ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПОДСЛИЗИСТОЙ РАДИОКОАГУЛЯЦИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН

Актуальные публикации по вопросам современной медицины и здравоохранения.

NEW МЕДИЦИНА

Все свежие публикации

Меню для авторов

МЕДИЦИНА: экспорт материалов
Скачать бесплатно! Научная работа на тему ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПОДСЛИЗИСТОЙ РАДИОКОАГУЛЯЦИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН. Аудитория: ученые, педагоги, деятели науки, работники образования, студенты (18-50). Minsk, Belarus. Research paper. Agreement.

Полезные ссылки

BIBLIOTEKA.BY Беларусь глазами птиц HIT.BY! Звёздная жизнь KAHANNE.COM Мы в Инстаграме
Система Orphus

Автор(ы):
Публикатор:

Опубликовано в библиотеке: 2020-01-08

Поликлиника №1 и курс оториноларингологии УНЦ Медицинского центра УД Президента РФ*,

Городская клиническая больница №71 (Москва)**

 Существует множество хирургических методов лечения хронического ринита: от примитивной каустики (Д.И.Зимонт,1940; А.Х.Миньковский, 1949) до методов лазерной деструкции нижних носовых раковин (ННР) (М.С.Плужников, 1997). Уменьшение размеров ННР достигается воздействием низких и высоких температур, скальпеля и ультразвука. Методы лечения хронического ринита комбинировали (А.М.Светлейший,1981; С.Б.Лопатин,1998) и совершенствовали, преследуя основную цель - улучшение носового дыхания.

Мы хотим поделиться собственным опытом лечения хронического ринита методом подслизистого радиохирургического воздействия на ННР. Радиохирургия – пока одна из самых молодых областей хирургии, но она уже прочно вошла в такие специальности как дерматология, офтальмология (R.M.Javate et аl., 1995), стоматология (J.А.Sherman, 1982,1994), общая хирургия (К.В.Лапкин, 1997), гинекология (М.Х.Саиди, Б.Д.Экрайт, 1993; R.J.Turner et аl., 1992), косметология (J.J.Hurwitz et аl.,1992; E.Bisaccia, D.A.Scarborough, 1995; S.Bosniak, M.C.Zilkha, 1995).

В оториноларингологии радиохирургию использовал М.Г.Лейзерман (1998,1999) для лечения ронхопатии и хронического гипертрофического фарингита. Он описал методику удаления доброкачественных новообразований слизистых оболочек и кожи, применил радионож для вскрытия паратонзиллярных абсцессов, фурункулов носа и абсцессов перегородки носа. Автор отметил значительное сокращение времени операции и уменьшение кровопотери при выполнении трахеостомии, тонзиллэктомии, операций на околоносовых пазухах, среднем ухе, при удалении срединной и боковой кист шеи. Им впервые описано использование аппарата «Surgitron» при операциях по поводу рака гортани.

Мы применили подслизистую радиокоагуляцию нижних носовых раковин (ПРНР) у больных с хроническим ринитом. Под наблюдением находились 87 больных в возрасте от 15 до 65 лет, из них 25 человек страдали аллергическим, 30 – гипертрофическим (кавернозная форма) и еще 32 – идиопатическим вазомоторным ринитом. Помимо обычного осмотра ЛОР-органов обследование включало в себя эндоскопическое исследование полости носа, переднюю риноманометрию, определение времени мукоцилиарного транспорта, активности всасывательной и выделительной функций слизистой оболочки носа, микробиологическое и цитологическое исследование носового секрета с подсчетом количества эозинофилов, аллергологическое обследование и компьютерную томографию околоносовых пазух. В группу пациентов не были включены те больные, которым ранее проводились хирургическое лечения (гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная деструкция нижних носовых раковин), так как послеоперационные изменения, наступившие в тканях раковин, могли бы сказаться на точности и объективности полученных нами результатов.

Радиохирургический аппарат «Surgitron» - это компактный портативный прибор весом 4 кг, с регулируемой выходной мощностью до 140 Вт (это зависит от режима работы и положения переключателя мощности) и выходной частотой 3,8 мГц. Для подслизистой радиокоагуляции ННР разработан биполярный зонд, состоящий из рукоятки-карандаша и штыкообразно изогнутых электродов-игл, дающих возможность хорошей визуализации во время операции. Иглы длиной 4 см, расположенные параллельно на расстоянии 3 мм друг от друга, используются для прицельной деструкции ткани.

