Психотерапия в зеркале культуры

Независимый психиатрический журнал, 1999, №2
Психотерапия в зеркале культуры
Д. А. Стехликова (Карловы Вары)
Культурную ситуацию последних двух десятилетий за неимением более точных терминов принято обозначать как "постмодернистскую". Постмодернистское мироощущение отличает прежде всего последовательный отказ от создания единой, претендующей на глобальность и истинность рассудочной, ми-ровоззренческо-философской метатеории какого бы то ни было явления, с позиции которой можно было бы теоретизировать о назначении и конечной цели этого явления. С этой точки зрения, какой бы то ни было текст, претендующий на обобщение, можно понимать, как одну из возможных версий, языковую "игру в бисер" — вроде бесконечной шахматной партии. В подобной неопределенности и неопределяемости "извне" находится и феномен психотерапии, который еще во времена Фрейда перерос свою чисто медицинскую, прикладную направленность и претендует на свое особое место в космосе современной культуры как специфический и самостоятельный способ познания и деятельности. Психотерапия не является ни научно-технической дисциплиной, ни практической этикой, ни профетическим философским учением, ни духовно-пастырской службой по примеру старца Зосимы из "Братьев Карамазовых", ни искусством или религией. Несмотря на общий корень слова, психотерапия давно вышла за пределы, положенные ей "материнскими" специальностями — психологией и психиатрией. По словам Эрика Эриксона, основы способа мышления, перешагивающего границы психологии (метапсихологию), можно обнаружить уже у Фрейда. Контекстом психотерапии, определяющим не только ее внешние цели, но и сокровенные механизмы воздействия, не служит узкая область отдельного психотерапевтического направления или врачебной специализации. Психотерапия является Феноменом, принадлежащим целой культуре, отважной попыткой целостного постижения и решения проблемы человека не "благодаря", а "вопреки", не благодаря избытку жизненных сил, а вопреки их недостатку, не благодаря расцвету, а вопреки упадку, болезни, ограничению возможностей, смерти. Это парадоксально, но возможно именно поэтому психотерапия подчас имеет больше шансов на обнаружение потаенного смысла, открытие подлинной реальности, подлинной духовности — по сравнению, к примеру, с современной философией или искусством, заглядевшимся в ироническое зеркало постмодернизма. Ибо что может быть подлиннее человеческого страдания и осмысленнее его преодоления?
Неисчерпаемое богатство культурного космоса, сложность явлений внутренней жизни человека определяют поразительное многообразие психотерапевтического опыта, его высокую степень внутренней дифференциации. Феномен психотерапии так же многолик и изменчив, как древнегреческий Протей, за масками бессчетных направлений и школ скрывающий свой истинный облик и свой пророческий дар. При сравнительном анализе психотерапевтических концепций приходится менять — с использованием выражений И. Хейзинги — самоуверенное "это так и есть" на "это предстает таким", т.е. допускать равноправное сосуществование принципиально различных "работающих" моделей понимания единой неисчерпаемо многозначной реальности, не будучи уверенными уже и в умопостижимости ее "единства".
Несмотря на это, не подвергается сомнению тот факт, что, как писал Перлз, "бессознательное" и "либидо" настолько же реальны для фрейдистов, насколько для бихевиористов реальны "рефлекторная дуга" и "стимул-ответ". Эти термины стали предметом веры", — продолжает Перлз и тот же божественный статус приписывает термину "гештальт" в своем понимании этого слова [11, С. 34]. Вопрос о возможности "конвергенции психотерапевтических систем на высшем уровне понимания" [9, С. 28] пока остается открытым.
Тем не менее считается доказанным факт того, что отличия в теоретических основаниях и технических подходах различных психотерапевтических школ не влияют на успешность психотерапии, значительно превышающую эффект плацебо. Luborsky с соавторами [24] в своем обзоре на эту тему использовали выражение птицы Додо из "Алисы в стране чудес" Льюиса Кэрролла: "Все выигрывают и каждый заслуживает награду". Утверждение, что все психотерапевтические системы и направления обладают примерно одинаковым эффектом, в специальной психотерапевтической литературе получило название "приговора Додо". Столь же бесспорным является Факт постоянно возрастающей потребности в психотерапии миллионов наших современников.
XX столетие можно назвать эпохой, как нельзя более нуждающейся в психотерапии — в широком смысле этого слова индивидуализированной секуляризованной помощи человеку, перенесшему центр жизненного тяготения в партикулярную область и лишенному стабильных традиционных жизненных ориентиров, соотнесенных с трансцендентным смыслом.
В технизированном и бюрократизированном обществе XX века теряют свое общественное значение и власть над умами и душами традиционные этические императивы и сама система ценностей, организовывавшая человеческое существование еще на пороге столетия, вместе с воплощавшими их миссию общественными институтами и авторитетами (например, церковью, монархической организацией государства, неписаными законами чести и семейного права, установлениями нравственности и социальной нормы). Американский социолог Элвин Тоффлер, описывая современную "сверхиндустриальную цивилизацию" отмечал ее все возрастающий динамизм и нестабильность и предупреждал, что "давление ускорения имеет личные и психологические последствия, точно так же как и социологические" [26, С. 7]. "Для того, чтобы выжил, чтобы избежал того, что мы обозначили "шоком будущего", индивид должен стать бесконечно более приспособляемым и устойчивым чем раньше. Должен искать совершенно новые пути, как укрепиться, потому что все старые корни — религия, народ, группа, семья или работа — все колеблется под давлением ускорения" [26, С. 24].
Эти "разжалованные" надличностные структуры, наделявшие целью и смыслом существование миллионов, выполняли кроме прочих и психотерапевтически окрашенные функции интерпретации переживания и регуляции поведения.
Ортега-и-Гассет отмечал, что в начале столетия "огромное большинство европейского человечества жило для культуры. Наука, искусство, право казались самодовлеющими величинами; жизнь, всецело посвященная им, перед внутренним судом совести оставалась полноценной... Неужели теперь мы перестали верить в эти великие цели?..." [10, С. 265]. Сам испанский философ отвечает на этот вопрос признанием факта, что вера осталась, но изменился ее характер. Из глобальной, наделяющей существование смыслом и целью, стала частной, необязательной, ничего не обещающей и не гарантирующей ни всечеловеческое, ни индивидуальное спасение.
