно подростков и юношей, на первый план выходит понимание последствий предлагаемой поведенческой модели.
В ходе бесед с детьми через 4-28 часов после процедуры было выявлено, что наряду с предложенными в группе способами подготовки, дети часто использовали самоналагаемое подкрепление и до и во время процедуры («Я сделаю это с первого раза», «Я смогу», «Я смелая», «Было не так страшно, как я думала»). В способности справляться со страхом и неприятными ощущениями во время процедуры важную роль играли предложенные психологом варианты самоподкрепления:
• самоинструкции («Дышать животом», «Контролировать дыхание рукой»),
• разрешение себе обычно запрещенного или жестко ограниченного во времени, количестве удовольствия (например, две конфеты вместо одной, вместо 20 мин. компьютерной игры – 40, читать лёжа),
• подарок самому себе (послушать любимую музыку; поиграть в то, что очень нравится; заняться любимым делом).
В ходе подготовки для увеличения ответственности за свои действия у детей и уменьшения их зависимости от медицинского работника мы использовали метод самоконтроля: дети брали на себя роль врача, проводящего процедуру. Функции психолога при этом заключались в мотивировании, поддержке и поощрении ребёнка в исследовании вариантов поведения их последствий. Наряду с ролевой игрой, поведенческими упражнениями, обучением на модели, самоконтролем, самовознаграждением в процессе подготовки к зондированию использовались обучение релаксации с помощью в самовнушения и способ остановки мыслей (для прерывания мыслей, провоцирующих тревогу и страх).
Возрастные особенности реагирования на ситуацию госпитализации всегда связаны с ограничениями двигательной, познавательной и социальной активности ребёнка. Как известно, моторная активность исключительно важна для самовыражения дошкольника и младшего школьника. Она реализуется преимущественно в игре. В ней ребенок проживает актуальные для него эмоции и чувства, в ней разворачивается процесс переживания и преодоления болезни, ориентации в смыслах происходящего. Поэтому болезнь воспринимается как ограничитель, в какой-то степени разрушитель игры и психологическая помощь детям дошкольного и младшего школьного возраста в стационаре должна предоставлять новые возможности для игры.
В подростковом и юношеском возрасте возрастает познавательная и социальная активность, которые реализуются преимущественно в общении. Ограничения познавательной активности связаны как с отрывом от учебы, так и с возможностью получения информации о своем заболевании и текущем состоянии. Познавательная активность у школьников тесно связана с социальной. Это потребность в определенных социальных отношениях, выражающихся в положении школьника, игрока спортивной команды, участника конкурса и т.п.
Дети и подростки с фрустрированной познавательной и социальной потребностью держатся в клинике особняком, в стороне друг от друга, если играют – то по одиночке, отдавая предпочтение виртуальным играм, уходу в мир фантазий. Для них характерен сниженный фон настроения, подавленность, вялость, отсутствие сил и желаний. Подобные проявления усугубляют и без того значительную социальную изоляцию. Подростки чувствуют себя отвергнутыми сверстниками, одинокими. Такие дети избирательны в общении, не оказывают поддержку другим и с трудом принимают ее сами, поэтому первоочередная задача помогающего взрослого – установление доверительных отношений – решается с помощью эмпатии и безусловного принятия. Предлагая различные формы активности, в работе с ребенком дошкольного и младшего школьного возраста следует опираться на то, что происходит с ним в настоящем, поскольку отношение ребенка к себе пропитано чувственным содержанием, и главным временем жизни является настоящее. Для подростков травматично переживание вырванности из привычной жизни, нарушение ее хода, устремленности в будущее, поскольку в этом возрасте время ощущается через конкретные, значимые события жизни. В силу развивающегося телесного самосознания характерны острые эмоциональные реакции на вероятные и действительные изменения собственной внешности в результате лечения. Поэтому подростки стремятся скрыть телесные недостатки и выбирают виды деятельности, где они незаметны. Еще один вариант совладающего поведения подростка – преувеличение значимость будущего. Ведущий защитный механизм при этом – отрицание. Болезнь воспринимается как временное ограничение.
Самый сложный, с точки зрения возможностей психологического влияния, вариант – инфантилизация подростка, когда он прибегает к регрессу, проявляя сильную привязанность к родителям, самоустраняясь от решения своих проблем и перекладывая за них ответственность на родителей. В целом, он ощущает себя объектом внешних воздействий. Сложность психологических изменений связана с необходимостью коррекции стереотипов поведения, принятых в данной семье.
В работе с чувствами наибольшие сложности и в выражении, и преодолении часто вызывают злость и вина. Характерен запрет на выражение злости, стремление уйти от обсуждения, а также потерянность и неловкость. Помочь преодолению сопротивления и выходу болезненных переживаний можно, например, применяя техники и приёмы арт-терапии. Символическое отреагирование внутренних конфликтов может дать толчок к осознанию и принятию собственных чувств. Преимущество групповой формы работы в ходе отгеагирования заключается в обнаружении сходств в текущем эмоциональном состоянии и переживаниях детей.
Вне зависимости от содержания, продолжительности, типа и формы групповой работы, в условиях стационара она всегда направлена на укрепление сил и поиск новых ресурсов для выздоровления, на выявление теплого, заботливого отношения к ребёнку со стороны значимых взрослых, в первую очередь, со стороны родителей, на подтверждение надёжности этих отношений.