Техника ПРНР

В режиме «коагуляция» регулятор мощности устанавливался между 3 и 4 делениями девятизначной шкалы, что соответствует 30-35 Вт выходной мощности. Перед операцией проводилась аппликационная анестезия слизистой оболочки ННР 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Затем в толщу раковины вводили 3,0 мл 1% раствора лидокаина либо 0,5% раствора новокаина. После анестезии иглы-электроды вкалывали в области переднего конца нижней носовой раковины и вводили в толщу раковины на всю ее длину (рис.1,2) и с помощью ножной педали включали подачу радиоволн. Экспозиция составляла обычно 6-10 секунд, до визуально определяемого побледнения ткани (рис.3). Подача радиоволн прекращалась после удаления иглы. По окончании операции на переднем конце ННР визуально определялся участок коагуляционного некроза ткани (рис.4). Описанное вмешательство производили на обеих гипертрофированных ННР. Вся операция, включая анестезию, занимала не более 7 минут.

Результаты и их обсуждение

Пациенты обычно легко переносили вмешательство, некоторые отмечали чувство легкого жжения в носу во время процедуры. Послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений не отмечено, вмешательства проходили практически бескровно. Начальные воспалительные явления – отек и гиперемия слизистой оболочки носа - возникали через 2-3 часа, достигая максимума в первые сутки. Воспалительные явления стихали к концу первой недели. Примерно в 10% случаев отек на следующий день отсутствовал, однако у 90% больных ННР в первые сутки выглядели отечными, дыхание было затрудненным. Образования корок в полости носа после операции не наблюдалось ни в одном случае. Для скорейшего восстановления функции слизистой оболочки носа, мы назначали орошение полости носа теплым физиологическим раствором дважды в день.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась через 3,6 и 12 месяцев по следующим критериям:

  • стойкое улучшение носового дыхания - исчезает потребность в сосудосуживающих носовых каплях;
  • улучшение носового дыхания – больным приходилось использовать сосудосуживающие капли перед сном;
  • без эффекта –больные продолжали постоянно использовать сосудосуживающие капли.

Аллергический ринит. Аллергическая природа хронического ринита была подтверждена у 25 больных положительными аллергологическими тестами, значительным количеством эозинофилов в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа, а также повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови. Отягощенная наследственность была выявлена у 18 пациентов, 2 больных не знали об аллергической природе своего заболевания. Все наблюдавшиеся пациенты страдали круглогодичным аллергическим ринитом, что подтверждено положительными тестами на домашнюю пыль, эпидермальные аллергены, перо подушки и библиотечную пыль. У 8 больных были также положительными тесты на пыльцу деревьев, злаковых и сорных трав. Все пациенты постоянно были вынуждены пользоваться сосудосуживающими каплями и антигистаминными препаратами.

При эндоскопии полости носа наблюдалась пастозность, бледность или синюшность слизистой оболочки носа. В некоторых случаях нижние и средние носовые раковины были полипозно изменены. Скорость мукоцилиарного транспорта была резко снижена до 58,2±2,0 мин (по сравнению с контрольной группой – 31,3±1,7 мин.), выделительная функция была повышенной до 4,5±1,1 минут (в контрольной группе – 8,12±1,3 мин). Всасывательная функция практически отсутствовала.

Радихирургическое вмешательство на левой ННР (0º эндоскоп)

а) вид до операции;  

б) зонд введен в толщу раковины;

в) воздействие радиоволной;

г) вид сразу по окончании операции.

Операция у этих пациентов проводилась после предварительной подготовки - приема антигистаминных средств в течение 3-4 дней до операции. Больным объясняли необходимость элиминации аллергенов (смена постельных принадлежностей, только влажная уборка в квартире и т.д.). Пациентам с сопутствующим сезонным аллергическим ринитом операция производилась только в период ремиссии. В послеоперационном периоде наблюдался сохраняющийся в течение примерно 4-6 дней отек слизистой оболочки ННР. Больным в этот период также назначались антигистаминные препараты, разрешалось местное применение сосудосуживающих средств. Но уже через неделю появлялись признаки улучшения носового дыхания. Так, при проведении передней риноманометрии до операции средний показатель суммарного объемного (СОП) потока составил 60,3±1,2 см3/с (в контрольной группе – 682,6±35,8 см3/с), то через месяц после операции он уже составлял в среднем 548,2±31,6 см3/с, соответственно этим показателям уменьшилось и суммарное сопротивление (СС) полости носа.