Общей точкой отсчета этих радикальных изменений миропонимания, в течение нескольких десятилетий преобразивших лик света, являлось ницшеанское "Бог умер", предчувствованное Достоевским в "Записках из подполья". Хайдеггер считал ницшеанский нигилизм не просто Философским учением, а тотальным общественным состоянием. Теоцентристскую модель мира заменила модель антропоцентристкая.
Потеря веры в какие-либо общезначимые ценности и идеалы, превышающие интересы нашего "Я", парадоксально ослабила позицию человека в мире, потерявшем свои духовно-культурные основания, и означала дезинтеграцию, атомизацию индивида, его реальное превращение в подобие изолированной лей-бницовской монады. Если раньше культурный контекст поддерживал восхождение от частного и индивидуального к интеграции до общего, макрокосмиче-ского и сакрального уровней бытия, в эпоху постмодернизма господствует скепсис, невиданный плюрализм воззрений и стилей жизни, предельная секуляризация всех областей существования.
Разоблачение человеческого, психологического происхождения высших "неземных" инстанций, "бо-гоутрата" означала окончательную свободу, сверхчеловеческую вседозволенность в сочетании с этическим релятивизмом с одной стороны (Ницше) и переживание потери метафизического смысла бытия и жизни человека, открытие "абсурда" как конечной правды человеческого удела — с другой (Камю). Отчуждение, тревога, страх смерти отныне являются постоянными симптомами болезни "смыслоутраты", диагноз которой поставил еще Шопенгауэр в своем тезисе о бессмысленности жизни перед лицом "молчащих небес". При этом разум и наука, от которых со времен Просвещения человечество ожидало самосовершенствования человеческого духа, не исполнили своих обещаний. Выяснилось, что на основные вопросы человеческого существования наука не может дать ответ, поскольку не обладает адекватными методами для их решения. Л. Н. Толстой в последний год жизни написал: "ученый... не имеет ответа на главный вопрос всякого разумного человека: зачем я живу и что мне делать?" [14, С. 256].
По мнению Фромма, "индивид оказывается "свободным" в негативном смысле, то есть одиноким и стоящим перед лицом чуждого и враждебного мира... Испуганный индивид ищет кого-нибудь или что-нибудь, с чем он мог бы связать свою личность; он не в состоянии болый&быть самим собой и лихорадочно пытается вновь обрести уверенность, сбросив с себя бремя своего "я" [17, С. 132].
Одним из механизмов "бегства от свободы" и подавления тревоги согласно Фромму является "автоматизирующий конформизм" — "индивид перестает быть собой; он полностью усваивает тип личности, предлагаемый ему общепринятым шаблоном, и становится точно таким же, как все остальные, и таким, каким они хотят его видеть". Его поведением управляют "анонимные авторитеты" общественного мнения и здравого смысла. "Массовый" тип человека Ортега-и-Гассет описывают как "человека-массу", который "плывет по течению".
Если представители экзистенциализма трагически переживали изолированность, беспомощность и личную незначительность человека как винтика бездушной машины цивилизации в непонятном и враждебном мире тотального отчуждения, то "человек-масса видит перед собой безоблачный горизонт неограниченных возможностей... Каждый новый день добавлял еще одно излишество к списку тех благ, которые предоставлял ему его уровень жизни" [10, С. 85, 81].
В то же время "человек-масса" является "избалованным ребенком человеческой истории", который "покорил все явления, но так и не стал хозяином самого себя" [10, С. 71 - 72]. "Хотя производство и комфорт увеличиваются, у человека все больше притупляется ощущение собственного "Я", он чувствует, что жизнь его бессмысленна, часто не осознавая этого. В XIX столетии проблемой было "Бог умер", в XX стало "умер человек" [18]. Прагматический либерализм современного общества отказывается от трансцендентных целей во имя идеи неограниченного научно-технического и экономического прогресса, индивидуальной свободы, ценностей личного потребления, удобств и комфорта, которые приносит частная жизнь в ситуации материального благополучия. Подчинение унифицированным нивелирующим стандартам массовой культуры, этический КОНФОРМИЗМ становятся общественной нормой. Жизненная пассивность и экзистенциальная беспомощность, опьянение потреблением всех видов — от потребления вещей до подобного калейдоскопу потребления впечатлений и переживаний — становятся способом существования. Приходится встречаться с установками пациентов, которые считают психотерапию такой же услугой, покупаемой за их деньги, как и любые другие товары. При этом считается само собой разумеющимся то, что счастье является результатом удовлетворения потребностей, несмотря на то, что этот тезис был убедительно опровергнут рядом выдающихся мыслителей — от Сократа и Сенеки до Д1опенгауэра и Фрейда.
В сегодняшнем плюралистическом мире ценности, которые мотивируют поведение, часто очень противоречивы и несводимы в единую систему. Отсутствие данного "сверху", безусловного смысла существования и неудовлетворяющая релятивита сиюминутных целей требует от каждой развитой и внутренне дифференцованной личности "борьбы за существование" в смысле самовоплощения, т е. активного и творческого приступа к жизни, каждодневного ответственного выбора, способности понимания и приятия своих подлинных переживаний и потребностей, автономного смыслопорождения, целеполагания и претворения действительности в соответствии с собственными целями. Именно этот процесс и призвана направлять и поддерживать психотерапия. Как заметил В. Франкл, "у каждого времени свои неврозы — и каждому времени требуется своя психотерапия. "
Эрнст Кассирер создал новую парадигму понимания человека, определив его как "animal symbolicum" ("символическое животное"). "Человек живет отныне не только в физическом, но и в символическом универсуме. Язык, миф, искусство, религия — части этого универсума, те разные нити, из которых сплетается символическая сеть, сложная ткань человеческого опыта".
