Отделение анестезиологии Новосибирской Государственной областной клинической больницы

Требования к анестезиологическому пособию при эндоскопических операциях на околоносовых пазухах (ОНП) существенно отличаются от таковых в других областях хирургии, что связано с анатомо-топографическими особенностями зоны операции, особенностями кровоснабжения и высокой степенью рефлексогенности. К специфическим задачам, которые должен решать анестезиолог при обезболивании оперативных вмешательств в полости носа и ОНП, следует отнести необходимость постоянной эвакуации крови и слизи, не ограничивая при этом доступ к операционному полю, проходимость верхних дыхательных путей, адекватный газообмен и фиксированное положение больного во время операции. Обязательная интубация, проведение ИВЛ с использованием миорелаксантов позволяют исключить возможность ларингоспазма и аспирации крови во время операции.

Традиционным для эндоскопической ринохирургии видом анестезии является местная (H.Stammberger,1991). Основное преимущество ее заключается в меньшей кровоточивости тканей в ходе выполнения оперативного вмешательства по сравнению с операциями, проводимыми под наркозом (Г.З.Пискунов, А.С.Лопатин, 1992). Однако при распространенном полипозном процессе в ОНП, при выполнении оперативных вмешательств у ранее оперированных больных, которые часто настаивают на проведении наркоза, приходится производить операцию под общим обезболиванием. При использовании эндоскопической технологии анестезиолог должен предпринимать меры для уменьшения кровоточивости тканей, поскольку это приводит к улучшению обзора операционного поля и повышению безопасности операции.

Уменьшению кровоточивости тканей в области головы в условиях общей анестезии способствует применение метода управляемой гипотонии (Я.Ф.Казанский, В.Н.Боровикова, 1991). Для поддержания артериального давления (АД) на необходимом уровне применяются такие препараты, как нитроглицерин (О.Н.Гудушуари и соавт., 1985), нитропруссид или эсмолол (A.P.Boezaart et al., 1995). Среди современных препаратов для проведения внутривенной анестезии определенным гипотензивным эффектом обладает пропофол (С.Н.Литвиненко, А.Л.Тимошенко, 1998), который применяют в качестве одного из компонентов наркоза. Снижению интраоперационной кровоточивости способствует также проведение дополнительной местной анестезии уже после начала наркоза за счет ее анемизирующего эффекта и блокирования нервных окончаний слизистой оболочки полости носа (Ф.Стакер, 1997).

Целью настоящего исследования является разработка анестезиологического обеспечения эндоскопических функциональных операций при распространенном полипозном риносинусите (ПРС).

Задачи исследования:

1. Разработать методику общей анестезии, позволяющую проводить эндоскопические операции при распространенном ПРС.
2. Найти оптимальное сочетание препаратов для тотальной внутривенной анестезии (ТВА), позволяющее обеспечить хирургу адекватные условия для проведения оперативных вмешательств.
3. Оценить степень кровоточивости операционного поля при применении разных комбинаций препаратов для ТВА.
4. Изучить влияние методик ТВА на скорость восстановления сознания в посленаркозном периоде.

Материал и методы

Мы применяли схему анестезиологического пособия как метод, сочетающий проведение общего обезболивания и местной инфильтрационной анестезии. Для уменьшения кровоточивости снижали уровень АД, руководствуясь методикой управляемой гипотонии. При эндоскопической полисинусотомии у больных хроническим ПРС в возрасте от 17 до 62 лет по данной схеме проведено 68 анестезиологических пособий I-II класса в соответствии со схемой оценки объективного статуса больного, предложенной Американским обществом анестезиологов (ASA). В зависимости от набора средств для наркоза мы применили 6 схем:

1. Диприван +препараты для нейролептаналгезии (НЛА) - 11
2. Калипсол +препараты для НЛА - 10
3. Тиопентал + препараты для НЛА - 8
4. Закись азота + препараты для НЛА - 11
5. Закись азота + фторотан + препараты для НЛА -13
6. Фторотан + препараты для НЛА - 15.

