Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов.

(некоторые доклады)

акад. Измеров Н.Ф. глав. ред.,

Новосибирск, 24-26 сентября 2008 г.

Новосибирск: ООО «Юргус-Принт», 2008 — 596 с.

ISBN 5-87545-113-1, тираж 1000 экз.

Список некоторых докладов

(тексты которых приведены здесь, ниже)

Измеров Н.Ф. Участникам и гостям III-го Всероссийского съезда врачей-профпатологов 5

Часть 1. Актуальные вопросы медицины труда (статьи)

Измеров Н.Ф. Перспективные пути реализации охраны здоровья работающего населения в ближайшее десятилетие  8

Потеряева Е.Л., Калиниченко А.В., Гуринович Е.Г. Совершенствование системы медицинского обслуживания работников вредных производств в крупном промышленном городе 30

И.Н. Пиктушанская Опыт организации периодических медицинских осмотров работающих с использованием передвижных клинико-диагностических лабораторий 76

Часть 2. Актуальные вопросы медицины труда (тезисы)

2.1. Роль медицины труда в реализации Национального проекта «Здоровье». Нормативно-правовая база медицины труда. Система управления качеством в медицине труда

Гребеньков С.В., Шиманская Т.Г., Милутка Е.В., Бойко И.В., Карулина О.А. К проблеме совершенствования профпатологической службы в Российской Федерации 163

Маевская О.Ю., Марченко И.М. Начальные стадии профессиональных заболеваний в свете нормативных документов 178

Трошин В.В. Проблемы профессиональной заболеваемости по Нижегородской области  193

Шамин С.А., Пенькович А.А. Профпатология: кризис социальный и медицинский 196

2.2. Современные формы профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний. Подходы к диагностике, лечению и реабилитации. Роль критериев доказательной медицины

Каштанский С.В. Сравнительная оценка исходов асбестоза у работников «Ураласбеста» от величины пылевой нагрузки 254

Разумов В.В., Бондарев О.И. Гепатомезенхимальный синдром у шахтёров как системное проявление пневмокониоза 301

Разумов В.В., Бондарев О.И. Атрофическая бронхопатия как эквивалент пылевого бронхита и дорентгенологический признак пневмокониоза 303

Рушкевич О.П., Серебряков П.В. Гигиенические аспекты состояния здоровья работников Норильского промышленного региона 311

2.3. Экологически обусловленные нарушения здоровья. Проблемы, пути решения

2.4. Фундаментальные исследования в медицине труда в помощь практическому здравоохранению

2.5. Актуальные вопросы связи заболевания с профессией

Чиркова О.Г. Проблемы охраны здоровья работающих на предприятиях малого бизнеса 457

2.6. Первичная профилактика профессиональных заболеваний. Оптимизация проведения предварительных и периодических осмотров.

Захаренков В.В., Данилов И.П., Шавлова О.П., Олещенко А.М., Суржиков Д.В. Организация управления профессиональными рисками заболеваемости работников промышленных предприятий 478

Косарев В.В., Бабанов С.А., Глазистов А.В. Периодические медицинские осмотры: нерешённые вопросы и задачи профпатологии  490

Малютина Н.Н., Еремеев Р.Б. Качественные и количественные критерии проведения профосмотров в Пермском крае 505

Потеряева Е.Л., Смирнова Е.Л., Исайченко Л.Н., Добрынинская Г.В., Шпагина Л.А., Слесарева Н.В. Роль Новосибирского профпатологического центра в профилактике профессиональных заболеваний 518

Ромейко В.Л. Программно-целевое планирование мероприятий по снижению профессиональных рисков угрозы жизни и здоровью работающего населения Новосибирской области 522

Трубецков А.Д., Комлева Н.Е. Особенности выявления и профилактики профессиональных заболеваний медработников 530

Шамин С.А., Пенкович А.А. Углублённые периодические медицинские осмотры — теория и реальность  535

Шайдурова К.Н., Логвиненко И.И., Потеряева Е.Л. Профилактика повреждения органа зрения у лиц, работающих с персональными электронно-вычислительными машинами 542

2.7. Медико-социальная экспертиза и комплексная реабилитация лиц с профессиональными заболеваниями. Вопросы медицинского и социального страхования.

Горблянский Ю.Ю. Стоимость стационарной медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями в центре профпатологии  551

Лагутина Г.Н., Скрыпник О.В., Рудакова И.Е., Дунаева С.А., Агеева Н.Ю. Проблемы реабилитации профессиональной нейроортопедической патологии  557

Чеснокова Е.И., Куклина Е.Г., Пожидаева Т.Н. Опыт медицинской реабилитации больных профессиональными заболеваниями 570

2.8. Система подготовки кадров в профпатологии

Ретнев В.М., Гребеньков С.В. О назревшей необходимости расширения последипломной подготовки врачей клинических специальностей по медицине труда 584

Стр. 5.

Николай Федотович Измеров

Участникам и гостям III-го Всероссийского съезда врачей-профпатологов

Сохранение и укрепление трудовых ресурсов Российской Федерации является основным условием для создания устойчивого государства, дальнейшего экономического роста и развития страны и ее национальной безопасности.

По данным Росстата, в Российской Федерации в 2007 г. трудилось 67,2 млн. человек (в том числе 32,2 млн. женщин), из них в промышленности - 19,4 млн., сельском и лесном хозяйстве — 7,1 млн., строительстве - 5.1 млн., связи и транспорте - 5,4 млн.

Анализ состояния здоровья работающих Российской Федерации свидетельствует о его значительном ухудшении за последние годы.

Уровень смертности населения трудоспособного возраста от неестественных причин - несчастных случаев, отравлений и травм, в том числе, производственно обусловленных, в настоящее время почти в 2,5 раза превышает показатели в развитых странах ив 1,5 раза - в развивающихся. Ежегодно в России 190 тыс. человек умирает от воздействия вредных и опасных производственных факторов. 15 тыс. - в результате полученных производственных травм. Досрочно на пенсию выходит 180 тыс. человек. Все это сказывается на трудовом потенциале страны. Более 30% умерших в 2006 году россиян - это люди трудоспособного возраста, и этот показатель у России в 4,5 раза выше, чем в странах Евросоюза.

За последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста болезнями сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, нейро-эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата. Ухудшается репродуктивное здоровье работающих.

Негативные тенденции просматриваются и в профессиональной заболеваемости. За последние 5 лет зарегистрировано свыше 55 тыс. больных с впервые установленным диагнозом профзаболевания, при этом 97% пришлись на хронические заболевания (отравления), влекущие ограничение профессиональной пригодности и трудоспособности. Отмечается утяжеление течения заболеваний и рост числа неблагоприятных исходов. От 20 до 40% всех трудопотерь обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда.

Условия труда во многих отраслях экономики остаются неудовлетворительными на значительной доле рабочих мест. По данным «Российского статистического ежегодника» в 2007 г. удельный вес численности работников, занятых во вредных и опасных условиях труда составил при добыче полезных ископаемых 35,0%, в строительстве - 12,1%, на транспорте — 26,5%, в связи - 3,0%, в металлургическом производстве — 44,6%.

На ряде предприятий в неудовлетворительных условиях работают 70-80% (добывающие отрасли, черная и цветная металлургия, лесная и деревообрабатывающая промышленность). Физическим трудом занято от 25 до 55% от общего числа работников. Около половины занятых на работах во вредных и опасных условиях труда составляют женщины.

Всё вышеперечисленное крайне негативно сказывается на состоянии здоровья работающих, эффективности их труда и качестве продукции.

При этом регистрируемый уровень профессиональной заболеваемости в России не отражает истинной ситуации, поскольку выявляемость профессиональной патологии остаётся не полной по многим причинам. Так уровень профессиональной заболеваемости в среднем по Российской Федерации составил в 2007 г. 1,59 на 10 000 работающих, что меньше, чем в 2006 г. На это влияет несовершенство законодательства по охране труда, отсутствие правовых, и главное, экономических санкций за сокрытие профессиональных заболеваний, недостатки организации и качества проведения предварительных и периодических медосмотров и другие.

Таким образом, основной отличительной особенностью профессиональной заболеваемости в России является тенденция к снижению показателя заболеваемости в среднем по стране при чрезвычайно большом диапазоне его колебаний в субъектах Российской Федерации и отраслях экономики и относительно низком, по сравнению с развитыми странами, уровне.

Стр. 6.

Несвоевременное выявление начальных признаков профессиональных заболеваний, безответственно, поздно начатое и малоэффективное лечение приводят к инвалидности. По данным Роспотребнадзора, в 2006 г. удельный вес инвалидов среди лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием составил 29%.

В сложившихся условиях необходима разработка и реализация новой единой концепции медицинского обслуживания трудоспособного населения, обеспечивающая доступность и необходимый качественный уровень как первичной, так и специализированной и высокотехнологичной, в т.ч. с применением нанотехнологий, профпатологической медицинской помощи.

Основные меры по сохранению и укреплению здоровья трудоспособных граждан должны быть направлены на обеспечение доступности и качества профилактической и медицинской, в том числе профпатологической, помощи на амбулаторном этапе, проведение диспансерного наблюдения, оздоровление и коррекцию имеющихся нарушений состояния здоровья, санаторно-курортное лечение.

Необходима разработка полного комплекса нормативно-правовой документации, предусматривающей создание системы охраны и укрепления здоровья работающих, включая все необходимые её составляющие: структуру профильных медицинских учреждений и подразделений, их оснащение, стандарты лицензирования на право оказания помощи работающему населению, а также стандарты профилактики. Диагностики и лечения профессиональных, профессионально обусловленных и общих заболеваний. Реабилитации работников с начальными формами заболеваний. Ресурсное обеспечение, подготовку кадров, порядок финансирования и взаимодействия со страховыми компаниями, преемственность на этапах медицинского обслуживания работающего населения.

III-й Всероссийский съезд врачей-профпатологов нацелен на всестороннее обсуждение вопросов улучшения качества оказания квалифицированной медицинской помощи работающим во вредных и опасных условиях производства, усовершенствование научно-методической работы центров профессиональной патологии, раннюю диагностику профессиональных заболеваний и комплексную реабилитацию этих больных, совершенствование подготовки кадров специалистов и многие другие вопросы.

Желаю всем участникам III-го Всероссийского съезда врачей-профпатологов высокой социальной активности, творческих успехов, плодотворной работы на благо здоровья граждан нашей страны, крепкого здоровья и долголетия.

Почётный президент Съезда,

председатель оргкомитета

академик РАМН Н.Ф. Измеров

Стр. 7.

Часть 1. Актуальные вопросы медицины труда

(статьи)

Стр. 8.

Измеров Н.Ф.

Перспективные пути реализации охраны здоровья работающего населения в ближайшее десятилетие

ГУ НИИ медицины труда РАМН, Москва

Шестидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) 23 мая 2007 г. приняла резолюцию и одобрила Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 гг. (далее — Глобальный план действий), особо подчеркнув, что здоровье работающих является необходимым предварительным условием повышения производительности и экономического развития, и призвала все государства-члены:

- разработать в сотрудничестве с работающими, работодателями и их организациями соответствующую национальную политику и планы реализации Глобального плана действий по охране здоровья работающих и создать соответствующие механизмы их выполнения, мониторинга и оценки;

- предпринимать действия, направленные на обеспечение полного охвата всех работающих, в том числе, занятых в неформальном секторе экономики, малом и среднем бизнесе, сельском хозяйстве, а также рабочих-мигрантов и работающих по контрактам лиц, основными мероприятиями и базовыми услугами в области медицины труда в целях первичной профилактики профессиональных и связанных с работой заболеваний и травм;

- обеспечить сотрудничество и совместные действия по линии всех национальных программ, имеющих отношение к охране здоровья работающих, например программ по вопросам профилактики профессиональных болезней и травматизма, инфекционных и хронических болезней, укрепления здоровья, психического здоровья, гигиены окружающей среды и развития систем здравоохранения. В Глобальном плане действий отмечено, что работающие представляют собой половину общей численности населения всего мира и вносят основной вклад в экономическое и социальное развитие. Их здоровье определяется не только теми факторами риска, которые присутствуют на рабочем месте, но и социальными и индивидуальными факторами, а также доступом к медико-социальным услугам. По данным Международной организации труда (МОТ) каждый день в мире умирает в результате несчастных случаев и заболеваний, связанных с работой, около 5000 человек, что составляет 2,2 млн случаев в год. Экономические потери от травматизма и заболеваемости, обусловленные трудовой деятельностью, достигают 4 % валового внутреннего продукта мировой экономики.

В Российской Федерации ежегодно погибают более 3,5 тыс. человек, около 12 тыс. человек получают тяжёлые травмы, около 75 тыс. человек — лёгкие, ежегодно регистрируется около 8 тыс. профессиональных заболеваний, что сопровождается значительными социальными и экономическими потерями.

Стр. 9.

По расчётам Минздравсоцразвития России эти потери практически равны планируемому правительством ежегодному приросту объёма производства. Несмотря на это, в стране пока не созданы эффективные законодательные и экономические механизмы заинтересованности работодателя в обеспечении здоровых и (гигиеничных условий труда). {примечание — в этом месте в тексте оригинала была опечатка, исправлена}

-- -- --

В 2006 г. МОТ приняла Конвенцию № 187 об основах, содействующих безопасности и гигиене труда. Её цель — совершенствование охраны и гигиены труда для предупреждения случаев производственного травматизма, профессиональных заболеваний, гибели людей на производстве путём разработки национальной политики, национальной системы и национальной программы.

* При разработке национальной политики по безопасности и гигиене труда необходимо руководствоваться основополагающими принципами, в частности оценки и борьбы с профессиональными рисками или опасностями в местах их возникновения; развития культуры профилактики в области безопасности и гигиены труда, которая включает обучение, подготовку и информацию.

* При формировании национальной системы по безопасности и гигиене труда должны предусматриваться надлежащие меры защиты для всех работников — это законодательные и нормативные правовые акты, органы или ведомства и механизмы для обеспечения их соблюдения и др., то есть создание инфраструктуры для проведения национальной политики и национальной программы.

Стр. 11.

* При разработке национальной программы по безопасности и гигиене должны быть сформулированы цели и задачи с учётом заявленных приоритетов, средства и методы их достижения, а также способы оценки достигнутых результатов; программа придаётся широкой гласности и по мере возможности запускается в действие высшими органами государственной власти.

Ратификация Россией Конвенции МОТ № 187 об основах, содействующих безопасности и гигиене труда, и отражение её положений в законодательстве будет способствовать решению проблем сохранения и укрепления здоровья работающих.

Глобальный план действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг. в полной мере согласуется с положениями Конвенции МОТ № 187, а также Целевой программой МОТ по охране труда и производственной среды «За безопасный труд», основными направлениями которой является:

- разработка политики и программ профилактики производственного травматизма и профессиональной заболеваемости на основе эффективного управления профессиональными рисками на рабочих местах;

- расширение мер эффективной защиты жизни и здоровья наиболее уязвимых групп работников, подверженных профессиональным рискам;

- активное содействие органам государственной власти, объединения работодателей и работников в области охраны труда;

- расширение понимания значимости социальных и экономических эффектов мероприятий по охране труда работников, их фиксации и публичного признания лицами, ответственными за разработку политики и принятие решений;

Таким образом, охрана и укрепление здоровья на рабочем месте предполагает, прежде всего, разработку мероприятий по оценке, учёту и управлению рисками на рабочем месте.

Проблеме управления профессиональными рисками в этом году был посвящён (отмечаемый 28 апреля) всемирный день охраны труда, проходивший под девизом — моя жизнь, моя работа, мой безопасный труд. Это свидетельствует о гуманитарной, социальной и экономической, корпоративной и общественной актуальности и значимости вопросов оценки рисков на рабочих местах в плане сокращения производственных травм, профессиональных и производственно обусловленных заболеваний.

С позиций медицины труда основой оценки профессиональных рисков являются отечественные принципы и критерии гигиенического нормирования условий труда («Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.206-05 и «Руководство по оценке риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии» Р 2.2.1766-03).

Стр. 12.

Именно эти критерии должны лежать в основе построения механизмов профессионального пенсионного законодательства и страхования работающих от несчастных случаев и профессиональных заболеваний, сохранения здоровья работающих и их социальных гарантий.

В этой связи возрастает роль системы мониторинга за состоянием производственной среды и здоровьем работающих как составной части социально-гигиенического мониторинга. Повышается значимость аттестации рабочих мест {примечание — теперь в РФ спецоценка вместо аттестации} по условиям труда (характеризующейся в настоящее время, как правило, низким качеством), возникает необходимость в создании баз данных о состоянии здоровья работающих по показателям заболеваемости, инвалидности и смертности, включая регистр профессиональных заболеваний, то есть основы для создания системы оценки и управления профессиональными рисками.

В настоящее время в рамках Программы сотрудничества России-ЕС реализован проект сближения российского законодательства с законодательством Европейского союза и другими документами, принятыми международными организациями ВОЗ, МОТ по охране здоровья работников и их безопасности.

Несмотря на усилия, направленные на оздоровление и повышение безопасности условий труда, травмы, профессиональные и профессионально обусловленные заболевания всё ещё остаются распространёнными явлениями в сфере труда.

В этой связи большое внимание уделяется научно-методическому обеспечению проблемы профилактики профессиональных и производственно обусловленных заболеваний населения трудоспособного возраста в современных условиях.

В основе профилактики профессиональных и производственно обусловленных заболеваний (ПОЗ) в стране заложена законодательная, нормативная и методическая база. За последние годы сотрудниками ГУ НИИ медицины труда РАМН совместно со специалистами учреждений, сотрудничающих в рамках Научного совета «Медико-экологические проблемы здоровья работающих», разработано и внедрено в практику более 150 нормативных и методических документов по различным аспектам проблемы профилактики профессиональных и производственно обусловленных заболеваний.

При этом следует отметить, что в методологическом плане проблема производственно обусловленных заболеваний требует существенной проработки, поскольку в настоящее время нет единого мнения относительно терминологии, диагностики, классификации производственно обусловленных заболеваний ПОЗ, системы социальной защиты и др.

В результате социально-экономических преобразований в стране произошла практически полная ликвидация промышленной медицины, включающей не только медсанчасти, но и врачебные, фельдшерские здравпункты, санатории-профилактории, спортивно-оздоровительные комплексы, центры здоровья, учреждения общественного и диетического питания, что, безусловно, негативно отразилось на качестве медицинской помощи работающему населению, в том числе профилактике профессиональных и производственно обусловленных заболеваний.

Стр. 13.

Отсутствие вертикали взаимодействия и преемственности среди разнообразных структур, осуществляющих медицинское обслуживание работающих на различных его этапах, начиная с первичного медико-санитарного звена до центров профпатологии, способствует низкой выявляемости профессиональных заболеваний, особенно на ранних стадиях.

На 2-м съезде врачей-профпатологов (2006 г., Ростов-на-Дону), были всесторонне обсуждены вопросы нормативно-правового, методического, организационного, кадрового и образовательного обеспечения проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, экспертизы связи заболевания с профессией.

Неоднократно отмечалось, что действующая в нашей стране система социального страхования от профессиональных заболеваний изначально противоречит принципам профилактики. Определение страхового случая вследствие профессионального заболевания через понятие утраты трудоспособности в Законе № 125-ФЗ привело к тому, что на ранних стадиях заболевания, когда не утрачена не только профессиональная, но и общая трудоспособность, однако имеются клинические признаки заболевания и контакт с не­благоприятным производственным фактором, Фонд социального страхования не рассматривает случай в качестве страхового.

Важнейшее значение в предупреждении профессиональных и профессионально-обуслов­ленных заболеваний имеют обязательные предварительные при поступлении на работу и перио­дические медицинские осмотры работающих. Основная задача периодических медицинских ос­мотров - выявление наиболее ранних признаков воздействия неблагоприятных производственных факторов, а также общих заболеваний, являющихся противопоказанием для продолжения данной профессиональной деятельности.

Действующий в РФ «Список профессиональных заболеваний», утвержденный приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 г., построен по этиологическому принципу. ГУ НИИ медицины труда РАМН совместно со специалистами институтов, сотрудничающих в рамках На­учного совета по медико-экологическим проблемам здоровья работающих, гармонизировали список с требованиями МОТ. Список, включенный в приказ № 90, является основным документом, которым руководствуются при установлении диагноза профессионального заболевания, решении вопросов экспертизы трудоспособности.

В настоящее время вопросы организации и проведения предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров регламентируются несколькими приказами (83, 90, 555) затрудняет работу специалистов ввиду имеющихся в них противоречий и нестыковок. 

Стр. 14.

Важной проблемой, по-прежнему, остаётся отсутствие единых стандартов по оказанию профпатологической помощи на всех этапах медицинского обслуживания населения, начиная с организации медицинских осмотров и заканчивая реабилитацией работников, получивших профессиональное заболевание.

Отмечаемое низкое качество проведения медицинских осмотров обусловлено низкой обеспеченностью лечебно-профилактических учреждений врачебными кадрами, и в первую очередь, профпатологами; недостаточной оснащённостью диагностическим оборудованием медицинских учреждений, проводящих медицинские осмотры; несовершенством системы лицензирования на медицинские услуги и аудита медицинских учреждений как элемента системы управления качеством, отсутствием специальной подготовки медицинских кадров по профпатологии.

Всё это подтверждают и результаты проведенных и соответствии с приоритетным национальным проектом «Здоровье» дополнительных медицинских осмотров работающих во вредных и/или опасных условиях труда, когда при обследовании 3,6 млн человек не было выявлено ни одного случая профессионального заболевания.

Вместе с тем национальный проект «Здоровье» призван исправить уже сложившуюся в российском здравоохранении ситуацию и направлен, прежде всего, на развитие первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактического направления здравоохранения (проведение дополнительных осмотров и дополнительной диспансеризации работающих, формирование у населения культуры здоровья и повышение мотивации к его сохранению, обучение и повышение квалификации медработников, разработка программ по реабилитации и профилактике заболеваний и т. д.), обеспечение населения высокотехнологической медицинской помощью.

Врачи-профпатологи отмечают также низкое качество санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников при подозрении у него на профзаболевание, поскольку используемые данные результатов аттестации рабочих мест не всегда объективно отражают реальную ситуацию на рабочем месте.

Материалы фундаментальных исследований по проблемам профпатологии используются при разработке таких актуальных вопросов прикладного характера, как совершенствование методических основ проведения экспертизы связи заболевания с профессией, проведения предварительных и периодических медосмотров работающих и экспертизы профпригодности лиц, занятых во вредных и/или опасных условиях труда, при разработке стандартов диагностики, лечения и профилактики профессиональных заболеваний.

Результаты фундаментальных исследований с учетом изучения дозо-эффективных зависимостей, экспозиционных тестов позволили определить прогностические риски возможного развития профессиональных болезней и выделить информативные диагностические комплексы для проведения биологического мониторинга, занимающего одно из ведущих мест в системе профилактики нарушений здоровья при воздействии неблагоприятных производственных факторов. 

Стр. 15. 

Проблема ранней диагностики профессиональных заболеваний, выявления самых начальных симптомов на этапах периодического медицинского осмотра и в центрах профпатологии диктует необходимость широкого внедрения в практику здравоохранения качественно новых диагностических методов и подходов, таких, как клеточные технологии, ДНК-технологии генетического биохимического полиморфизма внутриклеточных систем, биомаркеры экспозиции, эффекта и восприимчивости, реализуются достижения нанотехнологий.

Заслуживают внимания проводимые исследования по оценке генетического статуса и выявлению генетико-биохимических маркеров различных форм профессиональных заболеваний, которые могут использоваться для обоснования критериев индивидуального прогноза риска развития профзаболеваний.

В настоящее время разработаны комплексы диагностических критериев выявления начальных форм профессиональных заболеваний, которые будут включены в соответствующие документы и стандарты оказания профпатологической помощи.

Среди современных задач медицины труда большое значение приобретают медико-биологические проблемы рационального использования трудовых ресурсов (в частности, профессиональный отбор и ориентация, гигиена труда женщин, подростков и лиц старших возрастных групп), а также разработка мероприятий по снижению рисков нарушения здоровья работающих с учётом комплексного воздействия производственных факторов (ультразвука, неионизирующих излучений, новых химических и биологических агентов, наноматериалов и нанотехнологий, психоэмоциональных факторов и др.).

Медицина труда как интегрированная область профилактической и лечебной медицины должна обеспечивать комплексное решение проблемы сохранения здоровья работающего населения в соответствии с национальными программами по охране здоровья работников.

Предваряя рекомендации ВОЗ и МОТ, ГУ НИИ медицины труда РАМН по инициативе РАМН совместно со специалистами ряда министерств, ведомств и при поддержке Совета Федерации Федерального Собрания РФ разработали в 2003 Концепцию и проект Программы «Здоровье работающего населения России 2004-2014 гг.». Концепция и проект Программы одобрены II-V Всероссийским конгрессом «Профессия и здоровье», Президиумом РАМН, Общественной палатой при президенте Российской Федерации.

Программа предполагает осуществление всего комплекса мер — политических, экономических, экологических, правовых, социальных, научных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических, направленных на создание благоприятных условий жизнедеятельности, минимизацию рисков нарушения здоровья, сохранение и укрепление физического и психического здоровья работников, профилактику заболеваний, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности.

Стр. 16.

Эффективность решения комплексной проблемы сохранения и укрепления здоровья работающих, сохранения трудового потенциала страны в современных условиях будет максимальной при создании в системе здравоохранения специальной инфраструктуры — национальной системы медицины труда.

Концептуальная основа национальной системы медицины труда своими корнями уходит в принятую в 1978 г. в г. Алма-Ате Декларацию ВОЗ, которая рассматривает медицину труда как первый уровень контакта работника с национальной системой здравоохранения, расположенного в наибольшей близости к месту проживания и работы людей.

В задачи национальной системы медицины труда входят анализ и оценка профессиональных рисков, обеспечение первичной профилактики профессиональных, производственно-обусловленных и общих заболеваний, диспансеризация работающего населения, оказание первичной и специализированной профпатологической помощи, разработка образовательных программ по реализации здорового образа жизни.

Стержневую основу структуры национальной системы медицины груда составляет Российский национальный центр медицины труда (РНЦМТ), функционирующий под управлением РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ, его служб и агентств в тесном сотрудничестве со всеми заинтересованными государственными, негосударственными, общественными организациями и работодателями (рис. 1).

РНЦМТ представляется целесообразным создать на базе ГУ НИИ медицины труда РАМН, являющегося сотрудничающим центром ВОЗ и головной организацией по проблемам здоровья работающих в стране.