Подготовка психолога к работе в стационаре должна включать в себя широкий диапазон теоретических знаний и практических умений по медицинской, возрастной, социальной психологии, консультированию и психотерапии.
Обязательная литература:
1. Амон Г. Психосоматическая терапия. - М.: 2000.
2. Брязгунов И.П. Между здоровьем и болезнью. Функциональные заболевания в детском возрасте. - М.: 1995.
3. Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоления критической ситуации. - М.: 1987.
4. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических отношений. - Л.: 1981.
5. Ермакова Е.Н. Психологическое консультирование родителей детей с хроническими заболеваниями //Психотерапия и клиническая психология, 2005 №5.
6. Ермакова Е.Н. Модель опосредованного консультирования в консультативной психологии //Белорусский психологический журнал, 2005 №5.
7. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии/Пер. с англ. - СПб.: Речь, 2001.
8. Психотерапия детей и подростков/Под ред. Х. Ремшмидта/Пер. с нем. - М.: Мир, 2000.
9. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. - СПб.: Питер, 2002.
Дополнительная литература:
1. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротических и психосоматических патологий: механизм специфичности психовегетативного эффекта. - Л. 1990.
2. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. - СПб.: 1996.
3. Колодич Е.Н. Дифференциальный и функциональный диагноз в психологической практике. Материалы международного научно-практического семинара. - Мн.: 1999.
4. Слободчиков В.И. Исаев Е.И. Психология развития человека. - М.:2000.
5. Кондрашенко В.Т. Донской Д.И. Общая психотерапия. - Мн.: 1997.
6. Тополянский В.Д. Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М. 1986.
7. Чернявская А. Г. Психотерапия шаг за шагом. Учебно-практические рекомендации. - М.: 2005.
Ряд исследователей указывают на эффективность комплексного подхода в системе психологической помощи ребёнку, его родителям, медицинским работникам. В стационаре психолог сталкивается с необходимостью решения задач, связанных с преодолением психологических трудностей, вызванных заболеванием, госпитализацией, процессом лечения, и задач, связанных с формированием психологических умений и навыков, позволяющих эффективно справляться с проблемами и происходящими изменениями в настоящем и будущем.
В зависимости от характера и глубины проблем в системе «ребёнок - родитель (семья) - медицинский работник» можно выделить следующие виды психологической помощи в стационаре: сопровождение, просвещение, профилактику, диагностику, консультирование (индивидуальное и опосредованное [6]), коррекцию, реабилитацию и терапию. Задачи и методы этих видов деятельности имеют разноуровневый, динамический характер соотношения, могут пересекаться, но не исчерпывают друг друга. Жесткое ограничение сферы их применения является в определённой степени искусственным, но необходимым для изучения специфики каждого вида работы и оценки его эффективности.
Психологическая профилактика в клинике носит прикладной характер и осуществляется в рамках просвещения, консультирования, коррекции, реабилитации и терапии. Психологическое просвещение используются как самостоятельный вид деятельности (лекции, семинары по запросу администрации больницы для медицинских работников определённого звена), а также в ходе консультирования, коррекции и терапии. Эффективность данного вида деятельности в значительной степени зависит не только от профессионализма психолога в подаче информации, от его авторитета, но и от мотивации тех, кому она адресована.
Диагностика обусловлена задачами медицинского и психологического вмешательства, проводится индивидуально, имеет лаконичный, не обременительный для ребёнка характер, осуществляется в той или иной степени на протяжении всего процесса лечения, обеспечивает обратную связь об эффективности предпринимаемых воздействий.
В зависимости от задач психологической помощи, диагностическое исследование может включать в себя: сбор анамнеза и предварительную беседу; исследование индивидуально-личностных особенностей, отношения к здоровью и болезни, способов совладания с жизненными трудностями, особенностей поведения, эмоционального и когнитивного реагирования, жизненных ценностей; анализ результатов собранных материалов; выработку рекомендаций для родителей и врачей; составление письменного отчета (для занесения в карточку ребёнка или для отправки в затребовавшее такой отчет учреждение).
Схематично этот процесс выглядит следующим образом:
1. Оценка текущего состояния по необходимым в каждом случае параметрам.
2. Определение целей помощи.
3. Создание программы их реализации.
4. Осуществление консультационных, коррекционных, реабилитационных и терапевтических мероприятий.
5. Контрольные измерения.
6. Анализ результатов и их сравнение с первоначальной оценкой.
Схема циклична, последний её пункт возвращает к первому и, при необходимости, позволяет вносить коррективы в дальнейшую работу. Как собрать необходимую психологическую информацию о ребёнке в клинике, не перегружая его диагностическими процедурами?
Во-первых, с помощью наблюдения за болеющим ребёнком в ходе обычного для него дня (особенности установления контакта с новыми взрослыми и детьми, отношения с соседями по палате, врачами и медицинским персоналом, родителями; эмоциональные реакции на ежедневные медицинские процедуры, характер преобладающих занятий и игр, фон настроения, внешний вид), в ходе диагностической ролевой игры. С этой целью может быть использована карта Й. Шванцары и её модификации [см. Приложение 1].