Всем больным за 40 минут до операции делали внутримышечную инъекцию промедола 2% ( 0,3 мг/кг массы тела) в качестве премедикации. До вводного наркоза, внутривенно вводили 0,5-0,7мл 0,1% раствора атропина, седуксен 0,2мг/кг и фентанил 5-10 мкг. Индукцию осуществляли внутривенным введением 1% раствора тиопентала, только у одной группы применялся диприван. После интубации трахеи осуществляли дополнительную герметизацию ротоглотки влажной марлевой салфеткой, ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции, в целях миоплегии использовали ардуан 0,04-0,06 мг/кг. Местную инфильтрационную анестезию 1% раствором лидокаина, выполнял хирург , инъецируя раствор в типичные точки в полости носа (D.W.Kennedy, 1985). Для создания управляемой гипотонии мы применяли нитроглицерин, как мощный периферический вазодилятатор, имеющий значительный объем распределения в организме, высокую скорость метаболизма и период полувыведения от 1 до 4 минут. Использовали инфузионный раствор препарата, разводили 1 мл 1% раствора нитроглицерина в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, который готовили ex tempore и вводили внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/кг в мин. При недостаточности эффекта каждые 3-5 мин скорость увеличивали на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин.

Оценивали выраженность гемодинамических изменений и необходимый уровень снижения АД, позволяющий хирургу выполнять операцию, степень кровоточивости местных тканей, длительность операции, скорость пробуждения. Интраоперационно проводился мониторинг АД, частоты сердечных сокращений, электрокардиографии с автоматическим анализом ST сегмента, пульсоксиметрии (монитор производства “Hellige”, Германия)..

Проведение гипотонии начинали после инъекции местного анестетика, необходимый уровень гипотонии определяли в ходе операции, ориентируясь на степень кровоточивости, но не ниже 70 мм рт. ст. Для оценки степени кровоточивости разработали собственную 5-балльную шкалу:

5 баллов - интраоперационная кровопотеря < 50 мл.

4 балла - возможность оперировать, пользуясь вакуум-аспиратором время от времени, свободно применяя 70° телескоп.

3 балла - непрерывное использование вакуум-аспиратора, возможность использования 30° эндоскопа, невозможность использования 70° телескопа.

2 балла - непрерывное использование вакуум-аспиратора, использование только торцевого эндоскопа.

1 балл - интенсивное кровотечение, не позволяющее выполнить операцию эндоскопическим способом.

Результаты исследования

Анализируя результаты исследования, мы пришли к выводу, что при применении для поддержания анестезии дипривана, барбитуратов и закись азота уровень гипотонии, достаточно уменьшающий кровоточивость составляет 75 мм рт. ст. (табл.1). При анестезии фторотаном или сочетанием фторотан + закись азота - 90 мм рт. ст., что вероятно обусловлено ганглиоблокирующим действием препарата. Используя калипсол, мы убедились, что при АД 95-105 мм рт. ст. эндоскопические манипуляции на ОНП выполнимы даже с применением 70° оптики.

Таблица 1

Изменения показателей АД во время эндоскопических операций на ОНП в зависимости от применяемых препаратов для анестезии при использовании нитроглицерина для управляемой гипотонии

Из предложенных сочетаний препаратов наиболее управляемым явился диприван, который обладал коротким периодом полувыведения, в результате чего пациент просыпался сразу же после прекращения инфузии препарата.

При использовании калипсола в условиях титрования его введения удавалось добиться хорошей управляемости глубины наркоза и быстрого восстановления сознания после операции (табл. 2). Однако у одного больного после анестезии калипсолом отмечено выраженное психомоторное возбуждение, у двух - выраженные явления дисфории.

Таблица 2

Продолжительность периода восстановления сознания от окончания операции до экстубации

При использовании фторотана мы отмечали наибольшую продолжительность периода, необходимого для полного пробуждения. Помимо этого в течение 3-4 часов после операции у пациентов сохранялась общая астенизация.

Оценивая степень кровоточивости операционного поля и используя для этого собственную шкалу оценки, мы провели сравнительный анализ условий для работы хирурга, созданных проведением управляемой гипотонии при уровне АД порядка 90/50 мм.рт.ст. (табл.3). При использовании калипсола в качестве основного компонента для ТВА этот уровень являлся достаточным, при использовании фторотана - относительным. При применении дипривана, барбитуратов и закиси азота степень кровоточивости оставалась достаточно высокой и возникала необходимость в снижении систолического АД до 70-75 мм рт. ст., что допустимо не во всех категориях больных.

