Развитие новых биотехнологий и методов пренатальной (дородовой) диагностики и медицины привело к широкому распространению исследований на человеческих эмбрионах. Их цель, прежде всего, - совершенствование техники экстракорпорального оплодотворения (так называемые "дети из пробирки") и репродуктивных технологий в целом, как отрасли медицины.

Сегодня уже на самых ранних этапах развития можно определить пол плода и выявить достаточно много врожденных и наследственных заболеваний. Появились методы преимплантационной диагностики полученного "в пробирке" эмбриона, которая проводится до его внедрения в полость матки. Эти технологии обеспечивают зачатие достоверно здорового ребенка и дают шанс семьям, ранее обреченным на бесплодие.

С научной точки зрения исследования на эмбрионах позволяют изучать механизмы оплодотворения и развития эмбрионов, генетическую регуляцию эмбрионального развития и многие другие фундаментальные проблемы современной биологии.

Однако широкие исследования в этой области поставили перед научной и медицинской общественностью ряд новых морально-этических проблем: правомерность использования человеческих эмбрионов для научно- исследовательских и терапевтических целей, выбор пола плода при риске носительства сцепленных с полом заболеваний или по желанию родителей, обоснованность прерывания беременности при выявлении ряда наследственных заболеваний, удаление части эмбрионов при многоплодной беременности и др.

В основе всех проблем, связанных с манипуляциями на человеческих эмбрионах, - отсутствие определенного, признанного всеми статуса эмбриона, в частности, определения момента, с которого эмбрион следует рассматривать как индивид, имеющий право на жизнь и защиту в законодательном порядке.

Что такое ранний эмбрион - начало жизни человека, уже обладающего душой, или масса недифференцированных клеток? Рассматривать ли его как биологический объект или как личность, применяя все человеческие понятия морали и этики? В самом деле, ведь любые исследования на эмбрионах деструктивны и могут считаться прямым убийством, если человеческий эмбрион - личность. Однако в большинстве стран разрешены медицинские аборты, т.е. по желанию матери или по медицинским показаниям прерывание жизни эмбриона до 14 - 15 недель развития. Почему же тогда недопустимы научные исследования in vitro на таких эмбрионах? ¹ Дискуссии на эту тему кажутся бесконечными, а проблема - до конца не разрешимой ² .

С биологической точки зрения зарождение эмбриона - это лишь одна реализовавшаяся возможность из множества потенциально существовавших (естественная селекция идет на уровне гамет, зигот, эмбрионов и т.д.). Известно, что не более 70% естественных беременностей заканчивается рождением ребенка, причем значительная их часть прерывается на самых ранних стадиях развития. Именно эти эмбрионы чаще всего используются для исследования.

При обсуждении как медико-биологических, так и морально-этических аспектов определения предельного возраста эмбриона, допустимого для экспериментов, называются различные этапы эмбриогенеза: от момента оплодотворения (стадия зиготы) либо до четырнадцатого дня развития (до появления элементов нервной системы), либо до тридцатого дня (до начала дифференцировки структур головного мозга). Большая часть специалистов считает, что защита эмбриона человека должна соотноситься прежде всего с его возрастом.

На ранних стадиях эмбрион не имеет мозга и нервной системы, у него отсутствуют основные личностные и эмоциональные характеристики, а также способность чувствовать, скажем, удовольствие или боль. Более того, внешний вид и физиологические характеристики, присущие человеку, у плода появляются постепенно и на более высоких стадиях развития. По-видимому, по мере углубления наших знаний, в том числе биологических, этические правила относительно статуса эмбриона могут изменяться.

Этическая приемлемость научных исследований на эмбрионах тесно связана также с проблемой судьбы "лишних" эмбрионов, неизбежно появляющихся в процессе искусственного оплодотворения. Эмбрионы, не использованные для данной супружеской пары, в настоящее время как правило уничтожаются. Что более гуманно: разрушать их (как невостребованные) или проводить научные исследования?

