СОДЕРЖАНИЕ:
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧКИ
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПОЧКИ
СИМПТОМЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
БОЛИ
ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ИНФОРМАЦИОННАЯ–ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВЫВОД
АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧКИ
Почка (ren) – парный бобовидный орган,
расположенный в забрюшенном пространстве по обе
стороны от позвоночника на уровне XII грудного – II
поясничного позвонков. Правая почка расположена
несколько ниже левой, размеры обеих почек
одинаковы.
Рассмотрим строение почки позвоночных.
Почка позвоночных построена по единому
принципу: структуры, приспособленные для
процесса ультрафильтрации, соединены с системой
канальцев, которые обеспечивают реабсорбцию
большинства компонентов профильтровавшейся
жидкости и секрецию ряда веществ в мочу. Нефрон в
почке у представителей всех классов позвоночных
обычно начинается с мальпигиева тельца. От
полости клубочка отходит шеечный сегмент, в ряде
случаев он отсутствует и тогда париетальный
листок, образующий внешнюю часть боуменовой
капсулы, переходит в проксимальный сегмент
нефрона, который существует в почках всех
позвоночных. Отличительной особенностью его
клеток являются многочисленные микроворсинки,
образующие щеточную каемку. За ним следует
промежуточный или соединительный отдел, который
в почке млекопитающих образует тонкий отдел
петли Генле. У большинства животных в почке
представлен дистальный сегмент нефрона, в
который могут входить толстый восходящий отдел
петли Генле, дистальный извитой каналец и
связующий канадец. Это конечная часть нефрона,
которая соединяется с системой собирательных
трубок.
Интенсивность процессов, лежащих в основе
образования мочи, – клубочковой фильтрации,
реабсорбции и секреции – не одинакова у
представителей различных классов позвоночных. У
круглоротых, рыб, амфибий и рептилий уровень
клубочковой фильтрации составляет 1—4 мл/100 г
массы тела за 1 ч, более высокий уровень
клубочковой фильтрации наблюдается у птиц, у
млекопитающих он в 10—15 раз выше. Объем
фильтруемой жидкости у крыс достигает 50 мл/100 г
массы тела за 1 ч.
Такое значительное изменение уровня
фильтрации могло закрепиться в эволюционном
процессе только в том случае, если оно сочетается
с эквивалентным увеличением реабсорбции; иначе
животное было бы нежизнеспособным.
Действительно, резкое повышение фильтрации у
теплокровных сопровождается увеличением
канальцевой реабсорбции. Возросший уровень
фильтрации и канальцевой реабсорбции играет
важную роль в более точном поддержании состава
всех основных компонентов жидкой части плазмы
крови. Существенное значение имеет повышение
кровотока и фильтрации для работы противоточной
системы и осмотического концентриро-вания мочи.
У человека кровоток в пересчете на 100 г ткани
составляет для почки 430 мл/мин, коронарной
системы сердца — 66, головного мозга — 53 мл/мин.
Иными словами, почки человека, масса которых
составляет около 0,5 % массы тела, в условиях покоя
получают около 25 °/о крови, выбрасываемой левым
желудочком, и расходуют до 10 % потребляемого
организмом кислорода. Учитывая, что на
реабсорбцию 22—29 ммоль натрия расходуется 1 ммоль
кислорода, и исходя из допущения, что в процессе
эволюции почки энерготраты на перенос натрия не
стали менее эффективными, чем у низших
позвоночных, можно понять, насколько возросло
расходование энергии почкой, если количество
реабсорбированного натрия увеличилось у высших
позвоночных по сравнению с низшими в 20—100 раз. В
процессе естественного отбора эта особенность
развития почки удерживалась именно потому, что
она обеспечивала большую стабильность состава
внутренней среды и ее независимость от случайных
колебаний во внешней среде.
Так как клубочковая фильтрация
осуществляется из артериальной крови,
возрастание объема фильтрации зависело от
большего кровоснабжения почек. У низших
позвоночных также возможны ситуации, при которых
необходима усиленная экскреция веществ из крови.
Однако обеспечить более высокий уровень
артериального кровоснабжения почки у них было
невозможно, поэтому природа нашла иной выход.
Существенно отметить, что почки морских
костистых рыб, амфибий, рептилий и птиц
снабжаются кровью из двух источников. От аорты к
почке подходят артерии, которые дают ветви
только к клубочкам. Эфферентные артериолы
клубочков изливают кровь в околоканальцевые
капилляры. В них же поступает кровь и из другого
источника – приносящей, ренопортальной вены.
Последняя собирает венозную кровь от задних
конечностей и нескольких вен поясничной области.
Биологическое значение ренопортальной
системы состоит в том, что при малом объеме
фильтрации обеспечивается приток крови в
околоканальцевые капилляры и экскреторная
функция почки не нарушается, так как эпителий
проксимальных канальцев обладает способностью
секретировать из крови в просвет нефрона
некоторые органические вещества, а у морских рыб
– и двухвалентные ионы.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПОЧКИ
Представление о почке только как об органе
выделения никоим образом не соответствует
современным данным о широком круге функций,
выполняемых ею в организме. Почки участвуют в
регуляции объема жидкостей внутренней среды,
концентрации в них отдельных ионов, суммарной
концентрации осмотически активных веществ, рН
крови. Почки обеспечивают экскрецию конечных
продуктов азотистого обмена, чужеродных веществ,
избытка органических и неорганических веществ.
Важное значение для организма имеет выработка в
почке физиологически активных веществ (ренина,
активной формы витамина Оз, эритропоэтина) и ее
метаболическая функция, связанная с регуляцией
обмена углеводов, белков и липидов в организме.
Таким образом, почки играют важнейшую роль в
поддержании постоянства основных
физико-химических констант крови, регуляции ее
объема, артериального давления, состава ее
органических копонентов.
