СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ГАЙМОРИТОВ

Актуальные публикации по вопросам современной медицины и здравоохранения.

NEW МЕДИЦИНА

Все свежие публикации

Меню для авторов

МЕДИЦИНА: экспорт материалов
Скачать бесплатно! Научная работа на тему СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ГАЙМОРИТОВ. Аудитория: ученые, педагоги, деятели науки, работники образования, студенты (18-50). Minsk, Belarus. Research paper. Agreement.

Полезные ссылки

BIBLIOTEKA.BY Беларусь глазами птиц HIT.BY! Звёздная жизнь KAHANNE.COM Мы в Инстаграме
Система Orphus

Автор(ы):
Публикатор:

Опубликовано в библиотеке: 2020-01-08

Кафедра хирургической стоматологии и кафедра оториноларингологии Новосибирской Государственной медицинской академии

Одонтогенный гайморит (ОГ)- проблема, стоящая на стыке двух специальностей - оториноларингологии и стоматологии. Хотя условно она относится к хирургической стоматологии, ЛОР-специалисты нередко сталкиваются с этой патологией и берутся за ее лечение. Статистические данные о частоте ОГ, приводимые разными авторами за последние пятьдесят лет сходны. Так, по данным С.М.Компанейца (1949), гаймориты одонтогенной этиологии составляют до 15% от общего числа воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи (ВЧП). По данным В.М.Уварова (1962) эта цифра достигает 24%, по данным А.Г.Шаргородского (1985) - 13,9%. Ю.И.Бернадский (1998) сообщает, что среди госпитализированных в стоматологические отделения пациенты с ОГ составляли 6,9%. Особое место среди ОГ занимают перфоративные, на долю которых приходится более половины от их общего числа (А.И.Богатов, 1991; М.Ю.Петропавловская, 1999; А.Г.Шаргородский, 1985 и др.).

При столь широком распространении ОГ вопросы его лечения остаются недостаточно разработанными. В большинстве стоматологических клиник страны доминирующим методом лечения по-прежнему остается «радикальная» операция на ВЧП по Колдуэллу-Люку, разработанная более ста лет назад. Метод имеет многочисленные недостатки, и сегодня мало кто применяет его в классическом варианте. Предложен ряд модификаций целью которых является снижение травматичности и предупреждение послеоперационных осложнений, но даже с их учетом частота осложнений остается на уровне 30–50% (М.М.Соловьев и соавт., 1974; В.А.Сукачев и соавт., 1996; Ю.И.Бернадский, 1998 и др.).

Попытки осуществить санацию ВЧП иными путями пока не получили распространения, но тем не менее, некоторые из них представляют интерес. Так, А.И.Богатов (1991) предложил производить манипуляции в синусе через перфорационное отверстие, контролируя ход вмешательства с помощью бронхоскопа или цистоскопа. К сожалению, предлагаемая методика ограничена в возможностях (позволяет лишь удалить инородное тело) и нетехнологична.

На сей день нет единого мнения относительно наложения операционного соустья ВЧП. Обсуждается как сама необходимость его наложения, так и его положение и размер (С.М.Компанеец, 1949; В.В.Богатов, 1976; А.Г.Шаргородский, 1985; Ю.И.Бернадский, 1998 и др.). Дискутабелен вопрос устранения ороантральных свищей и перфораций. В литературе описано около трех десятков способов их закрытия, но статистические данные показывают, что рецидивы возникают в 9–15% случаев (Г.В.Старенькова, Д.И.Голиков, 1976; В.А.Сукачев и соавт., 1996 и др.).

Широкие перспективы открылись с появлением ринохирургической эндоскопической техники. ЛОР-специалисты, в отличие от челюстно-лицевых хирургов, активно разрабатывают эту технологию и достигли значительного прогресса в лечении риногенных синуситов (W.Messerklinger, 1987; H.Stammberger, 1991; Н.Rudert, 1991; Х.Бербом, 1996; Л.Г.Сватко и соавт., 1995; М.П.Ашмарин, 1999; М.В.Шилов, 1999). Поскольку ОГ существенно отличаются от риногенных, разработанные для их лечения методы не могут быть в чистом виде перенесены на одонтогенные. Тем не менее, в литературе уже появились первые сообщения, посвященные применению эндоскопической техники для лечения ОГ. Так, H.Stammberger (1991) и Х.Бербом (1996) приводят наблюдения по эндоскопическому удалению проросших в ВЧП радикулярных кист и инородных тел (пломбировочного материала, стоматологического бора).

Цель нашего исследования заключается в разработке технологии эндоскопического лечения ОГ и их оценке в сравнении с традиционной методикой.

Материалы и методы

Клинические исследования проводились на базе Новосибирской областной клинической больницы в период с 1997 по 2000 год. За этот период было прооперированно 107 пациентов с ОГ, которые были разделены на две группы. Пациентам первой группы (55) произведены «радикальные» операции на ВЧП, пациентам второй группы (52) - эндоскопические. Распределение больных в зависимости от вида вмешательства и характера патологии представлено в таблице.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида

 оперативного вмешательства и характера патологии

 

Характер патологии

1 группа

Оперированные методом

Caldwell-Luc

2 группа

Оперированные эндоскопическим методом

Острый одонтогенный гайморит

4

2

Хронический одонтогенный гайморит

16

18

Острая перфорация пазухи

6

10

Хронические ороантральные перфорации  и  свищи

28

20

Всего

55

52

Хирургическое вмешательство у больных первой группы включало в себя удаление «причинного» зуба и операцию на ВЧП по методике Колдуэлла-Люка, но без полного удаления слизистой оболочки пазухи. Удалению подлежали лишь участки полипозно измененнной слизистой оболочки. Пластика ороантральных свищей и перфораций осуществлялась с помощью слизисто-надкостничных и слизисто-жировых лоскутов с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и щеки, предварительно проводился тщательный кюретаж перфорации и свищевого хода и освежение его краев.