Во-вторых, в ходе бесед с врачами, медицинским персоналом, родителями о состоянии соматического и психологического здоровья ребёнка, об особенностях реагирования ребёнка на своё заболевание, пребывание в больнице, на процесс лечения, приём лекарств и проведение медицинских процедур.
В-третьих, изучая медицинскую карту ребёнка, что позволяет собрать данные анамнеза (семья, ее состав, течение беременности и родов у матери ребёнка, периода новорожденности, темпы развития до настоящего времени, поведение в текущий период, непосредственное социальное окружение) и уточнить необходимую информацию о текущем пребывании ребёнка в стационаре, о перенесенных заболеваниях, числе и продолжительности госпитализаций, о количестве операций, о возрасте пациента во время последнего лечения в больнице и интервале между повторными госпитализациями (чем он короче, тем хуже показатели) и т. п. После анализа полученных результатов, при необходимости, можно использовать нетрудоёмкие для ребёнка опросники, шкалы и пр.
В результате обследования психолог проясняет для себя ряд вопросов:
• Какие трудности возникают у ребенка в клинике?
• Какие средства для их преодоления находит ребенок самостоятельно?
• Какова роль взрослых, помогающих или препятствующих преодолению болезни и созданных ею преград в реализации жизненно важных потребностей?
• Что я знаю об индивидуально-личностных особенностях ребёнка?
• Какова его внутренняя картина болезни?
• Каковы особенности его жизненной ситуации?
• Насколько я чувствую, понимаю его?
• В чем его сильные стороны, ресурсы?
• Эффективно ли для него включение в группу? Возможно ли его участие в данной группе?
• Каким образом я могу помочь ему в ходе групповой работы и др.
Знания типичных особенностей пациентов (например, с хронической почечной недостаточностью, с сахарным диабетом и т.д.), возрастных особенностей реагирования на заболевание, госпитализацию и постановку диагноза позволяют конкретизировать поле диагностического обследования. Как и для любого другого вида работы, для диагностики выбирается время, свободное от медицинских процедур, учитывая внутренний распорядок клиники (время тихого часа, обеда, время для посещений и др.). В ходе применения диагностических методов целесообразно использовать их терапевтические возможности. Например, исследуя копинг-стратегии, можно помочь подростку определить самые действенные для него варианты совладания со стрессом и расширить, при необходимости, диапазон применяемых им способов.
Задача психологической реабилитации состоит в восстановлении социальной активности ребёнка, родителя, в выработке адекватного отношения к процессу и результатам заболевания, его эстетическим, соматическим последствиям. Реабилитационные мероприятия направлены на:
• адекватность восприятия и понимания болезни;
• выработку качеств, способствующих адаптации, преодолению страхов;
• поиск компенсаторных возможностей;
• принятие проявлений болезни, которые невозможно устранить;
• разъяснение проводимых медицинских вмешательств, мотивацию лечения и выздоровления;
• психологическую поддержку ребёнка и родителей на всех этапах лечебно-восстановительного процесса.
Психологическую реабилитацию с тяжело болеющим ребёнком и его родителями стóит организовывать, начиная с первого контакта (например, для мобилизации или укрепления психологических сил).
Опосредованное консультирование применяется в условиях стационара для развития навыков взаимодействия и решения проблемных ситуаций в системе «ребёнок - родитель (семья) - медицинский работник», а также для формирования навыков, позволяющих в дальнейшем решать подобные трудности самостоятельно; для коррекции ожиданий, установок, уровня притязаний родителей; для профилактики неадекватных аффективных реакций детей и родителей. (Подробнее – см. [6]).
Индивидуальное консультирование направлено на помощь в решении личностных проблем ребенка, родителя (например, депрессии, патологическое поведение и пр.), медицинских работников (например, синдром хронической усталости). Специфика работы некоторых отделений клиники (например, психоневрологического) требует организации медико-психологического консультирования: психологической характеристики ребёнка и рекомендаций психолога по запросу врача, обсуждения гипотез предполагаемого диагноза, прогноза и программы медико-психологической и/или психиатрической помощи.
Коррекция и терапия в стационаре проводятся в рамках консультирования, а также при необходимости неотложного вмешательства (например, симптоматическая терапия в ситуации сильного испуга), в связи с целесообразностью групповой формы работы (например, для снижения ощущения изолированности), для помощи тяжело болеющим детям и их родителям (например, уменьшение дистресса, улучшение качества жизни).
Коррекция, реабилитация и терапия в зависимости от целей могут проводиться в индивидуальной и групповой форме. При выборе индивидуальной и/или групповой формы работы следует учитывать, что групповой процесс противопоказан при психотических симптомах, гиперактивности и серьёзных психических заболеваниях. Работа в группе требует умения контролировать свои импульсивные реакции, т.е. развитой произвольности. Нарушения концентрации внимания у ребёнка могут быть следствием различных причин, начиная с воздействий в перенатальный период и заканчивая влиянием ряда лекарственных препаратов и процедур. Важно определить, справится ли ребёнок с работой в условиях группы, продуктивно ли его участие в группе вместе с одним из родителей, не представляет ли он угрозы для других участников. Кроме того, такая работа предполагает выполнение групповых заданий, следовательно, включение ребёнка с задержкой умственного развития в группу детей с нормальным умственным развитием будет провоцировать его отчуждённость, агрессивность, замкнутость и т.д.