Особую остроту эти проблемы приобрели после выделения в 1998 году эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) из зародышей человека в возрасте нескольких дней. Открытие эмбриональных стволовых клеток стало подлинно революционным событием, которое способно, как сейчас уже стало понятно, преобразовать многие отрасли биологии и медицины. По значению и последствиям для фундаментальной науки оно, в каком-то смысле, даже сравнимо с открытием структуры ДНК.

Стволовые, базовые клетки (СК), способные превращаться в более сложные, высокоспециализированные клетки, известны уже многие десятилетия. Однако считалось, что в каждом конкретном случае они дают начало клеткам лишь одного типа, например кроветворным стволовым клеткам. Эмбриональные же стволовые клетки обладают способностью неограниченного деления и дифференцировки в любые типы тканей. Из одной и той же их культуры в разных условиях можно получить костную, нервную, мышечную, любую другую ткань. Поэтому ЭСК - идеальный исходный материал для лечения многих тяжелейших болезней, которыми страдают миллионы людей, таких как диабет, болезнь Паркинсона, травматические повреждения спинного мозга, заболевания печени и сердца, врожденные аномалии костей и многие другие.

Но кроме прикладного, клинического значения, ЭСК представляют собой незаменимую модель для решения ряда фундаментальных проблем современной биологии, таких как генетическая регуляция эмбрионального развития, механизмы возникновения злокачественных опухолей и многих других ³ . Научная и практическая важность исследования ЭСК не вызывает сомнений, однако по поводу ее допустимости также возникают серьезные дебаты ⁴ .

Основная проблема состоит в том, что эмбриональные стволовые клетки человека получают либо из эмбрионов, культивированных in vitro для искусственного оплодотворения, либо путем выделения их из клеток полового бугорка эмбрионов не позднее 4 - 5 недель развития, полученных при медицинских абортах. Но использование человеческих эмбрионов для целей биотехнологии в большинстве стран законодательно запрещено. Даже там, где подобная законодательная практика отсутствует, общественные и религиозные организации протестуют против использования эмбриональных культур в биотехнологии и генной инженерии, считая их аморальными, и призывают запретить такие работы.

Противники ссылаются на святость человеческой жизни с момента ее зарождения, моральную невозможность вмешиваться в процесс развития человека. Их аргументы звучат весьма и весьма убедительно, если бы не одно "но". Исследования ЭСК проводятся на заранее обреченных эмбрионах, из которых никогда, ни при каких обстоятельствах не возникнет новая человеческая жизнь. Как говорилось выше, для получения клеток используются "лишние" эмбрионы, либо оставшиеся после процедуры экстракорпорального оплодотворения и подлежащие разрушению, либо полученные после операции искусственного аборта, т.е. фактически уже уничтоженные.

В этом свете возражения противников технологий ЭСК приобретают скорее эмоциональную, чем логическую или даже морально-этическую окраску, а запрещение исследовательских работ на ранних эмбрионах отдает фарисейством и напоминает средневековые гонения на врачей, изучавших анатомию и вынужденных для раскрытия тайн человеческого организма под страхом смерти воровать трупы.

Тем не менее, говоря о допустимости исследований на эмбрионах и, в частности, применения эмбриональных стволовых клеток в терапевтических целях, нельзя забывать о таком важном аспекте, как коммерциализация, которая неизбежно будет возникать по мере совершенствования технологий и расширения их клинического применения. Потребность в эмбриональных тканях влечет за собой возможность продажи и покупки человеческих эмбрионов и, как крайнее проявление, даже создание индустрии такого рода "товара", что, безусловно, абсолютно неприемлемо с точки зрения человеческой морали. Для предотвращения такого рода деятельности необходимо не только этическое, но и законодательное регулирование всех вопросов, связанных с использованием человеческих эмбрионов ⁵ .