Основной задачей РНЦМТ должна быть координация и интеграция научной, нормотворческой, научно-практической, организационно-экономической, лечебно-профилактической, экспертной, образовательной и информационной деятельности в стране по проблемам охраны здоровья работающего населения, охраны труда и реабилитации инвалидов, а также международной деятельности по данным направлениям.

Стр. 17. 

Рис. 1. Предлагаемая структура системы медицины труда

Предлагаемые структурные преобразования, сопровождающиеся выстраиванием вертикали в области медицины труда-гигиены, охраны труда и здоровья работников, позволят эффективнее координировать деятельность с профильными НИИ, Центрами РАМН и Минздравсоцразвития России, то есть вернуться к некой специализации их научно-практической деятельности, но на качественно новом уровне, соответствующем современным реалиям.

Идея создания РНЦМТ и более чёткого распределения и координации научной и научно-практической деятельности может осуществляться только в контексте с проведением реформирования служб медицины труда в практическом здравоохранении страны.

Одной из первых задач является формирование окружных центров медицины труда в федеральных округах России. Подобные центры могли бы проводить и координировать государственную социальную политику по охране труда и здоровья работающих; обеспечить подготовку и координацию мер по реализации комплексных межведомственных программ «Здоровье работающего населения» на уровне федерального округа; вести практическую и организационно-методическую работу по выполнению актуальных задач в части создания здоровых, безопасных условий труда, формирования здорового образа жизни, профилактики профессиональных, производственно-обусловленных заболеваний работающих и сохранения трудового потенциала, осуществлять контроль обоснованности экспертных решений в пределах компетенции и решать иные актуальные вопросы. 

Стр. 18. 

Следующий уровень - формирование сети областных (в субъектах Федерации) и муниципальных центров медицины труда, в том числе на базе существующих центров профпатологии. По-видимому, кроме функций, присущих центрам профпатологии, а именно — оказание организационно-методической помощи и выполнение контрольных функций по вопросам организационно-медицинской и медико-социальной помощи работникам; проведение периодических профилактических осмотров лиц, занятых во вредных и неблагоприятных условиях труда и экспертизы профпригодности; оказание консультативной и стационарной профпатологической медицинской помощи и экспертизы связи заболевания с профессией; направление пациентов на медико-социальную экспертизу, оказание медицинской и реабилитационной помощи больным и инвалидам по профессиональным заболеваниям и т. д„ центры медицины труда должны взять на себя еще ряд функций:

- координация совместной деятельности по охране здоровья работающих с муниципальными учреждениями здравоохранения, центрами Роспотребнадзора, органами соцзащиты, медсоцстраха, работодателями и т. д.;

- координация разработки и реализации программ «Здоровье работающего населения» в хозяйствующих субъектах, осуществление контроля их выполнения;

- участие в проведении социально-гигиенического мониторинга условий труда и здоровья трудоспособного населения и анализ его результатов;

- организация необходимых мер по сохранению здоровья на рабочем месте, оказанию первой помощи пострадавшим на производстве и т. д.;

- проведение анализа и оценки профессионального риска, разработка мер по управлению риском совместно с территориальными органами Роспотребнадзора, работодателями и работниками (их представителями);

- оказание консультативной, организационной, методической и практической помощи нижестоящим центрам медицины труда.

И наконец, основное относительно новое практическое звено в системе медицины труда. Центры медицины труда предприятий крупного, среднего и малого бизнеса с различной организационно-правовой формой и многоканальным финансированием, независимым от работодателя.

Учитывая отечественный и зарубежный опыт, можно полагать, что создание таких центров должно осуществляться работодателями самостоятельно, или на долевых началах с учётом общей численности работающих, но не менее чем для обеспечения 3-5 тыс. работающих. Они должны организовываться за счёт привлечения специалистов в зависимости от особенностей обеспечиваемых производств, включая специалистов в области медицины труда высшего и среднего звена, психологии, эргономики, промышленной токсикологии, эпидемиологии, охраны труда, информатики, организации труда, укрепления здоровья, воспитания здорового образа жизни и др. 

Cтр. 19.

Согласно имеющимся задачам, они должны заниматься не только лечебно-профилактической помощью, оказываемой в настоящее время центрами профпатологии, но также осуществлять:

- формирование и реализацию программы «Здоровье работающего населения»;

- проведение социально-гигиенического мониторинга на своих предприятиях;

- обеспечение охраны труда и техники безопасности, сохранение здоровья работающих, включая вопросы аттестации рабочих мест по условиям труда;

- проведение контроля за соблюдением нормативных требований к вредным и опасным факторам производственной среды, выполнением мер по оптимизации трудового процесса;

- проведение оздоровительных мероприятий работников, особенно занятых в условиях высокого профессионального риска;

- выполнение мер по формированию здорового социально-психологического микроклимата в производственных коллективах, проведение психоэмоциональной разгрузки;

- проведение анализа и оценки коллективного и индивидуального профессионального риска для здоровья работника;

- обеспечение организации и проведения профессиональной ориентации, профотбора, предварительных и периодических медицинских осмотров работников;

- создание условий для занятий оздоровительной гимнастикой, обеспечение работающих, особенно во вредных и опасных условиях труда, рациональным, в том числе лечебным питанием;

- создание рабочих мест для использования остаточной трудоспособности пострадавших на производстве и др.

Для предприятий среднего и малого бизнеса необходимо создать территориальные (муниципальные, межрайонные и др.), которые могли бы обслуживать работников нескольких предприятий на основе договорных отношений.

Важнейшей составной частью профилактики и охраны здоровья работников остается поиск ­новых организационных моделей медико-профилактического обслуживания промышленных рабочих (рис. 2). За последние годы на ряде крупных предприятий ОАО «АвтоВАЗ», ОАО «Салаватнефтеоргсинтез», ООО «Ямбурггаздобыча» и др. созданы и эффективно функционируют центры медицины труда. В результате, например, на ОАО «АвтоВАЗ», стандартизованный по возрасту показатель смертности работающих в 5,4 раза ниже смертности населения трудоспособного возраста России, уровень первичной инвалидности в 2,9 раза ниже общероссийского, выросла производительность труда. 

Стр. 20.

 ­

Рис. 2. Структура Центра медицины труда 

Интересный проект воссоздания медико-санитарного обеспечения работающих с учётом новых социально-экономических условий при комплексном подходе к охране здоровья, профилактике заболеваний, медико-социальной реабилитации членов трудового коллектива, а также сохранения трудовых ресурсов и повышения экономической эффективности производства реализуется на предприятиях нефте- и газодобывающей индустрии (как правило, с участием иностранных инвесторов).

Например, на ООО «Уренгойгазпром» учреждена медико-санитарная часть (МСЧ). В составе имеются поликлиника на 250 посещений, дневной стационар на 30 коек, санаторий-профилакторий на 99 мест (реабилитационно-восстановительное отделение), 23 фельдшерских здравпункта, 3 кабинета по выпуску водителей транспортных средств. Основными видами деятельности МСЧ являются оказание доврачебной, амбулаторно-поликлинической, профилактической и реабилитационно-восстановительной помощи. Разработана пятиступенчатая комплексная программа профилактики, реабилитации и оздоровления как медико-социальный фактор сохранения здоровья работникам предприятия: 1-я ступень — здравпункт промышленного предприятия, 2-я ступень - поликлиника медсанчасти, 3-я ступень — дневной стационар, 4-я ступень - санаторий-профилакторий «Газовик» (реабилитационно-восстановительное отделение), 5-я ступень — лечебно-оздоровительный комплекс «Витязь» (на Черном море).

Реализация Глобального плана действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 гг. будет способствовать дальнейшему совершенствованию системы профилактики, сохранения и укрепления здоровья работающего населения России, а также улучшению здоровья нации, одной из важнейших функций государства, составляющих основу государственной социальной политики. 

Стр. 21.

Принятие программы «Здоровье работающего населения России» и формирование в стра­не системы медицины труда, адаптированных к международным нормам и требованиям, будет способствовать не только улучшению всей системы охраны труда и здоровья работающих, их социальной защиты, но и, что особенно важно для развития экономики страны, обеспечит в оп­ределенной степени необходимые условия для решения проблем конкурентоспособности, про­движения России на мировой рынок, привлечению инвесторов и т. п.

Создание системы сохранения и укрепления здоровья работающего населения России по­зволит улучшить здоровье нации, повысить качество трудовых ресурсов государства, увеличить производительность труда и валовой внутренний продукт, что приведет к росту благосостояния населения нашей страны. 

Стр. 30.

Потеряева Е.Л., Калиниченко А.В., Гуринович Е.Г.

Совершенствование системы медицинского обслуживания

работников вредных производств в крупном промышленном городе

Государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия

Стр. 31.

Анализ состояния здоровья трудящихся и, в первую очередь, работников, занятых во вредных условиях труда, проводимый на основании постоянного мониторинга, свидетельствует о его явном ухудшении. Одной из основных задач отечественного здравоохранения является сохранение трудового потенциала, качества жизни и здоровья работников, решение которой сводится к совершенствованию существующей модели профпатологической службы.

По данным городского ЦСЭН за 2005 г. в г. Новосибирске в неблагоприятных условиях труда работают 31,2% лиц, в Новосибирской области — 26,4%. Ухудшение условий труда оказывает влияние на заболеваемость и смертность рабочих трудоспособного возраста.

В системе медицинского обслуживания работающего населения советского периода ключевым организационным звеном была медико-санитарная часть (МСЧ). В приложение 1 «Положение о медико-санитарной части» к приказу Минздравмедпрома РФ № 130 от 23.06.94 г. «Об организации медицинской помощи работающим на предприятиях промышленности, строительства, транспорта, связи в условиях обязательного медицинского страхования населения» записано, что МСЧ — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощь в основном работникам предприятий (организаций) промышленности, строительства, транспорта, связи с различными формами собственности.

МСЧ представляла собой комплексное медицинское учреждение, в структуру которого могли входить по согласованию с учреждением и в зависимости от количества обслуживаемого контингента: поликлиника, врачебные и фельдшерские здравпункты, стационар, санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные учреждения и некоторые другие структурные элементы. Характерной особенностью функционирования МСЧ была цеховая участковость, представленная цеховым терапевтом. Цеховой врач-терапевт — специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело» и подготовку по терапии и профессиональной патологии и имеющий соответствующий сертификат (рис. 1).

В настоящее время изменения в социально-экономической политике страны, реформы в отечественном здравоохранении и внедрение медицинского страхования повлекли за собой снижение приоритетности в области медицинской помощи работающим и многие МСЧ стали функционировать как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения, либо вовсе распались. Этот структурный элемент стал экономически невыгодным, а приказ Минздравмедпрома РФ № 130 от 23.06.94 г. «Об организации медицинской помощи работающим на предприятиях промышленности, строительства, транспорта, связи в условиях обязательного медицинского страхования населения» утратил свою силу.

Стр. 32.

Рис. 1. Схема медицинского обслуживания работающего населения советского периода

Отсутствие на сегодняшний день единой схемы обеспечения медицинской помощью работников вредных производств, приводит к резкому снижению качества предварительных и периодических медосмотров (ПМО), являющихся основным звеном в системе профилактики и реабилитации работников, подвергающихся воздействию вредных и опасных профессионально-производственных факторов, посредством которых ведётся дифференцированное диспансерное наблюдение за состоянием здоровья работающих. ПМО проводятся в соответствии с приказами Минздравмедпрома № 90 от 14.03.96 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», № 83 от 16.08.2004 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)», № 338 от 16.05.2005 «О внесении изменений в приложение 2 к приказу № 83» и № 176 от 28.05.2001 г - «Инструкция о порядке применения положения о расследовании и учёте профессиональных заболеваний, утверждённого постановлением правительства РФ от 15.12.2001 г. № 967».

Сегодня для решения проблем, связанных с охраной, укреплением здоровья работников вредных производств, уменьшением последствий профессиональных травм, несчастных случаев, профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний, своевременным оказанием профилактических и лечебных услуг, необходимо разрабатывать новую адекватную, экономически выгодную модель профпатологической помощи контингенту, работающему в неблагоприятных условиях труда.

Стр. 33.

В связи с этим было проведено настоящее исследование.

Для проведения оценки качества и доступности медицинской помощи на трёх крупных промышленных предприятиях г. Новосибирска было проведено анонимное анкетирование работников и врачей, участвующих в проведении ПМО.

Медицинская помощь работникам на двух исследуемых предприятиях оказывается в фельдшерских здравпунктах, ПМО на одном из них ежегодно проводят врачи-профпатологи Новосибирского областного центра профпатологии, на другом — врачи лечебно-профилактических учреждений (рис. 2 и рис. 4). Собственной медицинской службы на третьем исследуемом предприятии нет, а ПМО ежегодно проводят врачи-профпатологи Новосибирского областного центра профпатологии (рис. 3).

Рис. 2 (слева) и 3 (справа). Схемы медицинского обслуживания работников на I предприятии (слева) и на II (справа)

Используя социологический (опрос мнения врачей и пациентов путём анкетирования) и экспертный (с целью оценки качества оказания и организации ППП) методы исследования были получены данные, характеризующие профпатологическую службу в г. Новосибирске на сегодняшний день (табл. 1 и табл. 2).

Стр. 34.

Рис. 4. Схема медицинского обслуживания работников на III предприятии

Рис. 5. Предлагаемая схема медицинского обслуживания работников вредных производств на современном этапе

Стр. 35.

Таблица 1. Основные результаты, полученные после экспертной оценки анкет работников исследуемых предприятий

Основные предложения работников исследуемых предприятий по улучшению качества медицинского обслуживания и организации проведения ПМО:

1. Ежегодно проводить периодические медицинские осмотры в Новосибирском областном центре профпатологии с привлечением врачей-профпатологов;

2. Проводить углублённые медицинские осмотры с привлечением узких специалистов таких как кардиолог, эндокринолог, аллерголог (если предполагается производственный контакт с аллергеном), онколог (в случае контактирования с канцерогеном), также проводить ультразвуковое исследование (УЗИ);

3. Обследование проводить с использованием современного диагностического оборудования;

4. После проведённого обследования давать необходимые рекомендации по профилактике, лечению или реабилитации;

5. Активно проводить профилактические мероприятия между профосмотрами, например, прививки.

Также в исследовании принимали участие 52 врача, ежегодно участвующих в проведении ПМО на базе Новосибирского областного центра профпатологии, МСЧ крупного промышленного предприятия и муниципальных ЛПУ. Среди них были следующие специалисты: терапевт, хирург, гинеколог, дерматовенеролог, офтальмолог, отоларинголог, психиатр, врач функциональной диагностики.

Стр. 36.

Таблица 2. Данные проведённого анкетирования врачей, участвующих в проведении периодических медицинских осмотров

* Группы здоровья работников: 1 — здоровые; 2 — практически здоровые;

3 — лица, с периодическими заболеваниями; 4 — часто и длительно болеющие (ЧДБ)

Основные предложения врачей по улучшению качества медицинского обслуживания и организации проведения ПМО:

1. Проводить предварительные и периодические медицинские осмотры с привлечением специально подготовленных специалистов-профпатологов;

2. Расширить состав врачей по различным специальностям (привлекать узких специалистов);

3. Выделять «группы риска» после проведения медицинских осмотров;

4. Выдавать после проведённого обследования работников соответствующие рекомендации по профилактике и лечению;

5. Проводить периодические медицинские осмотры в условиях Новосибирского областного центра профпатологии врачами-профпатологами.

Выводы. 1. Существующая на сегодняшний день организационная модель медицинского обслуживания работников вредных производств не обеспечивает должной выявляемости входящих в «группу риска» и уже имеющих профзаболевание. 2. Одной из основных проблем медицинского обслуживания работников вредных производств, по-прежнему остаётся недостаточная подготовка специалистов, участвующих в проведении ПМО. 3. Данные, полученные в ходе проведённого обследования, зачастую остаются невостребованными, т. к. отсутствует потребность в оказании медицинской помощи больным с профзаболеваниями. Всё это свидетельствует о необходимости создавать новые адекватные механизмы обеспечения медико-санитарной помощью работников вредных производств как в рабочей среде, так и в период между медосмотрами, что в свою очередь будет способствовать предупреждению, а также снижению профессиональной и профессионально обусловленной заболеваемости. Предлагаемая схема по совершенствованию медицинского обслуживания работников вредных производств (рис. 5) предусматривают взаимодействие медицинского учреждения, участвующего в проведении ПМО с территориальными лечебно-профилактическими учреждениями (имеющими лицензию на проведение ПМО), посредством введения в штат этих учреждений должности врача-профпатолога, в функции которого будет входить постоянное диспансерное наблюдение за состоянием здоровья трудящихся, а в случае необходимости — направление в областной центр профпатологии.

Стр. 37.

Данная организационная модель представляет собой систему взаимосвязанных структурных элементов, которая по сравнению со старой моделью, функционирующей по принципу цеховой участковости , является также эффективным механизмом сбережения трудовых ресурсов, но более выгодным с экономической точки зрения.

Стр. 76.

И.Н. Пиктушанская

Опыт организации периодических медицинских осмотров работающих

с использованием передвижных клинико-диагностических лабораторий

ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2», Ростовской области, Шахты, Россия

Ростовская область занимает площадь 100,8 тыс. кв. км. В области 12 городов и 43 сельскохозяйственных района. Количество работающего населения составляет 1 млн. 81 тыс. человек, в т.ч. работающих во вредных условиях — 257,5 тыс. человек.

Ростовская область относится к числу регионов, где в структуре промышленного производства до последнего времени ведущей являлась угледобывающая отрасль. Даже после значительного сокращения в результате проведённой реструктуризации, в области остаются действующими 12 угольных шахт и 5 обогатительных фабрик, а численность занятых на добыче и переработке угля достигает 25 тысяч человек. По уровню профессиональной заболеваемости в расчёте на 10 тыс. работающих Ростовская область занимает пятое место в РФ и составляет 3,6 с превышением 2,3 раза среднероссийского показателя, соответствующего 1,6.

На диспансерном учёте в центре профпатологии состоит 17,8 тысяч больных профзаболеваниями, из них 90% составляют работники угольной промышленности. Среди лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания преобладают работники угольной промышленности, в 2007 г. их доля составила 76,4% от числа заболевших. На втором месте — работники энергетического машиностроения — 4,8%, на третьем — авиационной промышленности — 4,5%, на четвёртом — транспортного машиностроения — 3,3%. Показатель профзаболеваемости в угольной промышленности составил 177,5 на 10 тыс. работающих, превысив среднеотраслевой показатель (26,1) в 6,8 раза.

Стр. 77.

Высокий уровень профессиональной и общей заболеваемости шахтёров Ростовской области объясняется сложными горно-геологическими условиями эксплуатации остатков некогда богатого угольного месторождения Восточного Донбасса, значительной долей стажированных рабочих, а также неудовлетворительными условиями труда горняков.

В связи с ухудшением экономической обстановки на многих предприятиях угольной промышленности приостановлены работы по реконструкции и техническому перевооружению, не осуществляется внедрение новых технологий, не проводится механизация и автоматизация производственных процессов. Резко снизилась обеспеченность работающих средствами индивидуальной защиты, спецодеждой, лечебно-профилактическим питанием, закрываются рабочие столовые.

Использование устаревшего оборудования, обусловленное сокращением финансирования на улучшение условий труда, представляет серьёзную опасность для здоровья работающих. Уже в 1990 г. в угольной промышленности число занятых на рабочих местах, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, было наибольшим по сравнению с другими отраслями промышленности (27.0%). За последние годы этот показатель увеличился до 46,1% от общей численности, занятых в угольной промышленности. При этом в условиях повышенных концентраций пыли в воздухе рабочей зоны было занято 29,2%; воздействия высоких уровней вибрации — 8,1%; шума, ультра- и инфразвука — 14,8%; загазованности воздуха рабочей зоны — 5,8% от общей численности работников угольной промышленности. При этом содержание пыли в воздухе рабочей зоны угольщиков превышало предельно допустимые концентрации в 6-10 раз.

Наличием мощной угольной структуры, а также обеспокоенностью правительства страны высокой заболеваемостью шахтёров антракосиликозом и было вызвано создание в 3-х угледобывающих регионах страны, в т. ч. в г. Шахты, областного противосиликозного диспансера (Приказ МЗ РФ № 19 от 09.01.1958 г.), основными задачами которого являлись проведение периодических медицинских осмотров рабочих угольной промышленности, лечение больных пневмокониозами, проведение научно-исследовательских работ по определению эффективных способов лечения пневмокониозов. Практически с момента создания диспансер являлся самостоятельным ЛПУ (лечебно-профилактическим учреждением — прим.).

Первоначальная структура диспансера включала в себя: кабинет поликлинического приёма, 10 стационарных коек на базе городской больницы и передвижной узкокадровый флюорограф. К концу 1970-х годов в диспансере функционировало уже 150 коек в 2-х терапевтических и неврологическом отделениях, поликлиника на 150 помещений, все необходимые параклинические службы. Приказом Ростовского облздравотдела от 1988 г. на диспансер возложены функции Областного центра профпатологии (РОЦП). К моменту выхода Приказа МЗ МП РФ № 130, определяющего задачи и функции региональных центров профпатологии, организационно-функциональная структура Ростовского противосиликозного диспансера как профцентра уже была сформулирована и отвечала всем основным требованиям упомянутого приказа.

Стр. 78.

Отсутствие действенной политики в области охраны и восстановления здоровья работающих привело к разрушению сложившейся и оправдавшей себя многолетней системы профилактики заболеваний и первичной медико-санитарной помощи работникам и как результат этого — негативные тенденции в состоянии здоровья экономически активной части населения. Вместе с тем в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи в Российской Федерации, ликвидации принципов цеховой участковости, передачи функций медико-санитарных частей территориальным ЛПУ как никогда возрастает роль центров профпатологии в современной системе медицинского обслуживания работающих.

В концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 года и на период до 2010 года сказано, что в ходе нового этапа реформы здравоохранения роль диагностического сектора будет постоянно возрастать. Это обусловлено прежде всего значением специальных методов исследования в раннем выявлении патологии, их ролью в дифференцированной диагностике различных заболеваний и контроле за эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий. В связи с этим определено дальнейшее развитие сети консультативно-диагностических центров, имеющих в своём составе передвижные клинико-диагностические лаборатории.

Социально-экономические перемены в стране требуют изменения системы охраны здоровья и социальной защиты работников. На это направлено новое законодательство по трудовым отношениям. В частности, закон «Об основах охраны труда» от 17 июня 1999 года № 181-ФЗ «определяет создание условий труда, соответствующих требованиям сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности». В связи с этим значительно возрастает роль обязательных медицинских осмотров, как важнейшего звена в системе сохранения здоровья работников.

Деятельность нашего центра в изменившейся социально-экономической ситуации и в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи работникам подтвердила адекватность функционирующей модели регионального центра профпатологии, имеющего статус самостоятельного учреждения. В функции ЦП МЗРО с момента его создания входило проведение периодических медицинских осмотров работников угольной промышленности. С этой целью впервые в стране были созданы передвижные клинико-диагностические лаборатории, оборудование которых смонтировано на базе железнодорожных вагонов и большегрузных трейлеров. Их создание было продиктовано необходимостью проведения профосмотров непосредственно на предприятиях, что в свою очередь было связано с большой разбросанностью шахт, удалённостью их от медико-санитарных частей и от Центра профпатологии МЗРО, слабой материально-технической базой медсанчастей.

Стр. 79.

Приказом Минздравсоцразвития России № 83 на центры профпатологии возложена обязанность проведения углублённых медицинских обследований стажированных работников вредных профессий. Для многих региональных центров профпатологии выполнение этого Приказа оказалось нереальным из-за отсутствия необходимого материального и кадрового обеспечения. В Ростовском центре профпатологии для выполнения этого Приказа было создано самостоятельное структурное подразделение на основе передвижных клинико-диагностических лабораторий: отделение выездной медицинской диагностики.

В состав передвижной клинико-диагностической лаборатории входят: рентгенологический кабинет с лабораторией; кабинеты исследования функции внешнего дыхания; реовазографии; реоэнцефалографии; вибрационной чувствительности; аудиометрии; электрокардиографии; клинико-диагностическая лаборатория. По мере необходимости лаборатории дополнительно укомплектовываются другим необходимым оборудованием, например, при проведении дополнительных медицинских осмотров — маммографом. Кадровый состав передвижных лабораторий представлен врачами разных специальностей согласно приказу МЗ МП РФ № 90.

Трудности, возникшие в кадровом обеспечении передвижных лабораторий, потребовали обоснования нового штатного расписания, которое было разработано в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Нормирование труда в системе центра профпатологии № 99/40 от 05.04.1999 г.»; после чего Минздравом Ростовской области было выделено требуемое число дополнительных ставок для их организации. Пропускная способность одной лаборатории 100-150 человек в день. В настоящее время ежегодно с помощью 2-х лабораторий Центром профпатологии обследуется до 30 тысяч работников.

Многолетняя деятельность передвижных лабораторий доказала целесообразность их организации и высокую экономическую эффективность. К числу критериев эффективности этих лабораторий относятся: экономия транспортных расходов на доставку в Центр профпатологии работников, численность которых на крупных предприятиях достигает 5-10 тысяч человек; проведение профосмотра без отрыва работников от производства непосредственно на предприятии; сокращение потерь рабочего времени за счёт осуществления профосмотров до и после окончания смены; сокращение сроков профосмотров за счёт большой пропускной способности; экономия времени врачей, т. к. все диагностические исследования осуществляются средним медперсоналом с последующей обработкой и анализом результатовмедосмотра квалифицированными врачами в условиях профцентра. Проведение профосмотров с помощью передвижных клинико-диагностических лабораторий, оснащённых необходимой диагностической аппаратурой, укомплектованных специалистами, имеющими подготовку по профпатологии, существенно сказывается на качестве ПМО (периодических медицинских осмотров — прим.). Превышение частоты выявления лиц с подозрением на профзаболевание при проведении ПМО силами специалистов Центра профпатологии, по сравнению с территориальным ЛПУ, достигает в городах 100 и более раз, а в районах — на порядок выше.

Стр. 80.

Обращает на себя внимание, что в 2007 г. все 100% больных, выявленных ЛПУ, были направлены в центр профпатологии на МСЭ для определения степени стойкой утраты трудоспособности, в то время как из числа выявленных центром профпатологии направлены на МСЭ лишь 4,8%. Это свидетельствует о том, что ЛПУ выявляют больных с выраженными формами профессиональных заболеваний, а центр профпатологии — с начальными признаками.