Человек переживает и осмысливает мир в рамках определенных субъективных моделей реальности, символов и систем значения, на основании которых создает представления о себе, своем месте в мире и своих способностях осуществлять определенное поведение, отвечающее этим представлениям и поставленным целям. В каждодневной практической жизни "человек не может жить в мире строгих пактов или сообразно со своими непосредственными желаниями и потребностями. Он живет, скорее, среди воображаемых эмоций, в надеждах и страхах, среди иллюзий и их утрат, среди собственных фантазий и грез. "То, что мешает человеку и тревожит его, — говорил Эпиктет, — это не вещи, а его мнения и "фантазии о вещах" [6, С. 59].
На формирование субъективной модели реальности могут повлиять практически все переменные конституирующие человека — от его генетических и биологических свойств до его личного опыта и культурного контекста. Каждую психологическую модель реальности определяют интенсивная внутренняя жизнь и динамика, открытость изменениям и обновлению.
Часто противоречивая динамика внутреннего роста и развития, проявления внутреннего конфликта, депривация психосоциального характера, фрустра-ция, трудности в сложной жизненной ситуации, проблемы в области взаимоотношений с другими людьми, симптомы заболевания и иные проявления неблагополучия свидетельствуют о том, что существующие субъективные модели реальности уже не отвечают новым потребностям, не исполняют достаточно эффективно ФУНКЦИЮ инструмента овлада^тя, объяснения, понимания и интерпретации реальности как регулятора эмоций, мотивации и поведения. Психологическая модель реальности в этот момент требует ревизии и творческой трансформации, помощь в которой предоставляет психотерапия. "Что касается человека, то его ничто не принуждает строить свою жизнь по заданной модели; человек наделен пластичностью и способен бесконечно меняться" [22, С. 909]. На основании определенной теоретической концепции каждая диада психотерапевт-пациент создает систему кодификации, диагностики либо описания отдельных частных проблем пациента, общего состояния неблагополучия и его причин (часто в рамках целого, т.е. каких-то представлений о "норме"). Каждое психотерапевтическое направление можно понимать как уникальный метод интерпретации или "герменевтическую систему". Герменевтика как искусство и теория понимания и истолкования текстов, в области философии претендует на методологическую и онтологическую постановку вопроса о постижении человеческого бытия.
В этом отношении особенно велика заслуга Фрейда, создавшего метод интерпретации для целей терапевтической практики. Фрейдовское искусство толкования Поль Рикер назвал "семантикой желания", акцентируя знаково-символический характер интерпретации. Создатель школы "структурного психоанализа" Жак Лакан подчеркивал ключевое значение в психотерапии именно символической, языковой проработки внутреннего душевного опыта, его "обозначения", то есть включения "хаоса" субъективности в символический порядок, опосредованный языком.
В то время как понимание в психоанализе является герменевтикой "дешифровки" или "разоблачения", процессом приписыванием значений, понимание в гуманистических направлениях психотерапии — процессом поиска или "воссоздания" смысла.
В процессе психотерапии происходит не только принятие, более глубокое постижение своего внутреннего и внешнего опыта, но и "пересказ", "перекодирование", реструктурализация субъективной психологической реальности с более или менее сознательной внутренней целью обеспечить лучшую, более пластическую адаптацию и взаимодействие человека с самим собой и с конкретными условиями существования, а в конечном итоге максимально приблизить человека к реализации своих потенциальных возможностей и способностей. Карен Хорни писала: "Основная цель анализа пациента состоит не в том, чтобы достичь глубокого проникновения внутрь, а в том, что-бьм|1сп@льзовать это глубинное проникновение для изменения отношения человека к миру" [19, т. 1, С. 399]. В результате "...начинается изменение ценностей, целей, направленности... и пациент сильнее сосредоточивается на реализации своих возможностей" [19, т. 3, С. 667]. "Именно там, где мы беспомощны и лишены надежды, будучи не в состоянии изменить ситуацию, — именно там мы призваны, ощущаем необходимость измениться самим" [17, С. 43].
Взглядом к неповторимому, уникальному характеру каждой личности, всякая серьезная психотерапевтическая работа является творческим процессом, в котором участвуют как психотерапевт, так и пациент. С этой точки зрения психотерапию можно назвать творческой герменевтикой опыта переживания, где сосуществуют два центра активности — тот, кто переживает и тот, кто помогает понимать.
Новая субъективная модель действительности как результат трансформации внутреннего мира пациента реализуется в новых способах понимания самого себя и своего места в мире, переживания и поведения, проявляющихся как более аутентичные (экзистенциальная точка зрения) или более адаптивные (позитиви-стско-бихевиоральная точка зрения). Ей соответствует и новый жизненный контекст значений и взаимоотношений, осваиваемый с точки зрения новой внутренней позиции. Эффект психотерапии с этой точки зрения можно сравнить с лечебными свойствами времени: новый опыт изменяет переживание прошлых психотравм благодаря новой жизненной позиции человека. Время не лечит, если человек продолжает жить в старом контексте и "глух" к значениям нового личностного опыта.
Многообразие психотерапевтического опыта обусловлено неисчерпаемыми возможностями герменевтического подхода, допускающего при интерпретации человеческого бытия использовать всю палитру человеческого опыта самопознания, накопленного историей — от чань-буддизма и Сократа, до структурализма и экзистенциализма. Каждая школа психотерапии ассимилирует ту часть многовековой мудрости человечества, которая ей помогает при лечении пациента, часто "стоя на плечах" великанов человеческого духа и целых культур.
"По всей видимости, психотерапия достигнет по-настоящему высокого уровня только к тому времени, когда... она начнет черпать знания о человеке из более глубоких источников. Образ человека мог быть создан антропологией, вбирающей в себя идеи греческой философии, Августина, Кьеркегора, Канта, Гегеля, Ницше. Наши духовные и психологические стандарты все еще остаются неопределенными, а их уровень подвержен беспрестанным колебаниям. Только самым великим из учителей человечества дано определять образ человека и формы обсуждения человеческой души" [22].
