Вы здесь:
Рефераты и курсовые по медицине
ОБМЕН ОПЫТОМ. ЛЕНТИГИНОЗНАЯ МЕЛАНОЦИТАРНАЯ ДИСПЛАЗИЯ (ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ НЕВУС) И МИНИМАЛЬНАЯ МЕЛАНОМА
Автор: Л. В. Червонная
Институт пластический хирургии и косметологии, Москва
Необходимость исследования пигментообразующих опухолей кожи связана в первую очередь с изучением злокачественной меланомы - поздней ее диагностикой и плохим прогнозом. Отсутствие у врачей онкологической настороженности при выявлении фоновых для развития меланомы новообразований, а также ранних стадий развития меланомы в большинстве случаев приводит к поздней ее диагностике и высокой смертности больных.
В литературе практически нет описания диагностических признаков меланомы на ранних фазах ее развития, когда достаточно легко их обнаружить, поскольку эта опухоль локализуется на коже и относится к "визуальным". Актуальность проблемы диагностики меланомы обусловлена прямой зависимостью между выживаемостью больных с этой опухолью и своевременным ее обнаружением на начальных этапах развития.
В настоящее время хорошо известны "предшественники" меланомы, пигментные пятна - диспластические невусы (лентигинозная меланоцитарная дисплазия), которые в 17 - 32% случаев служат фоном для развития меланомы [1, 2, 3, 4, 5, 8]. Своевременная диагностика и адекватное лечение этих новообразований являются профилактикой возникновения меланомы.
Один из путей улучшения диагностики меланомы на ранних курабельных этапах ее развития - привлечение внимания врачей к проблеме "малых признаков" минимальной меланомы, возникшей на фоне диспластического невуса.
В практической работе врачи - клиницисты и морфологи - нередко сталкиваются с трудностями при дифференциальной диагностике различных вариантов меланоцитарных опухолей кожи. Ошибочная диагностика приводит к неадекватному и несвоевременному лечению. Если же диагноз "пигментный невус" оказывается ошибочным, то неполное его удаление вызывает, как правило, диссеминацию меланомы, а в незаживающей ране продолжается быстрый агрессивный рост этой опухоли [9].
Для полной характеристики каждой из нозологических форм пигментных меланоцитарных опухолей кожи нужен комплексный анализ клинических, гистологических и биологических особенностей этих новообразований. Для облегчения дифференциальной диагностики различных пигментообразующих опухолей кожи предлагаем созданную нами клинико-гистологическую классификацию этих новообразований (таблица).
Приводим клинические и гистологические данные по изучению диспластического невуса и
КЛИНИКО-ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ
Тип меланоцитарного новообразования
Варианты
I. Простой невус
Внутриэпидермальный
Смешанный
Внутридермальный
Фибротизированный (инволюционный)
II. Меланоцитарные невусы
Голубой:
простой,
пролиферирующий
Ювенильный (Шпиц-невус)
III. Саттон-невус (Гало-невус)
IV. Врожденный гигантский невус
Гигантский
Средний
Шпилюс
V. Особые невусы
Лентигинозная меланоцитарная дисплазия (диспластический невус)
Меланоз Дюбрейля
VI. Минимальная меланома (I-II уровень инвазии)
VII. Инвазивные формы меланомы
Поверхностно-распространяющаяся
Лентиго-меланома
Узловая
Акральная
стр. 42
--------------------------------------------------------------------------------
меланомы, возникшей на его фоне. Под нашим наблюдением были 166 больных с диагнозом "диспластический невус и 15 - с диагнозом "минимальная меланома". Гистологическое исследование проводилось по срезам, окрашенным по традиционной методике гематоксилином и эозином.
Новообразования чаще выявлялись на коже туловища у лиц молодого и среднего возраста, преимущественно у женщин. При клинических проявлениях диспластического невуса подробно изучали анамнез пациентов, осматривали все участки кожного покрова, поскольку это новообразование характеризуется множественностью пятен и имеет наследственный характер. Множественность пятен диспластического невуса может быть одним из симптомов В-К mole синдрома, определяющего высокий риск малигнизации диспластического невуса [6]. Поданным некоторых авторов, при полном В-К mole синдроме (наличие меланомы у близких родственников, большое число пятен диспластического невуса) риск трансформации диспластического невуса в злокачественную меланому приближается к 100% [5, 6].
Клинические признаки диспластического невуса соответствовали определению "синдром крупных атипичных невусов". В отличие от простых невусов они имели больший диаметр - около 1 см, определялись в виде пятен или слегка выступали над поверхностью кожи, обычно темно-коричневого цвета, часто с фестончатыми краями и нечеткими границами, по поверхности пятен сохранялся кожный рисунок, иногда обнаруживалась небольшая зернистость (рис.1). При исследовании пятен с помощью лупы выявлялась неоднородность окраски в виде множества темно-коричневых точек-гнезд, сливающихся и укрупняющихся на отдельных участках и формирующих зернистость по поверхности (рис.2).