В отделении выездной диагностики разработаны стандарты по объёмам обязательных исследований для работников угольной промышленности с учётом их профессии. На каждого обследуемого при ПМО определяется перечень обследований в зависимости от ведущего профессионального фактора, в контакте с которым находится работник. Результаты профосмотра заносятся в карту периодического медосмотра, разработанную центром профпатологии. Результаты последующих медосмотров фиксируются в той же карте, хранящейся на здравпункте предприятия, что позволяет проследить динамику состояния здоровья работника.

На лицевой части медицинской карты наносятся данные профессионального маршрута трудящегося (предприятие, цех, участок, профессия, вредные и неблагоприятные условиям труда в соответствии с приложением 1.2 приказа № 90). Эти данные при дальнейшем прохождении ПМО уточняются. В медицинскую карту вносятся данные осмотра врачей-специалистов и данные результатов обследования (вибропробы, динамометрия, спирография, рентгенологическое исследование и т. д.), после чего врачом профпатологом выносится заключение и рекомендации работникам, прошедшим обязательный медицинский осмотр. При увольнении или переводе на другое предприятие медицинская карта с данными профосмотров передаётся по месту новой работы. Выписка из медицинской карты в обязательном порядке передаётся в ЛПУ по месту жительства обследуемого.

Для выделения групп риска разработана анкета обследования работников при проведении профосмотров. Анкета состоит из карты обследования пациента, профмаршрута, анамнеза жизни, перенесённых заболеваний, жалоб, объективных данных, функциональных исследований, диагноза, рекомендаций. Результаты периодического осмотра оформляются в форме заключительного акта. Разработанная нами форма заключительного акта позволяет проанализировать не только количественные, но и качественные показатели проведённого медосмотра. Списки лиц, выявленных с подозрением на профзаболевание, поступают в оргмедкабинет и консультативный отдел центра профпатологии и работники активно вызываются на дообследование для уточнения диагноза. Лица с начальными стадиями профзаболеваний, так называемая «группа риска» берутся на диспансерный учёт и в дальнейшем углублённо обследуются.

Развитие компьютерных технологий и информационного обеспечения, а также потребность в получении исчерпывающей и своевременной информации создали предпосылки для разработки компьютерной программы по обеспечению работы центра профессиональной патологии.

Стр. 81.

С учётом накопленного за 50 лет статистического материала, ростом числа больных с профессиональными заболеваниями, необходимостью проведения углублённого анализа заболеваемости и получения оперативной информации в 1990 году было принято решение о создании автоматизированной системы формирования базы данных больных профессиональными заболеваниями. На сегодняшний день центр профессиональной патологии является единственным учреждением. В котором создана база данных с полной информацией о больных с профессиональными заболеваниями по Ростовской области.

При организации ПКДЛ возникла необходимость учёта и статистической обработки заболеваемости трудоспособного населения по данным ПМО. Для проведения обработки данных периодических медицинских осмотров и получения информации о состоянии здоровья работников нами была разработана «Автоматизированная система обработки результатов периодических медицинских осмотров». Разработанная программа работает в двух вариантах (или режимах): стационарный — передвижной, что позволяет применять этот модуль не только в условиях поликлиники, но и в условиях выездного отделения медицинской диагностики. Во втором случае данные копируются в основную базу по прибытии группы, проводящей профосмотр. Ведётся нормативно-справочная информация по профессиям, предприятиям, промышленным объединениям и количеству работающих на данном предприятии и количеству лиц, занятых на вредном производстве, по территориям и территориальной принадлежности, городам, заболеваниям, диагнозам. На каждого обследуемого заводится карта, в которой учитываются все результаты обследования, вводится заключение и рекомендации по дальнейшей тактике и реабилитации.

После обработки результатов проведённых ПКДЛ медицинских осмотров формируются полицевые списки обследованных работников с заключениями и рекомендациями врачей. Сохранение этих отчётов позволяет наглядно и оперативно оценивать проведённые исследования, проводить их качественный и количественный анализ. Данная компьютерная программа позволяет решить задачу проведения мониторинга состояния здоровья работников от предварительных профосмотров при поступлении на работу до увольнения работника, а в случае профессионального заболевания — до конца жизни. Очень важно, что использование данной программы учёта и анализа профзаболеваемости в условиях центра профпатологии позволяет получить представление о течении заболевания у конкретного работника в динамике всей жизни. Программу автоматизированного учёта и обработки результатов медицинских осмотров в этом процессе можно обозначить как начальную стадию ввода и анализа данных по наблюдению за больным.

В настоящее время в центре работает компьютерная сеть, объединяющая более 60 компьютеров. Созданная автоматизированная информационная система мониторинга состояния здоровья работников от предварительного профосмотра до при поступлении его на работу до его увольнения или в случае профессионального заболевания — до конца жизни позволяет осуществлять многофакторный анализ профессиональной заболеваемости в зависимости от санитарно-гигиенических условий труда, профессии, стажа, возраста работника.

Стр. 82.

Автоматизированная система «Центр профпатологии» совместима с программой АИС «Архив Центра профпатологии», разработанного в НИИ МТ РАМН.

В центре осуществляется компьютерная обработка не только результатов ПМО, амбулаторных карт, историй болезни, результатов МСЭ, данных функциональных, рентгенологических и эндоскопических исследований, которые переведены на компьютерные программы «Учёт лекарственных средств» и «Бухгалтерский учёт», что позволяет более эффективно управлять многоаспектной деятельностью центра. Приказом № 83 обобщение и анализ результатов периодических медосмотров, проведённых в течение года на территории субъекта Федерации, возложены на центры профпатологии. Учитывая отсутствие в приказе отчётных форм, нами разработаны и утверждены на территории Ростовской области годовые отчётные формы по профпатологии и результатам периодических медосмотров для территориальных ЛПУ и административных территорий.

Оптимизация проведения обязательных медицинских осмотров работников препятствует несовершенство нормативно-законодательной базы по этому вопросу. Приказ Минздравсоцразвития России № 83 является ведомственным документом, поэтому работодатель, практически не неся никакой ответственности, всячески уклоняется от проведения углублённых медосмотров силами центров профпатологии. Это объясняется двумя основными причинами:

- более высокой стоимостью медосмотра в центре профпатологии по сравнению с территориальными ЛПУ, так как из-за отсутствия диагностического оборудования ЛПУ не проводят значительную часть необходимых исследований;

- значительным числом выявленных больных с профзаболеванием, что ведёт к отстранению работников от производства, а это, как правило, наиболее ценные, наиболее опытные работники.

Сегодня вопросы обязательных медицинских осмотров и учёта профзаболеваний регламентируются рядом весьма противоречивых приказов Минздрава: № 555, 90, 83. 176; в действующем Российском законодательстве в области охраны труда не предусмотрено проведение углублённых периодических медосмотров в центрах профпатологии. И это создаёт серьёзные трудности в организации качественных медицинских осмотров работников. Выход один — регламенты проведения обязательных медицинских осмотров должны быть утверждены Законом.

И ещё один момент: имеется опыт финансирования периодических медосмотров из средств Фонда социального страхования РФ, предназначенных на предупредительные меры. Однако центры профпатологии не имели здесь никаких приоритетов, заявка подавалась на любое ЛПУ при наличии у него лицензии без учёта качества и конечного результата медосмотра. Так, периодический медицинский осмотр работников ОАО «Ростсельмаш» (6.5 тыс. человек) и Новочеркасского электродного завода» (2.5 тыс человек) проводился соответственно МСЧАО «Ростсельмаш» и МСЧ «Электродного завода» и был оплачен из средств ФСС РФ.

Стр. 83.

Результатом низкого качества медосмотра явилось то, что несмотря на неблагоприятные условия труда (более 30% работников работают в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям), не было выявлено ни одного лица с подозрением на профзаболевание.

Фонд социального страхования должен проявить большую заинтересованность в выявлении профессиональных заболеваний на ранних стадиях, что при проведении своевременной медицинской реабилитации предотвратит инвалидизацию работников и существенно сократит суммы страховых выплат. Для этого необходимо вернуться к практике финансирования ПМО из средств Фонда социального страхования РФ, причём средства, предназначенные для финансирования предупредительных мер, должны в первую очередь выделяться целевым назначением для оплаты углублённых медицинских обследований работников вредных профессий, осуществляемых центрами профпатологии. Это положение необходимо закрепить дополнением к закону № 125-ФЗ или Постановлением Правительства РФ.

Заключение. Анализ деятельности Ростовского Центра профпатологии по проведению обязательных медицинских осмотров работников позволил обосновать целесообразность внедрения системы передвижных клинико-диагностических лабораторий для более эффективного медицинского обслуживания работников с высоким уровнем профессионального риска.

Применение передвижных клинико-диагностических лабораторий в составе центра профпатологии для проведения обязательных медицинских осмотров работников вредных профессий показало высокую эффективность их деятельности, что особенно важно в период становления отечественной системы обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и в связи с ликвидацией цеховой службы и недостаточной подготовкой врачей общелечебной сети в вопросах профпатологии.

Стр. 162.

Часть 2. Актуальные вопросы медицины труда

(тезисы)

Стр. 163.

2.1. Роль медицины труда в реализации Национального проекта «Здоровье».

Нормативно-правовая база медицины труда.

Система управления качеством в медицине труда

Гребеньков С.В., Шиманская Т.Г., Милутка Е.В., Бойко И.В., Карулина О.А.

К проблеме совершенствования профпатологической службы в Российской Федерации

ГОУ ДПО СПбМАПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования» Росздрава, Санкт-Петербург. Россия

Современная социально-экономическая ситуация в стране, переход промышленности на рельсы выгодных экономических отношений, коммерциализации промышленных предприятий, а также широкое развитие малого бизнеса в области строительного производства, сфере услуг, образования и медицины, с одной стороны, и отсутствие адекватного условиям труда медицинского обеспечения работающих граждан, с другой стороны, требуют совершенствования профпатологической службы.

Профилактика профзаболеваний в настоящее время сводится к проведению предварительных и периодических медицинских осмотров, которые в силу объективных обстоятельств (недостаточность материально-технического обеспечения медицинских комиссий по проведению данных осмотров, отсутствие преемственности в проведении данных осмотров, планирования и проведения оздоровительных мероприятий и т. д., устаревшая нормативно-правовая база) являются малоэффективными. В существующей ныне социально-экономической ситуации страх потерять работу, приводит к сокрытию работниками своих заболеваний при прохождении профосмотров, в то же время, наличие патологии заставляет их обращаться за медицинской помощью в ЛПУ к лечащим врачам, которые не всегда способны заподозрить профессиональный характер заболевания. Всё это в дальнейшем приводит к затруднению, а иногда и невозможности проведения адекватной экспертизы связи заболевания с профессией в условиях профцентра, так как имеются явные противоречия в медицинской документации по профосмотрам и амбулаторных картах работников. По нашему мнению, крайне необходимо введение штатных должностей профпатологов во всех муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, районных профпатологов, у которых бы аккумулировались данные о результатах осмотров, сведения о состоянии здоровья по месту их медицинского обслуживания, что позволит обеспечить преемственность в проведении эффективных оздоровительных мероприятий, в том числе профилактического лечения лиц, входящих в группы риска по развитию профпатологии.

Стр. 164.

Штатные и районные профпатологи должны работать в тесном контакте с органами Роспотребнадзора, иметь информацию об условиях труда обслуживаемого контингента по данным аттестации рабочих мест, проводить анализ состояния здоровья работников, а также вести, забытую в настоящее время, санитарно-просветительскую работу и гигиеническое обучение работающих граждан. Вместе с органами Роспотребнадзора разрабатывать и воплощать в действие оздоровительные мероприятия. В функциональные обязанности профпатологов должно обязательно входить информирование врачей, входящих в комиссии по проведению медицинских осмотров работников, об условиях труда обслуживаемого контингента, а также контроль своевременности повышения квалификации по профпатологии. Указанные мероприятия позволят своевременно выявлять начальные признаки профзаболеваний, проводить динамическое наблюдение за состоянием здоровья и профилактическое лечение работников.

В то же время, крайне необходимо введение «Положения о профцентре», как организации, осуществляющей обследование, лечение и экспертизу связи заболевания с профессией. Исходя из полисиндромности большинства профессиональных заболеваний, для адекватной диагностики, а следовательно, и экспертизы профзаболеваний, профцентры должны иметь не только необходимых специалистов, но и соответствующую материально-техническую базу, позволяющую правильно диагностировать и верифицировать имеющуюся патологию. Это относится не только к рутинным методам обследования, принятым в профпатологии, но и к высокотехнологичным (в т.ч. компьютерной и магнитно-резонансной томографии, эндоскопических, иммуннологических, электрофизиологических, биохимических, токсикологических и прочих методов диагностики). Отсутствие возможности проводить полное комплексное обследование пациента в условиях профцентра, зачастую приводит к диагностическим ошибкам, в результате которых происходит либо гипо-, либо гипердиагностика профпатологии. Для выявления начальных проявлений профессиональных нейроинтоксикаций в штатное расписание центров профпатологии абсолютно необходимо введение должности психолога. Данная мера позволит также корректировать возникающие в процессе экспертизы связи заболевания с профессией конфликты в сфере врач-пациент. Одновременное проведение врачами центров и отделений профпатологии диагностической, лечебной и экспертной работы в условиях значительного дефицита времени, требует пересмотра норм нагрузки на данных специалистов. Все врачи, работающие в центрах профпатологии, должны иметь первичную специализацию (интернатура, ординатура) или профессиональную переподготовку по профпатологии.

Стр. 178.

Маевская О.Ю., Марченко И.М.

Начальные стадии профессиональных заболеваний в свете нормативных документов

Приморский Краевой центр профессиональной патологии ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», Владивосток, Россия

В соответствии с нормативными документами, регламентирующими проведение периодических медицинских осмотров лиц, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами, одной из основных целей осмотров является выявление начальных признаков хронических профессиональных заболеваний.

Как правило, начальные стадии хронических профессиональных заболеваний не влекут за собой стойкой утраты профессиональной трудоспособности и тем более инвалидизации работника, некоторые хронические профессиональные заболевания не требуют лечения по листку временной нетрудоспособности.

Выявление начальных стадий хронических профессиональных заболеваний влечёт за собой стремление работодателя избавиться от работника.

После увольнения дальнейшее трудоустройство работника с диагнозом профессионального заболевания в начальной стадии становится проблематично.

Профилактическое лечение по индивидуальной программе реабилитации пострадавшего для начальных стадий профессиональных заболеваний не предусмотрено, обязательно требуется наличие процента утраты трудоспособности, а это уже как минимум, средняя степень тяжести профессионального заболевания.

Лечение по листку временной нетрудоспособности при начальных стадиях большинства хронических профессиональных заболеваниях не проводится, так как течение заболеваний не предусматривает периода обострения. Период обострения отсутствует и при некоторых профессиональных заболеваниях средней тяжести и тяжёлых, что обусловлено особенностями развития заболеваний.

В соответствии со статьёй 3 Федерального закона № 125-ФЗ от 24.07.98 г. страховой случай — это подтверждённый в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечёт возникновения обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. В той же статье указано, что профессиональное заболевание — хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Стр. 179.

Таким образом, при начальных стадиях большинства хронических профессиональных заболеваний не подпадают под определение «страховой случай» в трактовке Федерального закона. Однако работодатель (страхователь) отчисляет положенные страховые выплаты на всех работников, занятых во вредных условиях труда, с учётом развития профессиональных заболеваний как таковых, а не только тяжёлых форм.

Следовательно, пациенты с начальными стадиями хронических профессиональных заболеваний, как правило, не получают медикаментозного и санаторно-курортного лечения с целью стабилизации симптомов заболевания, сохранения здоровья и трудоспособности. Это приводит к прогрессированию хронических профессиональных заболеваний в более короткий период, и, как следствие, стойкую потерю трудоспособности в трудоспособном возрасте.

Сложившаяся нормативно-правовая ситуация в отношении начальных стадий хронических профессиональных заболеваний приводит к сокрытию начальных проявлений заболеваний при проведении периодических медицинских осмотров, отсутствию формирования «групп риска» по развитию хронических профессиональных заболеваний среди стажированных работников. Одновременно формируется социальная заинтересованность изначального установления более тяжёлой стадии хронического профессионального заболевания.

Стр. 193.

Трошин В.В.

Проблемы профессиональной заболеваемости по Нижегородской области

ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профессиональной патологии» Роспотребнадзора, Нижний Новгород, Россия

Нижегородская область — крупный регион с населением свыше 3 млн. человек, традиционно относящийся к промышленным с доминированием таких отраслей как машиностроение (включая автомобилестроение, судостроение), металлообработка, химия и нефтехимия. Несмотря на все сложности последних десятилетий, ведущие отрасли сохранили в значительной степени производственный потенциал, однако вынуждены использовать устаревшее оборудование и технологии, в связи с чем, остаётся значительным количество работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда. По данным Территориального Управления Роспотребнадзора подлежит периодическим медицинским осмотрам (ПМО) на территории области свыше 270 тыс. человек, по данным служб охраны труда в неблагоприятных условиях трудится более 185 тыс. человек. Количество мест с неблагоприятными и вредными условиями труда за последние годы не уменьшается, а число работников, подлежащих ПМО, даже несколько увеличивается (около 250 тыс. в 2005 году и более 270ь тыс. в 2007).

Традиционно считается, что уровень профессиональной заболеваемости в тех или иных регионах страны, в различных отраслях промышленности тесно связан с условиями труда, с успехами медицины труда и службы техники безопасности предприятий по предупреждению возможного неблагоприятного влияния вредных и опасных факторов производства на состояние здоровья населения в самом «социально-значимом» возрасте — трудоспособном. К сожалению, в последние годы отмечается нивелирование значения профессиональной заболеваемости как индикатора влияния неблагоприятных производственных факторов. Так, в расчёте на 10 000 работающих: в 1998 году она составляла по области 4,07; в 1999 году — 3,1; в 2000 году — 3,5; в 2001 году — 2,2; в 2002 году — 2,5; в 2003 году — 2,0; в 2004 году — 1,69; в 2005 году — 1,27; в 2006 году — 1,27; в 2007 году — 0,76. Таким образом, за последние 10 лет она снизилась более чем в 5 раз. Остаётся высоким удельный вес хронических профессиональных заболеваний (ПЗ) — 97% в 2007 году.

Такое резкое падение уровня ПЗ можно объяснить лишь комплексом социально-экономических и организационных факторов, которые ведут к неэффективности сложившейся за последние годы системы медицинской помощи работающим во вредных и неблагоприятных условиях труда.

Стр. 194.

Во-первых, отсутствует заинтересованность работника предоставлять реальную информацию о состоянии здоровья из-за боязни потери работы в случае установления диагноза ПЗ.

Во-вторых, сегодня фактически разрушена система промышленной медицины, что порождает отсутствие должного государственного контроля качества проведения ПМО, недостаточную мотивацию врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, в выявлении реального уровня ПЗ, отсутствие финансирования организационно-методической работы Центров профпатологии в регионах.

В-третьих, работодатель не заинтересован в выявлении истинной картины влияния условий труда на здоровье своих работников, так как в случае роста числа ПЗ ему грозит увеличение сумм страховых выплат из-за увеличения страховых рисков на его предприятии.

Основные пути решения проблемы:

1) законодательные — имеющиеся законы должны быть дополнены чёткими механизмами их реализации, контрольными мероприятиями и ответственностью всех звеньев в цепочке работник — работодатель — надзорные службы — первичная медицинская служба — служба медицины труда, должны быть разработаны законодательные гарантии профессиональной реабилитации на начальных этапах ПЗ;

2) экономические — независимость финансирования проведения ПМО от работодателя, максимальные компенсации для лиц с начальными стадиями ПЗ, но имеющих нечёткие перспективы профессиональной реабилитации, достойный уровень базового финансирования заработной платы врачей медицины труда и врачей надзорных органов, создание условий для экономической выгодности для предпринимателя мероприятий по улучшению условий труда на предприятии, сохранению здоровья работников (последнее напрямую связано со стоимостью рабочей силы);

3) общественные — образование и повышение самосознания работников в сфере охраны собственного здоровья, как трудновосполнимого ресурса, образование работодателей, особенно предприятий малого бизнеса, общественный контроль над работодателями, в первую очередь за счёт повышения роли профсоюзных организаций, привитие трудоспособному населению культа «здорового образа жизни»;

4) научные — разработка теоретических и прикладных аспектов профессионально обусловленных заболеваний с ближайшей перспективой распространения на эту группу заболеваний всех положенных страховых и социальных гарантий.

Стр. 196.

Шамин С.А., Пенькович А.А.

Профпатология: кризис социальный и медицинский

МУЗ «Городская больница № 2», Дзержинск, Россия

В последние годы профессиональная патология в практическом и организационном плане находится в состоянии глубокой стагнации. Подтверждением этому служит то, что потерпели неудачу попытки «модифицировать» приказ, регламентирующий проведение предварительных при приёме на работу и периодических медицинских осмотров (ПМО), наметилась тенденция к снижению числа впервые выявленных хронических профессиональных заболеваний в целом ряде регионов страны. По-прежнему не создана вертикально интегрированная структура профпатологической службы. На наш взгляд, имеющиеся проблемы можно условно разделить на внешние и внутренние.

Внешние проблемы связаны с взаимодействием профпатологов с врачами других специальностей. К большому сожалению, подавляющее большинство практических врачей, особенно амбулаторного звена, имеют весьма смутное представление о том, как заподозрить и диагностировать профессиональное заболевание.

Стр. 197.

Одной из главных задач врачей-профпатологов на местах, как нам кажется, должно быть совершенствование организационной работы, имея в виду обучение поликлинических терапевтов, неврологов, оториноларингологов, основным принципам диагностики соответствующих профессиональных заболеваний, помощь практическому здравоохранению в организации ПМО, контроль за их результатами и т. п. Следует обсудить вопрос о включении должности врача-профпатолога в штат крупных городских поликлиник и ЦРБ.

Необходимо безотлагательно внести изменения в «Список профессиональных заболеваний», приведя его в соответствие с современными, принятыми в практическом здравоохранении диагнозами и классификациями. Речь, прежде всего, идёт о таком малопонятном в практике неврологическом синдроме, как астено-органический, постепенно исчезающем диагнозе «хронический бронхит», место которого занимает ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких — прим.). По-видимому, нуждается в пересмотре и классификация тугоухости. Требует изменения и форма «Заключительного акта», в котором необходимо отражать хотя бы количество лиц с выявленными по результатам ПМО заболеваниями и отклонениями в тех или иных показателях, которые могут свидетельствовать о возможном наличии профессионального заболевания или угрозе его возникновения.

Внутренние проблемы в профпатологии остаются прежними на протяжении уже многих лет. Это — отсутствие мотивации у больных с профессиональными заболеваниями к лечению, а у работающих во вредных условиях труда к как можно более раннему выявлению у них возможного профессионального заболевания. Мы уже неоднократно подчёркивали, что, к сожалению, в нашей стране «выгоднее» быть больным-инвалидом, нежели условно «здоровым» пенсионером. В полной мере это проявилось после принятия Федерального закона № 125 «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и ряда других нормативных документов, касающихся, в основном, социальных гарантий профессиональным больным. Сегодня больной идёт к профпатологу уже практически уверенным в том, что имеющееся у него заболевание носит выраженный характер и является профессиональным. Тот принцип, который заложен при определении процента утраты профессиональной трудоспособности, только способствует этому. При существующей нормативной базе слово «профессиональный» в данном контекст применительно к проценту утраты, является лишним. Действительно, на что может рассчитывать преподаватель или певец при наличии у них хронического ларингита или пианист с координаторным неврозом, фактически теряющие свою профессию? Вместе с тем, адекватно трудоустроенный больной с профессиональным заболеванием лёгких, как правило, не обижен и процентами утраты. Поэтому первые к врачу не идут, понимая, что потеряют работу или часть заработка, а вторые — находят себе в перспективе подходящую работу и ждут, злоупотребляя курением и алкоголем, когда заболевание прогрессирует настолько, чтобы врачи признали его инвалидом.

Стр. 198.

Где же место ранней диагностике, профилактике, реабилитации и социальной справедливости?

Если мы хотим, чтобы дисциплина «профессиональная патология» была полезна, уважаема и востребована не только для части больных, но и работодателя и государства, необходимо, в первую очередь, вносить серьёзные изменения в ФЗ № 125 и соответствующие подзаконные акты. Конечно, государство должно заботиться «о сирых и убогих», но только в том случае, если эта забота находит адекватный отклик у последних. Нельзя ежегодно повторно отправлять в санаторий больного, которого выгнали из этого санатория за пьянство. Нельзя с одинаковой меркой подходить к решению вопроса о материальных компенсациях больному, который ведёт здоровый образ жизни и больному, злоупотребляющему курением и алкоголем. Приоритетом должно стать сотрудничество пациента и врача в вопросах сохранения здоровья, лечения, реабилитации.

Нам кажется, что решив поставленные проблемы, некоторые из которых хотя и являются локальными, имеют принципиальное значение, профессиональная патология может выйти на тот уровень среди медицинских дисциплин, которого она достойна.

Стр. 199.

2.2. Современные формы профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний.

Подходы к диагностике, лечению и реабилитации. Роль критериев доказательной медицины

Стр. 254.

Каштанский С.В.

Сравнительная оценка исходов асбестоза у работников «Ураласбеста» от величины пылевой нагрузки

ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны рабочих промпредприятий», Роспотребнадзора, Екатеринбург, Россия 

Длительная производственная экспозиция хризотилсодержащей пыли может приводить к развитию профессиональных хризотилассоциированных заболеваний органов дыхания, асбестоза. Пылевого бронхита, рака лёгких, мезотелиомы плевры и др., среди которых в настоящее время распространённым в России является асбестоз.

В результате проведения большого комплекса производственно-технологических и медико-профилактических мероприятий на абсолютном большинстве рабочих мест ОАО «Ураласбест» за последние 50 лет произошло значительное улучшение условий труда, и, как следствие, заболеваемость асбестозом снизилась на два порядка и стабилизировалась на уровне 0,1-0,3% в год. В ОАО «Ураласбест» ежегодно диагностируется порядка 15-20 новых случаев профессиональных заболеваний, из них 95,1% составляют профессиональные хризотилассоциированные заболевания органов дыхания, из которых 67,8% приходится на асбестоз.

Стр. 255.

С целью улучшения качества и продолжительности жизни больных асбестозом методом случай-контроль проведено ретроспективное изучение причин смерти 657 больных асбестозом, диагностированного у работников ОАО «Ураласбест» с 1946 по 2005 г. Рандомизированная контрольная группа составлена из 727 работников предприятия работавших на комбинате, но не заболевших асбестозом.

