ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

КАЧЕСТВО РАБОТЫ: 83%

Гипертоническая болезнь.

  Гипертоническая болезнь (ГБ) - Заболевание, основные проявления которого обусловлены артериальной гипертензией не являющейся симптоматической.

   Классификация ГБ (ВОЗ)

1 стадия - есть увеличение АД без изменений внутренних органов.

2 стадия - увеличение АД, есть изменения внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна).

3 стадия - повышенное АД с изменениями внутренних органов и нарушениями их функций. Мозг (инсульт), сердце (инфаркт), почки (нефросклероз). 

  Классификация ГБ по уровню АД

мягкая стадия - 140-179/90-100 мм.рт.ст.

умеренная стадия - 180-199/105-114 мм.рт.ст.

тяжелая стадия - 200/115 мм.рт.ст. 

  Клинические проявления ГБ

·      Субъективные жалобы на слабость, утомляемость, головные боли различной локализации.

·      Нарушение зрения

  Инструментальные исследования

·     Rg - незначительная гипертрофия левого желудочка(ГЛЖ)

·     ЭКГ - ГЛЖ

·      Изменения глазного дна: расширение вен и сужение артерий - гипертоническая ангиопатия; при изменении сетчатки - ангиоретинопатия; в наиболее тяжелых случаях (отек соска глазного нерва) - нейроретинопатия.

·     Почки - микроальбуминурия, прогрессирующий гломерулосклероз a вторично сморщенная почка.

  Этиологические причины заболевания:

1.Экзогенные причины заболевания:

1.1. Психологическое напряжение

1.2. Никотиновая интоксикация

1.3. Алкогольная интоксикация

1.4. Злоупотребление NaCl

1.5. Гиподинамия

1.6. Переедание

2.Эндогенные причины заболевания:

     Наследственные факторы - как правило гипертонией заболевают 50% потомков. Гипертоническая болезнь при этом протекает более злокачественно.

Патогенез заболевания:

1. Гемодинамические механизмы

                      Сердечный выброс

                           a

Общее переферическое     a      Артериальное  ?Общий централь

сопротивление сосудов             давление        ный кровоток

Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом  является увеличение Общего переферического сопротивления сосудов.

2. Нарушения регуляции приводящие к развитию ГБ

2.1. Важнейшую роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония).

Вызывается как правило экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:

·      облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов

·      нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а)

·      изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов

·      снижение чувствительности барорецепторов

Влияние симпатикотонии на организм:

  Увеличение Частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы.

·      Увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение Общего переферического сопротивления сосудов.

·      Увеличение тонуса емкостных сосудов - увеличение Венозного возврата - Увеличение АД

·      Стимулирует синтез и высвобождение ренина и АДГ

·      Развивается резистентность к инсулину

·      нарушается состояние эндотелия

2.2. Влияние инсулина:

·      Усиливает реабсорбцию Na - Задержка воды - Повышение АД

·      Стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток)

2.3. Роль почек в регуляции АД

·      регуляция гомеостаза  Na

·      регуляция гомеостаза воды

·     синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.

2.4. Влияние Ангиотензина II на сердечно сосудистую систему.

·      действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии

·      стимулирует развитие кардиосклероза

·      вызывает вазоконстрикцию

·      стимулирует синтез Альдостерона - увеличение реабсорбции Na - повышение АД

2.5. Локальные факторы   патогенеза ГБ

Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных Биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан, etc...)

В течение ГБ влияние различных факторов изменяется, сначала привалируют нейрогуморальные факторы, затем когда давление стабилизируется на высоких цифрах преимущественно действуют местные факторы.

 Осложнения гипертонической болезни:

1. Гипертонические кризы - внезапное повыщение АД с субъектиивной симптоматикой. Выделяют:

1.1. Нейровегетативные кризы - неврогенные нарушения регуляции (симпатикотония). Как результат значительное повышение АД, гиперемия, тахикардия, потливость. Обычно приступы кратковременны, характерен быстрый ответ на терапию.

1.2. Отёчные - задержка Na и Н­2О в организме, развивается медленно (в течении нескольких дней). Проявляютмя в одутловатости лица, пастозности голени, элементы отёка головного мозга (тошнота, рвота).

1.3. Судорожные (гипертоническая энцефалопатия) - Срыв регуляции мозгового кровотока.

2. Глазное дно - кровоизлияние, отёк соска зрительного нерва.

3. Инсульты - под влиянием резко повышенного АД возникают мелкие аневризмы сосудов ГМ и в дальнейшем при повышении АД могут разорваться.

4. Нефросклероз.

 Тактика лечения:

Немедикаментозная терапия -снижение факторов риска

·      алкогольная интоксикация

·      никотиновая интоксикоция

·      избыточная масса тела (преимущественно ожирение по андроидному типу)

·      увеличение двигательной активности (нужно учитывать сопутствующие заболевания)

·      ограничени употребления NaCl - 40% гипертоний сользависимые. Не более 5г/сутки.

·      эмоциональный покой

У 80% больных с мягкой формой гипертонии немедикамментозная терапия приводит к выздоровлению.

Медикаментозная терапия

показания: при ригидности к немедекаментозной терапии; при вовлечении в патологический процесс органов мишеней; при наследственной ГБ; при значительном повышении АД.

 При умеренной и легкой формах рекомендуется начинать лечение с монотерапии. Препараты выбора:

1. Ингибиторы Аденозин превращающего фермента (АПФ) (Энолаприл), блокаторы аденозиновых рецепторов (Лозартан).

2.  b-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол)

3. Мочегонные (гипотиазид)

4.Антогонисты Са­++ - предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (Изоптин-ретард, Коринфар-ретард).

Если монотерапия недостаточно эффективна, добавляют второй препарат в небольших дозах, т.к. в данном случае лучше применять комбинированную терапию, чем большие дозы одного препарата. При тяжелых формах ГБ сразу начинают комбинированную терапию, обычно к ингибиторам АПФ добавляют мочегонное. Очень важен подбор минимальной адекватной дозы. Терапия должна быть длительной и минимальными дозами препарата.

РАБОТА ДОБАВЛЕНА В КОЛЛЕКЦИЮ: 2 НОЯБРЯ 2001