Вы здесь:
Рефераты и курсовые по медицине
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. АРГИНИН В ПРОЦЕССЕ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ И ОЖОГОВЫХ ТРАВМАХ
Автор: Т. Г. Тенчурина
Центр эстетической и пластической хирургии "Пластика", Ростов-на-Дону
Процесс ликвидации структурных повреждений при действии патогенных факторов относят к репаративной регенерации, в основе которой лежат такие же механизмы, что и при физиологической регенерации, отличающейся от последней лишь большей интенсивностью биохимических проявлений. В ряде случаев при неполной регенерации наблюдается рубец; по его виду оценивают эстетические результаты хирургического вмешательства. По-прежнему существует проблема, связанная с заживлением ран, не отвечающим эстетическим запросам пациентов при абдомино- и маммопластике, а также с образованием рубцов после ожоговых травм [2, 5, 7, 10]. Среди различных клинических разновидностей рубцов особое место занимают гипертрофические рубцы, которые характеризуются избыточным образованием фиброзной ткани [3].
Патофизиологические механизмы, влияющие на процесс формирования и скорость репаративных реакций в области раневого дефекта, изучены недостаточно. К настоящему времени доказано, что L-аргинин оказывает огромное влияние на процесс нормального заживления различных повреждений [4]. Это обусловлено исключительной ролью L-аргинина как единственного эндогенного источника оксида азота (NO) - одной из важнейших сигнальных молекул всех без исключения тканей организма [6]. Уникальность метаболизма L-аргинина относительно других аминокислот, содержащихся в ране, состоит в том, что это единственная аминокислота, концентрация которой убывает с течением времени в отделяемом раны. Превращение L-аргинина в организме происходит с участием двух основных ферментов NO-синтазы, что приводит к образованию NO и аргиназы, предполагающей образование L-пролина - субстрата для синтеза коллагена в тканях, необходимого для регенерации тканей [15, 17].
В структуре гипертрофических рубцов имеют место разрушенные и беспорядочно ориентированные коллагеновые волокна. Кроме того, в результате физиологической обусловленности различных путей метаболизма L-аргинина в организме происходит образование соединений, играющих важную роль в процессах регенерации. С учетом этих особенностей нами изучено влияние модификации L-аргинина на формирование гипертрофических рубцов при хирургических и ожоговых травмах.
Под нашим наблюдением находилось 243 пациентки: из них 112 хотели изменить форму молочных желез, 59 имели различные деформации передней брюшной стенки, 43 - незначительные дефекты кожи (бородавки) и 29 - ожоги различной этиологии.
В группе пациенток, перенесших операции на молочной железе, у 104 наблюдались постлактационная инволюция и мастоптоз II-III степени и у 8 - гипертрофия. 82 (73,2%) пациенткам форму молочных желез корригировали с помощью мастопексии, 8 (7,14%) женщинам выполнили редукционную маммопластику. В других случаях коррекцию мастоптоза - 22 (19,6%) пациентки и гипертрофии - 6 (5,36%) пациенток осуществили из периареолярного доступа разработанным методом [8].
При этом у 84 (75%) пациенток получен необходимый эстетический результат и у 28 (25%) имела место гипертрофия послеоперационного рубца (табл. 1).
Из 84 пациенток после маммопластики с хорошим эстетическим эффектом в анамнезе у 27 отмечены 1 роды, у 57 - 2 - 3 родов. Возрастной состав этих женщин: 11 - 29 - 33 года, 41 - 33 - 35 лет и 32 - 36 - 42 года. Возрастной состав женщин с наличием гипертрофического рубца: 10 - 29 - 32 года, 9 - 33 - 35 лет, 9 - 36 - 43 года.
У 59 пациенток имелись различные деформации контуров передней брюшной стенки. Им выполнили абдоминопластику с пластикой апоневроза передней брюшной стенки. Эстетически приемлемый результат
стр. 6
--------------------------------------------------------------------------------
был достигнут у 32 (54,23%) пациенток, из них 31 было 29 - 34 года и 1 - 35 лет (табл. 2).