Групповая форма работы – это всегда возможность улучшить социализацию пациентов и их родителей. Содержание групповой работы с детьми в зависимости от характера и тяжести заболевания, семейной ситуации, отношения к здоровью и болезни, особенностей адаптации к госпитализации, индивидуальных особенностей и интересов, возраста ребёнка и возможностей группы могут составлять следующие вопросы: проблемы общения и взаимодействия с другими людьми (родителями, братьями и сестрами, медицинскими работниками, сверстниками), проблемы половой идентификации, эмоциональные трудности и умение управлять своими чувствами, экзистенциальные проблемы, трудности преодоления болезни, личностного роста и самоопределения и т.д. Групповую форму работы эффективно использовать для решения таких задач, как в повышение самооценки (например, чему удалось научиться за время госпитализации), развитие волевого усилия, самоконтроля (например, умение вести себя согласно требованиям врачей, правилам больницы), снижение и преодоление страхов (например, страха медицинских работников, белых халатов), тренировка навыков взаимодействия с другими людьми (например, с соседями по палате), улучшение эмоционального состояния (например, благодаря поддержке группы) и др.
Выбор вида и продолжительности индивидуальной и групповой работы зависит от задач психологической помощи, особенностей лечебного процесса и больничного распорядка в данном отделении клиники. По продолжительности можно выделить срочную, краткосрочную и долгосрочную индивидуальную и групповую работу. Исходя из целей и задач, групповую работу в клинике можно проводить в рамках групп поддержки, групп развития и терапевтических групп. Например, групповую работу с тяжело болеющими детьми, вынужденными находиться в стационаре несколько месяцев или лет (нефрологическое, онкогемотологическое отделения), эффективнее организовывать в форме долгосрочных групп поддержки открытого типа, а также закрытых терапевтических групп, объединяющих детей со схожими диагнозами и лечением. Это даёт возможность не только решать текущие трудности лечебного процесса, но и прорабатывать переживания, внутренние конфликты пациентов, экзистенциальные проблемы.
В случае тяжёлого хронического заболевания ребёнка наиболее продуктивным вариантом является формирование параллельной психологической группы для взрослых (родителей или других лиц, несущих ответственность за ребёнка). Решение о включении в группу принимается после анализа индивидуальных психологических особенностей взрослого, его мотивации и проблем данной семьи. Важно учитывать влияние особенностей семейного воспитания, психологического состояния родителей и эффективности их включённости в процесс лечения на психологическое состояние ребёнка, его когнитивное и эмоциональное отношение к заболеванию и лечению, на изменение детско-родительских отношений. Успешность работы ребёнка в группе, особенно в случаях тяжёлого хронического заболевания, длительной госпитализации, зависит и от родительского влияния. Важно помочь взрослым осознать свою роль в поддержке ребёнка, стать более заботливыми и сопереживающими, разобраться в противоречивых переживаниях, научиться отделять свои чувства от чувств ребёнка, наладить с ним более эффективное общение, уменьшить чувство изолированности.
В рамках групповой работы с родителями тяжелобольных детей, как правило, невозможно решить ряд проблем, с которыми сталкиваются такие семьи (например, сильный негативизм, настойчивое желание ребёнка уйти из жизни, глубокая депрессия матери). В таких случаях важно предоставить возможность индивидуальной психотерапии и, при необходимости, рекомендовать обращение к другим специалистам (невропатологам, психиатрам и пр.). В целом, какую бы позицию ни занимали родители, психолог должен всегда исходить из приоритета интересов ребёнка и в соответствии с ними организовывать взаимодействие со взрослыми. Такое отношение распространяется на всех тех, кто влияет на процесс лечения ребёнка (врачи, медицинский персонал, родственники, друзья и др.). (Подробнее – см. [5]).
В гастроэнтерологическом, педиатрическом, урологическом, кардиологическом отделениях, где обследование и лечение длятся, как правило, от 3 до 14 суток, в подавляющем большинстве случаев групповая работа направлена на выработку умений и навыков, связанных с текущими вопросами госпитализации и лечения. Она проводится в рамках краткосрочных, смешанных групп поддержки и групп развития открытого типа с правом свободного выхода во время занятия (например, в связи с необходимостью медицинской процедуры, посещением ребёнка близкими).
Краткосрочные группы поддержки и группы развития обычно работают 3-4 раза в неделю (например, группа коррекции взаимоотношений в какой-либо отдельной палате, группа подготовки к болезненной медицинской процедуре). Временны´е ограничения, задаваемые периодом лечения, являются отличительной чертой работы психолога в стационаре в целом. В урологическом, кардиологическом и т.п. отделениях психолог не всегда заранее может сформировать окончательный состав группы (кого-то из детей перевели в другое отделение, позвали на медицинскую процедуру; кто-то недавно поступил, нуждается в помощи и необходимо на месте определить возможность его участия в данной группе и т.д.). Поэтому заранее невозможно проанализировать потребности каждого участника и особенности группы в целом. Эти особенности подготовительного этапа необходимо учитывать при выстраивании группового процесса. Кроме того, следует приложить все усилия для психологического обследования кандидатов на участие в групповой работе.