Выполнение почкой этих разнообразных
функций обеспечивают четыре процесса, лежащие в
основе деятельности почки: ультра-фильтрация
жидкости в почечных клубочках, реабсорбция
(обратное всасывание) в канальцах ценных для
организма веществ, секреция (поступление из рови
околоканальцевых капилляров в просвет канальца)
ряда веществ, подлежащих удалению из организма, и
синтез новых веществ, которые либо поступают в
кровь, либо удаляются почкой.
Почка млекопитающих структурно состоит из
двух слоев: внешнего, коркового, и лежащего под
ним мозгового слоя, содержащего наружную и
внутреннюю части. Функциональной единицей почки
является нефрон, в почке у человека их
насчитывается около 1 млн. Каждый нефрон
начинается с двустенной капсулы Шумлянского –
Боумена, внутри которой находится клубочек
капилляров. Внешний, париетальный, листок
капсулы Шумлянского – Боумена переходит в
проксимальный сегмент нефрона, состоящий из
извитой и прямой частей. Отличительной
особенностью клеток этого сегмента являются
многочисленные микроворсинки, образующие
щеточную каемку. В некоторых нефронах имеется
очень короткий, в других – длинный тонкий отдел
петли Генле, который соединяется с дистальным
сегментом. В его состав входят толстая
восходящая ветвь петли Генле, дистальный извитой
канадец и связующий канадец, который соединен с
собирательной трубкой. Функция каждого из
перечисленных отделов нефрона различна.
В почке млекопитающих и человека существует
несколько типов нефронов, отличающихся по
расположению клубочков: поверхностные,
интракортикальные (лежащие внутри коркового
слоя) и юкстамедуллярные (их клубочки находятся у
границы коры и мозгового вещества). Нефроны
разных типов различаются по длине и структуре
петли Генле и участию в процессе осмотического
концентрирования мочи.
Помимо участия в мочеобразовании почка, как
было показано выше, играет важную роль в качестве
инкреторного органа, в котором образуется ряд
физиологически активных веществ. Особое
значение в этом отношении имеет
юкстагломерулярный аппарат (от лат. juxta – вблизи,
glomerulus – клубочек), где синтезируется и
секретируется ренин (от лат. ren — почка).
Юкстагломерулярный аппарат образован
следующими структурами: приносящей, афферентной,
артериолой клубочка, по которой кровь притекает
к клубочку, выносящей, эфферентной, артериолой,
по которой кровь оттекает, и клетками плотного
пятна дистального извитого канальца. Основное
количество гранул, содержащих ренин, находится в
эпителиоидных клетках, которые замещают
мышечный слой в стенке приносящей артериолы.
Пространство между артериолами и дистальным
канальцем занято мелкими клетками почечного
клубочка.
СИМПТОМЫ
УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Симптомы урологических заболеваний можно
разделить на пять групп: 1 – боли, 2 –
расстройства мочеиспускания, 3 – изменения мочи,
4 – паталогические выделения из
мочеиспускательного канала, 5 – изменения
спермы.
В данной части отчета остановим внимание
лишь на двух группах.
БОЛИ
Боли, исходящие из мочеполовых органов, могут
быть острыми и тупыми. Боли в области почки и
мочеточника возникают в основном при почечных
заболеваниях. Такая боль имеет тенденцию к
распространению вниз по ходу мочеточника и ниже
в область половых органов, паха, внутренней
поверхности бедра. Это объясняется наличием
нервных связей между ночками, мочевыми путями и
половыми органами, закладывающимися во
внутриутробном периоде в малом тазе из смежных
эмбриональных зачатков.
Весьма частый и наиболее яркий симптом ряда
заболеваний почек и мочеточника – почечная
колика: острый болевой приступ, возникающий при
нарушении оттока мочи из почки. Термин «колика»
происходит от слова “colon” (кишка), поскольку в
древности характерные для почечной колики боли в
животе принимали за признак болезни кишечника.
Нарушение оттока мочи из почки наиболее
часто обусловлено камнем лоханки или
мочеточника, реже – сгустком крови, гноя, слизи,
некротической ткани. Острая закупорка верхних
мочевых путей приводит к внезапному повышению
давления в чашечно-лоханочнои системе, что в свою
очередь ведет к сдавлению тонкостенных вен
ночки, застою венозной крови в ней, отеку
паренхимы и тем самым к растяжению фиброзной
капсулы почки и ишемии ее паренхимы. Последние
два фактора и вызывают острую боль в области
почки. Симптомы со стороны пищеварительного
тракта обусловлены рефлекторным раздражением
солнечного нервного сплетения и заднего листка
париетальной брюшины.
Нарушение венозного оттока из почки без
предварительного расстройства оттока мочи может
послужить причиной почечной колики при
нефроптозе (чрезмерной подвижности почки), а
нарушение артериального кровоснабжения – при
тромбоэмболии почечной артерии и инфаркте почки.
Боль при почечной колике возникает
неожиданно, локализуется в области поясницы и
подреберья, в связи с чем больные обычно
показывают место боли рукой, большой палец
которой расположен на пояснице, а остальные в
подреберье. Боль очень сильная, нестерпимая,
имеет схваткообразный характер и
распространяется вниз по ходу мочеточника, т. е.
ощущается и в соответствующей половине живота, а
также еще ниже – в области паха, наружных половых
органов и внутренней поверхности бедра. Чем ниже
место закупорки мочеточника, тем ниже
распространяется (иррадиирует) боль. Для
почечной колики типично беспокойное поведение
больного, он беспрерывно меняет положение тела,
мечется, катается по постели или по полу. К болям
в животе нередко присоединяются тошнота, рвота,
вздутие живота (метеоризм). При наличии камня в
нижнем, околопузырном, отделе мочеточника
характерны расстройства мочеиспускания (его
учащение, болезненность). Типичны макро- или
микроскопические изменения мочи (гематурия или
эритроцитурия). На высоте почечной колики
изменений в моче может не быть, так как из
закупоренной почки моча в пузырь не поступает и
исследуется моча лишь из непораженной почки.