Тезаурус культуры часто является "источником" идей и подходов для психотерапевтической практики. Нагфимер, гештальт-терапия, несмотря на свою академическую родословную с печатью геш-тальт-психологии, во многом является западным продолжением жизненной философии дзэн-буддизма, а некоторые методы релаксации были созданы на основании достижений индийской йоги. Сократ и его диалоги являются праобразом рациональной психотерапии, шаманские техники — экстатических состояний "расширенного сознания", используемых в трансперсональной психотерапии.
ОБЩЕНИЕ психотерапевта с пациентом всегда происходит в пространстве культурно соотнесенных значений. При этом подлинная психотерапия имеет человеческое измерение и всегда ориентирована на конкретного человека, на индивидуальность, на личность. Задачей психотерапевта является помочь пациенту создать свое собственное жизненное пространство построить свой собственный дом во вселенной культуры, реализовать свои возможности, стать самим собой. Как выразился Юнг, "правда это, или нет — не важно. Важно лишь — что это моя сказка, моя правда" [20, С. 16].
Пытаясь вынести за скобки собственно психотерапевтической работы все культурно детерминированное и обусловленное контекстом, рискуем "вылить с водой и ребенка". С другой стороны, пытаясь принять во внимание как можно больше влияний культуры, подвергаемся опасности потерять специфический предмет психотерапии, его "технические" возможности и терапевтические механизмы, "растворить" его в космосе культурно-исторического бытия. Поэтому обратимся к более традиционному определению предмета нашего исследования.
В современном понимании этого слова психотерапия является лечебной, профилактической и реабили-тационной деятельностью, целью которой является помощь человеку с нарушениями здоровья, а также поддержка в гармоническом развитии личности. Метод психотерапии по определению французского психолога и психопатолога Пьера Жане (1859-1947) заключается в "лечении психологическими средствами".
В российской специальной литературе психотерапия нередко определяется как "система лечебного воздействия через психику на организм больного" [5, С. 7]. Психокоррекция, понимается как "комплекс мер психического воздействия, направленных на изменение системы отношений, самооценки, настроения, установок и поведения человека с нарушением адаптации, или в предболезненном состоянии — на пресечение или ослабление возникшего в организме патологического процесса" [7].
Говоря о психологических средствах, мы затрачиваем необычайно широкую область человеческой деятельности и культуры, поскольку ad extremitates каждое воздействие или взаимодействие между людьми и продуктами их деятельности в рамках человеческого общества является воздействием психологическими средствами.
С точки зрения медицинской модели чисто психологические средства лечебного воздействия можно определить и ограничить по сравнению например с физическими, химическими и биологическими средствами лечебного воздействия, но и это разделение будет условным, поскольку почти любое врачебное действие содержит в себе психологический компонент. Поэтому и обыкновенное измерение температуры термометром в определенной ситуации (например, в присутствии врача), т.е. чисто физикальное и диагностическое воздействие может быть психотерапевтическим актом, хотя пациент не сознает этого. Психологическая модальность воздействия определяется прежде всего наличием фактора значения (смыслового и эмоционального) для пациента (осознаваемого или неосознаваемого). Тем самым вновь возвращаемся к культурному контексту, определяющему эти значения. Создатель своеобразного группового подхода, ориентированного на анализ эмоционального взаимоотношения врача и пациента М. Балинт писал, что врач является не только специалистом, но и лекарством в сильном смысле слова.
Константными, определяющими компонентами психотерапевтической ситуации можно считать межличностные отношения, коммуникацию в рамках специфического социального взаимодействия между врачом или психотерапевтом с атрибутами его статуса (квалификация, авторитет, возможно и харизма) на одной стороне и человеком в роли пациента или клиента на другой стороне.
Коммуникация в психотерапии означает "передачу значений в межличностном контексте с целью повлиять на другого человека и вызвать желательные изменения. Коммуникация происходит на вербальном и невербальном уровне..." [28, С. 14].
При этом было бы упрощением представлять коммуникацию в психотерапии как обмен и переработку информации, а рациональную психотерапию — как обмен вербальной информацией на рациональной основе. Информационные процессы в психотерапии необходимо рассматривать как метафору, как инструмент для моделирования информационного измерения реальности, чем-то вроде "семантической редукции", хотя и существуют интересные попытки создания универсального алгоритма психотерапевтического взаимодействия. Так, например, представитель палоалтинской школы коммуникативной психотерапии Watslawick [29] разделил способы взаимоотношений на две группы — дигитальную и аналоговую. Аналоговая коммуникация является образной, опирается на интуицию и воображение, дигитальная коммуникация — на логические связи. Используя эту модель, можно сказать, что именно "аналоговая коммуникация" является необходимым условием спешной психотерапии.
Психотерапия эффективна благодаря тому особому взаимоотношению между врачом и пациентом, которое психоаналитик бы назвал "переносом" и "контрпереносом", практик в групповой психотерапии — "когезией группы", представитель гуманистического и экзистенциального направления трансцендентальным феноменом отношения "Я-Ты", "коммуникацией одной экзистенции с другой", загадкой встречи человека с человеком, несущей некий изначальный заряд, Фундаментальный смысл в любой культурной среде, в любом человеческом обществе. "То, что делает врач, учитель, священник и т.п., нельзя рационализовать по существу его деятельности..." [21].
Уважительное, полное симпатии отношение психотерапевта создает безопасное психотерапевтическое пространство, "holding environment" [30] становящееся "лабораторией" психотерапевтической работы.
Следующей составляющей психотерапевтического процесса, подлежащей рассмотрению в рамках различных концепций, направлений и культурных контекстов, является широкая шкала конкретных методов и процедур целенаправленного "воздействия психологическими средствами" — от архаических ритуалов изгнания духов до психоаналитических сессий.
При этом социальное взаимоотношение психотерапевта и пациента, строго кодифицированное в каждой культуре, является инвариантным условием лечебного воздействия.