Каждая группа была поделена на три подгруппы в зависимости от преимущественной работы работников на тех или иных предприятиях ОАО «Ураласбест». В первую подгруппу были включены лица, которые преимущественно работали на старых фабриках обогащения хризотилового асбеста, запущенных в эксплуатацию в первой половине ХХ века. Эти фабрики характеризовались практически полным отсутствием средств коллективной и индивидуальной защиты, и, как следствие, повышенными уровнями запылённости хризотилсодержащей пыли. В настоящее время эти фабрики закрыты и демонтированы. Вторая подгруппа состояла из лиц, которые в основном работали на новых гигиенически совершенных и более мощных асбестообогатительных фабриках, пущенных в эксплуатацию во второй половине ХХ века. Третья подгруппа состояла из рабочих горняков, занятых добычей хризотиловой руды. В связи с низким уровнем заболеваемости асбестозом на руднике на каждый случай заболевания асбестозом было примерно по 3 работника, не заболевших асбестозом.

За период наблюдения (1946-2005 гг.) скончалось 428 (30,9%) человек, в том числе 210 (32,0%) больных асбестозом и 218 (30,0%) работавших, но не заболевших асбестозом. Из них 235 мужчин и 193 женщины.

В общей структуре смертности преобладала патология системы кровообращения — 47,1% среди больных асбестозом и 45,0% среди не заболевших. На втором месте были злокачественные новообразования, соответственно 28,1% и 35,8%. Третье ранговое место занимали внешние причины заболеваемости и смертности, соответственно 1,9 и 5,1%. Удельный вес другой патологии не превышал 1%. Различия в структуре смертности по всем причинам смерти во всех случаях статистически не значимы. Значимые различия (р<0,001) между группами сравнения были только по болезням органов дыхания — 12,9% в группе больных асбестозом и 3,7% в группе не заболевших. Относительный риск составил 3,5 (95% доверительные интервалы 1,55 — 7,90).

В структуре смертности от онкологических заболеваний преобладали злокачественные новообразования органов дыхания — 42,3% у больных асбестозом и 37,2% у не болевших. Второе место среди причин смерти занимали новообразования органов пищеварения, соответственно 28.8% и 37,2%. Удельный вес опухолей других локализаций не превышал 8,5%. Различия во всех случаях были статистически не значимы.

Стр. 256.

Значимых различий между больными асбестозом и не заболевшими по большинству показателей, таких как продолжительность жизни, интервал от начала работы до терминального состояния, не было. Различия (р<0,05-0,001) выявлены, преимущественно, между больными асбестозом, работавшими на стар и новых фабриках обогащения асбеста по таким показателям как стаж работы(вырос на 8 лет на новых предприятиях), возраст на момент постановки диагноза (увеличился на 11 лет), время от первого контакта с хризотил-асбестом до развития асбестоза (вырос на 11 лет), продолжительность жизни (возросла на 8 лет).

Установлено снижение величины пылевой нагрузки у больных асбестозом за весь период работы с 944,9 до 181,4 грамм (р<0,001) и суммарной накопленной дозы респирабельной пыли волокон хризотил-асбеста с 53,9 до 31,8 волокон/мл/годы (Р<0,01).

Таким образом, в результате кардинального улучшения условий труда в ОАО «Ураласбест» отмечаются положительные тенденции в повышении качества и продолжительности жизни больных профессиональным хризотилассоциированным асбестозом.

Стр. 301.

Разумов В.В., Бондарев О.И.

Гепатомезенхимальный синдром у шахтёров как системное проявление пневмокониоза

ГУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Росздрава»,

Центр профессиональной патологии МЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк, Россия

Давно предполагавшиеся системные проявления хронического воспаления при пневмокониозе (ПК), усматривавшиеся в развитии синдрома Каплана, синдрома Эразмуса или изменений в миокарде (У.Р. Вагина), получили теперь подтверждение в виде цитокиновых механизмов и медиаторов межклеточных взаимодействий, поддерживающих эту системность. Параллельно обрисовалась роль макрофагоов как центральной клеточной фигуры хронического воспаления, облигатность кооперации их с мезенхимальными клетками как основных продуцентов матрикса соединительной ткани и в известной степени произошло возрождение концепции стромально-паренхиматозных взаимодействий, согласно которой поведение не паренхиматозной, а стромальной ткани органов определяет вектор течения репаративных и воспалительных процессов в паренхиматозных органах. Именно лёгкие и печень как органы с большим содержанием соединительной ткани оказались наиболее подходящей моделью (Д. Маянский) для патофизиологического изучения хронического макрофагального воспаления. Индуцибельный и локальный характер образования цитокинов не исключает, как хорошо известно, системных их эффектов (В.Х. Хавинсон). Персистирующий характер хронического воспаления пылевой этиологии в связи с постоянной в течение десятков лет подверженностью шахтёров запредельному воздействию аэрозолей создаёт благоприятные условия для генерализации макрофагиального воспаления за счёт как миграции угольной пыли по лимфатическим и кровеносным сосудам, так и попадания цитокинов в систему циркуляции.

Стр. 302.

Клиническая практика и данные литературы свидетельствуют об отсутствии у больных ПК клинически значимой печёночной патологии, что не исключает возможности латентно протекающих нарушений со снижением функциональных резервов печени. Практика проведения анестезиологического и реанимационного пособий у работающих шахтёров с черепно-мозговыми травмами обнаружила непредвиденные и неадекватные ответные реакции систем гемодинамики и газообмена у пострадавших, предполагая существование скрытых отклонений в этих функциональных системах, принимающих чрезвычайно опасный характер в реанимационной ситуации (Ю. Чурляев). Поэтому оценка состояния здоровья работающих не может исходить только из рентных установок, мотивирующих поведение работника, работодателя и, к сожалению, профпатологии, оказавшейся между ними. A priory можно предполагать, что в связи с выраженностью в печени стромально-паренхиматозных взаимодействий, объясняющих клинические проявления синдрома повышенной мезенхимальной активности при гепатитах, хроническое макрофагальное воспаление пылевой этиологии должно иметь резонанс в мезенхимальной структуре печени.

Нами проведено светомикроскопическое исследование лёгочной и печёночной тканей, полученной при судебно-медицинской экспертизе 13 шахтёров, одновременно погибших в техногенной катастрофе, и считавшихся по результатам медицинских осмотров практически здоровыми. Возраст погибших составил 31,5±0,3 лет, стаж работы — 8,9±0,7 лет.

Типичные для ПК изменения лёгких развивались практически с начала работы. Ни в одном случае не имелось гистологически нормальной картины печени. При 1-2 летнем стаже работы хотя и наблюдалась относительная сохранность печёночной ткани, но уже выявлялась зернистая дистрофия гепатоцитов, расширение портальных трактов (ПТ) за счёт различной степени выраженности лимфоидной инфильтрации, не выходящей за пределы терминальной пластинки. Стажированность приводила к резко выраженной инфильтрацией ПТ лимфолейкоцитарными элементами с зональным разрушением терминальной пластинки и переходом воспаления на печёночную дольку; в ПТ развивался умеренный фиброз; синусоиды были резко расширены за счёт выраженной пролиферации клеток Купфера. В гепатоцитах выявлялась манифестная зернистая и местами мультилобулярная жировая дистрофия. Сосуды артериального типа были с утолщёнными стенками с выраженной пролиферацией гладкомышечных и фибропластических элементов. Исходом указанных изменений, обозначавшегося уже после 10-летнего стажа работы, было уменьшение воспалительной инфильтрации в ПТ в сочетании с резко выраженным фиброзом. Регенераторный процесс паренхиматозных элементов сменились субатрофическими и атрофическими изменениями, при водящих к коллапсу части долек с сужением синусоидов, уменьшением печёночных балок и сближением друг к другу ПТ.

Стр. 303.

Сосуды ПТ имели утолщённые стенки за счёт склеротических изменений.

Стадийность и выраженность изменений в печени, укладывающихся в картину её фиброза но не цирроза, в сочетании с пневмокониотическими изменениями позволяют говорить о ПК как о системном заболевании. Состояние печени у рабочих пылеопасных профессий нуждается в исследовании с использованием адекватных функциональных нагрузок, высказывается предположение о морфологических изменениях в печени как диагностических маркерах рентгенонегативной стадии ПК, поскольку данные компьютерной томографии лёгких при ПК указывают на его прогрессию не за счёт слияния пневмокониотических узелков, а путём генерализации милиарной формы процесса.

Разумов В.В., Бондарев О.И.

Атрофичекая бронхопатия как эквивалент пылевого бронхита и дорентгенологический признак пневмокониоза

ГУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Росздрава»,

Центр профессиональной патологии МЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк, Россия

Условность трактовки пылевого поражения бронхов как «хронический бронхит» (ХБ) очевидна. При пылевом бронхите отсутствует решающее значение инфекции как в возникновении, так и прогрессировании патологии; наблюдается первично-хроническое, а не острое его начало; торпидное течение со скудностью клинических проявлений. Особенно на начальных стадиях заболевания, находится в противоречии с определением ХБ экспертами ВОЗ; манифестно представлены атрофические изменения эпителиальной выстилки и железистого аппарата, особенно впечатляющие на фоне отсутствия бактериального воспаления; склерозирование базальной мембраны слизистой оболочки доходит до степени гиалиноза, чего не бывает при ХБ; а продуктивные изменения в виде фиброза всех структур бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани, явно преобладают над воспалительными. Неприемлемость термина «ПБ» ещё более демонстративна для оценки пылевого поражения бронхов, сопутствующего пневмокониозам (ПК). Последние представляют собой формы интерстициальной патологии лёгких, тогда как ПБ никак нельзя отнести к патологии соединительной ткани (СТ).

Если принять во внимание, что более чем 100-летнему изучению ПК, не приведшему к однозначным представлениям о взаимоотношении ПК и ПБ, сопутствует маятникообразное движения представлений общей пульмонологии о седалище болезни — то ли в бронхах, то ли в лёгких (концепции ХНЗЛ и ХОБЛ), то, по-первых, вырисовывается общая для двух разделов медицины проблема взаимоотношения компартментов системы органов дыхания при определении сущности заболевания, и, во-вторых, наличие методологической ущербности в подходах к её решению.

Стр. 304.

Камнем преткновения является, как мы полагаем, механицизм в попытках соединить патологию эпителиальных тканей, формирующую картину ХБ, с патологией интерстициальной (соединительной) ткани, являющейся стержнем поражения лёгких. Поскольку любой орган имеет и эпителиальную и соединительную тканную составляющие, приемлемым может быть лишь подход, учитывающий как причастность каждой из видов тканей к патологии, так и иерархию их взаимодействий. Таким подходом является, по-нашему, использование концепции В. Гаршина и А. Заварзина об эпительально-мезенхимальных (стромально-паренхиматозных) взаимодействиях, открытая при изучении гистогенетических тканевых корреляций именно в системе органов дыхания.

Практическая неизученность начальных стадий пылевой патологии органов дыхания (ППОД) не позволяет составить целостной картины стромально-паренхиматозных взаимодействий при них. Нами проведено гистологическое исследование лёгочной ткани, полученной при судебно-медицинской экспертизе 35 шахтёров, одновременно погибших в техногенной катастрофе, и считавшихся по результатам медицинских осмотров практически здоровыми. Возраст погибших составил 34,4±0,5 лет, продолжительность стажа работы в условиях запылённости — 14±0,5 лет. Типичные для ПК изменения в лёгких появлялись практически с началом работы. Одновременно с ними в слизистой оболочке бронхов и её железах развивались субатрофические процессы, прогрессирующие по мере стажированности рабочих, а также склероз, локализующийся во всех структурах бронхиальной стенки и перибронхально (вокргуг бронхов — прим.). Почти обязательными составляющими Почти обязательными составляющими были та или иная степент лимфоидной и макрофагиальной инфильтрации бронхиальной стенки, наличие угольной пыли в макрофагах или в скоплениях, в части случаев — формирование гранулём. Не было случаев гнойных, деструктивных или язвенных бронхитов. Даже при 1-3 годичном стаже работы отсутствовала гипертрофическая реакция в слизистой оболочке бронхов, в её секреторных клетках и железах.

По результатам исследования и данным литературы делается заключение о том, что атрофическая бронхопатия, развивающаяся с началом работы в условиях запылённости, представляет собой патологию эпителиальной ткани, вызванную нарушением стромально-паренхиматозных взаимодействий, в свою очередь обусловленных нарушением состояния соединительной ткани в связи с начавшимся в ней кониотическим процессом. Системная циркуляция медиаторов хронического макрофагального воспаления объясняет и ранние сроки начала патологии, и системный, не только в пределах органов дыхания, её характер. При трактовке ППОД мы предлагаем заменить термин «ПБ» на «атрофическая бронхопатия», рассматривая её как самостоятельную или сочетанную с ПК нозологическую единицу, удовлетворительно объясняющую все клинические и структурные нюансы «ПБ».

Стр. 305.

Склеротизирующий процесс как проявление нарушенных стромально-паренхиматозных взаимодействий являются патогенетической платформой, объединяющий пылевую патологию в бронхах и в лёгких. Атрофическая бронхопатия не исключает возможности присоединения к ней инфекции, а также развития свойственных ХБ осложнений. МКБ допускает нозологическую самостоятельность атрофических процессов. Облигатность содружественного развития кониотических изменений в бронхах и в лёгких, что показано и в других секционных исследования (А. Штукин; А. Малашенко), даёт нам основание трактовать атрофическую бронхопатию как дорентгенологическое проявление пневмокониоза.

Стр. 311.

Рушкевич О.П., Серебряков П.В.

Гигиенические аспекты состояния здоровья работников Норильского промышленного региона

ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Норильский промышленный комплекс включает предприятия по добыче, выделению и обогащению полезных ископаемых, которые являются последовательными и взаимосвязанными этапами. Особенностью региона является суровый, субарктический, резко континентальный климат, наличие полярной ночи и полярного дня, частые и резкие перепады атмосферного давления.

На формирование здоровья работников промышленных предприятий Норильского региона оказывает сложное влияние условия среды обитания, неблагоприятные факторы производственной среды. Состояние окружающей среды, которое определяется преимущественно загрязнениями атмосферного воздуха, характеризуются высоким содержанием диоксида серы, оксида и диоксида азота, фенола и его производных, превышающие максимально разовые предельно-допустимые концентрации (ПДК) от 1,8 до 17,7 раз. Значимо содержание в атмосферном воздухе металлов (никель, медь, свинец), достигающих превышение ПДК в 17-20 раз.

Добыча полезных ископаемых сопровождается воздействием на работников преимущественно вредных производственных факторов физической природы: вибрация локальная и общая технологическая, динамические и статические нагрузки, охлаждающий микроклимат. Воздействие локальной вибрации при проходческих работах соответствует классу вредности — 3.3, уровни звукового давления превышают допустимые уровни, соответствующие 3.3-3.4 классам вредности. Машинисты буровых установок подвергаются воздействию общей вибрации по эквивалентному, корректированному уровню и звуковому давлению, соответственно 3.3-3.4 классам вредности. Степень физической нагрузки, микроклиматических условий к классам 3.1 и 3.2 соответственно. Что касается пылевого тора — концентрация пыли при различных технологических процессах достигает 4,3-6,75 мг/м³ при ПДК 4 мг/м³ и относится к классу 3.2 вредности. Металлургические предприятия, напротив, характеризуются воздействием на работников химических факторов, уровни которых неодинаковы на различных участках и цехах: уровни загрязнённости воздушной среды фиброгенной пылью превышали ПДК в 14-17 раз и соответствовали 3.4 (обжиговый цех никелевого завода) — 3.1 классу вредности (цех разделения файнштейна, плавильный цех Надеждинского металлургического завода), металлического никеля — 8,8-12-28 ПДК, гидроаэрозоля никеля — 12-13 ПДК, сернистого ангидрида — 2,5-5 ПДК. Из других химических веществ следует отметить превышение содержания свинца, меди, кобальта, соответствующие классу вредности 3.1-3.2.

Стр. 312.

Уровень профессиональной заболеваемости в динамике последних 5 лет в целом увеличился в 2,6 раза (с 5,78 до 15,3‰). В структуре профессиональной патологии преобладают заболевания периферической нервной системы (вибрационная болезнь, полинейропатия, пояснично-крестцовая радикулопатия — 41,6%), нейросенсорная тугоухость различной степени выраженности (24%), хронические заболевания органов дыхания (8,6%) преимущественно хронический обструктивный бронхит с нарушением дыхательной функции. Отмечено увеличение первичного выхода на инвалидность по профессиональным заболеваниям, в основном по заболеваниям периферической нервной системы работников горнодобывающих предприятий. В структуре общей заболеваемости с временной утратой трудоспособности ведущие ранговые места на всех предприятиях занимает сердечно-сосудистая патология, за счёт значительной распространённости гипертонической болезни, значительно меньшей степени ишемической болезни сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания органов дыхания, преимущественно за счёт хронического бронхита.

Сложившаяся ситуация требует серьёзной разработки и реализации новых подходов к вопросам первичной профилактики. Существенное значение имеет введение экономического механизма, побуждающего проведение администрацией мероприятий по охране окружающей среды и оздоровления условий труда. В системе профилактических мероприятий должны проводиться мероприятия по охране окружающей среды, снижения уровня неблагоприятных факторов производственной среды путём введения новых технологических процессов, замены старого оборудования на новое, строгое соблюдение санитарно-технических норм при эксплуатации оборудования, своевременное проведение ремонта оборудования и регулярная проверка его эффективности. Важным направлением профилактики профессиональных и общих заболеваний является проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров, направленных на ранее выявление заболеваний, формирование групп риска, диспансерного наблюдения и своевременного проведения лечебно-оздоровительных мероприятий. Необходимо широкомасштабное использование возможностей дополнительных медицинских осмотров с целью раннего выявления патологии, проведения мероприятий по укреплению здоровья, пропаганды здорового образа жизни.

Стр. 348.

2.3. Экологически обусловленные нарушения здоровья. Проблемы, пути решения

Стр. 393.

2.4. Фундаментальные исследования в медицине труда в помощь практическому здравоохранению

Стр. 425.

2.5. Актуальные вопросы связи заболевания с профессией

Стр. 457.

Чиркова О.Г.

Проблемы охраны здоровья работающих на предприятиях малого бизнеса

Управление Роспотребнадзора по Новосибирской области, Новосибирск, Россия

Одной из важнейших характеристик качества рабочей силы является здоровье работника, и работодатель должен понимать, что больной работник не может производить высококачественную продукцию. Только активная позиция работодателя в сохранении здоровья работников путём создания благоприятных условий труда решает проблемы экономического роста и сохранения трудового потенциала.

Международный стандарт «Система менеджмента здоровья и безопасности производства OHSAS 18001» требует идентификации вредных факторов производственного процесса и оценки риска воздействия этих факторов и предусматривает, как один из пунктов, принцип ответственности работодателя за обеспечение всех необходимых условий по охране труда и здоровья работающих.

Международный рынок заинтересован не только в высококачественной продукции по приемлемым ценам, но и учитывает, с какой именно долей риска для жизни и здоровья рабочих предприятия эта продукция произведена.

Изменившаяся социально-экономическая ситуация как в стране в целом, так и в Новосибирской области, привела к реструктуризации промышленности, ликвидации государственного монополизма, акционированию предприятий, развитию малого и среднего бизнеса, частного предпринимательства, сформировало новый слой работодателей и наёмных работников.

Высокая предпринимательская активность, особенно в г. Новосибирске, а также благоприятные условия — освобождение производственных площадей на предприятиях военно-промышленного комплекса, которых у нас более 70%, высвобождение высококвалифицированных рабочих, мощный научно-образовательный и интеллектуальный потенциал, ориентация на наукоёмкие, ресурсосберегающие, малогабаритные технологии послужили развитию малого предпринимательства в Новосибирской области.

Однако, взаимная ответственность между работодателем и работниками, презумпция добропорядочности предпринимателя, ещё далеки от реальности, а экономические и правовые механизмы, побуждающие работодателей принимать эффективные меры по приведению условий труда в соответствие с требованиями санитарных правил и норм, игнорируются на многих предприятиях.

Стр. 458.

Работодатель экономит на гигиене труда, работники рискуют своей жизнью и здоровьем.

На контроле службы Новосибирской области находится более 2-х тысяч предприятий малого бизнеса, ориентированных на выпуск продукции производственного назначения, товаров народного потребления (деревообрабатывающие предприятия, мебельное, швейное производство, переработка пластмасс, строительство, транспорт, пищевая промышленность, оказание услуг населению, минифотолаборатории и т. д.).

В основном, предприятия малого бизнеса, в городах и районах Новосибирской области арендуют производственные площади, размещение их производится с привязкой к существующим технологическим процессам, инженерно-техническим коммуникациям (вентиляции, отопления, водоснабжения, канализации), оборудованию, средствам малой механизации и транспорту.

Условия труда не отвечают требованиям санитарных правил и норм. Так 19,8% предприятий остаются в группе объектов с крайне неудовлетворительным санитарно-гигиеническим состоянием, где регистрируются предельно-допустимых уровней и концентраций вредных производственных факторов рабочей среды. Уровни шума превышают гигиенические нормативы на 14% рабочих мест от общего числа обследованных; вибрации на 11%, параметры микроклимата на 5%, уровни освещённости на 8,3% рабочих мест. Концентрации потенциально опасных химических веществ пыли и газа на 7,3% рабочих мест превышают предельно-допустимые нормативы.

Санитарно-бытовое обслуживание — состав и площадь санитарно-бытовых помещений не всегда учитывает зависимость от группы производственного процесса, вследствие чего необходимый набор помещений (гардеробные, душевые, комнаты гигиены женщин, комнаты гидропроцедур), в полном объёме, отсутствуют.

На многих предприятиях, особенно на строительных объектах, нарушаются режимы труда и отдыха, продолжительность рабочего дня превышает 8 часов. Отсутствуют или не применяются средства индивидуальной защиты, не организовано спец. или лечебно-профилактическое питание. Охват периодическими медицинскими осмотрами составляет 92,3%.

В последнее время отмечаются профессиональные риски, являющиеся следствием стресса, полученного на работе, при неблагоприятных для здоровья условиях труда, значительного объёма работы в условиях дефицита времени и высокой личной ответственности, пониженной двигательной функции. Условия труда и производственной среды, характеризующиеся высокой степенью психоэмоциональной напряжённости, способствуют развитию не только профессиональных заболеваний, но и заболеваний сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, психических расстройств - «синдрому психоэмоционального выгорания».

Стр. 461.

2.6. Первичная профилактика профессиональных заболеваний.

Оптимизация проведения предварительных и периодических осмотров.

Стр. 478.

Захаренков В.В., Данилов И.П., Шавлова О.П., Олещенко А.М., Суржиков Д.В.

Организация управления профессиональными рисками

заболеваемости работников промышленных предприятий

ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН,

ТО Роспотребнадзора по городу Новокузнецку и Новокузнецкому району, Новокузнецк, Россия

На промышленных мероприятиях имеется комплекс неблагоприятных производственных факторов, который формирует высокий риск развития профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости работников.

Основным инструментом предотвращения профессиональных заболеваний является система профилактики, создание которой возможно на основе концепции оценки профессионального риска. Разработанная в ГУ НИИ КПГ ПЗ СО РАМН компьютерная программа оценки профессиональных рисков на основе персонифицированных баз данных работников, занятых во вредных условиях труда, является эффективным инструментом охраны здоровья. Для работодателей, служб охраны труда и учреждений здравоохранения данная программа позволяет получать оперативную информацию, анализировать и прогнозировать ситуацию для предотвращения развития профессиональной патологии. Автоматизированная система оценки профессиональных рисков является основой для управления рисками. Управление риском осуществляется путём проведения комплекса мероприятий, направленных на снижение вероятности повреждения здоровья и развития профессиональных заболеваний у работников алюминиевого производства:

- инженерно-технические мероприятия, направленные на снижение загрязнения воздуха рабочей зоны токсичными веществами и фиброгенной пылью;

- организационные мероприятия, связанные с совершенствованием контроля за неблагоприятными факторами производственной среды и трудового процесса;

- медико-профилактичские мероприятия, предусматривающие выявление групп работников повышенного профессионального риска. Снижение уровней профессиональных рисков является комплексной проблемой, которая требует совместных усилий работодателей и работников с одной стороны и служб здравоохранения и медицины труда с другой стороны.

Недостаточная эффективность мер по профилактике профессиональных заболеваний обусловлена, прежде всего, отсутствием взаимодействия между всеми заинтересованными сторонами. Необходимо создание на предприятиях службы медицины труда, основной задачей которой является управление и координация и управление профилактической деятельности по всем означенным выше направлениям.

Стр. 479.

Руководить данным подразделением должен специалист по медицине труда, интегрирующий знания по гигиене труда, теории рисков, профпатологии и профилактической медицине. Служба медицины труда на промышленном предприятии должна решать следующие задачи:

- Оценка уровней профессиональных рисков и выявление групп повышенных рисков.

- Оценка эффективности проведения инженерно-технических мероприятий.

- Планирование и контроль проведения санитарно-гигиенических мероприятий.

- Планирование и контроль проведения предварительных и периодических медицинских осмотров.

- Участие в научно-исследовательских работах по разработке мер профилактики профессиональных заболеваний.

Кроме того, необходимо создание координирующего органа, включающего администрацию предприятия, службы охраны труда и медицины труда, профсоюз.

Важным аспектом управления профессиональными рисками является усиление заинтересованности администрации предприятий в улучшении условий труда, для чего необходимо совершенствование нормативно-правовой базы. Насущной задачей является создание комплекса мероприятий по мотивации самих работающих на сохранение здоровья и ведение здорового образа жизни.

Разработка и внедрение организационных мероприятий позволит получить конкретные результаты по управлению профессиональными рисками и их снижению, что в конечном итоге, позволит существенно снизить уровень профессиональных и производственно обусловленных заболеваний.

Стр. 490.

Косарев В.В., Бабанов С.А., Глазистов А.В.

Периодические медицинские осмотры: нерешённые вопросы и задачи профпатологии

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», Самара, Россия

Приказ Минздрава % 130 от 23.06.1994 года впервые ввёл в перечень врачебных специальностей должность врача-профпатолога. Согласно приказу МЗ РФ № 337 от 27.08.1999 года профпатология вошла в категорию основных врачебных специальностей (040.014). Этот факт является юридическим аргументом правомерности проведения профессиональной переподготовки специалистов по профпатологии. Приказ МЗ РФ № 180 от 04.07.2001 года включил в перечень учреждений здравоохранения центры профпатологии (п. 1.1.6), отсутствовавшие в этом перечне ранее.