При подборе участников исключительно важно учитывать механизмы социального сравнения, т.к. кризисные и травмирующие жизненные события влекут за собой снижение самооценки (Festinger, 1958). Известно, что мотивирует к самоизменению та часть образа-Я, которая опирается на социальное сравнение себя с теми, кто оказался в более тяжёлой ситуации, но справляется с трудностями также или ещё лучше. Поэтому при всей разнице в субъективных представлениях детей о своём состоянии и прогнозе лечения, в группу можно пригласить только одного, двух детей с более тяжёлой формой заболевания, чем у большинства участников. Для тех, кто оказался в более сложной ситуации, но справляется с происходящим, терапевтичной будет возможность помочь другим, поделиться опытом сопротивления болезни и желанием жить. С целью повышения самооценки долгосрочную терапию лучше делить на части (сессии, блоки, модули). По окончании каждой части в группе подводятся итоги, отмечаются успехи детей, организовывается праздничная встреча. Таким образом, завершение работы в каждой части воспринимается и взрослыми, и детьми как очередное достижение.
В целом, при формировании групп главная задача психолога состоит в том, чтобы обеспечить участникам ощущение безопасности и психологического комфорта. Следовательно, специфика группы будет влиять на то, по каким критериям необходимо проводить отбор. Важно не включать в группу тех, для кого эта работа будет бесполезной или вредной, и тех, кто будет отрицательно влиять на групповой опыт остальных.
Экспресс-формы групповой работы могут быть направлены не только на решение конкретной задачи в ходе лечения (помощь в адаптации к условиям клиники для тех, кто сегодня поступил в отделение; психологическая подготовка для тех, кто завтра будет проходить определенную медицинскую процедуру), но и на улучшение текущего эмоционального состояния детей. С этой целью психолог организует игровую и творческую деятельность детей и подростков. Например, спонтанный театр, шумовой театр, художественный вернисаж, викторины, конкурсы, обучение различным видам художественного мастерства: искусству оригами (создание собственной игрушки или целого театра), изготовлению кукол из ниток, бисероплетению, сочинению комикса, сказки и т.п. Толчком для придумывания может быть всё, что вызывает эмоциональную реакцию. Поэтому важно предоставить в распоряжение детей различные игровые материалы (игрушки из «Киндер сюрпризов», всевозможные конструкторы, проволоку, бусинки, пуговицы, солёное тесто, различные виды ткани и бумаги – всё то, из чего можно мастерить свой мир).
Психотерапевтическая составляющая таких групповых заданий может иметь активирующую, релаксирующую, катарсическую и другие направленности в зависимости от содержания работы (подготовка материала, его обработка и т. д.) и внутренней готовности ребёнка и психолога к проработке эмоций и чувств. Так, на стадии подготовки материала для собственного комикса, ребёнок отбирает понравившиеся рисунки (например, Х. Битструпа, Ж. Эффеля). Затем участники группы обсуждают, что привлекает в сериях этих рисунков, что хочется изменить, экспериментируют с размерами и пропорциями героев, иначе их раскрашивают, придумывают реплики к рисункам и т. п.
Стимулировать к эмоциональному отреагированию можно и с помощью незаконченных историй, когда психолог предлагает придумать участникам продолжение истории, которую он начал рассказывать. Содержание неоконченного рассказа может отражать конкретную травмирующую ребёнка ситуацию или общечеловеческую проблему (достоинство, смысл жизни, смертность и др.). Дискуссию и/или драматизацию после окончания рассказа можно организовать с целью проработки определённых трудностей. Полученный в процессе сочинительства, обсуждения, проигрывания материал м.б. использован в целях диагностики, в ходе других упражнений и заданий, в составлении и уточнении рекомендаций для родителей и медицинских работников.
В силу того, что дети любят и рассказывать, и слушать, в процессе терапии эффективно сочинение группой общей сказки или рассказа. Психолог предлагает примерно следующие правила: история должна быть увлекательной, нельзя пересказывать то, что вы видели по телевизору, слышали по радио или то, что с вами когда то произошло на самом деле. В истории должно быть начало, середина, конец, а так же поучение. В процессе сочинительства психика оперирует образами эмоциями и символами. Благодаря метафоричности такого выражения и взаимодействию с ребёнком посредством «фантазирующего мышления» (К. Г. Юнг), удаётся обойти контроль Эго и установить контакт с тем, что не приемлет сознание. Верхней возрастной границы в такой работе не существует, так как её смысл в том, чтобы связать свои действия с собственным опытом и ресурсами через творчество. Обсуждаемое в группе может вызвать усиление тревожности у детей, что часто проявляется в деструктивных действиях. В таких случаях помощь психолога будет состоять в предоставлении эмоциональной разрядки, например, с помощью общей игры.
Такие групповые задания целесообразно использовать для обогащения самовыражения участников, для коррекции жизненного сценария, отношения к себе, внутренней картины болезни, снижения эмоционального напряжения. К группе форм экспресс-помощи относится и организация празднования Дней рождения детей, а также таких общепринятых праздников, как Рождество, Новый год, День юмора, День защиты детей. Важно приблизить жизнь в стационаре к обычной, за его стенами. Часто выполнить эту задачу помогают волонтёры, организуя свободное время пациентов.