После прекращения приступа и восстановления
оттока мочи из пораженной почки в моче может
появиться кровь. При поколачивании в поясничной
области возникает болезненность (симптом
Пастернацкого). Дети раннего возраста при
почечной колике нередко жалуются на боль в
животе, что может служить причиной
диагностической ошибки.
Наличие в симптомокомплексе почечной колики
ряда признаков со стороны пищеварительного
тракта создает определенные трудности при
дифференциальной диагностике, т.е. разграничении
заболевании почки, мочеточника и органов брюшной
полости. От последних почечную колику отличают
беспокойное поведение больного, характерная
иррадиация (распространение) боли, наличие
симптома Пастернацкого, изменения мочи,
выявляемые при ее осмотре и анализе.
Тупые ноющие боли в области почки
наблюдаются при многих заболеваниях этого
органа – почечно-каменной болезни между
приступами почечной колики или вовсе без них, при
хроническом пиелонефрите, туберкулезе,
гидронефрозе, нефроптозе и др. При большинстве
этих заболеваний наблюдаются усиление болей в
вертикальном положении тела, при движении,
тряской езде и стихание в покое, лежачем
положении. Это отличает почечные заболевания от
спондилита и спондилеза, пояснично-крестцового
радикулита. При нефроптозе особенно характерна
связь боли с вертикальным положением тела и с
физической нагрузкой. После нефрэктомии в
области оставшейся почки могут ощущаться
умеренные тупые боли, причиной которых является
не заболевание, а компенсаторная гипертрофия
единственной почки. Боли в области почки,
появляющиеся в момент мочеиспускания,
характерны для пузырно лоханочного рефлюкса
(обратный ток мочи из мочевого пузыря по
мочеточнику в лоханку). Пузырно-мочеточниковый и
пузырно-лоханочныи рефлюксы часто встречаются в
детской урологической практике. У большинства
детей они исчезают самостоятельно по мере роста
и созревания. В случае осложнения рефлюкса мочи
пиелонефритом может потребоваться оперативное
лечение: уретероцистоапастомоз по
антирсфлюксной методике. Если первопричиной
обратного заброса мочи в верхние мочевые пути
служит нарушение оттока мочи из пузыря
(инфраве-зикальная обструкция), то лечение должно
заключаться в ликвидации последней тем или иным
способом.
ИЗМЕНЕНИЯ
МОЧИ
Изменения мочи делят на количественные и
качественные.
Количественные изменения мочи
характеризуются либо увеличением ее количества
(полиурия), либо уменьшением ее (олигурия), либо
прекращением поступления мочи из почек в мочевой
пузырь (анурия).
Полиурия (диурез более 2 л в сутки) и олигурия
(диурез менее 0,5 л в сутки) могут быть
физиологическими явлениями – увеличение
диуреза за счет обильного приема жидкости или
уменьшение его вследствие ограниченного ее
приема, усиленного потоотделения. Кроме того, оба
симптома могут быть результатами внепочечного
заболевания; полиурия наблюдается при сахарном
диабете, олигурия – при рвоте и поносе, при
сердечно-сосудистой недостаточности, лихорадке.
В урологической практике полиурия и олигурия
служат чаще всего признаками почечной
недостаточности: олигурия — острой,
полиурия—хронической.
Анурия – один из наиболее грозных симптомов
в урологии. Однако причины анурии, так же как
полиурии и олигурии, могут быть не связаны с
заболеваниями почек и мочевыводящих путей.
Различают три основных вида анурии: преренальную
(допочечную), ренальную (почечную) и
постренальную (после-почечную) . Первые две формы
относятся к секреторной анурии (отсутствует
мочеотделение, т. е. почки не выделяют мочу), а
третья – к экскреторной анурии (нарушено
мочевыделение, т. е. поступление мочи из почки в
мочевой пузырь).
Основные причины преренальной анурии – это
расстройства кровообращения: общие
недостаточность, шок, коллапс, когда
артериальное давление надает ниже уровня,
необходимого для фильтрации крови в почечных
клубочках, т. е. ниже 80/50 мм рт. ст.) или местные
(тромбоз, эмболия сосудов обеих или единственной
почки).
Причины ренальной анурии разнообразны:
отравление ядами, поражающими почечную
паренхиму, острый некроз ее при септических
состояниях, особенно часто при постабортном
анаэробном сепсисе, гемолиз вследствие
переливания несовместимой крови, синдром
раздавливания обширных участков мышц и др. При
ренальной анурии в почке происходит поражение в
основном канальцев: некроз их или закупорка
продуктами патологического процесса.
В урологической практике наиболее часто
встречается постренальная анурия
(экскреторная,обтурационная), вызванная
поражением верхних мочевых путей, чаще всего
закупоркой камнями мочеточников с обеих сторон
или мочеточника единственной почки, реже
двусторонним гидронефрозом или сдавлением
мочеточников при опухолях тазовых органов
(мочевого пузыря, предстательной железы, прямой
кишки, матки, ее придатков), либо при метастазах в
забрюшинные лимфатические узлы.
Анурию необходимо отличать от острой
задержки мочеиспускания, при которой мочевой
пузырь переполнен. Переполнение мочевого пузыря
может быть установлено не только по его
клиническим симптомам (позывы на мочеиспускание,
боли, болезненность при пальпации низа живота,
тупой перкуторный звук над лобком), но и путем
катетеризации мочевого пузыря и ультразвукового
сканирования.