Таблица 3

        Степень кровоточивости при АД 90/50 мм рт. ст. в группах

Показатели гемодинамики через два часа после окончания анестезии были на уровне исходных в группах 1 и 4, ниже исходных на 10% - в группах 2 и 3, ниже исходных на 20 % - в группах 5 и 6. Через 4 часа показатели АД соответствовали нормальным во всех группах.

Анестезия диприваном является наиболее управляемой и перспективной, но высокая стоимость препарата ограничивает его широкое применение. Калипсол является мощным анальгетиком и стабилизирует вегетативные реакции, и эти его качества позволяют уменьшить дозы фентанила до 1-1,5 мкг/кг/час и снижать АД не более чем на 20%. Высокая вероятность психотических реакций после пробуждения сдерживает его применение, особенно у пациентов с исходно высоким уровнем тревожности. Применяя закись азота в соотношении с кислородом 2:1, не всегда удавалось снизить АД, используя нитроглицерин в максимально допустимой дозировке, а следовательно получить «обескровливающий» эффект в зоне операции.

У больных бронхиальной астмой выбор препаратов для наркоза ограничен, поэтому мы использовали фторотан. Его бронходилатирующее действие предупреждает развитие бронхоспазма, а ганглиоблокирующий эффект - снизить дозу фентанила и нитроглицерина, но состояние постнаркозной астенизации сохраняется до 4-6 часов после операции.

Пробуждение и экстубация оперированных на ОНП являются ответственными моментами для анестезиолога. Операции заканчиваются передней тампонадой носа, и необходим достаточный уровень сознания пациента к моменту экстубации для того, чтобы он дышал только ртом и не глотал, но сплевывал раневое отделяемое, стекающее по задней стенке глотки.

Выводы:

1. Эндоскопические операции при распространенном ПРС возможно выполнять в условиях общего обезболивания с применением управляемой гипотонии нитроглицерином.
2. Оптимальными препаратами для проведения ТВА являются диприван и калипсол.
3. Наименьшая степень кровоточивости операционного поля была отмечена при использовании ингаляционного анестетика фторотана и при проведении ТВА калипсолом в сочетании с препаратами для НЛА на фоне управляемой гипотонии нитроглицерином.
4. Наиболее управляемым препаратом для проведения ТВА является диприван. При использовании калипсола необходимо применение дополнительных лекарственных средств, нивелирующих его побочные эффекты. При применения фторотана симптомы астенизации сохраняются до 4 часов, что требует тщательного наблюдения в эти сроки.

 Литература

1. Гудушаури О.Н., Одилавадзе З.Н., Дундуа Н.Г., Лебанидзе Н.Г. Управляемая гипотония нитроглицерином // Анестезиология и реаниматология. - 1985. - №1. - С.20-22.
2. Казанский Я.Ф., Боровикова В.Н. Управляемая артериальная гипотония нитроглицерином в комплексном анестезиологическом обеспечении операции у больных с опухолями головного мозга // Советская медицина. - 1991. - №9. - С.64-66.
3. Литвиненко С.Н., Тимошенко А.Л. Опыт применения дипривана при анестезиологическом обеспечении микроэндоскопических эндоназальных операций // Рос. ринол. - 1998. - №2. - С.67.
4. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух (пособие для врачей). - М.,1992.
5. Стакер Ф.Д. Современная хирургия перегородки носа // Рос.ринол. - 1997. - №1. - С.4-8.
6. Boezaart A.P., van der Merwe J., Coetzee A. Comparison of sodium nitroprusside- and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery // Can. J. Anaesth. - 1995. – Vol.42, N5, Part 1. - P.373-376.
7. Gittelman P.D., Jacobs J.B., Scorina J. Comparison of functional endoscopic sinus surgery under local and general anaesthesia // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1993. – 102, N4, Part 1. - P.289-293.
8. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique. - Philadelphia: B.C.Decker, 1991.

 N.V.Lis

OUR EXPERIENCE IN GENERAL ANESTHESIA FOR ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN CASES OF EXTENDED NASAL POLYPOSIS

 Hypotensive general anesthesia was used in 68 cases of extended nasal polyposis. Advantages and disadvantages of different intravenous medicines and inhaled anesthetics and their combinations have been studied. Results show that propofol and ketamine are superior for total intravenous anesthesia. Use of inhaled anesthetic halothane as well as ketamine as the main component of intravenous anesthesia facilitated less intraoperative bleeding and dry operative field. Postanesthetic awake was quicker after propofol anesthesia and longer when ketamine and halotane were used.