Один из примеров недопустимого, на наш взгляд, пути развития -использование донорских гамет для получения эмбрионов вне процедуры искусственного оплодотворения ⁶ . В самом деле, человеческая жизнь в данном случае создавалась бы специально для почти немедленного уничтожения, хотя, возможно, и с благородной целью. Но как определить границы приемлемости новых технологий? Где та грань, за которой кончается нормальная исследовательская работа и начинается деятельность, несовместимая с морально-этическими нормами?

Зыбкость этой грани, вероятнее всего, и является причиной запрещения в ряде стран любой исследовательской деятельности, использующей человеческие эмбрионы.

В противоположность широко обсуждаемой проблеме эмбриональных стволовых клеток, проблема этической допустимости пренатальной диагностики ряда наследственных заболеваний и, особенно, дородовой диагностики пола плода по желанию родителей имеет гораздо меньший общественный резонанс, хотя, на наш взгляд, не менее, а может быть и более важна с практической точки зрения.

В самом деле, если проблемы этической приемлемости исследований эмбриональных стволовых клеток волнуют, в основном, философов и околонаучную общественность, редко ложась моральным бременем на плечи врачей и ученых, которые занимаются исследовательской работой, то этические проблемы пренатальной диагностики во всей своей остроте встают именно перед непосредственно осуществляющими ее специалистами. Исследования западных авторов показывают, что об этических дилеммах своей деятельности говорят большинство врачей и медицинский персонал, вовлеченный в пренатальную диагностику и связанное с ней прерывание беременности ⁷ .

По мере совершенствования и развития методов пренатальной диагностики этические проблемы нарастают и обостряются. В первые годы одной из основных процедур было определение пола плода в связи с диагностикой сцепленных с полом заболеваний. При наличии у матери передающегося по наследству заболевания ребенок мужского пола может его унаследовать с вероятностью 50%. Риск слишком велик, и прерывание беременности в таких случаях было вполне обоснованным.

В последние годы ситуация коренным образом изменилась. Для большинства сцепленных с полом заболеваний разработаны молекулярно-генетические методы диагностики, позволяющие точно определить наличие у эмбриона нарушений. Это избавляет от необходимости определения пола в диагностических целях. В настоящее время пренатальное определение пола проводится только по желанию родителей. Мотивация в таких случаях лишь одна - иметь не просто ребенка, но ребенка определенного пола.

Правомерность такой процедуры вызывает обоснованные сомнения. Могут возразить, что право решать вопрос о прерывании беременности принадлежит женщине и неважно, какими мотивами она руководствуется. Можно ли с этим согласиться? С точки зрения морали и этики селективное отношение к сохранению беременности кажется гораздо менее приемлемым, чем отказ от беременности вообще в конкретной жизненной ситуации.

Вопрос допустимости определения пола плода по желанию родителей долгие годы дискутируется в профессиональной среде. Каждый специалист и каждая лаборатория решают этот вопрос самостоятельно, и зачастую приходится убеждать себя, что и без диагностики беременность будет прервана, или оправдывать ее прерывание наличием в семье нескольких детей одного пола.

Этические проблемы сохранения беременности могут возникать и при выявлении наследственной патологии у плода. Дородовая диагностика позволяет предотвратить рождение детей с такими тяжелыми наследственными патологиями, как болезнь Дауна, прогрессирующая мышечная дистрофия, гемофилия и многие другие. Но выявление этих состояний происходит при уже имеющейся и, как правило, желанной беременности. Более того, к моменту окончательного установления и подтверждения диагноза плод во многих случаях уже полностью сформировался, что делает решение о прерывании беременности особенно тяжелым.

Естественно, что каждая супружеская пара хочет иметь здорового ребенка, но во всех ли случаях выявления наследственного заболевания прерывание беременности морально оправдано? Безусловно, тяжелая врожденная патология, приводящая к ранней инвалидности, а зачастую, и к ранней смерти ребенка - абсолютное или почти абсолютное показание к прерыванию беременности. Если же врожденное или наследственное заболевание не так катастрофично, вопрос не столь однозначен. Тем более сегодня существуют все средства для эффективной нейтрализации отрицательных факторов. К примеру, только лишь один частный Медицинский интернет-магазин, судя по ассортименту, предоставляет целый комплекс оборудования для современной диагностики здоровья роженицы. И если будущая мать имеет некоторые противопоказания, профилактировать их или нет - исключительно ее моральное решение. В этих вопросах важно тесно работать со своим педиатром и иными врачами, наблюдающими развитие ребенка.