К количественным изменениям мочи можно
отнести и никтурию, при которой основной диурез
смещен с дневных часов на ночные. Причиной
никтурии бывает чаще всего скрытая
сердечно-сосудистая недостаточность — задержка
жидкости в тканях днем и выделение ее ночью,
когда сердце работает с меньшей нагрузкой.
Качественные изменения мочи весьма
разнообразны. Они касаются различных качеств
мочи: ее относительной плотности (удельного
веса), реакции, прозрачности, цвета, содержания в
ней белка, а также связаны с появлением в моче
патологических примесей, выявляемых при
микроскопическом исследовании осадка мочи.
Относительная плотность мочи в нормальных
условиях колеблется от 1,005 до 1,030, в среднем
составляя 1,015—1,020. Плотность мочи несколько выше,
чем воды, поскольку в моче, кроме воды, содержатся
выводимые из организма продукты обмена (шлаки) и
другие осмотически активные вещества, в
частности электролиты. При патологических
процессах соотношение воды и шлаков в моче, а
соответственно и ее плотность, может меняться.
Кратковременное повышение или понижение
относительной плотности мочи (на протяжении
нескольких часов или дней) не служит
патологическим признаком, если связано с
нарушением обычного питьевого режима и питания:
при обильном приеме жидкости плотность мочи
уменьшается, а при ограничении приема жидкости –
увеличивается. Более стойкие изменения
относительной плотности мочи следует считать
симптомом заболевания почек либо других органов
и систем.
Стойкое увеличение относительной плотности
мочи выше 1,030 (гиперстенурия) может быть
симптомом сахарного диабета, при котором в моче
содержится большое количество сахара, или
следствием патологических примесей в моче
(кровь, гной, соли), а также некоторых заболеваний
гипофиза и около щитовидных желез.
Стойкое уменьшение относительной плотности
мочи ниже 1,010 (гипостенурия) более характерно для
заболеваний самих почек. Этот симптом
свидетельствует о нарушении концентрационной
функции почечных канальцсв, что чаще всего
бывает при пиелонефрнтс и указывает на
хроническую почечную недостаточность. В этих
случаях наблюдается монотонность относительной
плотности мочи, отсутствие ее колебаний в
достаточно широких пределах – изостенурия.
Сочетание последней с гипостенурией носит
название изогипостенурии.
Реакция нормальной мочи слабокислая.
Некоторые урологические заболевания, главным
образом инфекционно-воспалительные, приводят к
изменению реакции мочи: туберкулезная инфекция
– к стойкому и резкому окислению,
неспецифическая мочевая инфекция,
способствующая разложению мочевины с
образованием аммиака, – к ощелачиванию ее.
В норме свсжевыпущснная моча имеет полную
прозрачность. При появлении в моче
патологических примесей (гной, бактерии, слизь,
соли, лимфа, жиры) моча мутнеет.
Мутность мочи, обусловленная наличием в ней
примеси гноя, называется пиурией. После
отстаивания такой мочи на дне сосуда образуется
толстый слой осадка. Равномерная примесь гноя на
протяжении всей струи мочи характерна для
воспалительных заболевании почек и мочевого
пузыря, помутнение начальной
порции мочи свойственно воспалению
мочеиспускательного канала, из которого гной
смывается в начале мочеиспускания, а появление
гноя лишь в последней порции мочи типично для
воспалительного процесса в предстательной
железе или семенных пузырьках, из которых
содержимое поступает в мочеиспускательный канал
в конце мочеиспускания вследствие сокращения
мышц тазового дна. Для воспалительных
заболевании предстательной железы характерно
также появление в моче гноя в виде нитей,
сформировавшихся в ее протоках. Гнойные нити
быстро опускаются на дно сосуда, тогда как нити
из слизи, более легкие, плавают в моче.
Помутнение мочи может быть вызвано и
повышением содержания в ней солей. Фосфаты
(фосфатурия) придают моче молочный вид, как и при
пиурии, оксалаты (оксалурия)
вызывают помутнение с сероватым оттенком, ураты
или мочевая кислота (уратурия, урикурия) – с
красноватым, кирпичным оттенком.
Для быстрого распознавания причины
помутнения мочи существуют следующие простые
приемы, выполнимые средним медицинским
персоналом. Если моча становится прозрачной
после нагревания, это означает, что помутнение ее
обусловлено присутствием уратов. Исчезновение
мути после нагревания мочи с добавлением в нее
соляной кислоты указывает на наличие в ней
оксалатов. При фосфатурии для достижения
прозрачности мочи требуется со нагревание с
добавлением уксусной кислоты.
Более редкой причиной помутнения мочи служит
значительное содержание в ней микроорганизмов
(бактериурия). Еще реже моча мутнеет из-за наличия
в ней лимфы (хилурия) при некоторых паразитарных
заболеваниях в странах Африки. Так же редко
наблюдается лнпурия (жир в моче), обусловленная
переломами трубчатых костей, из которых жир
попадает в кровь, а из нее – в почки. Столь же
редкий симптом – пневматурия (пузырьки газа в
моче), возникающая главным образом при
мочеполовых и кишечно-мочевых свищах, а также при
мочевой инфекции, вызывающей газообразование.
Изменение цвета мочи – также важный симптом.
Свежевыпущснная моча в норме имеет
соломенно-желтый цвет. Особого внимания требует
гематурия (кровь в моче), при которой моча
приобретает красный цвет различной
интенсивности в зависимости от количества крови
в моче: от едва заметной розоватой окраски до
ярко-алого цвета (цвета “чистой” крови). При
средней степени гематурии, наблюдаемой чаще
всего, моча выглядит как мясные помои или
клюквенный морс. Примесь к моче старой,
измененной крови (вследствие размывания мочой
оставшихся в мочевых путях сгустков после
прекращения кровотечения) окрашивает ее в бурый,
коричневый цвет. Медицинскому персоналу следует
иметь в виду, что красный цвет мочи может быть
обусловлен приемом некоторых пищевых продуктов
(например, свеклы).