В последние годы отмечается потребность в повышении квалификации по профпатологии врачей различных специальностей. Прежде всего это связано с изменением лицензионных требований в соответствии с приказом Минздрава России от 26.07.2002 года № 238. Проведение аккредитации и лицензирование медицинских учреждений по видам деятельности «предварительные и периодические медицинские осмотры», «Экспертиза профпригодности», «Экспертиза связи заболевания с профессией» стало осуществляться с участием специалистов профпатологов. Это позволило не только проводить оценку качества оказания медико-санитарной помощи работающим во вредных условиях труда, но и способствовало изменению отношения руководителей медицинских учреждений к организации профилактических медицинских осмотров в части оснащения необходимым оборудованием и обучения врачей вопросам профпатологии. Возросшие требования к врачам, осуществляющим профилактические медосмотры, связаны с приказом МЗ и СР от 16.08.2004 года № 83, утвердившим положение о том, что председателем медицинской комиссии, проводящей предварительные и периодические осмотры должен являться врач-профпатолог, а членами комиссии — специалисты, прошедшие в рамках своей специальности подготовку по профессиональной патологии.

Стр. 491.

Хотя ещё положение 1.1 приказа № 90 МЗ и МП от 14.03.1996 года предписывало проведение специальной подготовки врачей всех специальностей по вопросам профпатологии, которое в полной мере не выполнялось. Из опыта нашей практической и учебной деятельности можно сказать, что во многих случаях, обучение врачей вопросам профилактики и сертификация по профпатологии председателя комиссии во многом происходит «в догонку», после отказа соискателю в выдаче лицензии на данные виды медицинской деятельности. Всё вышесказанное свидетельствует о повышении роли врача-профпатолога в современной медицине. В то же время обращает на себя внимание несовершенство вузовского этапа подготовки по профпатологии. Так, на лечебном факультете для подготовки по профпатологии отводится недостаточное количество часов (пять дней). Только в настоящее время положение стало несколько меняться, так в Самарском медицинском университете введён новый, дополнительный курс «Профессиональные болезни медицинских работников», но к сожалению он носит элективный характер и его изучают не все студенты. Таким образом, по нашему мнению, в сложившихся условиях, основной акцент при подготовке врачей по профпатологии должен быть сделан на постдипломной подготовке. К одной из основных проблем следует отнести также вопрос механизма финансирования медицинских осмотров. Приказом Минздравсоцразвития РФ № 83 от 16.08.2004 года разрешено заключать договора на проведение медицинских осмотров практически с любыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на данный вид деятельности. Работодатели в поисках дешёвых цен за проведение периодических медицинских осмотров заключают договора с медицинскими организациями с низкой квалификацией кадров и недостаточной оснащённостью медицинским оборудованием, соответственно не придавая значения качеству периодических медицинских осмотров. По нашей статистике грамотное проведение медицинских осмотров работающих позволяет как выявить тяжёлые инвалидизирующие заболевания (онкология, туберкулёз, сахарный диабет и т. п.), так и отстранить от работы тех, кто не должен по приказу № 90 Минздрава работать в определённых условиях труда (например, лиц со сниженным зрением от компьютерной технике и от работы на высоте).

Существуют и определённые сложности и интересные моменты при связи заболевания с профессией. 1. Конфликт интересов работника и работодателя. Количество диагнозов профессиональных заболеваний на предприятии во многом зависит не от класса вредности и опасности условий труда, а отношения администрации к «потенциальным» профессиональным больным («мешают» или «помогают» в сборе бумаг), а также «неформальных» отношений администрации предприятия со службой санитарного надзора. Так, на одном из крупнейших предприятий города Самары, где работа,по определению, приводит к развитию профессиональных заболеваний, пациенты крайне редко поступают в Самарский областной центр профпатологии, с указанием в санитарно-гигиенической характеристике на класс условий труда выше второго и указанием на превышение ПДУ и ПДК вредных производственных факторов, кроме того поражает во многих случаях крайне негативное отношение администрации лечебно-профилактических учреждений к постановке диагноза медицинским работникам — своим коллегам.

Стр. 492.

2. Групповой характер профессиональной заболеваемости, являющийся официальным критерием профпатологии, в современных социально-экономических условиях, обусловлен во многом тем, что при плохом качестве медицинских осмотров работающих и редком направлении больных в профцентр, «случайное» (не связанное с работой медицинской службы предприятия и проводимыми периодическими медосмотрами) попадание одного работника в профцентр с последующей постановкой ему диагноза и выплатой всех компенсаций и льгот, положенных профессиональным больным, ведёт к шквалу обращений в профцентр его коллег по работе (все хотят иметь льготы). 3. Применение в диагностике профессиональных болезней большого объёма лабораторных и функциональных методов исследования, обусловлено тем, что происходит улучшение состояния при вибрационной болезни и профинтоксикациях (клиника которых во многом подвергается регрессу в течение времени и в результате полноценного лечения) и неуклонное прогрессирование профессиональных заболеваний лёгких, что ведёт к изменению определяемой Бюро медико-социальной экспертизы степени утраты трудоспособности.

Стр. 505.

Малютина Н.Н., Еремеев Р.Б.

Качественные и количественные критерии проведения профосмотров в Пермском крае

ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, Пермь, Россия

Пермский край является развитой промышленной территорией. Здесь концентрируются различные виды производств с общим количеством работающих во вредных и опасных условиях труда более 600 тысяч человек. В течение длительного времени профессиональная заболеваемость в регионе превышает в три раза средний по России. Но в последние пять лет, сложилась устойчивая тенденция к снижению уровня этого показателя в крае (с 9,07 в 2001 году до 2,64 в 2007 году на 10 тыс. работающих).

Как в крае, так и по России профессиональная патология встречается преимущественно в возрасте 50-59 лет, т. е. У стажированных, с высокой квалификацией работающих, являющихся профессионалами в той или иной отрасли народного хозяйства. Данному факту способствует проведённая недавно реорганизация цеховой медицинской службы, отсутствие адекватной системы, способной заполнить образующийся дефицит в в направлении медицины труда, отсутствие стабильности проведения профилактических медицинских осмотров, а также большая роль принадлежит так называемому синдрому «здорового работника».

В крае ежегодно остаются неосмотренными около 10% нуждающихся. Причинами неполного охвата медосмотрами рабочих промышленных предприятий остаётся непланомерная работа организаций, срывы графиков осмотров, финансовые трудности, отсутствие профессиональных медицинских кадров и заинтересованности самих трудящихся, а также контроля администраций предприятий в проведении профилактических мероприятий. Всё это приводит к несвоевременной диагностике начальных признаков заболеваний, прогрессированию патологического процесса и, в конечном счёте, инвалидности.

Выявление профессиональной патологии в половине случаев происходит при проведении периодических медицинских осмотров (ПМО) на предприятиях и в адекватной части при активной обращаемости больного за медицинской помощью. Собственно, данный показатель является качественной характеристикой всех проводимых ПМО на территории края и обращает на себя внимание как источник резервов для улучшения оказания медицинской помощи, прежде всего, профилактического направления. Несогласованность нормативно-правовой базы в этом направлении, отсутствие единых критериев оценки, создают сложности в контроле количественных показателей состояния здоровья работающего населения.

Стр. 506.

Вместе с тем, целенаправленная, скоординированная работа со стороны Правительства Пермского края и ряда ведомств, привела к кардинальным сдвигам в направлении медицины труда. К положительным изменениям последних лет следует отнести относительное увеличение в крае процента охвата периодическими медицинскими осмотрами с повышением и качества проведения профосмотров. В этом разрезе следует отметить увеличение числа активно выявленных на медосмотрах, работающих с профессиональными заболеваниями (с 31,5% в 2000 г. 58% в 2007 г.).

Набирает обороты и работа медицинских учреждений по принципу преемственности, что позволяет врачу комплексно и последовательно проводить лечебно-профилактические мероприятия на промышленных предприятиях.

Успешно работают специализированные отделения реабилитации на базе курортов Усть-Качка и Ключи, где проходят лечение и реабилитацию больные профессиональными заболеваниями. Фондом социального страхования по решению МСЭК выделяются путёвки больным профессиональными заболеваниями на санаторно-курортное лечение (Пермская область: «Усть-Качка», «Ключи», Кировская область: «Вятские увалы»).

Распространённый в РФ синдром «здорового работника» во многом связан с социальными, экономическими факторами и мотивациями, действующими на основной производственный персонал. Нередки случаи сокрытия на ПМО признаков ухудшения в состоянии здоровья из-за боязни потерять работу, т. к. не реализованы социальные и медицинские программы, направления реабилитации пострадавших. В этом направлении скрыты колоссальные резервы в условиях современной демографической обстановки.

Сохранение здоровья работающего населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей национальную безопасность страны, её экономическое развитие, должно быть одной из важнейших функций государства — основой его социальной политики.

Стр. 518.

Потеряева Е.Л., Смирнова Е.Л., Исайченко Л.Н., Добрынинская Г.В., Шпагина Л.А., Слесарева Н.В.

Роль Новосибирского профпатологического центра в профилактике профессиональных заболеваний

Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, Новосибирск, Россия

ФГУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, Новосибирск, Россия

Перспективы развития страны, её экономический рост и повышение благосостояния народа зависит от уровня физического и духовного здоровья людей, их профессиональной активности и долголетия. Работающее население создаёт и поддерживает материальную основу общества.

В современных условиях продолжают сохраняться негативные тенденции в состоянии здоровья работающего населения. Уровень заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста от производственно-обусловленных причин достаточно высок и почти в 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в развитых странах.

В целом по Российской Федерации уровни профессиональной заболеваемости стабильно растут из года в год, что характерно и для Сибирского региона. До 20% профессиональных заболеваний выявляются на поздних стадиях, что сопровождается ростом показателя первичного выхода на инвалидность среди трудоспособного контингента.

В последние годы каждый пятый (20%) среди впервые признанных инвалидами вследствие профессиональных заболеваний утратил трудоспособность в возрасте моложе 45 лет (женщины) и 50 лет (мужчины). Экономический ущерб от профессиональных заболеваний и производственного травматизма ежегодно составляет до 4-5% внутреннего валового продукта государства.

Важнейшим разделом медицинской профилактики и диспансеризации являются медицинские осмотры трудящихся, цель которых выявление начальных признаков профессиональных заболеваний, своевременное обнаружение ранних форм непрофессиональной патологии, при которой дальнейшая работа в условиях воздействия соответствующих неблагоприятных факторов производственной среды противопоказана. Удельный вес охвата работающих ПМО составил в 2003 году — 87,7%, в 2004 — 89,8%, в 2005 — 90,3%, в 2006 — 89,7%, в 2007 — 92,3%. Выявлено профессиональных заболеваний в ходе ПМО: в 2007 г. — 93,5% (в 2006 г. — 84,6%, в 2005 г. — 89,5%), при обращении в ЛПУ — 15,4% (в 2006 г. —10,5%).

Стр. 519.

В 2007 году экспертные ПМО проведены на 89 предприятиях г. Новосибирска и области. Осмотрено около 15 тысяч работающих во вредных и опасных условиях труда (19% от всего подлежащего ПМО контингента). По результатам осмотров: выделена «группа риска» в количестве 2100 человек (14%); выявлено 290 (5,8%) лиц с подозрением на профессиональные заболевания; впервые выявлены соматические заболевания у 920 (18,4%) работающих.

Данные цифры оказались несопоставимо выше с результатами ПМО, проводимых ЛПУ города тех же контингентов работающих.

На предприятиях Новосибирского промышленного региона качество осмотров остаётся низким. В большинстве случаев ПМО носят формальный характер, так как зачастую проводятся в отсутствие необходимой материально-технической (диагностической) базы и соответствующей подготовки врачей по вопросам профпатологии. Отсутствует преемственность между ЛПУ, проводившим осмотр, и медицинской службой предприятия.

Редко определяются группы с подозрением на профессиональное заболевание. Не выделяются «группы риска», профилактические мероприятия в которых имеют существенное значение в предупреждении профессиональных заболеваний.

На базах профцентра в рамках национального проекта «Здоровье» проводятся углублённые медицинские осмотры с целью улучшения выявления и профилактики профессиональных и общих заболеваний, в т.ч. социально значимых: сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулёза, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Охват работающих углублёнными медицинскими осмотрами составил в 2005 году — 6,0%, в 2006 — 19,2%, в 2007 — 24,5%. Осмотрено 19 предприятий (15 240 человек). Национальный проект позволил существенно усовершенствовать диагностическую базу и кадровое обеспечение первичного звена системы здравоохранения. Обеспечены условия для возрождения профилактической медицины в России. Дополнительные профилактические осмотры позволяют оптимизировать раннюю диагностику социально значимых (в т.ч. профессиональных) заболеваний.

Таким образом, перед службой профпатологии Новосибирской области в настоящее время стоят следующие задачи и перспективы: с целью улучшения состояния здоровья работающих, снижения общей и профессиональной заболеваемости необходимо:

- принимать меры к повышению ответственности и заинтересованности работодателей за состояние условий и охраны труда на промышленных предприятиях, объектах агропромышленного комплекса, предприятиях малого и среднего бизнеса;

- разрабатывать новые законодательные акты, направленные на улучшение условий труда, проведение гибкой налоговой политики, призванной стимулировать повышение ответственности работодателей за эффективность производственной сферы, нарушение санитарного законодательства, обеспечение медицински обоснованных допусков к выполнению работ, связанных с воздействием повреждающих факторов;

- внедрять современные безопасные технологии, новые новое модернизированное производственное оборудование, рабочие инструменты, с использованием конструктивных решений и средств защиты, направленных на уменьшение интенсивности выделения и локализацию вредных производственных факторов;

Стр. 520.

- проводить оценку риска развития профессиональных заболеваний в зависимости от показателей условий труда с целью разработки конкретных по управлению профессиональными рисками;

- совершенствовать работу профпатологического центра;

- улучшать материально-техническую базу профцентра и ЛПУ, участвующих в проведении предварительных и ПМО;

- совершенствовать реабилитацию больных с профзаболеваниями;

- обеспечить гигиеническое обучение с целью развития действенной мотивации работающих по сохранению и укреплению собственного здоровья, ведению здорового образа жизни.

Стр. 522.

Ромейко В.Л.

Программно-целевое планирование мероприятий по снижению профессиональных

рисков угрозы жизни и здоровью работающего населения Новосибирской области

Департамент труда и занятости населения Новосибирской области, Новосибирск, Россия

Создание безопасных условий и охраны труда, сохраняющих жизнь и здоровье работников, является чрезвычайно важным приоритетным направлением социально-экономического развития области, оказывающим влияние на обеспечение экономики здоровыми трудовыми ресурсами и улучшение демографической ситуации в регионе.

Предпринимаемые в последние годы меры на основе программно-целевого планирования способствовали снижению уровня производственного травматизма, численности погибших работников от несчастных случаев на производстве.

Вместе с тем, интенсивное развитие экономики области не снижает остроты проблемы рисков угрозы жизни и здоровью работающего населения, занятого в сфере материального производства.

В Новосибирский области, как и в целом по стране, происходит абсолютное сокращение численности населения в результате ухудшения здоровья, высокой смертности и низкой рождаемости при снижении качества воспроизводства населения.

В структуре причин смертности значительную долю (80%) занимают болезни системы кровообращения (52,4%), несчастные случаи, травмы и отравления (14,5%), а также злокачественные новообразования (13,5%). Основной причиной низкой продолжительности жизни населения является высокая смертность населения в трудоспособном возрасте (около 30%). Первое место в структуре смертности у данной категории населения устойчиво занимает смертность в результате внешних причин, около 80% всех умерших — мужчины, среди главных причин более 40% составляют несчастные случаи, отравления и травмы. Одной из основных причин ухудшения демографической ситуации, угрозы здоровью, в том числе репродуктивному, является неудовлетворительные условия труда, являющиеся риском профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний работников, особенно в таких отраслях, как промышленность и строительство, характеризующихся наибольшим удельным весом работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам.

Стр. 523.

По данным Новосибирскстата за 2007 год 17,3% от общего количества работающих (216 464 чел.), охваченных статистическим наблюдением в промышленности, строительстве, транспорте и связи (кроме субъектов малого предпринимательства) были заняты в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, из них в условиях повышенного шума — 49,6%, вибрации — 16,1%, запылённости — 22,3%, загазованности вредными веществами — 19,1%, занятых тяжёлым физическим трудом — 28,8%, более 36% - получают компенсации за вредные условия труда, не снижающие профессионального риска нанесения ущерба их здоровью. Действующая в настоящее время система управления охраной труда построена на принципах реагирования на страховые случаи, а не на их профилактике. Кардинальное решение накопившихся проблем требует принципиально новых подходов к созданию безопасных условий труда, предусматривающих ускоренный поэтапный переход к созданию системы выявления, оценки и управления профессиональными рисками, связанными с нанесением ущерба здоровью работников в условиях воздействия на них неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса.

В рамках реализации приоритетных направлений Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, в соответствии с Программой мер по демографическому развитию Новосибирской области на 2008-2025 годы, департаментом труда и занятости населения Новосибирской области совместно с заинтересованными организациями разработана и утверждена Ведомственная целевая программа «Снижение смертности от предотвратимых несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний работающего населения Новосибирской области на 2009-2011 годы».

Планируемые целевые мероприятия включают следующие направления:

- формирование и развитие методической, организационной и мотивационной основ для функционирования государственного управления охраной труда;

- совершенствование организации обучения по охране труда;

- информационное содействие обеспечению безопасности жизни и здоровью работников, занятых в экономике, и пропаганда вопросов охраны труда;

- совершенствование социального партнёрства в области охраны труда субъектов социально-трудовых отношений;

- научное обеспечение внедрения профилактических мероприятий по снижению профессиональных рисков угрозы жизни и здоровью работников, занятых во вредных и опасных условиях труда.

Программа целевых мероприятий по снижению смертности от предотвратимых рисков несчастных случаев и профессиональных заболеваний работающего населения является неотъемлемым звеном системы управления охраной труда на территории Новосибирской области, интегрирующим деятельность по решению комплекса задач всеми её участниками (органами государственного управления, органами местного самоуправления, профсоюзами, научными учреждениями, организациями-работодателями и самими работниками).

Стр. 530.

Трубецков А.Д., Комлева Н.Е.

Особенности выявления и профилактики профессиональных заболеваний медработников

Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора, Саратов, Россия

Исследования, посвящённые профессиональным заболеваниям в области здравоохранения, показывают значимость многочисленных факторов риска, связанных с трудовой деятельностью у медработников различных специальностей. Однако до настоящего времени выявляемость остаётся на низком уровне. Среди причин, несомненно, является активное противодействие самих медицинских работников, связанное с угрозой потери рабочего места, возможным давлением администрации и пр. В то же время, по данным предварительного опроса, медицинские работники недостаточно знакомы с системой медико-социальной защиты при профессиональной патологии, недостаточно квалифицированно используют средства индивидуальной защиты.

Для оценки значимости существующей проблемы было проведено анкетирование медицинских работников различных специальностей (хирурги, стоматологи, гинекологи, фтизиаторы, медицинские сёстры из различных отделений). Прежде всего, важно, что в значительном проценте случаев медработники отказывались от проведения опроса или отвечали отрицательно на все пункты без исключения, несмотря на анонимный характер анкеты и отсутствия в ней пунктов, позволяющих идентифицировать личность (28,7%). Из согласившихся на участие в исследовании, вне зависимости от стажа работы, респонденты указывали на то, что им известны случаи профессионального инфицирования (вирусы гепатита В 58,1% и С 19,4%, СПИДа — 9,7%). Кроме того, многие респонденты отметили известные им случаи аллергических заболеваний у коллег, а именно контактный дерматит, экзему, аллергические риниты и конъюнктивиты, а также один случай бронхиальной астмы. При этом только один респондент указал на то, что ему известны случаи обращения к профпатологу и выявления официальной связи заболевания с профессией.

Одновременно, респонденты проявили недостаточное знание возможности использовать средства индивидуальной защиты, а именно медицинские перчатки. Большинство медработников пользовалось только теми перчатками, которые выдавались на рабочем месте; в некоторых случаях бремя предоставления перчаток перекладывалось на самих пациентов.

Стр. 531.

Менее половины опрошенных знали о современных фирмах-производителях наиболее эффективных средств защиты, несмотря на то, что в 66% указывались личные неблагоприятные ощущения при их использовании (кожный зуд и пр.). Хотя данные о распространённости латексной аллергии неоднократно публиковались в открытой печати, врачи в большей степени связывают неприятные ощущения при использовании перчаток с тальком и не задумываются о возможности использования средств защиты из других материалов.

Таким образом, сохраняется необходимость более полноценного информирования работников здравоохранения о возможных профессиональных рисках и необходимость активного выявления профессиональных заболеваний у врачей и медицинских сестёр без расчёта на исключительное использование ими собственного опыта и древнего принципа «Врачу: исцелись сам».

Стр. 535.

Шамин С.А., Пенкович А.А.

Углублённые периодические медицинские осмотры — теория и реальность

МУЗ «Городская больница № 2», Дзержинск, Россия

На сегодняшний день система предварительных, при приёме на работу, и периодических медицинских осмотров (ПМО) работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда, является практически единственной в стране чётко регламентированной и законодательно понятной формой массового медицинского динамического наблюдения за организованным контингентом населения. Хотя имеются разногласия в вопросах методического характера, чётко определена цель ПМО и очевидны мероприятия , которые должны быть реализованы по их результатам.

С 2006 года объём исследований, проводимых в рамках ПМО, был «усилен» в соответствии с приказами Минздравсоцразвития от 22.03.2006 г. № 183, от 11.01.2007 г. № 23 и от 28.12.2007 № 813, устанавливающими правила организации и проведения дополнительных (с 2007 года — углублённых) осмотров. При этом, если в 2006 году «усиление» было определено объёмами, регламентированными для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, что укладывалось хотя бы в логические построения, то с 2007 года привлечение к углублённым медицинским осмотрам не менее чем двух врачей «отдельных (узких) специальностей с учётом отраслевой специфики и профессий работников» представляется странным. Ведь с «учётом отраслевой специфики и профессий», как нам казалось, был составлен приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83. Возможно, это лишь оплошность чиновников, готовивших приказ об «углублённых» осмотрах, но нам она кажется весьма символичной. Символичность эта, на наш взгляд, состоит в том, что большому количеству практикующих врачей и организаторов здравоохранения, мягко говоря, не совсем понятна суть профессиональной патологии как раздела медицинской дисциплины.

Ни при диспансеризации «бюджетников» и работающих граждан, организация которых периодически выявляла и выявляет «ужас» у врачей поликлиник, ни при «углублённых» осмотрах работающих во вредных условиях труда чётко не определена конечная цель проводимой работы. Конечно, получение статистических данных о состоянии здоровья педагогов, воспитателей, врачей, работающих, в том числе, во вредных условиях труда, может оказаться в целом полезным, но не думаем, что только для этого нужно было инициировать этот достаточно затратный проект.

Между тем, нынешнее экономическое состояние страны, определённой (хотелось бы думать — значительной) части промышленных предприятий позволяет «запустить» процесс проведения действительно углублённых медицинских осмотров работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда.

Стр. 536.

Главное, что необходимо сделать — это чётко определить понятную большинству трудящихся цель проводимой работы, методические и организационные подходы для её достижения.

Понятной для «вменяемой» части работающих целью может быть только поддержание их соответствующего состояния здоровья, включая назначение для этого адекватного лечения. При этом необходимо понимать, что большая часть пациентов, по-видимому, не будет лечиться адекватно, т если не заинтересовать их экономически. Самый очевидный путь — это софинансирование со стороны государства, фондов или предприятия, приобретения медикаментов. Кстати, эта мысль высказывалась именно со стороны руководителей Минздрава на заре диспансеризации. Но, на наш взгляд, абсолютно необходим и обратный процесс: экономическая ответственность работника за сохранение своего здоровья. Должна быть разработана система именно система «финансовых наказаний и поощрений», основанная на данных контроля, в том числе и динамического медицинского, за состоянием здоровья каждого конкретного пациента с учётом анализа его образа жизни, имея в виду наличие вредных привычек (злоупотребление алкоголем, табакокурение) или, наоборот, занятия физкультурой и т. д.

Мы полагаем, что на первом этапе углублённые осмотры могут быть организованы для выявления и последующих профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся значимой причиной преждевременной смерти трудоспособного населения. Организация углублённых осмотров среди работающих во вредных условиях труда, уже «привыкших» к медицинскому наблюдению, может стать базой для выработки чётких методических подходов и последующей организации реальной всеобщей диспансеризации, в необходимости проведения которой у нас не сомнений.

Стр. 542.

Шайдурова К.Н., Логвиненко И.И., Потеряева Е.Л.

Профилактика повреждения органа зрения у лиц,

работающих с персональными электронно-вычислительными машинами

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росдрава, Новосибирск, Россия

Одной из ярких особенностей научно-технического развития является возрастание роли управления производственной деятельности с введением автоматизированных систем на основе использования ЭВМ и дисплейной технологии.

Стр. 543.

В связи с этим увеличивается число профессий, требующих применения компьютеров, видеодисплейных терминалов. Работа на компьютере сопряжена с воздействием на пользователя целого комплекса факторов. Первое на что обратили внимание — это возрастание зрительной нагрузки у работающих на дисплее. Отечественные и зарубежные исследования показывают, что более 90% пользователей компьютеров жалуются на жжение или боли в области глаз, чувство песка под веками, затуманивание зрения и др. Комплекс этих изменений получил название «компьютерный зрительный синдром».

Цель: разработать мероприятия по профилактике утомления орган зрения, появления (или прогрессирования уже имеющейся) близорукости, профессиональных заболеваний пользователей ПЭВМ.

     Задачи:

1. Улучшение качества медицинского обслуживания профессиональных пользователей ПЭВМ.

2. Разработка и внедрение адресных профилактических программ на предприятиях города.

В МКЗ НГМУ в 2005-2008 гг. проведены экспертные ПМО более 2500 работников банка-пользователей ПЭВМ. Исследования зрительных функций проводились утром до начала рабочего дня, по следующим методикам: острота зрения по общим правилам с помощью таблиц Сивцева, рефрактометрия, периметрия и определение цветоощущения по таблице Рабкина, тонометрия, скиоскопия.

Установлено, что 73,94% работников отнесены в «группу риска» по развитию профессиональных заболеваний, причём более половины из них по поражению «критического органа». Нуждаются в постоянном переводе на другую работу по состоянию здоровья (с исключением противопоказанных производственных факторов) — 0,59%, в дообследовании для решения вопроса о профпригодности — 0,40%, ограничено годны менее 4 часов в день — 0,99% обследованных.

«Компьютерный зрительный синдром» установлен у 2,96% обследованных.