Как видно из данных табл. 2, у 23 пациенток индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 32,7 до 34,3 кг/м2 и у 9 - от 35,2 до 37,0 кг/м2 . У 27 (45,17%) женщин 35 - 41 года в процессе заживления раны произошло формирование гипертрофического рубца, из них у 11 ИМТ был в пределах 37,5 - 38,1 кг/м2 , а у 16 - 38,3 - 39,0 кг/м2 , величина же ИМТ в норме равна 18,5 - 25 кг/м2 [9].
В исследование включили также группу из 29 пациенток, получивших ожоговую травму: из них 15 - с термическим поражением передней брюшной стенки и 14 - с ожогами пламенем различных частей тела. В 2 случаях диагностированы обширные ожоги II степени, в 15 - III степени, в 12 - II-III степени. Возраст женщин этой группы варьировал от 24 до 40 лет. Значения ИМТ в группе больных с ожогами передней брюшной стенки и передней верхней части грудной клетки составляли: у 19 пациенток - 25,7 - 27,2 кг/м2 и у 10 пациенток - 32,5 - 34,6 кг/м2 (табл. 3).
Во всех 29 случаях наблюдалось заживление ожоговых ран вторичным натяжением с формированием гипертрофического рубца (см. табл. 3).
В рамках данного исследования осуществлялось также наблюдение за 43 пациентками с незначительными кожными дефектами (бородавками), удаленными с помощью электрокоагуляции (группа сравнения). Дифференциация женщин по возрасту проведена так: 18 (41,9%) пациенток - от 29 до 34 лет, 25 (58,1%) - от 35 до 40 лет. ИМТ у первых был от 18,5 до 25 кг/м2 , у вторых - от 21,4 до 25 кг/м2 , что свидетельствовало о нормальных массо-ростовых соотношениях. По заключению терапевта и эндокринолога, а также на основании лабораторных исследований и клинических данных пациентки этой группы отнесены к "условно здоровым".
До операции и при контрольном осмотре на 10-е сутки после нее у пациенток определяли в сыворотке крови концентрацию L-аргинина по разности между суммой производных гуанидина и количеством неаргининовых гуанидинов (у женщин с ожогами анализ выполняли на 1-е и 10-е сутки); при этом использовали коммерческий препарат аргиназы ("Reanal", Hungary).
Таблица 1. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Характер рубца
Мастопексия
Редукционная маммопластика
Т-доступ
периареолярный доступ
Т-доступ
периареолярный доступ
Косметический
54
22
2
6
Гипертрофический
28
-
-
-
Таблица 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК, КОТОРЫМ БЫЛА ВЫПОЛНЕНА АБДОМИНОПЛАСТИКА
Характер патологии
1-я группа
2-я группа
возраст 29 - 34 года
ИМТ, кг/м2
возраст 35 - 41 год
ИМТ, кг/м2
Дряблость кожи передней брюшной стенки
23
32,7-34,3
11
37,5-38,1
Кожно-жировой "фартук"
9
35,2-37,0
16
38,3-39,0
Таблица 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С ОЖОГАМИ
Характер патологии
Возраст 24 - 35 лет
ИМТ, кг/м2
Возраст 36 - 40 лет
ИМТ, кг/м2
Ожоги передней брюшной стенки
14
25,7-27,2
4
32,5-34,6
Ожоги грудной клетки
5
26,2-32,5
6
25,9-31,5
стр. 7
--------------------------------------------------------------------------------
Статистическую обработку данных проводили с помощью лицензионного пакета программы "Statistika" (версия 5,1; фирма "Statsoft, Inc."). Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента в случае нормального распределения и однородности дисперсий и его аналогу для непараметрических распределений - критерию Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты, представленные в табл. 4, характеризуют статистически значимое снижение концентрации L-аргинина в сыворотке крови (0,52±0,04 ммоль/л) у пациенток после маммопластики с верифицированным гипертрофическим рубцом по сравнению с контрольными значениями (0,71±0,03 ммоль/л), а также и с таковыми в данной группе до оперативного вмешательства (0,72±0,02 ммоль/л); р<0,001; р<0,001 соответственно. Кроме того, приведенные показатели (см. табл. 4) демонстрируют идентичность содержания L-аргинина в сыворотке крови пациенток с эстетически приемлемым эффектом до и после маммопластики (р>0,05; р>0,05) и уровня его в контрольной группе также до и после операции (р>0,1; р>0,05).