Объективные тесты изменялись соответственно клинической картине. Было выявлено достоверное уменьшение эозинофилов в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа, уменьшилась интенсивность десквамации эпителия и миграции нейтрофилов. В функциональном состоянии мерцательного эпителия намечалась тенденция к улучшению: время мукоцилиарного транспорта составило через месяц после операции около 40 минут, а выделительная функция – 5,9±0,8 минуты. Однако, не полностью нормализовалась всасывательная функция: сохранялось слабо выраженное окрашивание слизистой оболочки носа индикатором.

Осмотр пациентов через 3 месяца подтвердил стойкое улучшение носового дыхания у 13(52%) больных (они перестали пользоваться сосудосуживающими каплями и испытывать в них потребность). Улучшение наступило – у 10 (40 %), у 2(8%) пациентов эффекта достигнуто не было и больные продолжали пользоваться сосудосуживающими каплями. Через 6 месяцев стойкое улучшение носового дыхания сохранялось у 10 пациентов (40%), улучшение – у 11 (44%). Через год стойкий результат сохранялся у 7 пациентов (29,2%), улучшение сохранялось у 12 (50%). Возврат симптоматики отмечен у 5 пациентов (20,8%). Один пациент не явился на контрольный осмотр через год.

Идиопатический вазомоторный ринит. Кожные тесты с аллергенами у этих больных были отрицательными. В мазках-отпечатках встречались единичные  эозинофилы в одном или нескольких полях зрения. Наблюдалась умеренно выраженная десквамация эпителия и миграция нейтрофилов. Клиническая картина заболевания характеризовалась приступообразностью, ринореей и чиханием. Из 30 пациентов у 11 имелась та или иная патология щитовидной железы, у 25 – вегето-сосудистая дистония. При эндоскопии полости носа наблюдалась пастозность и розово-синюшная окраска слизистой оболочки полости носа, у некоторых больных - пятна Воячека (показатель сосудистой дистонии). У этой группы пациентов мы получили наилучший результат.

У 28 (93,3%) больных «сработал» рефлекторный механизм сокращения нижних носовых раковин, то есть пациенты сразу после операции отметили улучшение носового дыхания. Через две недели после операции все больные прекратили пользоваться сосудосуживающими каплями. Объективная оценка результатов соответствовала клинической картине. Через 3 месяца после операции носовое дыхание достоверно улучшилось от 150,4±9,8 см3/с до 640,2±22,6 см3/с (р<0,01), время мукоцилиарного транспорта сократилось от 51,3±0,3 минут до 33,4±0,5 минут, выделительная и всасывательная функции нормализовались.

Через 3 месяца стойкое улучшение носового дыхания наблюдалось у 27 (90%) больных, у 3 (10%) пациентов отмечено улучшение носового дыхания. Через 6 месяцев стойкое улучшение носового дыхания сохранялось у 25 (83,3%) больных, у 3(10%) сохранялась потребность в сосудосуживающих каплях только перед сном. Через год у 20 (69%) пациентов сохранялось стойкое улучшение носового дыхания, у 8(27,6%) -  его улучшение. Только 1 (3,4%) больной через год снова вынужден был использовать сосудосуживающие капли, но в меньшем количестве, чем до операции, еще один пациент в связи со сменой места жительства выбыл из исследования.

Хронический гипертрофический ринит (кавернозная форма). Клинически все больные в этой группе отмечали частые простудные заболевания и использовали сосудосуживающие капли длительное время, в среднем около 15 лет. При передней риноскопии отмечен характерный вид слизистой оболочки: застойная гиперемия носовых раковин, варьировавшая от насыщенно-красного до сливово-красного цвета, резкая, обычно диффузная гипертрофия. В мазках-отпечатках мы не обнаружили эозинофилов, но отметили значительную интенсивность миграции нейтрофилов и десквамации эпителия, что характерно для вялотекущего воспалительного процесса.