При интенсивной гематурии наступает
свертывание крови в моче и в ней появляются
кровяные сгустки. Их форма позволяет судить
предположительно об источнике кровотечения:
червеобразные сгустки характерны для
кровотечения из почки и верхних мочевых путей
(они формируются при прохождении крови по
мочеточнику); бесформенные сгустки появляются в
моче чаще при кровотечении из мочевого пузыря. О
локализации источника кровотечения позволяет
судить также характер окрашивания струи мочи.
Если окрашена только или преимущественно
начальная порция мочи (инициальная гематурия), то
источник кровотечения располагается по ходу
мочеиспускательного канала. Появление или
увеличение примеси крови к моче в конце акта
мочеиспускания (терминальная гематурия)
указывает на наличие источника кровотечения в
мочевом пузыре. Тотальная гематурия (равномерное
окрашивание мочи на протяжении всей струи)
свидетельствует о локализации источника
кровотечения в почке или верхних мочевых путях.
Для того чтобы различить эти три формы гематурии
(инициальную, терминальную, тотальную),
используют двухстаканную пробу.
Сторону поражения выявить легче, если
тотальная гематурия сопровождается болями в
области той или иной почки. Если же ни болей, ни
каких-либо других симптомов нет, то для выяснения
стороны поражения необходима экстренная
цистоскопия, с помощью которой устанавливают, из
устья какого мочеточника выделяется кровь.
Поэтому при появлении такой гематурии следует,
не назначая гемостатической терапии,
незамедлительно отправить больного к
специалисту-урологу. Причинами
ематурии бывают чаще всего опухоли почки и
мочевых путей, а также повреждения, туберкулез
этих органов, мочекаменная болезнь и многие
другие заболевания. Гематурия, появляющаяся
после приступа болей в области почки, характерна
для почечнокаменной болезни, а гематурия,
предшествующая болям, подозрительна в отношении
опухоли почки (боли возникают вследствие
закупорки мочеточника сгустком крови). Любое
нарушение оттока мочи из почки может привести к
кровотечению вследствие разрыва тонкостенного
свода (форникса) малой чашечки (форникальное
кровотечение).
Красный цвет моча приобретает также при
гемоглобинурии – появлении в ней свободного
кровяного пигмента гемоглобина при гемолизе
вследствие переливания несовместимой крови,
отравлений некоторыми ядами, ожогов,
2заболеваний крови. При этом моча имеет такую же
окраску, как и при гематурии, но совершенно
прозрачна. О наличии гемоглобинурии
свидетельствует отсутствие эритроцитов в осадке
мочи, выявляемое при химическом и
микроскопическом анализе.
Несколько иной цвет мочи – красно-бурый –
наблюдается при миоглобииурии, т.е. попадании в
мочу мышечного пигмента миоглобина. Это
происходит при сдавлении и размозжении большого
массива мышечной ткани. Миоглобинурия часто
сопровождается острой почечной
недостаточностью вследствие закупорки
миоглобином канальцев почки (синдром
раздавливания или размозжения).
Цвет мочи может также изменяться
(становиться красноватым, резко желтым) при
употреблении некоторых лекарственных средств
(фенолфталеин, амидопирин, фурагнн и др.).
Повышение содержания белка в моче
(протеинурия) наблюдается при очень многих
заболеваниях почек и мочевыводящих путей. В
норме содержание белка в моче не превышает 0,03 г/л.
Принято делить протеинурию на две формы:
почечную и внепочечную. Почечная протеинурия
может быть истинной или ложной. Истинная
почечная протеинурия возникает при поражении
базальных мембран клубочков почки, вследстие
чего они начинают пропускать в мочу крупные
белковые молекулы (гломерулонефрит,
нефротический синдром, нефросклероз и др.), или
нарушении реабсорбции мелких белковых молекул,
прошедших через клубочки в канальцах. В первом
случае протеинурия может достигать высокого
уровня – нескольких единиц и даже нескольких
десятков граммов на литр. Ложная почечная
протеинурия возникает, когда из очага воспаления
или кровотечения в почке в мочу попадают
лейкоциты или эритроциты и при их распаде
освобождается белок. Таков же механизм
внепочечной протеинурни: при поражении мочевых
путей или предстательной железы она всегда
ложная.
Истинная почечная протеинурия бывает
клубочковой и канальцевой, могут быть и
смешанные формы. Различить клубочковую и
канальцевую протеинурию позволяют современные
иммунологические исследования, с помощью
которых определяют величину белковых молекул.
При поражении базальной мембраны почечных
клубочков в мочу попадают крупномолекулярные
белки (клубочковый тип протеинурии), а при
нарушении реабсорбции белка в канальцах – белки
с молекулами меньших размеров (канальцевый тип
протеинурни). При урологических заболеваниях
(пиелонефрит, туберкулез почки, опухоли почки и
мочевых путей) протеинурия чаще всего бывает
истинной канальцевой или ложной. При этом она
редко достигает высокого уровня, обычно не
превышает 1 г/л. Только при интенсивных (так
называемых профузных) кровотечениях большое
количество распадающихся эритроцитов в моче
приводит к высокой ложной протеинурни.
Особый вид наличия белка в моче представляет
ортостатическая протеинурия, иногда
наблюдающаяся у детей и подростков в
вертикальном положении тела.