В целом, в организации индивидуальной и групповой работы мы опираемся на специфику приспособления детей к ситуации болезни и лечения (теорию каузальной атрибуции Келли (1971) и Хайдера (1958), идеи Франкла (1990) об адаптации к травмирующим событиям, теорию Э. Кюблер-Росс (1969) о стадиях переживания жизненного кризиса). Отношение психолога к болеющему ребёнку строится на безусловном позитивном принятии, безоценочном отношении и эмпатии, что даёт возможность пациенту поверить в свои силы, почувствовать теплоту, уважение, доброту, поддержку и участие в беде, свою вовлечённость в процесс выздоровления. В связи с задачами психологической помощи болеющему ребёнку, возрастными и индивидуальными особенностями детей, считаем целесообразным в индивидуальной и групповой работе в клинике опору на системную поведенческую терапию. Например, с целью устранения негативного или формирования желаемого поведения у детей с трудностями самоконтроля (в силу возраста, задержки развития, ряда расстройств) можно применять оперантные методы. Формирование желаемого поведения продуктивно использовать при нарушениях пищевого поведения, девиантном поведении, энурезе и энкопрезе. Наш опыт свидетельствует, что для последовательного закрепления элементов поведения эффективнее использовать стратегию позитивного подкрепления и стратегию торможения (наряду с негативным подкреплением и наказанием). Жетонную систему лучше организовывать также на основе положительного подкрепления (например, медали за [указываются варианты желаемого поведения] можно обменять на [указываются варианты привилегий]).
В стационаре следует отдавать предпочтение директивным, структурированным подходам, чтобы не провоцировать усиление личностной и ситуативной тревожности пациентов. Структурированность в контексте работы в клинике является органичной частью гуманистического подхода к болеющему ребёнку и его родителям, для которых множественность и/или тяжесть ситуаций неопределённости, угрожающей спонтанности (необходимость срочной операции, неожиданные и резкие перепады в состоянии здоровья, сильное ухудшение соматического состояния на фоне лечения, проблема вероятности возврата к привычному ходу жизни и пр.) могут оказаться непосильным грузом. Так, например, само поступление в больницу для ребёнка – это изменение привычного уклада и ритма жизни, незнакомые люди и обстановка, разлука с близкими, тревога по поводу своего здоровья. В первые дни госпитализации могут наблюдаться резкие отклонения в поведении, в первую очередь, у детей дошкольного и младшего школьного возраста – вплоть до патологических симптомов. Возможны невротические реакции (капризность, плаксивость, беспокойный сон, недержание мочи, кала и др.). На степень спокойствия и уверенности ребёнка может повлиять организованность приёма в стационар. Отношения внимания и заботы при поступлении в отделение закладывают фундамент доверия и уважения к медицинским работникам, а значит, влияют на эффективность лечения. Чтобы госпитализация не послужила причиной психологической травмы ребёнка, необходимо строить отношения исходя из его личностных и возрастных особенностей, что особенно актуально при выборе палаты, переводе в другую палату, а также при подготовке к медицинским процедурам.
В день выписки ребёнка у соседей по палате может ухудшиться настроение. Важно поддержать детей, предоставив им возможность выразить свои чувства в приемлемой для них и в связи с особенностями заболевания форме (например, беседа, прослушивание музыки, рисование, вышивание, игра, общение по телефону или встреча с родными и близкими). Что касается комплектации палат, то главное – ориентация на психологическую совместимость детей и, по возможности, отсутствие пациентов с идентичными диагнозами в одной палате. Игнорирование этого принципа на практике оборачивается для многих детей более длительной госпитализацией, снижением качества жизни в больнице и эффективности лечения в целом.
Анализ результатов проведённого нами исследования внутренней картины болезни с помощью методики «Незаконченные предложения» (В.Е. Каган, И.К. Шац) в педиатрическом отделении 2-ой детской клинической больницы г. Минска подтвердил данные ряда авторов о том, что дети часто относятся к своей болезни как к вине и наказанию за плохое поведение, а также как к чему-то таинственному, посланному высшими силами. На представления госпитализированного ребёнка о своём заболевании влияет что, от кого и как он узнал о болезни. Информация о диагнозе, текущем состоянии должна преподноситься ребёнку на не перегруженном медицинскими терминами, доступном ему языке, в конкретной и ясной форме, которая поможет настроиться на предстоящее лечение. В тактике информирования следует избегать крайностей: недостатка и избытка информации. Они уводят от ощущения стабильности, от эмоциональной устойчивости, могут спровоцировать повышение уровня тревоги, появление страхов и пр. В результате, силы ребенка будут направлены не на выздоровление, а на борьбу, например, со страхами. Следует также избегать общих фраз и безличных одобрений, так как они не способствуют развитию доверия и уважения к тем взрослым, которые их используют. Личностно ориентированный подход к пациенту мы считаем оптимальным для взаимодействия с пациентами как со стороны психолога, так и со стороны медицинских работников. В силу вышесказанного для успеха лечения непреходящее значение имеет установление контакта и доверительных взаимоотношений между врачом и заболевшим ребенком, а также всеми помогающими взрослыми.