Каждая психотерапевтическая школа и направление в рамках своей концепции обладает собственным набором специфических "испытанных" инструментов для успешного лечения. "Например, психоанализ, в сущности, видит в неврозе результат психодинамических процессов и в соответствии с этим пытается лечить его, приводя в действие новые психодинамические процессы, например перенос. Поведенческая терапия, связанная с теорией научения, видит в неврозе продукт процессов научения или обусловливания и в соответствии с этим пытается воздействовать на невроз, организуя своего рода переучивание, переобусловливание" [15, С.338 - 339].
Представители гештальт-терапии, логотерапии, экзистенциальной, гуманистической и трансперсональной психотерапии предостерегают перед обожествлением технического приема — "методолатрией" — и переносят акцент с технической стороны терапии на "человеческое измерение". В ситуации "экзистенциальной встречи" психотерапевт стремится катализировать процесс самоактуализации индивида и его духовного развития, того, что В. Франкл называл "Трап-szedens seiner Existenz".
Религиозный мыслитель, занимавшийся проблемами межличностных взаимоотношений и сотрудничавший с К. Роджерсом, М. Бубер в предисловии к книге швейцарского психиатра Г. Трюба "Лечение встречей" написал: "Решающим обстоятельством является психотерапевт, не методы. Но без методов человек — дилетант. Я за использование методов, но не смеем в них верить" [27, С. 5]. Это подтверждает и тот Факт, что "...крупные специалисты разных школ во многом больше похожи между собой, чем на менее квалифицированных специалистов даже их собственных школ, и своими концепциями идеальных терапевтических отношений, и своим поведением во время сеансов с пациентами" [10, С. 28].
Целью психотерапии с медицинской точки зрения является выздоровление или улучшение состояния больного, профилактика расстройств, реабилитация. Различные психотерапевтические школы понимают цели психотерапии по-разному: бихевиоральные школы ориентированы прагматически, а цель видят в повышении уровня адаптивных возможностей и приспособления к среде; глубинные направления ведут пациента к осознанию внутренних конфликтов, групповая психотерапия, социотерапевтические направления стремятся к обновлению утраченного равновесия между личностью и его социальным окружением, гуманистические направления считают целью достижение гармоничного развития и творческой самореализации личности, не считая социальную конформность, удовлетворительную приспособленность и ку-льтуральную адаптацию своих клиентов признаком психического здоровья и целью психотерапии. Ибо может случиться, что "пафос истины и правды ведет человека к конфликту с обществом" [1, С. 166].
Само понимание болезни и здоровья, социального, физического, душевного и духовного благополучия, целей человеческого развития различны в разных исторических эпохах, культурах, системах понимания мира и в отдельных психотерапевтических школах. Мы не должны забывать, что "уже давно стал общей точкой социологии и психопатологии факт, что болезнь имеет свою реальность и подлинность болезни только в рамках культуры, которая ее признает таковой" [23, С. 75]. Трудности и неоднозначность в определении границ здоровья и болезни и следовательно и целей психотерапии связаны и с недостаточной разработанностью философско-антропологической и этической проблематики медицины. Макс Вебер подверг критике все естественные науки, включая медицину, за то, что они "дают нам ответ на вопрос, что мы должны делать, если мы хотим технически овладеть жизнью (например, в случае поддержания жизни смертельно больного). Но хотим ли мы этого и должны ли мы это делать и имеет ли это в конечном счете какой-нибудь смысл — эти вопросы они оставляют совершенно нерешенными или принимают это в качестве предпосылки для своих целей..." [2, С. 139].
Во всем разнообразии психотерапевтических школ и методов возможно различение двух Фундаментальных Философских установок. Первое направление пытается понять целого человека и "вчувствоваться" в его неповторимое существование, поддержать процесс его самореализации, второе раскладывает психотерапевтические проблемы на частные аспекты и решает их научным способом, то есть используют экспериментальные методики и с использованием этих результатов создают научные теории на дискурсивной основе. Некоторые направления используют оба подхода.
Если первая группа подходов (экзистенциально-гуманистическая) принимает субъективность человека как основополагающую реальность, которую нельзя "исключить из игры", второе направление (позитивистское) именно поэтому понимает все субъективное как помеху, и принимает решение просто не обращая на него внимание. Главным методом экзистенциального направления является интроспекция с описанием переживаний, эмоций, субъективных внутренних процессов и содержаний. Позитивистское направление использует прежде всего бихевио-ральное наблюдение и дескрипцию знаков индивидуального и группового поведения.
На первый взгляд оба подходы кажутся взаимоисключающими, но они принадлежат друг другу как две стороны одной медали и часто сосуществуют врамках одного направления психотерапии. Например, в рамках глубинной психологии, сосуществуют теории, созданные как под влиянием феноменологии и экзистенциализма (например, "экзистенциальный анализ" Л. Бинсвангера и экзистенциальный психоанализ Сартра), так и под влиянием бихевиоризма и неопозитивизма (например, психология объектных взаимоотношений О. Кернберга).
Экзистенциально-гуманистическое направление психотерапии описывает структуру человеческих переживаний как характеристики самого бытия, то есть приписывает им онтологический статус. В духе персонализма личность человека признается первичной творческой реальностью и высшей духовной ценностью, причем на первый план выдвигается не гносеологический субъект классической ФИЛОСОФИИ, а уникальная личность во всем разнообразии ее конкретных проявлений.
Понятия самореализации и самоактуализации современной гуманистической психологии генетически связаны с юнгианским понятием "индивидуации", которое в свою очередь опирается на^аолюнтаристиче-ский и персоналистический индетерминизм конца XIX - начала XX столетия, защищавший тезис о свободе воле в противовес позитивистскому детерминизму, рассматривавшего волю как обусловленную извне физическими, психологическими, социальными или иными причинами. В логотерапии проблема свободы воли решается дуалистически, в плане самоопределения человека по отношению к Богу. В то же время нельзя забывать тот факт, что феноменологическое полагание мира из субъективности вообще, и наиглубочайшее субъективное "вчувствование" в частности, невозможно без "объективных" гносеологических привнесений, прежде всего в форме языка и существующего категориального аппарата. Согласно Жаку Лакану все человеческие желания и субъективные переживания вписываются в априорно существующую символическую систему, которой является язык. Само бессознательное по Лакану структурировано как язык. Позитивистское направление в психотерапии идеалом осмысленности считает научное знание, а единственным "законным" методом объяснения и понимания поведения человека считает эксперимент. При этом не принимается во внимание бесспорный факт того, что сама подготовка объективного эксперимента является результатом субъективных рассуждений экспериментатора и что само наблюдение меняет наблюдаемое. Субъективный фактор абсолютно неисключаем даже в ситуации эксперимента. Может случиться, что описание "объективных" структур языка будет превращаться в проекцию субъективных установок экспериментатора.