Изменение концентрации L-аргинина в сыворотке крови у пациенток с гипертрофическими рубцами после маммопластики, исходя из особенностей в системе оксида азота [11, 12], может быть объяснено достаточно быстрым его метаболизмом, что связано, по-видимому, с высокой активностью NO-синтазы.
Следует отметить, что превращение L-аргинина в организме с помощью аргиназы при заживлении раны происходит медленнее, чем при участии NO-синтазы [16]. Механизм ограничения синтеза NO обусловлен, прежде всего, истощением запасов L-аргинина в ране и повышением уровня ТФР-β, важнейшего ингибитора NO-синтазы. Снижение уровня L-аргинина выявлено нами у пациенток с гипертрофическими рубцами после маммопластики в данном исследовании. Трехкратное увеличение содержания в сыворотке крови ТФР-β у этого контингента пациенток обнаружено нами ранее [12, 13]. В результате такой модификации регуляции активности NO-синтазы и аргиназы может происходить переключение обмена L-аргинина, приводящее к значительной продукции субстрата коллагена, т.е. его чрезмерному образованию.
Анализ данных, полученных при изучении содержания L-аргинина у пациенток при осуществлении абдоминопластики, показал соответствие контрольным величинам (0,71±0,03 ммоль/л) его концентрации в сыворотке крови (0,73±0,02 ммоль/л и 0,72±0,03 ммоль/л) в дооперационный период у пациенток с различным эффектом после эстетической пластики (р>0,05; р>0,1 соответственно). Не выявлено также изменений
Таблица 4. СОДЕРЖАНИЕ L-АРГИНИНА (в ммоль/л) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПАЦИЕНТОК ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ, А ТАКЖЕ В ПЕРИОД ОЖОГОВОГО ПРОЦЕССА
Характер травмы
L-аргинин до операции
L-аргинин на 10-е сутки после операции
Маммопластика:
косметический шов
0,73±0,02
0,80±0,05
гипертрофический рубец
0,72±0,03
0,52±0,02*
Абдоминопластика:
косметический шов
0,70±0,03
0,70±0,02
гипертрофический рубец
0,71±0,02
0,48±0,01*
Ожоговая травма:
1-е сутки
2,18±0/20*/1
-
10-е сутки
3,91±0,40*/ **
-
Электрокоагуляция бородавок (контрольная группа)
0,71±0,03
0,71±0,02
* Достоверность различий между показателями до и после операции.
** Достоверность различий между показателями на 1-е и 10-е сутки ожогового процесса.
1 Достоверность различий между показателями на 1-е сутки ожогового процесса и контрольными.
стр. 8
--------------------------------------------------------------------------------
концентрации L-аргинина у пациенток с косметическим швом после коррекции передней брюшной стенки (0,70 ± 0,02 ммоль/л) по сравнению с контрольными значениями (0,71 ± 0,02 ммоль/л), а также с таковыми у пациенток до оперативного вмешательства (0,70 ± 0,03 ммоль/л; р>0,05). В то же время обнаружено снижение показателей содержания L-аргинина в сыворотке крови в 1,48 раза (р<0,01) у пациенток с гипертрофическим рубцом на 10-е сутки послеоперационного периода по сравнению с таковыми в контрольной группе, а также у этих же пациенток до проведения операции (р<0,01). Резко выраженное уменьшение концентрации L-аргинина в сыворотке крови при формировании гипертрофического рубца после абдоминопластики обусловлено, очевидно, несколькими факторами. Прежде всего, высокая активность NO-синтазы, наблюдаемая нами у данных пациенток [13], приводит к значительному расходу L-аргинина на синтез NO. Кроме того, возможно, активируется реакция трансформации L-аргинина с участием орнитиндекарбоксилазы, контролируемой инсулиноподобным фактором роста (ИФР-1) [1]. Высокий уровень последнего выявлен нами у данных пациенток в этих условиях [13]. Поэтому в результате наблюдаемых изменений в регуляции катаболизма L-аргинина происходит, очевидно, усиление синтеза коллагена. Такая метаболическая ситуация позволяет предположить о связи между сниженным уровнем L-аргинина в сыворотке крови и развитием гипертрофического рубца после абдоминопластики.