В целом в этой группе мы получили удовлетворительные результаты. Из 32 больных через 3 суток дыхание нормализовалось у 10 (31,2%). Через 2 недели у всех больных произошло сокращение ННР. Соответственно менялись и объективные показатели. Если до операции средний показатель СОП равнялся в этой группе 104,5±7,4 см3/с, то через месяц после операции он уже составлял 672,2±31,4 см3/с (р<0,01). Нормализовалось и состояние слизистой оболочки полости носа. Если до операции в мазках-отпечатках определялась выраженная десквамация эпителиальных клеток и интенсивная миграция нейтрофильных лейкоцитов, то через месяц, миграция носила слабо выраженный характер, уменьшилась степень десквамации эпителия. Результаты лабораторных тестов подтверждались клинической картиной. При эндоскопии полости носа слизистая оболочка имела равномерный розовый цвет, исчезла застойная гиперемия.

Через 3 месяца стойкое улучшение носового дыхания наблюдалось у 30 (93,7%) больных, улучшение – у 1(3,1%), эффекта отсутствовал у 1 (3,1%). Через 6 месяцев 25 (78,1%) пациентов не пользовались сосудосуживающими каплями, у 5(15,6%) сохранялась потребность их использования только перед сном, 2(6,3%) продолжали пользоваться ими постоянно. Через год стойкое улучшение носового дыхания зафиксировано у 20 пациентов (66,7%), улучшение наблюдалось у 8 человек (25%), эффект отсутствовал у 4 (12,5%). Все результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Отдаленные результаты лечения больных различными формами хронического ринита

Форма ринита

Число

больных

3 месяца

6 месяцев

Число

больных

12 месяцев

 

 

1

2

3

1

2

3

 

1

2

3

Аллерги-ческий

25

13

52%

10

40%

2

8%

10

40%

11

44%

4

16%

24

7

29,2%

12

50%

5

20,8%

Вазо-моторный

30

27

90%

3

10%

0

25

83,3%

3

10%

2

6,7%

29

20

69%

8

27,6%

1

3,4%

Гипертро-фический

32

30

93,7%

1

3,1%

1

3,1%

25

78,1%

5

15,6%

2

6,3%

32

20

62,5%

8

25%

4

12,5%

Всего:

87

70

80,5%

14

16,1%

3

3,4%

60

69%

19

21,8%

8

9,2%

85

47

55,3%

28

32,9%

14

11,8%

Критерии носового дыхания: «стойкое улучшение носового дыхания» соответствует в таблице пункту 1, «улучшение носового дыхания»– пункту 2, «без эффекта» – пункту 3

Стойкий положительный результат через 1 год после ПРНР наблюдался у 29,2% больных аллергическим ринитом, 69% с вазомоторным ринитом и у 62,5% пациентов с гипертрофическим ринитом. В целом среди 85 наблюдаемых больных критерий «стойкое улучшение носового дыхания» через год был применим к 55,3% больных, «улучшение носового дыхания» – к 32,9% пациентов, «без эффекта» – к 11,8% пациентов. Следовательно, в целом положительный результат через год отмечен у 88,2% больных.

Исходя из полученных данных, можно заключить, что показаниями к ПРНР является любая форма хронического ринита у лиц, постоянно пользующихся сосудосуживающими каплями и имеющих риноскопические признаки гипертрофии ННР с положительной реакцией на анемизацию. Абсолютным и противопоказаниями являются костная и фиброзная формы гипертрофии нижних носовых раковин, относительными - наличие очагов острой и хронической инфекции в околоносовых пазухах. При искривлении перегородки носа с компенсаторной гипертрофией ННР ПРНР показана, но одномоментно с септопластикой.

Заключение

Радиохирургический метод лечения хронических ринитов прост и удобен в исполнении, эффективен и легко переносится пациентами. Аппарат «Surgitron» может использоваться в амбулаторных условиях. Поскольку с его помощью оториноларинголог может выполнить не только ПРНР, но и массу других манипуляций (М.Г.Лейзерман, 1999), этот прибор является удобным для работы и экономичным, что немаловажно на сегодняшний день.