Принятие позитивистского принципа того, что все подлинное знание может быть получено как результат отдельных специальных наук и их синтеза, привело к тому, что целые направления психотерапии, в том числе психоанализ и бихевиоральная терапия претендуют на статус точной науки, создавая собственные научные конструкции. При этом возникает своеобразная научная вера в "перенос", "либидо", "стимул" или "условное торможение" как проявление гипостазирования, наделения элемента классификации, операционального понятия самостоятельной сущностной характеристикой. В этой связи интересна следующая цитата американского представителя прагматизма Дьюи "Тенденция забыть, что такое подразделение и классификация, и считать их признаками вещей в себе — это наиболее распространенное заблуждение, связанное со специализацией в науке". Цитату привел теоретик культуры Кассирер и продолжал: "если существует какое-то определение природы или "сущности" человека, то это определение может быть понято только как функциональное, а не субстанциональное" [6, С. 304].
Каждый практикующий психотерапевт может возразить, что психотерапия как практико-терапевтиче-ское явление все же имеет критерий истины, внешнюю "точку опоры". Мерилом истинности психотерапевтической теории или гипотезы может служить ее практическая эффективность в ситуации, данной в опыте. Однако, что касается возможности "измерения" эффективности психотерапии, встречаемся здесь с теми же методологическими трудностями, как и в случае изучения человека с помощью только "объективных" методов. Измеряя, изменяем. Измеряя, измеряем самих себя, свои субъективные (сознательные или бессознательные) установки. Экзистенциально ориентированный психотерапевт мо*ь.бы добавить:
"Измеряя, теряем человека, его субъективность".
Более того, то, что происходит в рамках психотерапевтического процесса, включая коммуникацию между врачом и пациентом, хотя и может быть предметом изучения психологической науки и моделью для психотерапевтической теории, само по себе не является наукой. Вот как описывает сущность психотерапии с точки зрения своего опыта общения с пациентом Карл Роджерс: "Я вхожу в отношения не как ученый, не как врач, который может правильно поставить диагноз и лечить, а как человек, входящий в отношения с другим человеком. Чем больше я буду рассматривать клиента только как объект, тем в большей степени у него будет тенденция становиться только объектом" [12, С. 253].
Иллюстрацией односторонней экспансии науки в область проблемы человека может служить понимание культуры Фрейдом или Марксом. Фрейд считал весь культурно-религиозный космос коллективной невротической иллюзией, сублимацией либидо, которую необходимо заменить наукой, Маркс — "над стройкой" над производством материальных ценно стей. Психотерапевтическая мысль долгие годы была поражена идеологией. С одной стороны постулировалась общественно-историческая и деятельностная обусловленность развития и становления личности [3, 8] и к примеру, даже гуманистическая концепция Роджерса критиковалась за "биологический редук-ционизм", с другой стороны, в практике однозначно доминировала "медицинская модель психотерапии", согласно которой психотерапия низводилась до дополнительного метода лечения в руках врача-психиатра. Между тем лучшую ориентацию в психотерапии и ее направлениях приобретали студенты-психологи по сравнению со студентами-медиками. В условиях недостатка времени, отведенного на одного пациента, психиатры решали проблему неврозов фармакологически. Даже петербургская школа психотерапии, которую можно отнести к одному из направлений динамической психотерапии, не могла использовать достижения остальных динамических направлений из-за их родовой связи с психоанализом, который был недопустим с идеологической точки зрения. Хотя цели, задачи, выбор методов в рамках школы Мясищева — личностно-ориентированной психотерапии определялись "личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь" [5, С. 10], сама личность определялась закономерностями и проявлениями клинического порядка. Гипертрофировалось значение "нозолосической принадлежности болезни и ее этапа" в ущерб признанию решающего значения личностной динамики, в том числе и на уровне бессознательного. ("Личность необходимо понимать "с одной стороны как стихию, в которой болезнь развивается, с другой стороны как критерий для ее оценки;
является действительностью болезни и одновременно ее мерой" [23, С. 16]. Категории соматической медицины, созданные для органической патологии — нозологическая или синдромальная принадлежность случая — приобретали сущностную характеристику и должны были определять форму и содержание психотерапевтического воздействия по перевернутой формуле "лечить не больного, но болезнь". (См также рассуждение Мишеля Фуко в книге "Психология и душевное заболевание": "Если душевное заболевание определяется на основании таких же понятийных методов, как заболевание органическое, если психологические симптомы изолируются и соединяются как симптомы физиологические, то это прежде всего потому, что душевное и органическое заболевание считаются естественной сущностью, проявляющуюся специфическими симптомами. Между этими двумя формами патологии реальное единство не существует, это всего лишь абстрактный параллелизм, опосредованный упомянутыми двумя постулатами. Проблема единства человека и психосоматического единства остается полностью нерешенной" [23, С. 13 - 14].
Личность человека, вынесенная за скобки клинико-нозолотических категорий, превращалась в "черный ящик" психической жизни больного, непостижимой в терминах применяемых теоретических концепций медицинской ориентации. Поэтому медицинские психологи подчеркивали необходимость "разработать подходы и средства, позволяющие включить в научный анализ не только общее и типичное, но и единичное и уникальное в личности человека" [4, С. б].