Важные качественные изменения мочи
обнаруживают при микроскопическом исследовании
ее осадка. Наиболее часто при этом выявляют
лейкоцитурию и эритроцитурию. Этими терминами
называют изменения, выявляемые под микроскопом,
а наименования пиурия и гематурия оставляют для
обозначения макроскопических изменений, так как
гной и кровь в моче видны простым глазом, а
лейкоциты и эритроциты – только при
микроскопическом исследовании.
Лейкоцитурия – практически постоянный
спутник воспалительных заболеваний органов
мочевой системы и предстательной железы. В норме
в моче при общем ее анализе лейкоциты или
отсутствуют, или составляют не более 5 в поле
зрения, а при исследовании количества лейкоцитов
в моче за сутки (проба Каковского — Аддиса) или в 1
мл мочи (проба Нечипоренко) – соответственно не
более 4 млн и 4 тыс. Повышенное содержание
лейкоцитов в моче называют лейкоцитурией. Для
активного воспалительного процесса, помимо
обычных лейкоцитов, характерны особые их формы –
не погибшие, а “живые” клетки (клетки
Штернгеймера – Мальбина, или “активные”
лейкоциты).
У девочек истинную лейкоцитурию (при
заболевании мочевых путей) следует отличать от
"псевдопиурии", которая отмечается при
заболеваниях половых органов (вульвит, вагинит).
В этих случаях проводят пробу "3х стаканов"
или исследуют мочу, взятую катетером из мочевого
пузыря.
Проба "3х стаканов" состоит в том, что при
мочеиспускании моча собирается отдельно, в
начале, в середине и конце мочеиспускания.
Микроскопию осадка проводят во всех порциях
мочи. При обнаружении преимущественно изменений
в 1 порции можно предполагать о локализации
воспалительных изменений в уретре (уретрит) или
примеси их из вульвы (вульвит, вагинит). Наличие
лейкоцитурни во второй и третьей пробе
свидетельствует о воспалении мочевых путей
(цистит, пиелонефрит, инфекция мочевых путей).
Эритроциты в нормальной моче при общем ее
анализе или полностью отсутствуют, или
встречаются в единичном количестве, составляя не
более 2 млн при анализе по Каковскому – Аддису и
не более 2 тыс. при исследовании по Нечипоренко.
Большее количество эритроцитов в моче, т. е.
эритроцитурия, может служить симптомом многих
заболевании почек и мочевых путей:
гломерулонефрита, нефротуберкулеза,
мочекаменной болезни, опухоли почки и мочевого
пузыря и некоторых других. Кратковременная и
умеренная эритроцитурия может быть результатом
физического перенапряжения, злоупотребления
острой пищей.
При микроскопических исследованиях мочи
можно выявить также бактериурию, т. е. наличие
бактерий в моче, и приблизительно определить их
количество: большое, умеренное, незначительное.
Более точно степень бактериурии определяют при
посеве мочи на питательные среды.
Появление в моче цилиндров, представляющих
собой слепки почечных канальцев и состоящих из
различных видов белка (цилиндрурия), более
характерно для “терапевтических” болезней
почек (гломерулонефрит, нефротический синдром и
др.), но не для урологических заболеваний, при
которых в моче иногда появляются лишь гиалиновые
цилиндры в небольших количествах: единичные или
2–3 в поле зрения при общем анализе, не более 100
тыс. при проведении пробы по Каковскому – Аддису
и 100 – по Нечипоренко.
МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Для диагностики почечных заболеваний
используется ряд лабораторных и
инструментальных методов исследования. Среди
них наиболее доступным является общин анализ
мочи.
Клиническое исследование мочи заключается в
определении ее физических свойств, химического
состава и состава осадка мочи. Определяется
запах, цвет, прозрачность, осадок, реакция,
удельный вес и т. д.
Нормальная моча прозрачна. Изменение
прозрачности мочи может быть обусловлено
избыточным содержанием солей, клеточными
элементами,слизью и жиром (липурия).
И. Тодоров предложил простую методику для
дифференцирования причин изменений
прозрачности мочи. Если при нагревании муть
исчезает, то она обусловлена избытком уратов.
Если муть при нагревании не исчезла, следует
добавить несколько капель уксусной кислоты.
Исчезновение мути в этом случае указывает на
избыток фосфатов, а ее шипение при этом - на
наличие карбонатов. При добавлении разведенной
соляной кислоты в моче исчезновение мути
указывает на наличие щавелевокислых солей. Если
в этом случае моча остается непрозрачной, то
можно думать, что причиной является наличие
клеточных элементов, слизи н жира. Для этого
проводят соответствующие исследования.
Химическое исследование мочи заключается в
определении в ней белка, желчных пигментов,
желчных кислот, уробилина, сахара и др. В
некоторых случаях приходится определять наличие
гемоглобина и производить диазореакцию. При
микроскопическом исследовании определяют
форменные элементы в осадке мочи (лейкоциты,
эритроциты, эпителиальные клетки, мочевые
цилиндры – гиалииовые, зернистые, эпителиальные,
восковидные, а также кристаллические и аморфные
соли - ураты, оксалаты, фосфаты). При подозрении на
врожденные туболопатии нужно определить
содержание аминокислот или других минеральных
веществ в моче. Наряду с разовым анализом мочи
часто используют исследование мочи, собранной в
течение суток (метод Каковского-Аддиса) или за
определенный промежуток времени (проба Амбурже
или Нечипоренко).
Для большинства анализов мочу собирают утром
сразу после сна. Перед мочеиспусканием
необходимо обработать наружное отверстие
мочеиспускательного канала водой, что больные
делают самостоятельно. Практиковавшийся ранее
обязательный сбор мочи у женщин путем
катетеризации мочевого пузыря в настоящее время
не применяется. Дело в том, что введение катетера,
как и других инструментов, по
мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь
чревато внесением в него бактериальной флоры,
которая всегда обитает в наружной части канала,
свободно сообщающейся с внешней средой. В
настоящее время у женщин берут для анализа мочу
"из средней порции" струи, т. е. начиная с
середины мочеиспускания. Этим исключается
попадание в мочу вместе с начальной ее порцией
посторонних примесей и загрязнений (из
влагалища, наружной части мочеиспускательного
канала).