В случае тяжёлого хронического заболевания важно как можно точнее ответить на вопрос о том, что хочет знать ребёнок о своём диагнозе, о болезни и с какой информацией справится его психика на данном этапе установления контакта. Для достижения этой цели помимо информации о текущем и предшествующем состоянии пациента, о предпринятом, проводимом и планируемом лечении и о прогнозе, необходима информация о том, что и от кого (от лечивших врачей, больных, родственников) знает ребенок о своей болезни, как относится к ней, насколько благополучно ближайшее его социальное окружение, есть ли в нем те, кто его любит. Важно учитывать степень соответствия психического и физического развития возрасту ребенка. Сигналом повышенного внимания в этом смысле является информация о частых заболеваниях ребенка, особенно в раннем возрасте. Большим подспорьем в тактике информирования могут стать данные и о том, какими способами ребенок и родители справлялись с трудными жизненными ситуациями раньше, а также о способах совладания, характерных для данного возраста.
Например, в результате проведённых исследований нами было выявлено, что наиболее сильные страхи у пациентов гастроэнторологического и педиатрического отделений вызывает процедура зондирования. В основе психологической подготовки к процедуре мы использовали положение теории социального научения А.Бандуры (1977) о том, что, наблюдая за действиями другого человека, можно научиться определённому поведению даже не осуществляя его. Работа проводилась в групповой форме. Для исследования эффективности оказываемой помощи были проведены диагностические срезы с помощью восьмицветного теста Люшера, теста цветовых отношений Эткинда и беседы (за 14-32 часа до проведения процедуры зондирования, после психологической подготовки к процедуре и после процедуры зондирования через 4-28 часов). В результате выявлено, что для младших школьников ведущим фактором терапии является многократное проигрывание процедуры, её отдельных элементов, а для детей 10-16 лет этим фактором становится понимание значимости зондирования. В результате, знание репертуара копинг-стратегий детей и подростков помогло нам составить оптимальную программу психологической подготовки. Причём, для детей 4-6 лет в большинстве случает эффективно применять чистое подражание (с необязательным пониманием значения предлагаемого варианта поведения, т.е. «делай, как я»), особенно, демонстрируемое другим ребёнком. Такой моделью может с успехом стать и кукла. В нашей практике, чаще всего «под руководством» дошкольников, она вынуждена была пройти не только процедуру зондирования, но и выдержать многочисленные внутримышечные инъекции. Для школьников, особенно подростков и юношей, на первый план выходит понимание последствий предлагаемой поведенческой модели.
В ходе бесед с детьми через 4-28 часов после процедуры было выявлено, что наряду с предложенными в группе способами подготовки, дети часто использовали самоналагаемое подкрепление и до и во время процедуры («Я сделаю это с первого раза», «Я смогу», «Я смелая», «Было не так страшно, как я думала»). В способности справляться со страхом и неприятными ощущениями во время процедуры важную роль играли предложенные психологом варианты самоподкрепления:
• самоинструкции («Дышать животом», «Контролировать дыхание рукой»),
• разрешение себе обычно запрещенного или жестко ограниченного во времени, количестве удовольствия (например, две конфеты вместо одной, вместо 20 мин. компьютерной игры – 40, читать лёжа),
• подарок самому себе (послушать любимую музыку; поиграть в то, что очень нравится; заняться любимым делом).
В ходе подготовки для увеличения ответственности за свои действия у детей и уменьшения их зависимости от медицинского работника мы использовали метод самоконтроля: дети брали на себя роль врача, проводящего процедуру. Функции психолога при этом заключались в мотивировании, поддержке и поощрении ребёнка в исследовании вариантов поведения их последствий. Наряду с ролевой игрой, поведенческими упражнениями, обучением на модели, самоконтролем, самовознаграждением в процессе подготовки к зондированию использовались обучение релаксации с помощью в самовнушения и способ остановки мыслей (для прерывания мыслей, провоцирующих тревогу и страх).
Возрастные особенности реагирования на ситуацию госпитализации всегда связаны с ограничениями двигательной, познавательной и социальной активности ребёнка. Как известно, моторная активность исключительно важна для самовыражения дошкольника и младшего школьника. Она реализуется преимущественно в игре. В ней ребенок проживает актуальные для него эмоции и чувства, в ней разворачивается процесс переживания и преодоления болезни, ориентации в смыслах происходящего. Поэтому болезнь воспринимается как ограничитель, в какой-то степени разрушитель игры и психологическая помощь детям дошкольного и младшего школьного возраста в стационаре должна предоставлять новые возможности для игры.
В подростковом и юношеском возрасте возрастает познавательная и социальная активность, которые реализуются преимущественно в общении. Ограничения познавательной активности связаны как с отрывом от учебы, так и с возможностью получения информации о своем заболевании и текущем состоянии. Познавательная активность у школьников тесно связана с социальной. Это потребность в определенных социальных отношениях, выражающихся в положении школьника, игрока спортивной команды, участника конкурса и т.п.