Нозологический способ мышления, возможность классифицировать и снабдить этикеткой с диагнозом почти любое явление психической жизни — от плохой успеваемости в школе до диссидентского образа жизни — неизбежно приводил к "потере критики". Упускалось из виду то, что нозология или любая иная система классификации является прежде всего редукцией, своего рода насилием над реальностью и служит "ловушкой", добровольным порочным кругом для творческой мысли, не пуская ее за границы определения . Раз и навсегда "определить" значит и "ограничить", то есть заведомо исключить возможность выхода за пределы избранной парадигмы в область для нас недифференцированной или просто "неинтересной" остаточной реальности, "питательной среды", которая тем не менее изучаемый феномен сотворила, связана с ним тысячами нитей и возможно содержит ключ к его целям и смыслу.
Таким же "Феноменом в тюрьме методологии", словно заколдованным определением своей научно-медицинской и эмпирически-прагматической исключительности, а на самом деле культурной изолированности, долгое время была советская психотерапия, оторванная от своих историко-культурных, социологических, психологических, философских и всех остальных вообразимых корней. Понятие "тревоги" или "истерии" рассматривалось на том же уровне, что "кровохарканье" или "желтуха". "Психотерапевтический разговор" назначался в соматическом стационаре и поликлинике три раза в неделю так же, как банки или очистительная клизма. Поэтому неудивительно, что пациент был прежде всего носителем симптомов, а психотерапевт отличался тем, что обладал набором методов и инструментов для лечения. Именно от такой медико-биологической редукции в понимании человека предостерегал Ясперс. "Абсолютизация всегда остающегося частным знания о человеке ведет к небрежности, к искажению образа человека". "Искаженный образ человека" "предрешает характер нашего общения с нами самими и с другими людьми, жизненную настроенность и выбор задач" [22, С.448-449].
Медико-биологический редукционизм и нозологический пандетерминизм психиатрического и психотерапевтического мышления в советский период является убедительным примером культурной, в более узком понимании и идеологической обусловленности характера лечения психологическими средствами, огромного влияния культурно-исторического контекста на цели, задачи, содержания и методы психотерапии.
Казалось бы, сегодняшний методологический и методический плюрализм в психотерапии автоматически решает проблему культурного и теоретического вакуума, в котором пребывала официальная психотерапия. К сожалению, современные психотерапевтические школы, направления и методы в своей часто высокоспециализированной форме дают предпочтение своим уникальным "текстам" перед общекультурным "контекстом" с такой последовательностью, что в конце XX столетия наследию традиций, грозит история вавилонской башни. Плюрализм психотерапевтических направлений, стремление многих психотерапевтов любой ценой создать свою "новую" оригинальную концепцию и завоевать популярность в ущерб общей концепции может подкопать интегри-рованность психотерапевтического метода как такового, доверие к его серьезности и эффективности. С другой стороны в практике преобладает смешанное использование различных методов в зависимости от конкретной психотерапевтической ситуации, творческой установки психотерапевта с теоретической тенденцией к интеграции.
Конечно, избежать многообразия используемых методов и направлений на нашей психотерапевтической сцене невозможно, поскольку каждый мыслящий, растущий и профессионально совершенствующийся психотерапевт в своей деятельности часто производит уникальный творческий синтез и использует методы, отвечающие актуальным потребностям психотерапевтической ситуации. В настоящее время растет интерес и к возможностям теоретической интеграции различных психотерапевтических школ. Эта же тенденция проявилась и на первом съезде Российской психотерапевтической ассоциации.
Возможно, для будущего успешного развития психотерапевтической школы большое эвристическое значение имело бы систематическое, концептуальное осмысление собственного опыта предыдущих десятилетий с целью преодоления ощутимого "зазора" между отечественной психологической традицией (в частности, достижениями медицинской психологии или патопсихологии) с одной стороны и теорией и практикой психотерапевтической работы с другой стороны, в том числе и в области образования психотерапевтов. Конечно, не меньшее значение имеет и возвращение отечественной традиции в русло мирового развития психологии и психотерапии, поднятие ее до уровня подлинной духовной свободы, которая и сообщает ей истинное научное качество и возможность обогащения международной науки. Как когда-то заметил Н. Бердяев, беспокоясь о судьбах русской философии, "быстросменному увлечению модными европейскими учениями должна быть противопоставлена традиция, традиция же должна быть и универсальной, и национальной".
Психоадаптивными и психогигиеническими свойствами обладают многие "метаязыки" и явления культуры (например, религия, этика, искусство), ибо упорядочивают, обогащают и развивают внутреннюю жизнь человека, выполняют воспитательные и социально-терапевтические функции, удовлетворяют гносеологические и аксиологически ориентированные потребности индивида, включают его в структуры, соотнесенные с надындивидуальным смыслом, с атрибутами безопасности, долженствования, ценности, красоты, надежды. В соотнесености с этими категориями, в акте творчества, веры, исполнения долга, любви человек утверждает их абсолютную психологическую реальность и наделяет атрибутом "объективного" существования в рамках индивидуального и общекультурного космоса. В этом смысле можно понимать и ахматоаское "Знаешь, я читала, что бессмертны души" как соприкосновение с реальностью переживания, созданного стихотворением или как ностальгию по возможном, но почему-то утраченном состоянии.
Выдающийся представитель отечественной школы семиотики Ю. М. Лотман в своей книге "Культура и взрыв" цитирует своеобразное определение поэзии данное Карамзиным [9, С. 199]: "Ложь, неправда, призрак истины, — Будь теперь моей богинею" Свойства вторичных знаковых структур таковы, что выражения "ложь" и "призрак истины" не противоречат друг другу, а указывают на такую возможность "удваивания" и "утраивания" реальности, которая делает ее не только переносимой и стимулирующей развитие (в случае психотерапии), но и прекрасной (в случае поэзии). Причем "вторая", созданная реальность является для человека с субъективной точки зрения такой же "существующей" и реальной, как исходная. Вспомним пушкинское"... над вымыслом слезами обольюсь... " В этой связи приведем определение Л. С. Выготского художественного произведения, рассматриваемого как "совокупность эстетических знаков, направленных к тому, чтобы возбудить в людях эмоции" [3, С. 17]. Согласно Выготскому, "искусство систематизирует совсем особенную сферу психики общественного человека — именно сферу его чувства" [3, С. 26].