В самом деле, вряд ли можно считать оправданным прерывание беременности при выявлении таких дефектов, как изолированные пороки развития верхней челюсти, так называемые "заячья губа" или "волчья пасть", которые легко исправляются хирургически. Ряд наследственных болезней в настоящее время поддается медикаментозной коррекции, и при определенной затрате душевных, физических и материальных ресурсов удается поддерживать достойное качество жизни у таких больных. Иногда больные дети не столь умны и красивы, как это хотелось бы их родителям, но они не испытывают никаких физических страданий, а их умственное развитие не выходит или незначительно выходит за границы нормы. Насколько этически оправдано в таких случаях прерывание беременности?

Решение этого вопроса ложится, в основном, на плечи родителей, становясь для многих тяжелой моральной проблемой, сходной с проблемой отказа от больного ребенка после его рождения. Однако столь же тяжелая ответственность ложится и на врача, от позиции которого во многом зависит решение родителей. Лишь немногие супружеские пары обладают знаниями, позволяющими адекватно оценить последствия сохранения беременности и рождения ребенка в каждом конкретном случае, и не только объективная консультация специалиста, но и его личное отношение и настрой неизбежно играют существенную роль в принятии решения.

Развитие современных медицинских технологий сделало возможным вмешательство ученых в самый интимный, казавшийся ранее неприкосновенным процесс возникновения и развития человеческой жизни. Это неизбежно повлекло за собой проблемы морально-этического характера. Прекратить исследовательскую деятельность, связанную с использованием эмбрионов человека, закрыть пути прогресса в биологии и медицине уже невозможно. Также невозможно отказаться от пренатальной диагностики наследственных заболеваний. Поэтому необходимо как можно скорее разрешать постоянно возникающие новые проблемы этического характера и вырабатывать единые правила для исследований в этих, несомненно, имеющих самые широкие перспективы областях современной медицинской науки.

Сноски и примечания:

¹ Harris L.H. Ethics and politics of embryo and stem cell research: reinscribing the abortion debate // Womens Health Issues. 2000. N3. P. 146 - 151.

² Heinemann Т., Honnefelder L Principles of ethical decision making regarding embryonic stem cell research in Germany // Bioethics. 2002. N 6. P. 530 - 543.

³ Odorico J.S. et al. Multilineage differentiation from human embryonic stem cell lines // Stem. Cells. 2001. V. 19. N3. P. 193 - 204.

⁴ Pera M.F. Scientific considerations relating to the ethics of the use of human embryonic stem cells in research and medicine // Reprod. Fertil. Dev. 2001. V. 13. N1. P. 23 - 29; Robertson J.A. Human embryonic stem cell research: ethical and legal issues // Nat. Rev. Genet. 2001. V. 2. N1. P. 74 - 78; Green R.M. Benefiting from "evil": an incipient moral problem in human stem cell research // Bioethics. 2002. V. 16. N 6. P. 544 - 556. Berghmans R.L. et al. Ethical guidance on human embryonic and fetal tissue transplantation: a European overview // Med. Health Care Philos. 2002. V. 5. N 1. P. 79 - 90.

⁵ Resnik D.B. The commercialization of human stem cells: ethical and policy issues // Health Care Anal. 2002. V. 10. N2. P.127 - 154.

⁶ Lanzendorf S. E.et al. Use of human gametes obtained from anonymous donors for the production of human embryonic stem cell lines // Fertil. Steril. 2001. V. 76. N1. P.132 - 137.

⁷ Garel M.et al. Ethical decision-making in prenatal diagnosis and termination of pregnancy: a qualitative survey among physicians and midwives // Prenat. Diagn. 2002. V. 22. N9. P. 811 - 817.