При сопоставлении содержания L-аргинина в сыворотке крови пациенток с ожоговой травмой и показателями в контрольной группе выявлено повышение концентрации этой аминокислоты в 1-е сутки после ожога в 3 раза (р<0,001), а на 10-е сутки - в 5,5 раза (р<0,001). Такое значительное нарастание концентрации L-аргинина в сыворотке крови в этих условиях может быть результатом повреждения регуляции в системах: L-аргинин - NO, L-аргинин - L-пролин. Повышенная активность NO-синтазы выявлена нами у данных пациенток только в 1-е сутки после ожоговой травмы. На 10-е сутки после ожогового процесса этот показатель соответствовал контрольным значениям, характерным для данного периода. Другая метаболическая особенность у пациентов с ожогами - значительное повышение на 10-е сутки в сыворотке крови уровня ТФР-β [12], наиболее важного активатора аргиназы и ингибитора NO-синтазы [16]. Очевидно, это следствие нарушения обмена L-аргинина. В результате трансформации последнего с участием NO-синтазы происходит образование NO, вследствие чего имеет место значительная генерация NO-синтазы. Однако у пациенток в 1-е сутки после ожога в сыворотке крови наблюдается высокий уровень L-аргинина, что может быть результатом значительного распада белков, характерного для ожоговых травм [1]. При этом и на 10-е сутки ожогового процесса может наблюдаться метаболический эффект высокого уровня ТФР-β. Происходит подавление активности NO-синтазы и индукции аргиназы, вследствие чего образуется L-пролин, а значит, и ускоряется продукция коллагена [11].
Если при маммо- и абдоминопластике в течение 10 сут операционной травмы концентрация L-аргинина в сыворотке крови пациенток с гипертрофическими рубцами оказалась сниженной, это указывает на один из факторов переключения метаболизма L-аргинина с участием аргиназы на реакцию трансформации его NO-синтазой в NO. Данная ситуация характерна для послеоперационных травм. При ожоговой травме (в 1-е сутки), напротив, отмечен высокий уровень L-аргинина, что, несомненно, связано с повышением активности NO-синтазы, приводящей к генерации значительного количества NO. На 10-е сутки ожогового процесса выявлен рост содержания L-аргинина в сыворотке крови данных пациенток на фоне нормальной активности NO-синтазы. Предположительно, длительность течения ожоговой болезни влияет на систему L-аргинин - NO. В процессе синтеза NO из L-аргинина, помимо NO, одновременно образуется неактивное соединение L-цитруллин, который в дальнейшем вновь рециклируется, пополняя запасы L-аргинина [6]. Другим источником высокого содержания этой аминокислоты в сыворотке крови пациентов с ожогами служит катаболический процесс белковых молекул.
Таким образом, низкий уровень L-аргинина у пациенток в послеоперационном периоде является индуктором переключения конверсии L-аргинина с участием аргиназы, приводящей к генерации значительных количеств L-пролина. В результате происходит чрезмерный синтез коллагена, который, очевидно, стимулирует развитие ги-
стр. 9
--------------------------------------------------------------------------------
пертрофических рубцов. В процессе формирования гипертрофических рубцов при ожоговых травмах активизации трансформации L-аргинина в реакциях с аргиназой существенно способствует высокий уровень ТФР-β - индуктора аргиназы, вследствие чего также повышается синтез коллагена.
Таким образом, выявленные особенности метаболизма L-аргинина при хирургических и ожоговых травмах, сопровождающиеся формированием гипертрофических рубцов, позволяют осуществлять дифференцированный подход к терапии данных осложнений с целью их профилактики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А. А., Лавров В. А., Ушакова Т. А. Клиническое значение определения уровня фибронектина у тяжело обожженных. Хирургия. - 2000; 2:65 - 68.
2. Белоусов А. Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии // Анналы пласт., реконстр. и эстетич. хирургии. - 2004; 4:41 - 42.
3. Белоусов А. Е. Пластическая хирургия рубцов: возможности и проблемы // Эстетическая медицина. - 2005; IV:145 - 152.