Психотерапия, как и искусство, систематизирует и преображает эмоциональный мир человека, его внутреннюю жизнь, творит новые структуры, новые модели реальности, новые миры обитания для человеческой души. В этом отношении психотерапия отвечает определению художественного произведения, данному основоположником философской герменевтики Г. Гадамером: "И если то, что изображено в произведении, или то, в качестве чего оно выступает, поднимается до новой оформленной определенности, до нового крошечного космоса, до новой цельности схваченного, объединенного и упорядоченного в нем бытия, то это — искусство".
Психотерапия, как и художественное творчество, основана на творческом характере человеческой деятельности и в то же время требует освоения определенных технических приемов. Существует мнение, что искусство по сравнению с психотерапией более "интуитивно, не обусловлено рациональной причиной, не подчиняется требованиям реальности и полезности" [26]. Наранхо уподобляет процесс гештальт-терапии "процессу создания скульптуры мастером с использованием средств его искусства. В обоих случаях содержание выходит за возможности каждого инструмента, хотя инструменты и подбираются для его выражения" [10, С. 36]. "Это больше "терапия", чем теория, больше искусство, чем психологическая система", — охарактеризовал психотерапевт свой метод [10, С. 35].
Отличие психотерапии как специфического феномена от остальных языков и систем культуры (например, искусства и религии) заключается прежде всего в ее прикладном характере. В отличие от искусства, психотерапии не свойственна категория самоценности. Она является средством, а не целью. Произведения, возникшие .например в процессе терапии искусством, заведомо не рассматриваются как творения, имеющие самостоятельную эстетическую ценность — в противном случае, как заметил Юнг, они бы потеряли свое психотерапевтическое значение. В отличие от религии психотерапия никогда не претендует на создание законченной аксиологической системы, усваиваемой в акте веры. В противном случае психотерапия не становится новой религией, а превращается либо в догму, либо в ревниво охраняемый культ, включающий в себя и ее создателей и учеников. Некоторые психотерапевтические направления и школы не избежали подобной судьбы. Ярким примером может быть выдающаяся личность и блестящий .психотерапевт Фредерик С. Перлз, при жизни не избежавший позиции харизматического лидера и добровольной "гуруизации" и оставивший после себя настоящую гештальт-терапевтическую духовную империю.
Теорию Франкла можно понимать так, что человек в любой ситуации способен этой ситуации придать смысл. "Лишь позиция и установка дают ему возможность продемонстрировать то, на что способен один лишь человек: превращение, преображение страдания в достижение на человеческое уровне" [15, С. 41]. И еще:"... пациент должен пробиваться вперед к кс: "ретному смыслу своего собственного существования" [16, С. 19]. Утверждение Франкла "смысл должен быть найден, но не может быть создан" содержит описание структуры человеческих переживаний как характеристики самого бытия и уже выводит нас за границы герменевтического круга психотерапии, где человек создает Бога, который создает человека, а тот в свою очередь... изобретает психотерапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бердяев Н. А. Экзистенциальная диалектика божественного и человеческого.—Париж, 1952.
2. Вебер М. Наука как призвание и профессия // Самосознание европейской культуры XX века. М„ 1991. С. 130-149.
3. Выготский Л С Психология искусства.—М.„ 1968.
4. Забродин Ю. Н., Похилько В. И. Теоретические истоки и назначение репертуарных личностных методик / С. Франселла, Д. Баннистер // "Новый метод исследования личности". — Новосибирск??, 1987.
5. Кареасарский Б. Д. Психотерапия.—М., 1965.
6. Кассирер Э. Опыт о человеке. Введение в философию человеческой культуры // Мир Философии. Т. 2. — М., 1991.
7. Квасовец С. В., Безносюк Е. В. и др. Психотерапия пограничных психических и психосоматических расстройств с использованием современных технических психодиагностических и психокоррекционных средств (пособие для врачей). — М.:
МЗРФ, 1997.
8. Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М., 1978.
9. Лотман Ю. И. Культура и взрыв. — М., 1992. 10. Наранхо К. Гештальт-терапия. Отношение и практика атеоре-тического эмпиризма. — Воронеж, 1995.
10. Ортега-и-Гассет X. Дегуманизация искусства и другие работы.—М., 1991.
11. Перлз Ф. С. Внутри и вне помойного ведра. — СПб., 1995.
12. Роджерс Р, К. Взгляд на психотерапию. Становление человека.—М., 1994.
14. Толстой Л. Н. Путь жизни. — М., 1993.
15. Франки В. Человек в поисках смысла. — М., 1990.
16. Фратсл В. Доктор адуша — от психотерапии к логотерапии. — СПб., 1997. {
17. Фромм Э. Бегство от свободы. — М., 1990.
18. Фромм Э. Психоанализ и этика. — М., 1993. С. 17 - 191.
19. Хорнч. Собрание сочинений. — М., 1997. т. 1. С. 271 - 488; т. 3. С. 235 - 684.
20. Юнг К. Г. Воспоминания, сновидения размышления. — Киев, 1994.
21. Ясперс К. Смысл и назначение истории. — М., 1994. С. 277-419.
22. Ясперс К. Общая психопатология. —М., 1997.
23. Foucault М. Maladie mentale et psychologie. — Paris, 1966.
24. Luborsky L., Singer В., Luborsky L. Comparative studios of psychotherapy: Is it true that "everone won and all must have prices"? // Arch. Gen. Psychiatr. 1975. V. 32. P. 99 - 1008.
25. Sechrest L. Foreword // Brenner D. / The Effective Psychotherapist.—N.Y., 1982. 26; TofflerA. Future Shock. —N.Y., 1970.
27. Trub Н. Не i lung aus der Begegnung. — Stuttgart, 1951.
28. VymetalJan a kol. Obecn psychoterapie. — Praha, 1997.
29. Watslawick P. Die Moglichkeit des Andersseins. 2ur Technik der therapeutischen Kommunikation. —Bern, 1977.
30. Winmcott D. W. The theory of the parent-infant relationship // Int. J. Psychoarial. 1960. V. 41. P. 585 - 595.