Дети и подростки с фрустрированной познавательной и социальной потребностью держатся в клинике особняком, в стороне друг от друга, если играют – то по одиночке, отдавая предпочтение виртуальным играм, уходу в мир фантазий. Для них характерен сниженный фон настроения, подавленность, вялость, отсутствие сил и желаний. Подобные проявления усугубляют и без того значительную социальную изоляцию. Подростки чувствуют себя отвергнутыми сверстниками, одинокими. Такие дети избирательны в общении, не оказывают поддержку другим и с трудом принимают ее сами, поэтому первоочередная задача помогающего взрослого – установление доверительных отношений – решается с помощью эмпатии и безусловного принятия. Предлагая различные формы активности, в работе с ребенком дошкольного и младшего школьного возраста следует опираться на то, что происходит с ним в настоящем, поскольку отношение ребенка к себе пропитано чувственным содержанием, и главным временем жизни является настоящее. Для подростков травматично переживание вырванности из привычной жизни, нарушение ее хода, устремленности в будущее, поскольку в этом возрасте время ощущается через конкретные, значимые события жизни. В силу развивающегося телесного самосознания характерны острые эмоциональные реакции на вероятные и действительные изменения собственной внешности в результате лечения. Поэтому подростки стремятся скрыть телесные недостатки и выбирают виды деятельности, где они незаметны. Еще один вариант совладающего поведения подростка – преувеличение значимость будущего. Ведущий защитный механизм при этом – отрицание. Болезнь воспринимается как временное ограничение.
Самый сложный, с точки зрения возможностей психологического влияния, вариант – инфантилизация подростка, когда он прибегает к регрессу, проявляя сильную привязанность к родителям, самоустраняясь от решения своих проблем и перекладывая за них ответственность на родителей. В целом, он ощущает себя объектом внешних воздействий. Сложность психологических изменений связана с необходимостью коррекции стереотипов поведения, принятых в данной семье.
В работе с чувствами наибольшие сложности и в выражении, и преодолении часто вызывают злость и вина. Характерен запрет на выражение злости, стремление уйти от обсуждения, а также потерянность и неловкость. Помочь преодолению сопротивления и выходу болезненных переживаний можно, например, применяя техники и приёмы арт-терапии. Символическое отреагирование внутренних конфликтов может дать толчок к осознанию и принятию собственных чувств. Преимущество групповой формы работы в ходе отгеагирования заключается в обнаружении сходств в текущем эмоциональном состоянии и переживаниях детей.
Вне зависимости от содержания, продолжительности, типа и формы групповой работы, в условиях стационара она всегда направлена на укрепление сил и поиск новых ресурсов для выздоровления, на выявление теплого, заботливого отношения к ребёнку со стороны значимых взрослых, в первую очередь, со стороны родителей, на подтверждение надёжности этих отношений.
Подготовка психолога к работе в стационаре должна включать в себя широкий диапазон теоретических знаний и практических умений по медицинской, возрастной, социальной психологии, консультированию и психотерапии.
Обязательная литература:
1. Амон Г. Психосоматическая терапия. - М.: 2000.
2. Брязгунов И.П. Между здоровьем и болезнью. Функциональные заболевания в детском возрасте. - М.: 1995.
3. Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоления критической ситуации. - М.: 1987.
4. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических отношений. - Л.: 1981.
5. Ермакова Е.Н. Психологическое консультирование родителей детей с хроническими заболеваниями //Психотерапия и клиническая психология, 2005 №5.
6. Ермакова Е.Н. Модель опосредованного консультирования в консультативной психологии //Белорусский психологический журнал, 2005 №5.
7. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии/Пер. с англ. - СПб.: Речь, 2001.
8. Психотерапия детей и подростков/Под ред. Х. Ремшмидта/Пер. с нем. - М.: Мир, 2000.
9. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. - СПб.: Питер, 2002.
Дополнительная литература:
1. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротических и психосоматических патологий: механизм специфичности психовегетативного эффекта. - Л. 1990.
2. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. - СПб.: 1996.
3. Колодич Е.Н. Дифференциальный и функциональный диагноз в психологической практике. Материалы международного научно-практического семинара. - Мн.: 1999.
4. Слободчиков В.И. Исаев Е.И. Психология развития человека. - М.:2000.
5. Кондрашенко В.Т. Донской Д.И. Общая психотерапия. - Мн.: 1997.
6. Тополянский В.Д. Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М. 1986.
7. Чернявская А. Г. Психотерапия шаг за шагом. Учебно-практические рекомендации. - М.: 2005.
У автора есть сайт: http://santsevich.blogspot.com/2011/12/blog-post_6659.html →.
Опубликовано 28 января 2012 года
Новые статьи на library.by:
ПСИХОЛОГИЯ:
Комментируем публикацию: СПЕЦИФИКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ И ГРУППОВОЙ РАБОТЫ В СТАЦИОНАРЕ
подняться наверх ↑
ССЫЛКИ ДЛЯ СПИСКА ЛИТЕРАТУРЫ
По стандарту ВАК Республики Беларусь
Стандарт используется в белорусских учебных заведениях различного типа.
По ГОСТу Российской Федерации
Для образовательных и научно-исследовательских учреждений РФ
Прямой URL на данную страницу для блога или сайта
Предполагаемый источник
Полностью готовые для научного цитирования ссылки. Вставьте их в статью, исследование, реферат, курсой или дипломный проект, чтобы сослаться на данную публикацию №1327701144 в базе LIBRARY.BY.
подняться наверх ↑
ПАРТНЁРЫ БИБЛИОТЕКИ рекомендуем!
подняться наверх ↑
ОБРАТНО В РУБРИКУ?
Уважаемый читатель! Подписывайтесь на LIBRARY.BY в VKновости, VKтрансляция и Одноклассниках, чтобы быстро узнавать о событиях онлайн библиотеки.
Добавить статью
Обнародовать свои произведения
Редактировать работы
Для действующих авторов
Зарегистрироваться
Доступ к модулю публикаций