4. Бондаренко О. Н., Галстян Г. Р., Кузнецова Т. В., Кобылянский А. Г., Анциферов М. Б. Метаболизм L-аргинина у больных сахарным диабетом с диабетической полинейропатией и язвенными дефектами стоп // Проблемы эндокринологии. - 2004; 50:1:3 - 9.
5. Ганиев Н. Н., Ходжимурадов Г. М., Тэободжанов Д. М. Абдоминопластика при послеоперационных вентральных грыжах // Анналы пласт., реконстр. и эстетич. хирургии. - 2004; 4:60.
6. Закуцкий А. Н., Субботина Т. Ф. Аргинин в эндокринной системе // Вопросы биол. медиц. и фармац. химии. - 2005; 1:7 - 12.
7. Миланов Н. О., Старцева О. И., Ли А. Г., Чаушева С. И. Сравнение различных видов мастопексий при сочетании их с увеличивающей пластикой молочной железы // Анналы пласт., реконстр. и эстетич. хирургии. - 2004; 4:112.
8. Патент N 2241480 С2 RU МПК А 61 К 35/78 А 61 L 27/52 A 61 P 41/00. Способ лечения осложнений после эндопротезирования гидрогелями.
9. Репина М. А. и соавт. // Акуш. и женск. болезни. - 2001; 4:17 - 21.
10. Сарыгин П. В. Принципы профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы // Комбустиология. - 2003; 10:64 - 71.
11. Тенчурина Т. Г. Некоторые аспекты клеточной регуляции в процессе заживления ран после маммопластики // Анналы пласт., реконстр. и эстетич. хирургии. - 2004а; 4:152 - 153.
12. Тенчурина Т. Г. Оценка влияния факторов роста и тиреотропина на процесс заживления послеоперационной раны // Эксперимент. и клинич. дерматокосметология. - 2005; 1:43 - 47.
13. Тенчурина Т. Г. Сывороточные факторы роста у женщин с гипертрофическими рубцами после пластических операций на молочной железе // Nerald. - 2004б; 5:20 - 22.
14. Тенчурина Т. Г. Продукция оксида азота и его роль в заживлении ран при абдоминопластике // Анналы пласт., реконстр. и эстетич. хирургии. - 2004в; 4:153 - 154.
15. Adriao M., Chrisman C. J., Bielarsky M. et al. Arginine increases growth hormone gene expression in rat pituitary and CH3 cells // Neuroendocrinology - 2004; 79:1:26 - 33.
16. Shearer J. D., Richards J. R., Mills C. D., Caldwel M. D. Differential regulation of macrophage arginine metabolism: a proposed role in wound nealing // Am. J. Physiol. - 1997; Feb. 272 (271 1):E 181 - 190.
17. Tabor C. W., Tabor H. Poliamines // Annu. Rev. Biochem. - 1984; 53: 749 - 790.
стр. 10
Комментарии:
ИНФОРМАЦИЯ ПО РЕФЕРАТУ:
СТУДЕНТАМ! Уважаемые пользователи нашей Коллекции! Мы напоминаем, что наша коллекция общедоступная. Поэтому может случиться так, что ваш одногруппник также нашел эту работу. Поэтому при использовании данного реферата будьте осторожны. Постарайтесь написать свой - оригинальный и интересный реферат или курсовую работу. Только так вы получите высокую оценку и повысите свои знания.
Если у вас возникнут затруднения - обратитесь в нашу Службу заказа рефератов. Наши опытные специалисты-профессионалы точно и в срок напишут работу любой сложности: от диссертации до реферата. Прочитав такую качественную и полностью готовую к сдаче работу (написанную на основе последних литературных источников) и поработав с ней, вы также повысите ваш образовательный уровень и сэкономите ваше драгоценное время! Ссылки на сайт нашей службы вы можете найти в левом большом меню.
ВЕБ-ИЗДАТЕЛЯМ! Копирование данной работы на другие Интернет-сайты возможно, но с разрешения администрации сайта! Если вы желаете скопировать данную информацию, пожалуйста, обратитесь к администраторам Library.by. Скорее всего, мы любезно разрешим перепечатать необходимый вам текст с маленькими условиями! Любое иное копирование информации незаконно.
Поиск по БЕЛОРУССКИМ рефератам 