Лицам, отнесённым в «группу риска» по развитию профессиональных заболеваний продолжающих работать в прежних условиях, в течение 2 лет проводились следующие реабилитационные мероприятия в условиях здравпункта:

* для устранения «синдрома сухого глаза»

- препарат «натуральная слеза» или

- «офтагель»;

* черника-Стрикс по 1 таблетке 2 раза в день,

* черника-форте по 2 таблетки 2 раза в день,

* миртилене-форте, курсами 1-2 месяца.

Стр. 543.

* коррекция нарушений баланса в системе «оксиданты-антиоксиданты» и «протиолиз-антипротеолиз», устранение дисметаболшических расстройств в течение 7 дней ежемесячно:

* Аевит по 1 капс. 2 раза в сутки

* Аскорбиновая кислота по 0,5 г 2-3 раза в сутки

* Биорезонансная офтальмоцветотерапия.

В результате комплекса проводимых мероприятий за период 2005-2008 гг. установлено, что прогрессирования миопии у работающих пользователей ПЭВМ не зарегистрировано, «компьютерный зрительный синдром» исчез. Однако в 2006, 2007, 2008 гг. «компьютерный зрительный синдром» и спазм аккомодации регистрировался у пользователей ПЭВМ, не входящих в предыдущие годы в «группу риска» и не получавших до установки диагноза реабилитационных мероприятий.

Таким образом, для снижения рисков повреждения органа зрения у лиц, работающих с ПЭВМ необходимо внедрение адресных профилактических программ на предприятиях города.

Стр. 544.

2.7. Медико-социальная экспертиза и комплексная реабилитация лиц

с профессиональными заболеваниями. Вопросы медицинского и социального страхования.

Стр. 551.

Горблянский Ю.Ю.

Стоимость стационарной медицинской помощи

больным профессиональными заболеваниями в центре профпатологии

ГУЗ «Центр оздоровительной медицины и реабилитации № 2» РО, Шахты, Рост. ГМУ, Ростов-на-Дону, Россия

В Ростовской области оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования.

Целью исследования явилось проведение экономического анализа стоимости стационарной медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями в условиях Центра профпатологии (является структурным подразделением «ЦВМиР № 2») согласно принятым в учреждении стандартам.

Материал и методы. Выполнен автоматический анализ структуры и стоимости услуг, оказанных 1300 стационарным больным, выписанным за 6 месяцев 2008 года. Определение стоимости и структуры затрат проводилось с учётом цен, действующих в анализируемый период согласно тарифного соглашения.

Стр. 552.

Для фармоэкономического анализа использовался ABC и VEN анализ.

Результаты. Выписанные больные с пневмокониозом были стратифицированы в две клинико-статистические группы: пневмокониозы (код 143002) и 2 группа — больные пневмокониозами с сопутствующими заболеваниями. Средняя продолжительность лечения больных первой группы составила 17,8 койко-дней. На диагностическое обследование и восстановительное немедицинское лечение было затрачено 8 020 рублей 60 копеек, причём из них 14,5% на лабораторные исследования, 67,0% - на реабилитацию. Особенностью стационарного лечения больных профессиональными заболеваниями в ЦВМиР № 2 является широкое использование немедикаментозных реабилитационных программ, что и объясняет значительный удельный вес затрат на данные виды медицинских услуг. Стоимость фармтерапии больных в условиях стационара составила 3 412,9 рублей. В наиболее затратной группе препаратов (категория А) лидировали ингаляционные бронхолитики — 13,2%, статины — 8,85%, противовоспалительные средства — 6,12%, муколитики — 5,6%, метаболические препараты — 2,82%, антагонисты кальция — 2,38%, иммуномодуляторы — 1,8%. При лечении больных пневмокониозами с сопутствующими заболеваниями ого лечения увеличилось среднее пребывание до 18,2 койко-дней с увеличением материальных затрат на лабораторное обследование до 18,25% и фармотерапию до 3 415 рублей. Общая стоимость всех оказанных услуг больным П II группы составила 11 981 рублей. Таким образом, выделение двух клинико-статистических групп больных с пневмокониозом соответствует величине и структуре затрат. Анализ фармтерапии больных 2-ой группы показал увеличение затрат на метаболические средства, дезагреганты, гипотензивную терапию. VEN анализ фармтерапии больных пневмокониозом показал, что группа А представлена на 90% препаратами с индексом «V», что свидетельствует об использовании средств с доказанной эффективностью. Больные профессиональным пылевым бронхитом (ПБ) находились на стационарном лечении в среднем 17,5 койко-дней. Общая стоимость немедикаментозного лечения и параклинического обследования составила 8 562,5 рублей, фармтерапия — 3 961,5 рублей. Стоимость всех услуг, оказанных больным пылевым бронхитом составила 12 524 рубля, что превышает затраты на стационарное лечение больным пневмокониозом. Проведённый анализ фармтерапии больных с ПБ определил, что наиболее часто назначаемой и дорогостоящей группой являлись средства, влияющие на орагны дыхания (М — холинолитики, β₂ — антагонисты, комбинированные бронхолитики), а также антибактериальные средства. В эту же группу попали статины, гипотензивные средства, что соответствует принятому стандарту.

Значительный удельный вес составляют затраты на лечение больных профессиональной радикулопатией, находящихся на стационарном лечении 19,7 койко-дней. Общая сумма затрат составила 12 523,9 рублей, из них на реабилитацию и диагностику — 8 317,57 рублей. При курации больных вибрационной болезнью общие затраты составили 10 323,56 (рублей) при среднем нахождении в стационаре — 16,1 койко-дней, затраты на диагностику, реабилитацию (7 889,6 рублей) и фармтерапию (2 078,68 рублей) были значительно меньше.

Стр. 553.

    Выводы:

1. За анализируемый период стационарная медицинская помощь больным ПБ и профессиональной радикулопатией была самой затратной.

2. В структуре затрат диагностика, немедикаментозное лечение, фармтерапия являются самыми существенными.

3. Для комплексного анализа затраты при стационарной медицинской помощи необходимо внедрение общепринятых индикаторов качества.

Стр. 557.

Лагутина Г.Н., Скрыпник О.В., Рудакова И.Е., Дунаева С.А., Агеева Н.Ю.

Проблемы реабилитации профессиональной нейроортопедической патологии

Государственное Учреждение Научно-Исследовательский Институт Медицины Труда Российской Академии Медицинских Наук, Москва, Россия

Дефицит трудовых ресурсов в России ставит перед профпатологией задачу по сохранению имеющегося трудового потенциала страны. На протяжении последних 10-ти лет нейроортопедическая патология (НОП) составляет в среднем около 37% всех случаев профессиональных заболеваний, часто приводя к стойкой утрате профессиональной трудоспособности. Сложившаяся сегодня практика свидетельствует, что в разработке, утверждении и реализации реабилитационных мероприятий при профессиональных заболеваниях участвуют помимо центров профессиональной патологии (ЦПП) медицинские учреждения по месту работы и жительства, бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) и отделения фонда социального страхования (ФСС) РФ. Нами изучено взаимодействие участников процесса реабилитации на примере динамического наблюдения за 784 профессиональными больными со следующей НОП: вибрационная болезнь (ВБ) 1 ст. и 2 ст. (n=290), вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей (ВСП в/к) (n=239), компрессионная невропатия срединных нервов (n=8), миофиброз предплечий и плечевого пояса (n=35), плече-лопаточный периартроз (n=38), деформирующий остеоартроз локтевых и коленных суставов (n=12), шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия (n=43 и n=129 соответственно). Учитывались медицинские, трудовые и социальные аспекты реабилитации.

Исследования в группе больных ВБ показали, что по вопросу продолжения работы в контакте с вибрацией лиц с ВБ 1 ст. единого мнения нет, о чём свидетельствуют заключения территориальных ЦПП и решения бюро МСЭ. Многолетний опыт профпатологических учреждений, в том числе клиники ГУ НИИ МТ РАМН, закреплённый ранее в методических документах, свидетельствует о возможности продолжения ими работы без ущерба для здоровья при стабильном течении ВБ. Обязательным условием является отсутствие отягчающей общесоматической патологии, которая является препятствием для продолжения работы с вибрацией либо может ускорить прогрессирование имеющихся патологических нарушений вибрационного генеза, а также неукоснительное выполнение медицинской реабилитации: курсы патогенетического лечения 1-2 раза в год, санаторно-курортное лечение не реже 1 раза в 2 года. Такой подход к профпригодности и поддержанию здоровья больных с ВБ 1 ст. способствовал ранее в 72% случаев стабилизации патологического процесса и длительному сохранению трудоспособности (от 7 до 11 лет) заболевших по своей основной специальности. Сегодня проведение реабилитационных мер среди больных с начальными проявлениями профессиональной НОП затруднено, поскольку ФСС они не рассматриваются в качестве страхового случая и соответственно средства на медицинскую реабилитацию не выделяются.

Стр. 558.

Отсутствие своевременного и необходимого лечения приводит к более быстрому (35 лет), чем в прежние годы, прогрессированию ВЬ или ВСП в/к с ограничением профессиональной трудоспособности. Последнее способствует потере квалифицированных кадров и социальной дезадаптации больных с профессиональной НОП из-за срыва трудового стереотипа, т. к. трудоустраивают их на неквалифицированную и низкооплачиваемую работу, а нередко и увольняют.

Для медицинской реабилитации существенным является подбор адекватной и патогенетической терапии. Однако анализ показал, что в 92,1% случаев наблюдается замена подобранных и рекомендованных ЦПП эффективных препаратов и методов лечения на другие. Это приводит ку отсутствию эффекта от реабилитационного лечения и к утрате пациентом доверия к лечению вообще. Сегодня только санаторно-курортное лечение больных с профессиональной НОП реализуется практически в полном объёме (98,1%). Однако по такому эффективному методу реабилитации НОП в последние 2 года наметилась негативная тенденция по минимизации предоставляемых медицинских услуг.

Помимо медицинских аспектов реабилитации нами проанализирована преемственность по выполнению рекомендаций ЦПП относительно рационального трудоустройства больных с профессиональной НОП. Установлено, что со стороны бюро МСЭ нередко имеет место формальный подход к противопоказаниям по работе без учёта всех вредных и/или опасных производственных факторов, которые имелись на рабочем месте и способствовали развитию профессиональной НОП. Это приводит к нерациональному трудоустройству в 30-40% случаев, что существенно затрудняет процесс реабилитации или делает его невозможным. При этом восстановление конкурентоспособности, т. е. переобучение, заболевшего работника на рынке труда в трудоспособном возрасте не осуществляется.

Проведённые исследования свидетельствуют, что для повышения эффективности реабилитационных мероприятий при профессиональных заболеваниях необходима согласованность действий профпатологических учреждений, бюро МСЭ и ФСС РФ с разработкой единой стратегии и тактики по стране.

Стр. 570.

Чеснокова Е.И., Куклина Е.Г., Пожидаева Т.Н.

Опыт медицинской реабилитации больных профессиональными заболеваниями

ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2», Ростовской области, Шахты, Россия

В настоящее время вся политика Фонда социального страхования направлена на медицинскую реабилитацию инвалидов, т. е. Лиц уже имеющих частичную или полную потерю трудоспособности. Основной упор в этих мероприятиях делается на санаторно-курортное лечение. Количество выделяемых путёвок, при крайне высокой стоимости, более чем недостаточное.

Эффективность подобной системы реабилитации невысока, поэтому, Центром реабилитации предлагается совершенно иной подход к медицинской реабилитации больных профзаболеваниями, основанный на принципах профилактики.

Мероприятия по медицинской профилактике профессиональных заболеваний и медицинской реабилитации больных профессиональными заболеваниями необходимо рассматривать в комплексе, т. к. в конечном итоге они преследуют одну и ту же цель: сохранить (вернуть) работника в в сфере производительного труда.

Комплекс медицинских мероприятий можно подразделить на 3 этапа:

1. Мероприятия по профилактике профессиональных заболеваний в отношении здоровья работников. К таким мероприятиям относятся организация фотариев, ингаляториев, различные физиотерапевтические процедуры, витаминопрофилактика, осуществляемые непосредственно на здравпунктах предприятия.

2. Медицинская реабилитация так называемой «группы риска»: часто и длительно болеющих лиц с различными функциональными нарушениями, начальными стадиями профзаболеваний.

В Ростовской области из состоящих на диспансерном учёте профбольных, 6,0 тыс. человек продолжают работать во вредных условиях, не имея группы инвалидности и процентной утраты трудоспособности, и наиболее эффективным с экономической точки зрения является вложение денежных средств в реабилитацию именно этих лиц, что позволяет сохранить их работоспособность вплоть до достижения льготного пенсионного возраста. Начальной стадией этого этапа является чётко отлаженная система периодических медицинских осмотров, что позволит выявить больных профзаболеваниями на самых ранних стадиях.

В последующем, все лица, выявленные с начальными формами профзаболеваний, должны быть взяты на диспансерный учёт в центре профпатологии для осуществления динамического наблюдения за состоянием их здоровья, осуществления регулярного профилактического лечения (медицинской реабилитации).

Стр. 571.

Ростовским областным центром профпатологии в 1976 году была разработана и внедрена на угледобывающих предприятиях области система этапного лечения (медицинской реабилитации) больных профессиональными заболеваниями: здравпункт предприятия — санаторий-профилакторий — стационар МСЧ — стационар центра профпатологии. Система этапного лечения позволила лицам с профессиональными заболеваниями, в т.ч. с начальными стадиями, получать на здравпункте и в профилактории, т. е. Непосредственно на предприятии, без отрыва от производства, профилактическое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, дважды в год проходить курс медицинской реабилитации в условиях стационара. Мероприятия по лечению на здравпунктах и профилакториях осуществлялись за счёт средств работодателя.

Созданная система позволила значительно замедлить прогрессирование профессионального заболевания и сохранить полноценного работника в основной профессии до достижения им пенсионного возраста.

3. Реабилитация больных профессиональными заболеваниями, в т.ч. инвалидов вследствие профзаболеваний.

Принимая во внимание неэффективность санаторно-курортного лечения, массовое закрытие МСЧ (медико-санитарная часть, медподразделение на предприятии — прим.) и профилакториев, ликвидацию профилактического лечения на здравпунктах, необходимо возложить функции медицинской реабилитации больных с начальными, так и выраженными стадиями профессиональных заболеваний на центры профпатологии, как ЛПУ, имеющие накопленный опыт лечения профбольных, обладающие высококвалифицированными специалистами и необходимой лечебно-диагностической базой.

Необходимо также в законодательном порядке обязать работодателей восстановить на вредных производствах комплексы профилактики профессиональных заболеваний при здравпунктах (фотарии, ингалятории, витаминотерапия и т. д.).

Стр. 574.

2.8. Система подготовки кадров

в профпатологии

Стр. 584.

Ретнев В.М., Гребеньков С.В.

О назревшей необходимости расширения последипломной подготовки

врачей клинических специальностей по медицине труда

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, Санкт-Петербург, Россия

По последней переписи населения в нашей стране насчитывается около 145 млн. чел. Из них более 70 млн., то есть половина относится к экономически активному населению. Именно оно составляет работоспособную часть населения и является потенциальными пациентами в медицинских учреждениях.

При оценке их труда необходимо исходить из следующих соображений: на каждого работника в любой сфере экономики могут оказывать неблагоприятное воздействие физические, химические, биологические, психофизиологические вредные производственные факторы, что в определённых условиях приводит к повреждению здоровья. Это может выражаться в виде возникновения профессиональных и (или) производственно обусловленных заболеваний. Последние составляют наибольшие экономические потери, поскольку приводят в общей массе к значительной временной нетрудоспособности, требующей отстранения заболевшего от работы.

В связи с тем, что приоритетным национальным проектом «Здоровье» введена дополнительная диспансеризация работников и углублённые медицинские осмотры во вредных условиях труда значительная часть врачей вовлечена в их исполнение. Но в своей подавляющей массе врачи-клиницисты, занятые в данных осмотрах, не имеют представления о вредных производственных факторах и возможных последствиях их неблагоприятного влияния. Между тем известно, что до 40% заболеваний работников могут быть обусловлены негативным воздействием вредных производственных факторов.

Возникает задача расширения последипломного обучения практических врачей, занятых в медицинских комиссиях по проведению дополнительной диспансеризации и углублённых осмотров работников во вредных условиях труда. Это должно коснуться врачей многих специальностей, но в первую очередь терапевтов, неврологов, хирургов, эндокринологов, офтальмологов, отоларингологов и др.

Данные специалисты должны быть заранее, ещё до участия в медицинских осмотрах, осведомлены не только о своеобразии клинических проявлений заболеваний, обусловленных воздействием вредных производственных факторов, но и об условиях труда пациента, пришедшего на медицинский осмотр.

Стр. 585.

Следовательно, возникает необходимость введения в учебные планы последипломного обучения данных специалистов разделов по медицине труда.

С нашей точки зрения в них необходимо кратко давать общие представления о вредных производственных факторах, с которыми контактирует работник и более подробно о возможных их неблагоприятных последствиях в виде ухудшения состояния здоровья обследуемых. Этот раздел следует дополнить преподнесением клиники наиболее частых профессиональных заболеваний с учётом специальности обучаемых.

Кафедра медицины труда СПб МАПО на протяжении десятков лет проводит последипломное обучение врачей по профессиональной патологии. На них приезжают врачи многих специальностей. Их всех интересуют не только клиника профессиональных заболеваний, но и производственно обусловленная патология, естественно в масштабе своей практики. Общим для всех специальностей, всего рода объединяющим звеном, становится преподнесение знаний по организации медико-санитарной помощи работникам, и, прежде всего по проведению медицинских осмотров. Последнему разделу отводится наибольшее время, и он всегда пользуется большим успехом. Разделы по организации и проведению предварительных и периодических медосмотров дополнены новыми сведениями о дополнительной диспансеризации и углублённых медицинских осмотров работников. Лекционные и семинарские учебные занятия по этим разделам обычно заканчиваются научно-практическими конференциями по обмену опытом с выступлением слушателей. В обязательном порядке на данных циклах даётся раздел по гигиене труда под общим названием: клинико-гигиеническая характеристика вредных производственных факторов с акцентом на связь между условиями труда и состоянием здоровья работников, возможностью развития профессиональной и производственно обусловленной патологии. Такие циклы кафедра проводит не только в Санкт-Петербурге, но и в других городах страны.

Врачи узких специальностей помимо общих для всех разделов медицины труда получают дополнительные знания на организованных для каждого из них учебных занятиях по специфической профессиональной патологии. За один год на подобных циклах последипломного обучения проходит усовершенствование 70-800 врачей.

В помощь обучающимся на кафедре создано оригинальное учебно-методическое пособие «Дополнительная диспансеризация работающих граждан. Организационно-правовые и клинико-гигиенические вопросы».

Вместе с тем, в масштабе страны, если учитывать десятки тысяч врачей, осуществляющих в настоящее время диспансеризацию и другие медицинские осмотры работников, количество врачей-клиницистов, проходящих подготовку по медицине труда, крайне недостаточное и проблема их подготовки представляется весьма актуальной и неотложной задачей.

Опыт организации периодических медицинских осмотров работающих с использованием передвижных клинико-диагностических лабораторий

ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2», Ростовской области, Шахты, Россия

Ростовская область занимает площадь 100,8 тыс. кв. км. В области 12 городов и 43 сельскохозяйственных района. Количество работающего населения составляет 1 млн. 81 тыс. человек, в т.ч. работающих во вредных условиях — 257.5 тыс. человек.

Ростовская область относится к числу регионов. Где в структуре промышленного производства до последнего времени ведущей являлась угледобывающая отрасль. Даже после значительного сокращения в результате проведённой реструктуризации, в области остаются действующими 12 угольных шахт и 5 обогатительных фабрик, а численность занятых на добыче и переработке угля достигает 25 тысяч человек. По уровню профессиональной заболеваемости в расчёте на 10 тыс. работающих Ростовская область занимает пятое место в РФ и составляет 3,6 с превышением 2,3 раза среднероссийского показателя, соответствующего 1,6.

На диспансерном учёте в центре профпатологии состоит 17,8 тысяч больных профзаболеваниями, из них 90% составляют работники угольной промышленности. Среди лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания преобладают работники угольной промышленности, в 2007 г. их доля составила 76,4% от числа заболевших. На втором месте — работники энергетического машиностроения — 4,8%, на третьем — авиационной промышленности — 4,5%, на четвёртом — транспортного машиностроения — 3,3%. Показатель профзаболеваемости в угольной промышленности составил 177,5 на 10 тыс. работающих, превысив среднеотраслевой показатель (26,1) в 6,8 раза.

Стр. 77.

Высокий уровень профессиональной и общей заболеваемости шахтёров Ростовской области объясняется сложными горно-геологическими условиями эксплуатации остатков некогда богатого угольного месторождения Восточного Донбасса, значительной долей стажированных рабочих, а также неудовлетворительными условиями труда горняков.

В связи с ухудшением экономической обстановки на многих предприятиях угольной промышленности приостановлены работы по реконструкции и техническому перевооружению, не осуществляется внедрение новых технологий, не проводится механизация и автоматизация производственных процессов. Резко снизилась обеспеченность работающих средствами индивидуальной защиты, спецодеждой, лечебно-профилактическим питанием, закрываются рабочие столовые.

Использование устаревшего оборудования, обусловленное сокращением финансирования на улучшение условий труда, представляет серьёзную опасность для здоровья работающих. Уже в 1990 г. в угольной промышленности число занятых на рабочих местах, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, было наибольшим по сравнению с другими отраслями промышленности (27.0%). За последние годы этот показатель увеличился до 46,1% от общей численности, занятых в угольной промышленности. При этом в условиях повышенных концентраций пыли в воздухе рабочей зоны было занято 29,2%; воздействия высоких уровней вибрации — 8,1%; шума, ультра- и инфразвука — 14,8%; загазованности воздуха рабочей зоны — 5.8% от общей численности работников угольной промышленности. При этом содержание пыли в воздухе рабочей зоны угольщиков превышало предельно допустимые концентрации в 6-10 раз.

Наличием мощной угольной структуры, а также обеспокоенностью правительства страны высокой заболеваемостью шахтёров антракосиликозом и было вызвано создание в 3-х угледобывающих регионах страны, в т. ч. в г. Шахты, областного противосиликозного диспансера (Приказ МЗ РФ № 19 от 09.01.1958 г.), основными задачами которого являлись проведение периодических медицинских осмотров рабочих угольной промышленности, лечение больных пневмокониозами, проведение научно-исследовательских работ по определению эффективных способов лечения пневмокониозов. Практически с момента создания диспансер являлся самостоятельным ЛПУ (лечебно-профилактическим учреждением — прим.).

Первоначальная структура диспансера включала в себя: кабинет поликлинического приёма, 10 стационарных коек на базе городской больницы и передвижной узкокадровый флюорограф. К концу 1970-х годов в диспансере функционировало уже 150 коек в 2-х терапевтических и неврологическом отделениях, поликлиника на 150 помещений, все необходимые параклинические службы. Приказом Ростовского облздравотдела от 1988 г. на диспансер возложены функции Областного центра профпатологии (РОЦП). К моменту выхода Приказа МЗ МП РФ № 130, определяющего задачи и функции региональных центров профпатологии, организационно-функциональная структура Ростовского противосиликозного диспансера как профцентра уже была сформулирована и отвечала всем основным требованиям упомянутого приказа.

Стр. 78.

Отсутствие действенной политики в области охраны и восстановления здоровья работающих привело к разрушению сложившейся и оправдавшей себя многолетней системы профилактики заболеваний и первичной медико-санитарной помощи работникам и как результат этого — негативные тенденции в состоянии здоровья экономически активной части населения. Вместе с тем в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи в Российской Федерации, ликвидации принципов цеховой участковости, передачи функций медико-санитарных частей территориальным ЛПУ как никогда возрастает роль центров профпатологии в современной системе медицинского обслуживания работающих.

В концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 года и на период до 2010 года сказано, что в ходе нового этапа реформы здравоохранения роль диагностического сектора будет постоянно возрастать. Это обусловлено прежде всего значением специальных методов исследования в раннем выявлении патологии, их ролью в дифференцированной диагностике различных заболеваний и контроле за эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий. В связи с этим определено дальнейшее развитие сети консультативно-диагностических центров, имеющих в своём составе передвижные клинико-диагностические лаборатории.

Социально-экономические перемены в стране требуют изменения системы охраны здоровья и социальной защиты работников. На это направлено новое законодательство по трудовым отношениям. В частности, закон «Об основах охраны труда» от 17 июня 1999 года № 181-ФЗ «определяет создание условий труда, соответствующих требованиям сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности». В связи с этим значительно возрастает роль обязательных медицинских осмотров, как важнейшего звена в системе сохранения здоровья работников.

Деятельность нашего центра в изменившейся социально-экономической ситуации и в условиях реформирования первичного звена медицинской помощи работникам подтвердила адекватность функционирующей модели регионального центра профпатологии, имеющего статус самостоятельного учреждения. В функции ЦП МЗРО с момента его создания входило проведение периодических медицинских осмотров работников угольной промышленности. С этой целью впервые в стране были созданы передвижные клинико-диагностические лаборатории, оборудование которых смонтировано на базе железнодорожных вагонов и большегрузных трейлеров. Их создание было продиктовано необходимостью проведения профосмотров непосредственно на предприятиях, что в свою очередь было связано с большой разбросанностью шахт, удалённостью их от медико-санитарных частей и от Центра профпатологии МЗРО, слабой материально-технической базой медсанчастей.

Стр. 79.

Приказом Минздравсоцразвития России № 83 на центры профпатологии возложена обязанность проведения углублённых медицинских обследований стажированных работников вредных профессий. Для многих региональных центров профпатологии выполнение этого Приказа оказалось нереальным из-за отсутствия необходимого материального и кадрового обеспечения. В Ростовском центре профпатологии для выполнения этого Приказа было создано самостоятельное структурное подразделение на основе передвижных клинико-диагностических лабораторий: отделение выездной медицинской диагностики.

В состав передвижной клинико-диагностической лаборатории входят: рентгенологический кабинет с лабораторией; кабинеты исследования функции внешнего дыхания; реовазографии; реоэнцефалографии; вибрационной чувствительности; аудиометрии; электрокардиографии; клинико-диагностическая лаборатория. По мере необходимости лаборатории дополнительно укомплектовываются другим необходимым оборудованием, например, при проведении дополнительных медицинских осмотров — маммографом. Кадровый состав передвижных лабораторий представлен врачами разных специальностей согласно приказу МЗ МП РФ № 90.

Трудности, возникшие в кадровом обеспечении передвижных лабораторий, потребовали обоснования нового штатного расписания, которое было разработано в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Нормирование труда в системе центра профпатологии № 99,40 от 05.04.1999 г.»; после чего Минздравом Ростовской области было выделено требуемое число дополнительных ставок для их организации. Пропускная способность одной лаборатории 100-150 человек в день. В настоящее время ежегодно с помощью 2-х лабораторий Центром профпатологии обследуется до 30 тысяч работников.