 Литература

  1. Зимонт Д.И. Хирургические болезни носа, придаточных пазух носа и глотки. – Ростов: Обл.изд.,1940.-Т.1. - С.272.
  2. Лапкин К.В. Первый опыт применения аппарата «Сургитрон» в хирургии органов билиопанкреато-дуоденальной зоны // Актуальные вопросы хирургической гепатологии. - Томск, 1997. - С.159.
  3. Лейзерман М.Г., Казаков О.М. Радиохирургический метод лечения в оториноларингологии // Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии. Материалы VIII научно-практической конференции оториноларингологов Москвы. – 1998. - С.18-19.
  4. Лейзерман М.Г. Применение новых технологий в ЛОР-хирургии: Автореф. Дис. … докт. мед. наук. М., 1999.
  5. Лопатин С.Б. Хирургические пособия и инфракрасный лазер в лечении вазомоторного ринита: Автореф. Дис … канд. мед. наук. – М., 1998.
  6. Миньковский А.Х. Хронический гипертрофический насморк // Хирургические болезни носа. – М:Медгиз, 1949.-С.109-126.
  7. Пискунов С.З. Бактериологическое и вирусологическое исследование слизистой оболочки полости носа при хроническом рините // Вестн. оторинолар. - 1986. - №2. - С.49-52.
  8. Плужников М.С. Лазерная медицина и оториноларингология// Материалы конференции, посвященной пятилетию Российского общества ринологов.- Москва,1997.
  9. Саиди М.Х., Экрайт Б.Д. Радиокаутеризация при диагностической и терапевтической конизации // Сборник статей и отзывов по радиохирургии. – М., 1998. - С.56.
  10. Светлейший А.М. Сравнительная оценка ультразвукового, криогенного и криоультразвукового методов лечения хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов: Автореф. Дис. ….канд. мед. наук.- М.,1981.
  11. Bissaccia E., Scarborough D. Blepharoplasty with radiosurgical instrumentation // Cosmetic Dermatology. - 1995.-Vol.8., №2. - P.25-26.
  12. Bosniak S., Zilkha M.C. Cosmetic radio-blepharoplasty //Int. J. Aesthetic Reconstr. Surg. - 1995.-Vol.3,№1. - P.53-56.
  13. Javate R.M., Compomanes B.S.A., Nelson D.C. et el. The endoscope and the radiofrequency unit in DCR Surgery // J. Ophthalmol. Plastic Reconstr. Surg. – 1995. - №3. - P.54-57.
  14. Sherman J.A. Electrosurgery: An update //J. Oral Health.- 1982. - Vol.72, №11. – P.15-18.
  15. Sherman J.A. Radiosurgery - the answer to quality dentistry and increased production // Dent. Econom. - 1994.-Vol.84,№11.- P.78-79.
  16. Turner R.J., Cohen R.A., Voet R.L. et al. Analysis of tissue margins of cone biopsy specimens obtained with “ColdKnife”, Lasers and Radiofrequency Surgical Unit //J. Reproduct. Med. – 1992. - Vol.37,№7. – P.607-610.

 

S.V.Ryabova, B.V.Starosvetsky, G.Z.Piskunov

Our experience in radiofrequency surgery of inferior turbinates

Submucous coagulation of inferior turbinates with the use of “Surgitron” device was performed in 87 patients suffering from chronic rhinitis. Patients with allergic, vasomotor and hypertrophic rhinitis participated in this study. In all, improvement of nasal breathing was obtained in 88,2% of the patients. The authors conclude that radiofrequency surgery is a cost-effective and non-traumatic method and it is well tolerated by patients.


Комментируем публикацию: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПОДСЛИЗИСТОЙ РАДИОКОАГУЛЯЦИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН


© С.В.Рябова*, Б.В.Старосветский**, Г.З.Пискунов* • Публикатор (): БЦБ LIBRARY.BY

Искать похожие?

LIBRARY.BY+ЛибмонстрЯндексGoogle

Скачать мультимедию?

подняться наверх ↑

Новые поступления

Выбор редактора LIBRARY.BY:

Популярные материалы:

подняться наверх ↑

ДАЛЕЕ выбор читателей

Загрузка...
подняться наверх ↑

ОБРАТНО В РУБРИКУ

МЕДИЦИНА НА LIBRARY.BY


Уважаемый читатель! Подписывайтесь на LIBRARY.BY на Ютубе, в VK, в FB, Одноклассниках и Инстаграме чтобы быстро узнавать о лучших публикациях и важнейших событиях дня.