При микроскопическом исследовании гистологических препаратов диспластического невуса всегда обнаруживался основной признак этого новообразования, позволяющий выделить данный тип невуса в отдельную рубрику и объясняющий возможность малигнизации, - дисплазия меланоцитов. По выраженности дисплазии и интенсивности пролиферации меланоцитов выделяли 3 степени: I степень - цепочка меланоцитов в базальном отделе эпидермиса; II степень - гнездные скопления меланоцитов в виде "ласточкиных гнезд" в акантотических тяжах эпидермиса (рис.3); III степень - слияние гнездных скоплений меланоцитов в нижних отделах эпидермиса. Для дифференциации диспластического невуса с внутриэпидермальным или смешанным вариантами простого невуса, кроме дисплазии меланоцитов, учитывали также 2 характерных для него признака: 1) реакцию эпидермиса в виде неравномерного утолщения и/или акантоза; 2) реактив-
Рис. 1. Диспластический невус
Рис. 2. Диспластический невус (лупа)
Рис. 3. Диспластический невус, II степень дисплазии, ×200
стр. 43
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 4. Минимальная меланома на фоне диспластического невуса
Рис. 5. Минимальная меланома, ×200
ный лимфо-плазмоцитарный инфильтрат в субэпидермальных отделах дермы, выраженный в разной степени [1, 2, 3, 4, 9].
При сопоставлении макроскопических и микроскопических признаков диспластических невусов выявлялась прямая зависимость между выраженностью зернистости по поверхности пятна, неравномерностью его окраски и степенью меланоцитарной дисплазии.
Меланома, развившаяся на фоне диспластического невуса, обнаруживалась в 9% случаев и характеризовалась признаками, отличающимися от известных форм меланомы по клиническим, гистологическим и биологическим проявлениям. Это позволило нам выделить в классификации такую форму меланомы, как "минимальная меланома" [4].
Подобные наблюдения описаны в литературе под названием "меланома in situ", при этом авторы указывают на благоприятный прогноз и практически 100% выживаемость больных [7, 10].
Клинические (макроскопические) проявления минимальной меланомы не столь ярки и очевидны, как при запущенных стадиях меланомы (экзофитное образование темного цвета, с изъязвлением, кровоточивостью, некрозом по поверхности и т.д.), поэтому в практической медицине минимальная меланома диагностируется крайне редко.
Мы выделили характерные макроскопические признаки на ранней стадии развития меланомы в пределах диспластического невуса (рис.4) и обозначили комплекс выявленных симптомов как "синдром малых признаков" минимальной меланомы [4]; к ним относятся:
• появление субъективных ощущений в области пятна в виде зуда, чувства распирания, неудобства;
• возникновение на фоне пятна одного или нескольких бляшковидных образований, слегка выступающих над уровнем кожи;
• поверхность над бляшками гладкая, блестящая, с потерей кожного рисунка;
• изменение интенсивности окрашивания бляшек по сравнению с пятном;
• появление припухлого розоватого венчика вокруг пигментного пятна.
При гистологическом исследовании минимальной меланомы на фоне диспластического невуса обнаруживалась следующая картина. В области бляшек в утолщенном эпидермисе выявлялись атипичные полиморфные меланоциты с крупными гиперхромными ядрами неправильно-округлой формы (эпителиоидноклеточный вариант строения меланомы), в 3 наблюдениях выявлялся веретеноклеточный вариант меланомы. Клетки располагались диффузно и небольшими скоплениями и, что особенно важно для дифференциальной диагностики с диспластическим невусом, - распространялись по всей толще эпидермиса, вплоть до рогового слоя (рис.5). Инвазивного роста в дерму не выявлялось - базальная мембрана эпидермиса определялась четко (1-й уровень инвазии по Кларку). В то же время на отдельных участках (у некоторых больных) минимальной меланомы дермоэпидермальная граница была размытой, гомогенная розоватая полоска конденсированного коллагена в субэпидермальном отделе не определялась. В этой зоне обнаруживался обильный лимфоплазмоцитарный полосовидный инфильтрат. Эти явления расценивались нами как следствие разрушительного действия фермента коллагеназы, активно продуцируемой злокачественными меланоцитами, на соединительнотканные структуры дермы. В подобных случаях сложно разграничить I и II уровни инвазии минимальной меланомы, поэтому обозначали уровень инвазии как I-II.