Прежде чем больная помочится, необходимо
произвести спринцевание влагалища и обмывание
наружных половых органов и наружного отверстия
уретры теплой водой.
Сбор
мочи для общего анализа входит в обязанности
медицинской сестры ночной смены, так как чаще
всего для анализа берут мочу после ночного сна.
Посуда для мочи должна быть тщательно вымыта,
однако так, чтобы внутри нее не осталось следов
мыла, которое может вызвать щелочное брожение
мочи и сделать ее непригодной для исследования.
Мочу следует посылать в лабораторию вскоре (не
позже чем через 1 ч) после взятия, иначе
инфицирование ее из окружающей среды также может
привести к щелочному брожению.
У мужчин следует производить анализ мочи не в
одной, а в двух порциях (при утреннем
мочеиспускании пациент последовательно
наполняет мочой два сосуда), что позволяет
ориентировочно определить источник
патологических изменений мочи, как это делается
макроскопически при двухстаканной пробе. У
женщин при наличии клинических признаков
уретрита и изменений в общем анализе мочи также
рекомендуется делать анализ двух порций мочи.
Для выявления скрытых форм лейкоцитурии,
эритроцитурии и цилиндрурии применяют несколько
способов. По методу Каковского - Аддиса
подсчитывают число форменных элементов в
суточной миче (в норме до 4*109/л лейкоцитов, 2*109/л
эритроцитов и 1*105/л гиалиновых цилиндров). Для
анализа по этому способу мочу собирают за 12 ч
(лучше в течение ночи) в одну посуду и посылают в
лабораторию.
По методу Амбурже исследуют трехчасовую
порцию мочи; используют также определение
"минутной лейкоцитурии", т. е. числа
лейкоцитов в моче, выделившейся за 1 мин (в
лабораторию посылают порцию мочи, выделившейся
за определенное количество минут).
Наиболее распространен в настоящее время
анализ мочи по Нечипоренко, при котором
подсчитывают лейкоциты и эритроциты,
содержащиеся в 1 мл мочи (норма соответственно 4 и 2 тыс). Для анализа по
этому методу пригодна любая порция мочи, в любое
время суток и любого объема, начиная с 2-3 мл.
Обычно на анализ посылают утреннюю порцию мочи, в
лаборатории ее центрифугируют, осадок исследуют
в счетной камере Горяева (как при анализе крови),
определяя число лейкоцитов, эритроцитов и
цилиндров в 1 мм3 осадка. Затем это число
пересчитывают на общий объем осадка и делят на
количество миллилитров в исследованной порции
мочи. Этот метод значительно удобнее остальных,
особенно при анализе небольших порций мочи (при
резкой поллакиурии, получении нескольких
миллилитров мочи из почечной лоханки при ее
катетеризации или чрескожной пункции).
Все перечисленные количественные методы
анализа мочи позволяют установить степень
лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии более
точно и объективно, чем общий анализ мочи, при
котором подсчитывают лишь приблизительное число
форменных элементов или определяют густоту их
скопления в поле зрения микроскопа.
Чрезвычайно важное значение в урологической
практике имеет определение бактериурии.
Микроскопическое исследование осадка мочи
позволяет установить наличие и примерное
количество в моче микроорганизмов. Вид бактерий
и точную степень бактериурии определяют с
помощью бактериологических методов - посевов
мочи на специальные питательные среды, а также
современных химических методов анализа.
Получать мочу для бактериологического
исследования следует с соблюдением
стерильности, чтобы исключить попадание в мочу
бактерий из окружающей среды. Мочу собирают в
пробирку, простерилизованную в автоклаве и
закупоренную стерильной ватной пробкой. После
обычной обработки наружного отверстия
мочеиспускательного канала больные
самостоятельно открывают пробирку, наполняя ее
на 1/2 или 3/5 из "средней порции" струи мочи,
после чего закупоривают пробирку.
Предварительно следует детально
проинструктировать больного, который должен
провести процедуру быстро и четко, так чтобы
пробирка оставалась открытой минимальное
количество времени и края ее не соприкасались с
нестерильными поверхностями. Нельзя также
наполнять мочой всю или почти всю пробирку, так
как при этом может намокнуть ватная пробка и
станет возможным проникновение в мочу бактерий
из окружающей среды.
Наиболее
употребительным методом бактериологического
исследования мочи является посев ее на агар в
чашке Петри стерильной металлической петлей.
Проведение химических проб основано на
способности некоторых веществ в присутствии
бактерий менять свой цвет и соответственно
окраску мочи (нитритная проба, проба с
трифенилтетразолийхлоридом – ТПО. При этом по
интенсивности новой окраски можно судить о
степени бактериурии. Проба с перекисью водорода
основана на том, что после добавления к моче 3%
раствора перекиси водорода под воздействием
фермента каталазы, выделяемой бактериями, в моче
образуются пузырьки водорода.
Важное значение имеет определение степени
бактериурии, т. е. миробного числа (количество
бактерий в 1 мл мочи), так как установлено, что
низкая степень содержания бактерий в моче
указывает не на мочевую инфекцию, а на
загрязнение мочи извне (из наружных половых
органов, из внешней среды). Показателем истинной
бактериурии считают содержание 50 000 – 100 000
бактерии в 1 мл мочи и выше.