Многолетняя деятельность передвижных лабораторий доказала целесообразность их организации и высокую экономическую эффективность. К числу критериев эффективности этих лабораторий относятся: экономия транспортных расходов на доставку в Центр профпатологии работников, численность которых на крупных предприятиях достигает 5-10 тысяч человек; проведение профосмотра без отрыва работников от производства непосредственно на предприятии; сокращение потерь рабочего времени за счёт осуществления профосмотров до и после окончания смены; сокращение сроков профосмотров за счёт большой пропускной способности; экономия времени врачей, т. к. все диагностические исследования осуществляются средним медперсоналом с последующей обработкой и анализом результатовмедосмотра квалифицированными врачами в условиях профцентра. Проведение профосмотров с помощью передвижных клинико-диагностических лабораторий, оснащённых необходимой диагностической аппаратурой, укомплектованных специалистами, имеющими подготовку по профпатологии, существенно сказывается на качестве ПМО (периодических медицинских осмотров — прим.). Превышение частоты выявления лиц с подозрением на профзаболевание при проведении ПМО силами специалистов Центра профпатологии, по сравнению с территориальным ЛПУ, достигает в городах 100 и более раз, а в районах — на порядок выше.

Стр. 80.

Обращает на себя внимание, что в 2007 г. все 100% больных, выявленных ЛПУ, были направлены в центр профпатологии на МСЭ для определения степени стойкой утраты трудоспособности, в то время как из числа выявленных центром профпатологии направлены на МСЭ лишь 4,8%. Это свидетельствует о том, что ЛПУ выявляют больных с выраженными формами профессиональных заболеваний, а центр профпатологии — с начальными признаками.

В отделении выездной диагностики разработаны стандарты по объёмам обязательных исследований для работников угольной промышленности с учётом их профессии. На каждого обследуемого при ПМО определяется перечень обследований в зависимости от ведущего профессионального фактора, в контакте с которым находится работник. Результаты профосмотра заносятся в карту периодического медосмотра, разработанную центром профпатологии. Результаты последующих медосмотров фиксируются в той же карте, хранящейся на здравпункте предприятия, что позволяет проследить динамику состояния здоровья работника.

На лицевой части медицинской карты наносятся данные профессионального маршрута трудящегося (предприятие, цех, участок, профессия, вредные и неблагоприятные условиям труда в соответствии с приложением 1.2 приказа № 90). Эти данные при дальнейшем прохождении ПМО уточняются. В медицинскую карту вносятся данные осмотра врачей-специалистов и данные результатов обследования (вибропробы, динамометрия, спирография, рентгенологическое исследование и т. д.), после чего врачом профпатологом выносится заключение и рекомендации работникам, прошедшим обязательный медицинский осмотр. При увольнении или переводе на другое предприятие медицинская карта с данными профосмотров передаётся по месту новой работы. Выписка из медицинской карты в обязательном порядке передаётся в ЛПУ по месту жительства обследуемого.

Для выделения групп риска разработана анкета обследования работников при проведении профосмотров. Анкета состоит из карты обследования пациента, профмаршрута, анамнеза жизни, перенесённых заболеваний, жалоб, объективных данных, функциональных исследований, диагноза, рекомендаций. Результаты периодического осмотра оформляются в форме заключительного акта. Разработанная нами форма заключительного акта позволяет проанализировать не только количественные, но и качественные показатели проведённого медосмотра. Списки лиц, выявленных с подозрением на профзаболевание, поступают в оргмедкабинет и консультативный отдел центра профпатологии и работники активно вызываются на дообследование для уточнения диагноза. Лица с начальными стадиями профзаболеваний, так называемая «группа риска» берутся на диспансерный учёт и в дальнейшем углублённо обследуются.

Развитие компьютерных технологий и информационного обеспечения, а также потребность в получении исчерпывающей и своевременной информации создали предпосылки для разработки компьютерной программы по обеспечению работы центра профессиональной патологии.

Стр. 81.

С учётом накопленного за 50 лет статистического материала, ростом числа больных с профессиональными заболеваниями, необходимостью проведения углублённого анализа заболеваемости и получения оперативной информации в 1990 году было принято решение о создании автоматизированной системы формирования базы данных больных профессиональными заболеваниями. На сегодняшний день центр профессиональной патологии является единственным учреждением. В котором создана база данных с полной информацией о больных с профессиональными заболеваниями по Ростовской области.

При организации ПКДЛ возникла необходимость учёта и статистической обработки заболеваемости трудоспособного населения по данным ПМО. Для проведения обработки данных периодических медицинских осмотров и получения информации о состоянии здоровья работников нами была разработана «Автоматизированная система обработки результатов периодических медицинских осмотров». Разработанная программа работает в двух вариантах (или режимах): стационарный — передвижной, что позволяет применять этот модуль не только в условиях поликлиники, но и в условиях выездного отделения медицинской диагностики. Во втором случае данные копируются в основную базу по прибытии группы, проводящей профосмотр. Ведётся нормативно-справочная информация по профессиям. Предприятиям. Промышленным объединениям и количеству работающих на данном предприятии и количеству лиц, занятых на вредном производстве, по территориям и территориальной принадлежности, городам, заболеваниям, диагнозам. На каждого обследуемого заводится карта, в которой учитываются все результаты обследования, вводится заключение и рекомендации по дальнейшей тактике и реабилитации.

После обработки результатов проведённых ПКДЛ медицинских осмотров формируются полицевые списки обследованных работников с заключениями и рекомендациями врачей. Сохранение этих отчётов позволяет наглядно и оперативно оценивать проведённые исследования, проводить их качественный и количественный анализ. Данная компьютерная программа позволяет решить задачу проведения мониторинга состояния здоровья работников от предварительных профосмотров при поступлении на работу до увольнения работника, а в случае профессионального заболевания — до конца жизни. Очень важно, что использование данной программы учёта и анализа профзаболеваемости в условиях центра профпатологии позволяет получить представление о течении заболевания у конкретного работника в динамике всей жизни. Программу автоматизированного учёта и обработки результатов медицинских осмотров в этом процессе можно обозначить как начальную стадию ввода и анализа данных по наблюдению за больным.

В настоящее время в центре работает компьютерная сеть, объединяющая более 60 компьютеров. Созданная автоматизированная информационная система мониторинга состояния здоровья работников от предварительного профосмотра до при поступлении его на работу до его увольнения или в случае профессионального заболевания — до конца жизни позволяет осуществлять многофакторный анализ профессиональной заболеваемости в зависимости от санитарно-гигиенических условий труда, профессии, стажа, возраста работника.

Стр. 82.

Автоматизированная система «Центр профпатологии» совместима с программой АИС «Архив Центра профпатологии», разработанного в НИИ МТ РАМН.

В центре осуществляется компьютерная обработка не только результатов ПМО, амбулаторных карт, историй болезни, результатов МСЭ, данных функциональных, рентгенологических и эндоскопических исследований, которые переведены на компьютерные программы «Учёт лекарственных средств» и «Бухгалтерский учёт», что позволяет более эффективно управлять многоаспектной деятельностью центра. Приказом № 83 обобщение и анализ результатов периодических медосмотров, проведённых в течение года на территории субъекта Федерации, возложены на центры профпатологии. Учитывая отсутствие в приказе отчётных форм, нами разработаны и утверждены на территории Ростовской области годовые отчётные формы по профпатологии и результатам периодических медосмотров для территориальных ЛПУ и административных территорий.

Оптимизация проведения обязательных медицинских осмотров работников препятствует несовершенство нормативно-законодательной базы по этому вопросу. Приказ Минздравсоцразвития России № 83 является ведомственным документом, поэтому работодатель, практически не неся никакой ответственности, всячески уклоняется от проведения углублённых медосмотров силами центров профпатологии. Это объясняется двумя основными причинами:

- более высокой стоимостью медосмотра в центре профпатологии по сравнению с территориальными ЛПУ, так как из-за отсутствия диагностического оборудования ЛПУ не проводят значительную часть необходимых исследований;

- значительным числом выявленных больных с профзаболеванием, что ведёт к отстранению работников от производства, а это, как правило, наиболее ценные, наиболее опытные работники.

Сегодня вопросы обязательных медицинских осмотров и учёта профзаболеваний регламентируются рядом весьма противоречивых приказов Минздрава: № 555, 90, 83. 176; в действующем Российском законодательстве в области охраны труда не предусмотрено проведение углублённых периодических медосмотров в центрах профпатологии. И это создаёт серьёзные трудности в организации качественных медицинских осмотров работников. Выход один — регламенты проведения обязательных медицинских осмотров должны быть утверждены Законом.

И ещё один момент: имеется опыт финансирования периодических медосмотров из средств Фонда социального страхования РФ, предназначенных на предупредительные меры. Однако центры профпатологии не имели здесь никаких приоритетов, заявка подавалась на любое ЛПУ при наличии у него лицензии без учёта качества и конечного результата медосмотра. Так, периодический медицинский осмотр работников ОАО «Ростсельмаш» (6.5 тыс. человек) и Новочеркасского электродного завода» (2.5 тыс человек) проводился соответственно МСЧАО «Ростсельмаш» и МСЧ «Электродного завода» и был оплачен из средств ФСС РФ.

Стр. 83.

Результатом низкого качества медосмотра явилось то, что несмотря на неблагоприятные условия труда (более 30% работников работают в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям), не было выявлено ни одного лица с подозрением на профзаболевание.

Фонд социального страхования должен проявить большую заинтересованность в выявлении профессиональных заболеваний на ранних стадиях, что при проведении своевременной медицинской реабилитации предотвратит инвалидизацию работников и существенно сократит суммы страховых выплат. Для этого необходимо вернуться к практике финансирования ПМО из средств Фонда социального страхования РФ, причём средства, предназначенные для финансирования предупредительных мер, должны в первую очередь выделяться целевым назначением для оплаты углублённых медицинских обследований работников вредных профессий, осуществляемых центрами профпатологии. Это положение необходимо закрепить дополнением к закону № 125-ФЗ или Постановлением Правительства РФ.

Заключение. Анализ деятельности Ростовского Центра профпатологии по проведению обязательных медицинских осмотров работников позволил обосновать целесообразность внедрения системы передвижных клинико-диагностических лабораторий для более эффективного медицинского обслуживания работников с высоким уровнем профессионального риска.

Применение передвижных клинико-диагностических лабораторий в составе центра профпатологии для проведения обязательных медицинских осмотров работников вредных профессий показало высокую эффективность их деятельности, что особенно важно в период становления отечественной системы обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и в связи с ликвидацией цеховой службы и недостаточной подготовкой врачей общелечебной сети в вопросах профпатологии.

Стр. 162.

Часть 2. Актуальные вопросы медицины труда (тезисы)

Стр. 163.

2.1. Роль медицины труда в реализации Национального проекта «Здоровье».

Нормативно-правовая база медицины труда. Система управления качеством в медицине труда

Гребеньков С.В., Шиманская Т.Г., Милутка Е.В., Бойко И.В., Карулина О.А.

К проблеме совершенствования профпатологической службы в Российской Федерации 

ГОУ ДПО СпбМАПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования» Росздрава, Санкт-Петербург. Россия 

Современная социально-экономическая ситуация в стране, переход промышленности на рельсы выгодных экономических отношений, коммерциализации промышленных предприятий, а также широкое развитие малого бизнеса в области строительного производства, сфере услуг, образования и медицины, с одной стороны, и отсутствие адекватного условиям труда медицинского обеспечения работающих граждан, с другой стороны, требуют совершенствования профпатологической службы.

Профилактика профзаболеваний в настоящее время сводится к проведению предварительных м периодических медицинских осмотров, которые в силу объективных обстоятельств (недостаточность материально-технического обеспечения медицинских комиссий по проведению данных осмотров, отсутствие преемственности в проведении данных осмотров, планирования и проведения оздоровительных мероприятий и т. д., устаревшая нормативно-правовая база) являются малоэффективными. В существующей ныне социально-экономической ситуации страх потерять работу, приводит к сокрытию работниками своих заболеваний при прохождении профосмотров, в то же время, наличие патологии заставляет их обращаться за медицинской помощью в ЛПУ к лечащим врачам, которые не всегда способны заподозрить профессиональный характер заболевания. Всё это в дальнейшем приводит к затруднению, а иногда и невозможности проведения адекватной экспертизы связи заболевания с профессией в условиях профцентра, так как имеются явные противоречия в медицинской документации по профосмотрам и амбулаторных картах работников. По нашему мнению, крайне необходимо введение штатных должностей профпатологов во всех муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, районных профпатологов, у которых бы аккумулировались данные о результатах осмотров, сведения о состоянии здоровья по месту их медицинского обслуживания, что позволит обеспечить преемственность в проведении эффективных оздоровительных мероприятий, в том числе профилактического лечения лиц, входящих в группы риска по развитию профпатологии. 

Стр. 164. 

Штатные и районные профпатологи должны работать в тесном контакте с органами Роспотребнадзора, иметь информацию об условиях труда обслуживаемого контингента по данным аттестации рабочих мест, проводить анализ состояния здоровья работников, а также вести, забытую в настоящее время, санитарно-просветительскую работу и гигиеническое обучение работающих граждан. Вместе с органами Роспотребнадзора разрабатывать и воплощать в действие оздоровительные мероприятия. В функциональные обязанности профпатологов должно обязательно входить информирование врачей, входящих в комиссии по проведению медицинских осмотров работников, об условиях труда обслуживаемого контингента, а также контроль своевременности повышения квалификации по профпатологии. Указанные мероприятия позволят своевременно выявлять начальные признаки профзаболеваний, проводить динамическое наблюдение за состоянием здоровья и профилактическое лечение работников.

В то же время, крайне необходимо введение «Положения о профцентре», как организации, осуществляющей обследование, лечение и экспертизу связи заболевания с профессией. Исходя из полисиндромности большинства профессиональных заболеваний, для адекватной диагностики, а следовательно, и экспертизы профзаболеваний, профцентры должны иметь не только необходимых специалистов, но и соответствующую материально-техническую базу, позволяющую правильно диагностировать и верифицировать имеющуюся патологию. Это относится не только к рутинным методам обследования, принятым в профпатологии, но и к высокотехнологичным (в т.ч. компьютерной и магнитно-резонансной томографии, эндоскопических, иммуннологических, электрофизиологических, биохимических, токсикологических и прочих методов диагностики). Отсутствие возможности проводить полное комплексное обследование пациента в условиях профцентра, зачастую приводит к диагностическим ошибкам, в результате которых происходит либо гипо-, либо гипердиагностика профпатологии. Для выявления начальных проявлений профессиональных нейроинтоксикаций в штатное расписание центров профпатологии абсолютно необходимо введение должности психолога. Данная мера позволит также корректировать возникающие в процессе экспертизы связи заболевания с профессией конфликтыв сфере врач-пациент. Одновременное проведение врачами центров и отделений профпатологии диагностической, лечебной и экспертной работы в условиях значительного дефицита времени, требует пересмотра норм нагрузки на данных специалистов. Все врачи, работающие в центрах профпатологии, должны иметь первичную специализацию (интернатура, ординатура) или профессиональную переподготовку по профпатологии.

Стр. 178. 

Маевская О.Ю., Марченко И.М.

Начальные стадии профессиональных заболеваний в свете нормативных документов

Приморский Краевой центр профессиональной патологии ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», Владивосток, Россия

В соответствии с нормативными документами, регламентирующими проведение периодических медицинских осмотров лиц, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами, одной из основных целей осмотров является выявление начальных признаков хронических профессиональных заболеваний.

Как правило, начальные стадии хронических профессиональных заболеваний не влекут за собой стойкой утраты профессиональной трудоспособности и тем более инвалидизации работника, некоторые хронические профессиональные заболевания не требуют лечения по листку временной нетрудоспособности.

Выявление начальных стадий хронических профессиональных заболеваний влечёт за собой стремление работодателя избавиться от работника.

После увольнения дальнейшее трудоустройство работника с диагнозом профессионального заболевания в начальной стадии становится проблематично.

Профилактическое лечение по индивидуальной программе реабилитации пострадавшего для начальных стадий профессиональных заболеваний не предусмотрено, обязательно требуется наличие процента утраты трудоспособности, а это уже как минимум, средняя степень тяжести профессионального заболевания.

Лечение по листку временной нетрудоспособности при начальных стадиях большинства хронических профессиональных заболеваниях не проводится, так как течение заболеваний не предусматривает периода обострения. Период обострения отсутствует и при некоторых профессиональных заболеваниях средней тяжести и тяжёлых, что обусловлено особенностями развития заболеваний.

В соответствии со статьёй 3 Федерального закона № 125-ФЗ от 24.07.98 г. страховой случай — это подтверждённый в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечёт возникновения обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. В той же статье указано, что профессиональное заболевание — хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Стр. 179.

Таким образом, при начальных стадиях большинства хронических профессиональных заболеваний не подпадают под определение «страховой случай» в трактовке Федерального закона. Однако работодатель (страхователь) отчисляет положенные страховые выплаты на всех работников, занятых во вредных условиях труда, с учётом развития профессиональных заболеваний как таковых, а не только тяжёлых форм.

Следовательно, пациенты с начальными стадиями хронических профессиональных заболеваний, как правило, не получают медикаментозного и санаторно-курортного лечения с целью стабилизации симптомов заболевания, сохранения здоровья и трудоспособности. Это приводит к прогрессированию хронических профессиональных заболеваний в более короткий период, и, как следствие, стойкую потерю трудоспособности в трудоспособном возрасте.

Сложившаяся нормативно-правовая ситуация в отношении начальных стадий хронических профессиональных заболеваний приводит к сокрытию начальных проявлений заболеваний при проведении периодических медицинских осмотров, отсутствию формирования «групп риска» по развитию хронических профессиональных заболеваний среди стажированных работников. Одновременно формируется социальная заинтересованность изначального установления более тяжёлой стадии хронического профессионального заболевания.

Стр. 193.

Трошин В.В.

Проблемы профессиональной заболеваемости по Нижегородской области

ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профессиональной патологии» Роспотребнадзора, Нижний Новгород, Россия

Нижегородская область — крупный регион с населением свыше 3 млн. человек, традиционно относящийся к промышленным с доминированием таких отраслей как машиностроение (включая автомобилестроение, судостроение), металлообработка, химия и нефтехимия. Несмотря на все сложности последних десятилетий, ведущие отрасли сохранили в значительной степени производственный потенциал, однако вынуждены использовать устаревшее оборудование и технологии, в связи с чем, остаётся значительным количество работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда. По данным Территориального Управления Роспотребнадзора подлежит периодическим медицинским осмотрам (ПМО) на территории области свыше 270 тыс. человек, по данным служб охраны труда в неблагоприятных условиях трудится более 185 тыс. человек. Количество мест с неблагоприятными и вредными условиями труда за последние годы не уменьшается, а число работников, подлежащих ПМО, даже несколько увеличивается (около 250 тыс. в 2005 году и более 270ь тыс. в 2007).

Традиционно считается, что уровень профессиональной заболеваемости в тех или иных регионах страны, в различных отраслях промышленности тесно связан с условиями труда, с успехами медицины труда и службы техники безопасности предприятий по предупреждению возможного неблагоприятного влияния вредных и опасных факторов производства на состояние здоровья населения в самом «социально-значимом» возрасте — трудоспособном. К сожалению, в последние годы отмечается нивелирование значения профессиональной заболеваемости как индикатора влияния неблагоприятных производственных факторов. Так, в расчёте на 10 000 работающих: в 1998 году она составляла по области 4,07; в 1999 году — 3,1; в 2000 году — 3,5; в 2001 году — 2,2; в 2002 году — 2,5; в 2003 году — 2,0; в 2004 году — 1,69; в 2005 году — 1,27; в 2006 году — 1,27; в 2007 году — 0,76. Таким образом, за последние 10 лет она снизилась более чем в 5 раз. Остаётся высоким удельный вес хронических профессиональных заболеваний (ПЗ) — 97% в 2007 году.

Такое резкое падение уровня ПЗ можно объяснить лишь комплексом социально-экономических и организационных факторов, которые ведут к неэффективности сложившейся за последние годы системы медицинской помощи работающим во вредных и неблагоприятных условиях труда.

Стр. 194.

Во-первых, отсутствует заинтересованность работника предоставлять реальную информацию о состоянии здоровья из-за боязни потери работы в случае установления диагноза ПЗ.

Во-вторых, сегодня фактически разрушена система промышленной медицины, что порождает отсутствие должного государственного контроля качества проведения ПМО, недостаточную мотивацию врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, в выявлении реального уровня ПЗ, отсутствие финансирования организационно-методической работы Центров профпатологии в регионах.

В-третьих, работодатель не заинтересован в выявлении истинной картины влияния условий труда на здоровье своих работников, так как в случае роста числа ПЗ ему грозит увеличение сумм страховых выплат из-за увеличения страховых рисков на его предприятии.

Основные пути решения проблемы:

1) законодательные — имеющиеся законы должны быть дополнены чёткими механизмами их реализации, контрольными мероприятиями и ответственностью всех звеньев в цепочке работник — работодатель — надзорные службы — первичная медицинская служба — служба медицины труда, должны быть разработаны законодательные гарантии профессиональной реабилитации на начальных этапах ПЗ;

2) экономические — независимость финансирования проведения ПМО от работодателя, максимальные компенсации для лиц с начальными стадиями ПЗ, но имеющих нечёткие перспективы профессиональной реабилитации, достойный уровень базового финансирования заработной платы врачей медицины труда и врачей надзорных органов, создание условий для экономической выгодности для предпринимателя мероприятий по улучшению условий труда на предприятии, сохранению здоровья работников (последнее напрямую связано со стоимостью рабочей силы);

3) общественные — образование и повышение самосознания работников в сфере охраны собственного здоровья, как трудновосполнимого ресурса, образование работодателей, особенно предприятий малого бизнеса, общественный контроль над работодателями, в первую очередь за счёт повышения роли профсоюзных организаций, привитие трудоспособному населению культа «здорового образа жизни»;

4) научные — разработка теоретических и прикладных аспектов профессионально обусловленных заболеваний с ближайшей перспективой распространения на эту группу заболеваний всех положенных страховых и социальных гарантий.

Стр. 196.

Шамин С.А., Пенькович А.А.

Профпатология: кризис социальный и медицинский

МУЗ «Городская больница №2», Дзержинск, Россия

В последние годы профессиональная патология в практическом и организационном плане находится в состоянии глубокой стагнации. Подтверждением этому служит то, что потерпели неудачу попытки «модифицировать» приказ, регламентирующий проведение предварительных при приёме на работу и периодических медицинских осмотров (ПМО), наметилась тенденция к снижению числа впервые выявленных хронических профессиональных заболеваний в целом ряде регионов страны. По-прежнему не создана вертикально интегрированная структура профпатологической службы. На наш взгляд, имеющиеся проблемы можно условно разделить на внешние и внутренние.

Внешние проблемы связаны с взаимодействием профпатологов с врачами других специальностей. К большому сожалению, подавляющее большинство практических врачей, особенно амбулаторного звена, имеют весьма смутное представление о том, как заподозрить и диагностировать профессиональное заболевание.

Стр. 197.

Одной из главных задач врачей-профпатологов на местах, как нам кажется, должно быть совершенствование организационной работы, имея в виду обучение поликлинических терапевтов, неврологов, оториноларингологов, основным принципам диагностики соответствующих профессиональных заболеваний, помощь практическому здравоохранению в организации ПМО, контроль за их результатами и т. п. Следует обсудить вопрос о включении должности врача-профпатолога в штат крупных городских поликлиник и ЦРБ.

Необходимо безотлагательно внести изменения в «Список профессиональных заболеваний», приведя его в соответствие с современными, принятыми в практическом здравоохранении диагнозами и классификациями. Речь, прежде всего, идёт о таком малопонятном в практике неврологическом синдроме, как астено-органический, постепенно исчезающем диагнозе «хронический бронхит», место которого занимает ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких — прим.). По-видимому, нуждается в пересмотре и классификация тугоухости. Требует изменения и форма «Заключительного акта», в котором необходимо отражать хотя бы количество лиц с выявленными по результатам ПМО заболеваниями и отклонениями в тех или иных показателях, которые могут свидетельствовать о возможном наличии профессионального заболевания или угрозе его возникновения.

Внутренние проблемы в профпатологии остаются прежними на протяжении уже многих лет. Это — отсутствие мотивации у больных с профессиональными заболеваниями к лечению, а у работающих во вредных условиях труда к как можно более раннему выявлению у них возможного профессионального заболевания. Мы уже неоднократно подчёркивали, что, к сожалению, в нашей стране «выгоднее» быть больным-инвалидом, нежели условно «здоровым» пенсионером. В полной мере это проявилось после принятия Федерального закона № 125 «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и ряда других нормативных документов, касающихся, в основном, социальных гарантий профессиональным больным. Сегодня больной идёт к профпатологу уже практически уверенным в том, что имеющееся у него заболевание носит выраженный характер и является профессиональным. Тот принцип, который заложен при определении процента утраты профессиональной трудоспособности, только способствует этому. При существующей нормативной базе слово «профессиональный» в данном контекст применительно к проценту утраты, является лишним. Действительно, на что может рассчитывать преподаватель или певец при наличии у них хронического ларингита или пианист с координаторным неврозом, фактически теряющие свою профессию? Вместе с тем, адекватно трудоустроенный больной с профессиональным заболеванием лёгких, как правило, не обижен и процентами утраты. Поэтому первые к врачу не идут, понимая, что потеряют работу или часть заработка, а вторые — находят себе в перспективе подходящую работу и ждут, злоупотребляя курением и алкоголем, когда заболевание прогрессирует настолько, чтобы врачи признали его инвалидом.

Стр. 198.

Где же место ранней диагностике, профилактике, реабилитации и социальной справедливости?

Если мы хотим, чтобы дисциплина «профессиональная патология» была полезна, уважаема и востребована не только для части больных, но и работодателя и государства, необходимо, в первую очередь, вносить серьёзные изменения в ФЗ № 125 и соответствующие подзаконные акты. Конечно, государство должно заботиться «о сирых и убогих», но только в том случае, если эта забота находит адекватный отклик у последних. Нельзя ежегодно повторно отправлять в санаторий больного, которого выгнали из этого санатория за пьянство. Нельзя с одинаковой меркой подходить к решению вопроса о материальных компенсациях больному, который ведёт здоровый образ жизни и больному, злоупотребляющему курением и алкоголем. Приоритетом должно стать сотрудничество пациента и врача в вопросах сохранения здоровья, лечения, реабилитации.