Пациентам с диспластическим невусом и при подозрении на минимальную меланому проводилось ножевое иссечение новообразования, отступая от его краев не менее 0,5 см. Материал для проведения гистологического исследования брали в соответствии с правилами: 1) вырезать только фиксированный материал, предпочтительно - острым глазным скальпелем; 2) направление линии вырезки должно совпадать с наименьшим размером кожного лоскута; 3) вырезать для исследования центральный участок пятна, оставляя по краям "горбушки", которые тоже нужно исследовать; 4) при наличии на фоне пятна бляшки вырезать следует в направлении, оптимальном для ее изучения.
Необходимо отметить, что диспластический невус имел также признаки, характерные для
стр. 44
--------------------------------------------------------------------------------
вполне благоприятного инволюционного развития: как и при простом невусе, меланоциты в некоторых наблюдениях имели тенденцию проникать сквозь базальную мембрану эпидермиса в дерму, трансформируясь при этом в невусные клетки. Такие наблюдения диспластического невуса составляли 30% случаев от всех изученных и обозначались нами как диспластический невус с формированием структур внутридермального невуса.
Меланома кожи обычно описывается в литературе как "фатальная", злокачественная черная экзофитная опухоль с изъязвлением, кровоточивостью, некрозом по поверхности и сателлитами, т.е. в качестве диагностических признаков приводятся макроскопические проявления поздних, запущенных стадий ее развития. Своевременная диагностика ранней курабельной меланомы встречается редко. Врачам следует настороженно относиться к "малым диагностическим признакам" минимальной меланомы, а также к диспластическим невусам - ее предшественникам. Ранняя диагностика имеет большое значение для улучшения прогноза при этом заболевании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гольберт З. В., Червонная Л. В., Франк Г. А. Диспластический невус (лентигинозная меланоцитарная дисплазия) - облигатная предстадия злокачественной меланомы / В сборнике: Научная конференция по актуальным вопросам онкологии. - Ашхабад, 1982.
2. Гольберт З. В., Червонная Л. В., Клепиков В. А., Романова О. А. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия, как предшественник развития меланомы // Архив патологии. - 1982. - N12. - С.36 - 41.
3. Пальцев М. А., Потекаев Н. Н., Казанцева И. А., Лысенко А. И., Лысенко Л. В., Червонная Л. В. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). - М.,2004. - 428 с.
4. Червонная Л. В. Диагностика опухолей кожи меланоцитарного генеза: Дисс. докт. мед. наук. - М., 2004, - 236 с.
5. Clark W.H., Goldman L.I., Mastrangelo M.J. Human malignant melanoma. - N.Y., 1979. - P.509.
6. Clark W.H., Reimer R., Green M. Origin of malignant melanomas from heritable melanocytic lesions: the B-K mole syndrome // Arch. Dermatol. - 1978, - Vol.114, N 6, - P.732 - 738.
7. Flotte T.J. Malignant melanoma in situ // Human Pathol. - 1990. - Vol.21. - P. 1199 - 1201.
8. Hirlimann A.F., Hardmeier T.K. Der displastisht navus // Pathology. - 1991, - Vol.12, N1, - P.5 - 12.
9. Marks R., Dorevichh D., Mason I. A stady of the histological assotiation between melanocytic naevi and melanoma // Austr.J. Dermatol. - 1990, N31. - P. 77 - 80.
10. Tron Y.A., Bamyill R.L., Mihm Ir.M.C. Malignant melanoma in situ // Human Pathol. - 1990. - Vol.21, N12. - P. 1202 - 1205.
стр. 45
Комментарии:
ИНФОРМАЦИЯ ПО РЕФЕРАТУ:
СТУДЕНТАМ! Уважаемые пользователи нашей Коллекции! Мы напоминаем, что наша коллекция общедоступная. Поэтому может случиться так, что ваш одногруппник также нашел эту работу. Поэтому при использовании данного реферата будьте осторожны. Постарайтесь написать свой - оригинальный и интересный реферат или курсовую работу. Только так вы получите высокую оценку и повысите свои знания.
Если у вас возникнут затруднения - обратитесь в нашу Службу заказа рефератов. Наши опытные специалисты-профессионалы точно и в срок напишут работу любой сложности: от диссертации до реферата. Прочитав такую качественную и полностью готовую к сдаче работу (написанную на основе последних литературных источников) и поработав с ней, вы также повысите ваш образовательный уровень и сэкономите ваше драгоценное время! Ссылки на сайт нашей службы вы можете найти в левом большом меню.
ВЕБ-ИЗДАТЕЛЯМ! Копирование данной работы на другие Интернет-сайты возможно, но с разрешения администрации сайта! Если вы желаете скопировать данную информацию, пожалуйста, обратитесь к администраторам Library.by. Скорее всего, мы любезно разрешим перепечатать необходимый вам текст с маленькими условиями! Любое иное копирование информации незаконно.
Поиск по БЕЛОРУССКИМ рефератам 