При исследовании бактериальной флоры мочи
определяют чувствительность ее к
антибактериальным средствам: антибиотикам,
химиопрепаратам – путем добавления в среду
различных лекарственных препаратов при посеве
мочи или при химических пробах. Результаты этих
проб позволяют проводить антибактериальную
терапию целенаправленно и с большим эффектом.
Для массовых профилактических обследовании
некоторых групп населения с целью выявления у
них бактериурии предложены пластинки, покрытые
специальным химическим составом, меняющим цвет
при наличии инфекции в моче ("Урикульт",
Финляндия). По изменению окраски пластинок,
погруженных в небольшие контейнеры с мочой,
судят о наличии и степени бактериурии.
Отобранная с помощью ускоренной пробы моча
пациентов с бактериурией подвергается
дальнейшему бактериологическому исследованию.
При подозрении на
инфекционно-воспалительный процесс в почке
(пиелонефрит, нефротуберкулез), не
подтверждающийся анализами мочи, применяют
провокационные пробы: при подозрении на
пиелонефрит - путем внутривенного введения
преднизолона (30-40 мг в 1.0 мл 40% раствора глюкозы);
при подозрении на туберкулезный процесс в почке -
путем подкожного введения туберкулина (20 ЕД).
Мочу исследуют до провокации и после нее через 3 и
24 ч при преднизолоновой пробе, через 24, 48 и 72 ч при
туберкулиновой пробе. Положительным, т. е.
доказывающим наличие воспалительного процесса,
результатом провокационной пробы считают
возрастание леикоцитурии, а при туберкулиновои
пробе также эритроцитурии, более чем в 2 раза,
появление "активных" лейкоцитов и клеток
Штернгеймера – Мальбина. О реакции почки на
Туберкулин судят также по изменениям на
изотопных ренгенограммах
(туберкулино–ренографическая проба).
Для выявления латентно (скрыто) протекающего
хронического пиелонефрита применяют подкожное
введение аллергенов, приготовленных из наиболее
часто выявляемых возбудителей этого заболевания
(кишечная палочка, стафилококк, протей,
стрептококк и др.). Местная реакция на аллерген
позволяет ориентировочно судить о виде
возбудителя инфекции, а реакцию пораженной почки
характеризуют изменения мочи и изотопные
ренограммы (аллергено–ренографическая проба).
Проба зимницкого. Преимущество этой пробы
состоит в том, что функциональное исследование
почек проводится при обычном режиме питания и
приема жидкости. Поэтому при госпитализации
ребенка в больницу ее проводят на 3й день.
После того как утром натощак ребенок
помочится (из этой порции делают общий анализ
мочи), каждые 3 часа собирают мочу днем и ночью в
течение суток (с 9 часов утра до 6 часов утра
следующего дня, всего 8 порций).
В каждой порции определяется количество мочи
и ее удельный вес. Количество мочи во всех
порциях дает представление о суточном диурезе.
Учитывая количество выпитой жидкости и
выделенной за сутки мочи, судят о диурезе. В
детской практике норму суточного диуреза для
детей до 10 лет можно рассчитать по формуле:
600 мл+ 100 п, где п - возраст ребенка в годах.
При оценке суточного диуреза должна быть
принята во внимание потеря воды с дыханием и
испарением, которая у детей составляет около 20%
выпитой жидкости за сутки. Поэтому отклонение в
пределах 20% выпитой жидкости и выведенной за это
время мочи является допустимым.
ИНФОРМАЦИОННАЯ–ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
СИСТЕМА
В плане, составленном руководителями
практики, большое время отводилось
самостоятельной работе, для создания какого либо
программного решения задачи диагностики.
Предоставлялась полная свобода выбора темы и
методов реализации задания. Были показаны
направления для поиска и примеры готовых
решений. И процесс пошел…
Были изучены килограммы книг, прочитаны
километры строк, потрачена уйма времени на
изучение, усвоения и переваривания новой, иногда
плохо понятной, но в тоже время интересной
информации. Было принято решение создать такой
программный продукт, чтобы он понравился не
только мне и создавал хоть какую либо видимость
“полезности”.
То, что получилось, называется
“Информационная–диагностическая система”.
Пожалуй в первую очередь, система все таки
информационная, а уж потом – диагностическая.
Система предоставляет в удобной (для меня) форме
доступ к необходимым для пользователя данным, и
попутно решает маааленькую задачу по
диагностике.
Это только шаблон для создания крупный
информационных систем. Полностью
функционирующий макет программы диагностики.
Пару слов о проблемах возникающих при работе
с системой.
Может показаться что информации в базе мало,
и это действительно так. Но кто мешает Вам
дополнить программу недостающими данными или
создать собственную базу например для анализа
крови?
Кто-то скажет что система неправильно
анализирует введенные данные. Я не жду от
программы что она с точностью до сантиметра
укажет место болезни. Программа только
предполагает (подсказывает) диагноз если у неё
хватит имеющихся данных.
После запуска система загрузит доступную
базу с именем tree.tre.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Методика
обследования мочевыделительной системы:
методическая разработка.\ Ред. Проф. Резник Б.Я. –
Одесса: Одесский медицинский университет им
Н.И.Пирогова., 1981. – 24с.
2. Общий курс
физиологии человека и животных. Кн 2. Физиология
висцеральных систем: Учеб. для биол. и медиц. спец.
вузов\ Ред. Ноздрачев А.Д. – М.: Высшая школа, 1991. –
528с.
3. Учебное пособие
по урологии: учеб. пособие\ Шабад А.Л. – М.:
Медицина, 1990. – 288с.
ВЫВОД:
В ходе прохождения летней практики я
познакомился с образцами лечебной и
диагностической аппаратуры в ряде медицинских
учреждений города Одессы. |
Поиск по крупнейшим коллекциям Беларуси: LIBRARY.BY, STUDENT.BY, BIBLIOTEKA.BY и прочие