Нам кажется, что решив поставленные проблемы, некоторые из которых хотя и являются локальными, имеют принципиальное значение, профессиональная патология может выйти на тот уровень среди медицинских дисциплин, которого она достойна.

Стр. 199.

2.2. Современные формы профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний. Подходы к диагностике, лечению и реабилитации. Роль критериев доказательной медицины

Стр. 254.

Каштанский С.В.

Сравнительная оценка исходов асбестоза у работников «Ураласбеста» от величины пылевой нагрузки

ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны рабочих промпредприятий», Роспотребнадзора, Екатеринбург, Россия

Длительная производственная экспозиция хризотилсодержащей пыли может приводить к развитию профессиональных хризотилассоциированных заболеваний органов дыхания, асбестоза. Пылевого бронхита, рака лёгких, мезотелиомы плевры и др., среди которых в настоящее время распространённым в России является асбестоз.

В результате проведения большого комплекса производственно-технологических и медико-профилактических мероприятий на абсолютном большинстве рабочих мест ОАО «Ураласбест» за последние 50 лет произошло значительное улучшение условий труда, и, как следствие, заболеваемость асбестозом снизилась на два порядка и стабилизировалась на уровне 0,1-0,3% вв год. В ОАО «Ураласбест» ежегодно диагностируется порядка 15-20 новых случаев профессиональных заболеваний, из них 95,1% составляют профессиональные хризотилассоциированные заболевания органов дыхания, из которых 67,8% приходится на асбестоз.

Стр. 255.

С целью улучшения качества и продолжительности жизни больных асбестозом методом случай-контроль проведено ретроспективное изучение причин смерти 657 больных асбестозом, диагностированного у работников ОАО «Ураласбест» с 1946 по 2005 г. Рандомизированная контрольная группа составлена из 727 работников предприятия работавших на комбинате, но не заболевших асбестозом.

Каждая группа была поделена на три подгруппы в зависимости от преимущественной работы работников на тех или иных предприятиях ОАО «Ураласбест». В первую подгруппу были включены лица, которые преимущественно работали на старых фабриках обогащения хризотилового асбеста, запущенных в эксплуатацию в первой половине ХХ века. Эти фабрики характеризовались практически полным отсутствием средств коллективной и индивидуальной защиты, и, как следствие, повышенными уровнями запылённости хризотилсодержащей пыли. В настоящее время эти фабрики закрыты и демонтированы. Вторая подгруппа состояла из лиц, которые в основном работали на новых гигиенически совершенных и более мощных асбестообогатительных фабриках, пущенных в эксплуатацию во второй половине ХХ века. Третья подгруппа состояла из рабочих горняков, занятых добычей хризотиловой руды. В связи с низким уровнем заболеваемости асбестозом на руднике на каждый случай заболевания асбестозом было примерно по 3 работника, не заболевших асбестозом.

За период наблюдения (1946-2005 гг.) скончалось 428 (30,9%) человек, в том числе 210 (32,0%) больных асбестозом и 218 (30,0%) работавших, но не заболевших асбестозом. Из них 235 мужчин и 193 женщины.

В общей структуре смертности преобладала патология системы кровообращения — 47,1% среди больных асбестозом и 45,0% среди не заболевших. На втором месте были злокачественные новообразования, соответственно 28,1% и 35,8%. Третье ранговое место занимали внешние причины заболеваемости и смертности, соответственно 1,9 и 5,1%. Удельный вес другой патологии не превышал 1%. Различия в структуре смертности по всем причинам смерти во всех случаях статистически не значимы. Значимые различия (р<0,001) между группами сравнения были только по болезням органов дыхания — 12,9% в группе больных асбестозом и 3,7% в группе не заболевших. Относительный риск составил 3,5 (95% доверительные интервалы 1,55 — 7,90).

В структуре смертности от онкологических заболеваний преобладали злокачественные новообразования органов дыхания — 42,3% у больных асбестозом и 37,2% у не болевших. Второе место среди причин смерти занимали новообразования органов пищеварения, соответственно 28.8% и 37,2%. Удельный вес опухолей других локализаций не превышал 8,5%. Различия во всех случаях были статистически не значимы.

Стр. 256.

Значимых различий между больными асбестозом и не заболевшими по большинству показателей, таких как продолжительность жизни, интервал от начала работы до терминального состояния, не было. Различия (р<0,05-0,001) выявлены, преимущественно, между больными асбестозом, работавшими на стар и новых фабриках обогащения асбеста по таким показателям как стаж работы(вырос на 8 лет на новых предприятиях), возраст на момент постановки диагноза (увеличился на 11 лет), время от первого контакта с хризотил-асбестом до развития асбестоза (вырос на 11 лет), продолжительность жизни (возросла на 8 лет).

Установлено снижение величины пылевой нагрузки у больных асбестозом за весь период работы с 944,9 до 181,4 грамм (р<0,001) и суммарной накопленной дозы респирабельной пыли волокон хризотил-асбеста с 53,9 до 31,8 волокон/мл/годы (Р<0,01).

Таким образом, в результате кардинального улучшения условий труда в ОАО «Ураласбест» отмечаются положительные тенденции в повышении качества и продолжительности жизни больных профессиональным хризотилассоциированным асбестозом.

Стр. 301.

Разумов В.В., Бондарев О.И.

Гепатомезенхимальный синдром у шахтёров как системное проявление пневмокониоза

ГУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Росздрава»,

Центр профессиональной патологии МЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк, Россия

Давно предполагавшиеся системные проявления хронического воспаления при пневмокониозе (ПК), усматривавшиеся в развитии синдрома Каплана, синдрома Эразмуса или изменений в миокарде (У.Р. Вагина), получили теперь подтверждение в виде цитокиновых механизмов и медиаторов межклеточных взаимодействий, поддерживающих эту системность. Параллельно обрисовалась роль макрофагоов как центральной клеточной фигуры хронического воспаления, облигатность кооперации их с мезенхимальными клетками как основных продуцентов матрикса соединительной ткани и в известной степени произошло возрождение концепции стромально-паренхиматозных взаимодействий, согласно которой поведение не паренхиматозной, а стромальной ткани органов определяет вектор течения репаративных и воспалительных процессов в паренхиматозных органах. Именно лёгкие и печень как органы с большим содержанием соединительной ткани оказались наиболее подходящей моделью (Д. Маянский) для патофизиологического изучения хронического макрофагального воспаления. Индуцибельный и локальный характер образования цитокинов не исключает, как хорошо известно, системных их эффектов (В.Х. Хавинсон). Персистирующий характер хронического воспаления пылевой этиологии в связи с постоянной в течение десятков лет подверженностью шахтёров запредельному воздействию аэрозолей создаёт благоприятные условия для генерализации макрофагиального воспаления за счёт как миграции угольной пыли по лимфатическим и кровеносным сосудам, так и попадания цитокинов в систему циркуляции.

Стр. 302.

Клиническая практика и данные литературы свидетельствуют об отсутствии у больных ПК клинически значимой печёночной патологии, что не исключает возможности латентно протекающих нарушений со снижением функциональных резервов печени. Практика проведения анестезиологического и реанимационного пособий у работающих шахтёров с черепно-мозговыми травмами обнаружила непредвиденные и неадекватные ответные реакции систем гемодинамики и газообмена у пострадавших, предполагая существование скрытых отклонений в этих функциональных системах, принимающих чрезвычайно опасный характер в реанимационной ситуации (Ю. Чурляев). Поэтому оценка состояния здоровья работающих не может исходить только из рентных установок, мотивирующих поведение работника, работодателя и, к сожалению, профпатологии, оказавшейся между ними. A priory можно предполагать, что в связи с выраженностью в печени стромально-паренхиматозных взаимодействий, объясняющих клинические проявления синдрома повышенной мезенхимальной активности при гепатитах, хроническое макрофагальное воспаление пылевой этиологии должно иметь резонанс в мезенхимальной структуре печени.

Нами проведено светомикроскопическое исследование лёгочной и печёночной тканей, полученной при судебно-медицинской экспертизе 13 шахтёров, одновременно погибших в техногенной катастрофе, и считавшихся по результатам медицинских осмотров практически здоровыми. Возраст погибших составил 31,5±0,3 лет, стаж работы — 8,9±0,7 лет.

Типичные для ПК изменения лёгких развивались практически с начала работы. Ни в одном случае не имелось гистологически нормальной картины печени. При 1-2 летнем стаже работы хотя и наблюдалась относительная сохранность печёночной ткани, но уже выявлялась зернистая дистрофия гепатоцитов, расширение портальных трактов (ПТ) за счёт различной степени выраженности лимфоидной инфильтрации, не выходящей за пределы терминальной пластинки. Стажированность приводила к резко выраженной инфильтрацией ПТ лимфолейкоцитарными элементами с зональным разрушением терминальной пластинки и переходом воспаления на печёночную дольку; в ПТ развивался умеренный фиброз; синусоиды были резко расширены за счёт выраженной пролиферации клеток Купфера. В гепатоцитах выявлялась манифестная зернистая и местами мультилобулярная жировая дистрофия. Сосуды артериального типа были с утолщёнными стенками с выраженной пролиферацией гладкомышечных и фибропластических элементов. Исходом указанных изменений, обозначавшегося уже после 10-летнего стажа работы, было уменьшение воспалительной инфильтрации в ПТ в сочетании с резко выраженным фиброзом. Регенераторный процесс паренхиматозных элементов сменились субатрофическими и атрофическими изменениями, при водящих к коллапсу части долек с сужением синусоидов, уменьшением печёночных балок и сближением друг к другу ПТ.

Стр. 303.

Сосуды ПТ имели утолщённые стенки за счёт склеротических изменений.

Стадийность и выраженность изменений в печени, укладывающихся в картину её фиброза но не цирроза, в сочетании с пневмокониотическими изменениями позволяют говорить о ПК как о системном заболевании. Состояние печени у рабочих пылеопасных профессий нуждается в исследовании с использованием адекватных функциональных нагрузок, высказывается предположение о морфологических изменениях в печени как диагностических маркерах рентгенонегативной стадии ПК, поскольку данные компьютерной томографии лёгких при ПК указывают на его прогрессию не за счёт слияния пневмокониотических узелков, а путём генерализации милиарной формы процесса.

Разумов В.В., Бондарев О.И.

Атрофичекая бронхопатия как эквивалент пылевого бронхита и дорентгенологический признак пневмокониоза

ГУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Росздрава»,

Центр профессиональной патологии МЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк, Россия

Условность трактовки пылевого поражения бронхов как «хронический бронхит» (ХБ) очевидна. При пылевом бронхите отсутствует решающее значение инфекции как в возникновении, так и прогрессировании патологии; наблюдается первично-хроническое, а не острое его начало; торпидное течение со скудностью клинических проявлений. Особенно на начальных стадиях заболевания, находится в противоречии с определением ХБ экспертами ВОЗ; манифестно представлены атрофические изменения эпителиальной выстилки и железистого аппарата, особенно впечатляющие на фоне отсутствия бактериального воспаления; склерозирование базальной мембраны слизистой оболочки доходит до степени гиалиноза, чего не бывает при ХБ; а продуктивные изменения в виде фиброза всех структур бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани, явно преобладают над воспалительными. Неприемлемость термина «ПБ» ещё более демонстративна для оценки пылевого поражения бронхов, сопутствующего пневмокониозам (ПК). Последние представляют собой формы интерстициальной патологии лёгких, тогда как ПБ никак нельзя отнести к патологии соединительной ткани (СТ).

Если принять во внимание, что более чем 100-летнему изучению ПК, не приведшему к однозначным представлениям о взаимоотношении ПК и ПБ, сопутствует маятникообразное движения представлений общей пульмонологии о седалище болезни — то ли в бронхах, то ли в лёгких (концепции ХНЗЛ и ХОБЛ), то, по-первых, вырисовывается общая для двух разделов медицины проблема взаимоотношения компартментов системы органов дыхания при определении сущности заболевания, и, во-вторых, наличие методологической ущербности в подходах к её решению.

Стр. 304.

Камнем преткновения является, как мы полагаем, механицизм в попытках соединить патологию эпителиальных тканей, формирующую картину ХБ, с патологией интерстициальной (соединительной) ткани, являющейся стержнем поражения лёгких. Поскольку любой орган имеет и эпителиальную и соединительную тканную составляющие, приемлемым может быть лишь подход, учитывающий как причастность каждой из видов тканей к патологии, так и иерархию их взаимодействий. Таким подходом является, по-нашему, использование концепции В. Гаршина и А. Заварзина об эпительально-мезенхимальных (стромально-паренхиматозных) взаимодействиях, открытая при изучении гистогенетических тканевых корреляций именно в системе органов дыхания.

Практическая неизученность начальных стадий пылевой патологии органов дыхания (ППОД) не позволяет составить целостной картины стромально-паренхиматозных взаимодействий при них. Нами проведено гистологическое исследование лёгочной ткани, полученной при судебно-медицинской экспертизе 35 шахтёров, одновременно погибших в техногенной катастрофе, и считавшихся по результатам медицинских осмотров практически здоровыми. Возраст погибших составил 34,4±0,5 лет, продолжительность стажа работы в условиях запылённости — 14±0,5 лет. Типичные для ПК изменения в лёгких появлялись практически с началом работы. Одновременно с ними в слизистой оболочке бронхов и её железах развивались субатрофические процессы, прогрессирующие по мере стажированности рабочих, а также склероз, локализующийся во всех структурах бронхиальной стенки и перибронхально (вокргуг бронхов — прим.). Почти обязательными составляющими Почти обязательными составляющими были та или иная степент лимфоидной и макрофагиальной инфильтрации бронхиальной стенки, наличие угольной пыли в макрофагах или в скоплениях, в части случаев — формирование гранулём. Не было случаев гнойных, деструктивных или язвенных бронхитов. Даже при 1-3 годичном стаже работы отсутствовала гипертрофическая реакция в слизистой оболочке бронхов, в её секреторных клетках и железах.

По результатам исследования и данным литературы делается заключение о том, что атрофическая бронхопатия, развивающаяся с началом работы в условиях запылённости, представляет собой патологию эпителиальной ткани, вызванную нарушением стромально-паренхиматозных взаимодействий, в свою очередь обусловленных нарушением состояния соединительной ткани в связи с начавшимся в ней кониотическим процессом. Системная циркуляция медиаторов хронического макрофагального воспаления объясняет и ранние сроки начала патологии, и системный, не только в пределах органов дыхания, её характер. При трактовке ППОД мы предлагаем заменить термин «ПБ» на «атрофическая бронхопатия», рассматривая её как самостоятельную или сочетанную с ПК нозологическую единицу, удовлетворительно объясняющую все клинические и структурные нюансы «ПБ».

Стр. 305.

Склеротизирующий процесс как проявление нарушенных стромально-паренхиматозных взаимодействий являются патогенетической платформой, объединяющий пылевую патологию в бронхах и в лёгких. Атрофическая бронхопатия не исключает возможности присоединения к ней инфекции, а также развития свойственных ХБ осложнений. МКБ допускает нозологическую самостоятельность атрофических процессов. Облигатность содружественного развития кониотических изменений в бронхах и в лёгких, что показано и в других секционных исследования (А. Штукин; А. Малашенко), даёт нам основание трактовать атрофическую бронхопатию как дорентгенологическое проявление пневмокониоза.

Стр. 348.

2.3. Экологически обусловленные нарушения здоровья. Проблемы, пути решения

Стр. 393.

2.4. Фундаментальные исследования в медицине труда в помощь практическому здравоохранению

Стр. 425.

2.5. Актуальные вопросы связи заболевания с профессией

Стр. 461.

2.6. Первичная профилактика профессиональных заболеваний. Оптимизация проведения предварительных и периодических осмотров.

Стр. 530.

Трубецков А.Д., Комлева Н.Е.

Особенности выявления и профилактики профессиональных заболеваний медработников

Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора, Саратов, Россия

Исследования, посвящённые профессиональным заболеваниям в области здравоохранения, показывают значимость многочисленных факторов риска, связанных с трудовой деятельностью у медработников различных специальностей. Однако до настоящего времени выявляемость остаётся на низком уровне. Среди причин, несомненно, является активное противодействие самих медицинских работников, связанное с угрозой потери рабочего места, возможным давлением администрации и пр. В то же время, по данным предварительного опроса, медицинские работники недостаточно знакомы с системой медико-социальной защиты при профессиональной патологии, недостаточно квалифицированно используют средства индивидуальной защиты.

Для оценки значимости существующей проблемы было проведено анкетирование медицинских работников различных специальностей (хирурги, стоматологи, гинекологи, фтизиаторы, медицинские сёстры из различных отделений). Прежде всего, важно, что в значительном проценте случаев медработники отказывались от проведения опроса или отвечали отрицательно на все пункты без исключения, несмотря на анонимный характер анкеты и отсутствия в ней пунктов, позволяющих идентифицировать личность (28,7%). Из согласившихся на участие в исследовании, вне зависимости от стажа работы, респонденты указывали на то, что им известны случаи профессионального инфицирования (вирусы гепатита В 58,1% и С 19,4%, СПИДа — 9,7%). Кроме того, многие респонденты отметили известные им случаи аллергических заболеваний у коллег, а именно контактный дерматит, экзему, аллергические риниты и конъюнктивиты, а также один случай бронхиальной астмы. При этом только один респондент указал на то, что ему известны случаи обращения к профпатологу и выявления официальной связи заболевания с профессией.

Одновременно, респонденты проявили недостаточное знание возможности использовать средства индивидуальной защиты, а именно медицинские перчатки. Большинство медработников пользовалось только теми перчатками, которые выдавались на рабочем месте; в некоторых случаях бремя предоставления перчаток перекладывалось на самих пациентов.

Стр. 531.

Менее половины опрошенных знали о современных фирмах-производителях наиболее эффективных средств защиты, несмотря на то, что в 66% указывались личные неблагоприятные ощущения при их использовании (кожный зуд и пр.). Хотя данные о распространённости латексной аллергии неоднократно публиковались в открытой печати, врачи в большей степени связывают неприятные ощущения при использовании перчаток с тальком и не задумываются о возможности использования средств защиты из других материалов.

Таким образом, сохраняется необходимость более полноценного информирования работников здравоохранения о возможных профессиональных рисках и необходимость активного выявления профессиональных заболеваний у врачей и медицинских сестёр без расчёта на исключительное использование ими собственного опыта и древнего принципа «Врачу: исцелись сам».

Стр. 535.

Шамин С.А., Пенкович А.А.

Углублённые периодические медицинские осмотры — теория и реальность

МУЗ «Городская больница № 2», Дзержинск, Россия

На сегодняшний день система предварительных, при приёме на работу, и периодических медицинских осмотров (ПМО) работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда, является практически единственной в стране чётко регламентированной и законодательно понятной формой массового медицинского динамического наблюдения за организованным контингентом населения. Хотя имеются разногласия в вопросах методического характера, чётко определена цель ПМО и очевидны мероприятия , которые должны быть реализованы по их результатам.

С 2006 года объём исследований, проводимых в рамках ПМО, был «усилен» в соответствии с приказами Минздравсоцразвития от 22.03.2006 г. № 183, от 11.01.2007 г. № 23 и от 28.12.2007 № 813, устанавливающими правила организации и проведения дополнительных (с 2007 года — углублённых) осмотров. При этом, если в 2006 году «усиление» было определено объёмами, регламентированными для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, что укладывалось хотя бы в логические построения, то с 2007 года привлечение к углублённым медицинским осмотрам не менее чем двух врачей «отдельных (узких) специальностей с учётом отраслевой специфики и профессий работников» представляется странным. Ведь с «учётом отраслевой специфики и профессий», как нам казалось, был составлен приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83. Возможно, это лишь оплошность чиновников, готовивших приказ об «углублённых» осмотрах, но нам она кажется весьма символичной. Символичность эта, на наш взгляд, состоит в том, что большому количеству практикующих врачей и организаторов здравоохранения, мягко говоря, не совсем понятна суть профессиональной патологии как раздела медицинской дисциплины.

Ни при диспансеризации «бюджетников» и работающих граждан, организация которых периодически выявляла и выявляет «ужас» у врачей поликлиник, ни при «углублённых» осмотрах работающих во вредных условиях труда чётко не определена конечная цель проводимой работы. Конечно, получение статистических данных о состоянии здоровья педагогов, воспитателей, врачей, работающих, в том числе, во вредных условиях труда, может оказаться в целом полезным, но не думаем, что только для этого нужно было инициировать этот достаточно затратный проект.

Между тем, нынешнее экономическое состояние страны, определённой (хотелось бы думать — значительной) части промышленных предприятий позволяет «запустить» процесс проведения действительно углублённых медицинских осмотров работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда.

Стр. 536.

Главное, что необходимо сделать — это чётко определить понятную большинству трудящихся цель проводимой работы, методические и организационные подходы для её достижения.

Понятной для «вменяемой» части работающих целью может быть только поддержание их соответствующего состояния здоровья, включая назначение для этого адекватного лечения. При этом необходимо понимать, что большая часть пациентов, по-видимому, не будет лечиться адекватно, т если не заинтересовать их экономически. Самый очевидный путь — это софинансирование со стороны государства, фрндов или предприятия, приобретения медикаментов. Кстати, эта мысль высказывалась именно со стороны руководителей Минздрава на заре диспансеризации. Но, на наш взгляд, абсолютно необходим и обратный процесс: экономическая ответственность работника за сохранение своего здоровья. Должна быть разработана система именно система «финансовых наказаний и поощрений», основанная на данных контроля, в том числе и динамического медицинского, за состоянием здоровья каждого конкретного пациента с учётом анализа его образа жизни, имея в виду наличие вредных привычек (злоупотребление алкоголем, табакокурение) или, наоборот, занятия физкультурой и т. д.

Мы полагаем, что на первом этапе углублённые осмотры могут быть организованы для выявления и последующих профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся значимой причиной преждевременной смерти трудоспособного населения. Организация углублённых осмотров среди работающих во вредных условиях труда, уже «привыкших» к медицинскому наблюдению, может стать базой для выработки чётких методических подходов и последующей организации реальной всеобщей диспансеризации, в необходимости проведения которой у нас не сомнений.

Стр. 550.

2.4. Медико-социальная экспертиза и комплексная реабилитация лиц с профессиональными заболеваниями. Вопросы медицинского и социального страхования.

Стр. 574.

2.8. Система подготовки кадров в профпатологии

Стр. 584.

Ретнев В.М., Гребеньков С.В.

О назревшей необходимости расширения последипломной подготовки

врачей клинических специальностей по медицине труда

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, Санкт-Петербург, Россия

По последней переписи населения в нашей стране насчитывается около 145 млн. чел. Из них более 70 млн., то есть половина относится к экономически активному населению. Именно оно составляет работоспособную часть населения и является потенциальными пациентами в медицинских учреждениях.

При оценке их труда необходимо исходить из следующих соображений: на каждого работника в любой сфере экономики могут оказывать неблагоприятное воздействие физические, химические, биологические, психофизиологические вредные производственные факторы, что в определённых условиях приводит к повреждению здоровья. Это может выражаться в виде возникновения профессиональных и (или) производственно обусловленных заболеваний. Последние составляют наибольшие экономические потери, поскольку приводят в общей массе к значительной временной нетрудоспособности, требующей отстранения заболевшего от работы.

В связи с тем, что приоритетным национальным проектом «Здоровье» введена дополнительная диспансеризация работников и углублённые медицинские осмотры во вредных условиях труда значительная часть врачей вовлечена в их исполнение. Но в своей подавляющей массе врачи-клиницисты, занятые в данных осмотрах, не имеют представления о вредных производственных факторах и возможных последствиях их неблагоприятного влияния. Между тем известно, что до 40% заболеваний работников могут быть обусловлены негативным воздействием вредных производственных факторов.

Возникает задача расширения последипломного обучения практических врачей, занятых в медицинских комиссиях по проведению дополнительной диспансеризации и углублённых осмотров работников во вредных условиях труда. Это должно коснуться врачей многих специальностей, но в первую очередь терапевтов, неврологов, хирургов, эндокринологов, офтальмологов, отоларингологов и др.

Данные специалисты должны быть заранее, ещё до участия в медицинских осмотрах, осведомлены не только о своеобразии клинических проявлений заболеваний, обусловленных воздействием вредных производственных факторов, но и об условиях труда пациента, пришедшего на медицинский осмотр.

Стр. 585.

Следовательно, возникает необходимость введения в учебные планы последипломного обучения данных специалистов разделов по медицине труда.

С нашей точки зрения в них необходимо кратко давать общие представления о вредных производственных факторах, с которыми корнтактирует работник и более подробно о возможных их неблагоприятных последствиях в виде ухудшения состояния здоровья обследуемых. Этот раздел следует дополнить преподнесением клиники наиболее частых профессиональных заболеваний с учётом специальности обучаемых.

Кафедра медицины труда СПб МАПО на протяжении десятков лет проводит последипломное обучение врачей по профессиональной патологии. На них приезжают врачи многих специальностей. Их всех интересуют не только клиника профессиональных заболеваний, но и производственно обусловленная патология, естественно в масштабе своей практики. Общим для всех специальностей, всего рода объединяющим звеном, становится преподнесение знаний по организации медико-санитарной помощи работникам, и, прежде всего по проведению медицинских осмотров. Последнему разделу отводится наибольшее время, и он всегда пользуется большим успехом. Разделы по организации и проведению предварительных и периодических медосмотров дополнены новыми сведениями о дополнительной диспансеризации и углублённых медицинских осмотров работников. Лекционные и семинарские учебные занятия по этим разделам обычно заканчиваются научно-практическими конференциями по обмену опытом с выступлением слушателей. В обязательном порядке на данных циклах даётся раздел по гигиене труда под общим названием: клинико-гигиеническая характеристика вредных производственных факторов с акцентом на связь между условиями труда и состоянием здоровья работников, возможностью развития профессиональной и производственно обусловленной патологии. Такие циклы кафедра проводит не только в Санкт-Петербурге, но и в других городах страны.

Врачи узких специальностей помимо общих для всех разделов медицины труда получают дополнительные знания на организованных для каждого из них учебных занятиях по специфической профессиональной патологии. За один год на подобных циклах последипломного обучения проходит усовершенствование 70-800 врачей.

В помощь обучающимся на кафедре создано оригинальное учебно-методическое пособие «Дополнительная диспансеризация работающих граждан. Организационно-правовые и клинико-гигиенические вопросы».

Вместе с тем, в масштабе страны, если учитывать десятки тысяч врачей, осуществляющих в настоящее время диспансеризацию и другие медицинские осмотры работников, количество врачей-клиницистов, проходящих подготовку по медицине труда, крайне недостаточное и проблема их подготовки представляется весьма актуальной и неотложной задачей.