Больным второй группы операции выполнялись с использованием эндоскопического комплекса фирмы “Karl Storz”, состоящего из ригидных эндоскопов диаметром 4 и 2,7 мм, с углами зрения 0°, 30° и 70°, галогенового осветителя, видеоаппаратуры и специального инструментария. Вмешательство на ВЧП при остром и хроническом ОГ осуществлялось доступом через средний носовой ход (у 12 пациентов), или путем пункции троакаром в области собачьей ямки (у 8 пациентов). Выбор доступа определялся расположением патологического очага в пазухе и состоянием остиомеатального комплекса. Среди пациентов с хроническим ОГ у 4 диагностировано сочетание воспалительного процесса в ВЧП и в решетчатом лабиринте. Этим пациентам выполнено эндоназальное вмешательство на указанных пазухах. После тщательного осмотра ВЧП удаляли кисты, полипы, пломбировочный материал.

При наличии перфорации первичная ревизия пазухи производилась через нее. Определялось состояние слизистой оболочки и естественного соустья пазухи (рис.1), расположение инородного тела. Поскольку далеко не всегда можно воспользоваться перфорацией для манипуляций, при узкой или проксимально расположенной перфорации, выполнялся дополнительный доступ через средний носовой ход или прокол троакаром передней стенки пазухи. Выбор доступа определялся по тем же критериям, как и при вышеописанной  методике.

Хронические ороантральные свищи во всех случаях локализовались вблизи переходной складки преддверия полости рта, поэтому выполнить через них ревизию пазухи не представляло большого труда. При необходимости они расширялись. У всех пациентов с хроническими ороантральными свищами дополнительно формировалось соустье в среднем носовом ходе. Устранение перфораций и свищей во всех наблюдениях производилось по методике, аналогичной применяемой в первой группе.

Полученные результаты

Трехлетние наблюдения за пациентами первой группы выявили те или  иные осложнения практически у всех (53)больных. Клинические признаки рецидива гайморита наблюдались у 9 пациентов. Один из них был оперирован по поводу обострения хронического ОГ, 5 - по поводу хронического гайморита, и четверо по поводу хронических ороантральных свищей и перфораций, осложненных хроническим гайморитом. Следует заметить, что у последних до операции имелись выраженные полипозные изменения слизистой оболочки пазухи. У 3 из 9 пациентов с рецидивом гайморита появились клинические проявления этмоидита и фронтита на стороне операции.

Контрольное рентгенологическое и томографическое (КТ или МРТ) исследование выявило у 51 пациента первой группы снижение пневматизации оперированной ВЧП, и у 10 - послеоперационные воспалительные изменения в соседних параназальных синусах. Временное нарушение чувствительности в зоне иннервации второй ветви тройничного нерва на оперированной стороне отмечалось у всех пациентов. Стойкая гипоэстезия зафиксирована у 46 пациентов. Из них на онемение верхней губы и крыла носа жаловались 13, на снижение чувствительности слизистой оболочки альвеолярного отростка и верхних зубов - 14 человек, еще 19 - на нарушение чувствительности в обеих указанных зонах. Стеноз носослезного канала отмечен в 2 наблюдениях.

Из 6 пациентов с острой перфорацией дна ВЧП произведенная пластика оказалась успешной в 4 наблюдениях. Рецидив ороантрального свища, отмеченный у 2 больных возник в течение первых 7–10 дней. Он был связан в одном случае с краевым некрозом лоскута, в другом лоскут сохранился в полном объеме, но вдоль канала лигатуры образовался узкий свищ, проникающий в пазуху. Первому из названных пациентов удалось устранить сообщение при вторичной пластике, а второму - только при третьей попытке.

Пластическое устранение хронических  ороантральных свищей и перфораций первичной пластикой закончилось успешно у 24 пациентов. Еще в пяти случаях пришлось прибегнуть к повторной пластике в связи с рецидивом свища. Необходимо отметить, что лоскуты во всех случаях оставались полностью жизнеспособными, но в каком-то из его  краевых участков вновь открывался свищ, что иногда происходило уже на третьей неделе после операции. Только у 2 из наблюдаемых нами пациентов первой группы ни объективно, ни субъективно не были выявлены послеоперационные осложнения.

Среди больных, оперированных эндоскопическим методом, положительные результаты прослежены в 46 наблюдениях. Как осложнения отмечены рецидив гайморита – у 1 пациента, длительное (1,5 месяца) нарушение чувствительности верхней губы на стороне операции  - у 1, невралгические боли в области верхней челюсти на стороне операции – у 1, рецидивы ороантральных перфораций и свищей - у 3. Рецидив гайморита наблюдался у больной, оперированной по поводу хронической перфорации. На операции эндоскопическая ревизия пазухи через перфорационное отверстие не выявила патологических изменений слизистой оболочки пазухи, в связи с чем  вмешательство ограничилось пластикой перфорации. Послеоперационный рентгенологический и томографический контроль выявил снижение пневматизации оперированной ВЧП у 19 пациентов. Клинических и рентгенологических признаков поражения других синусов не отмечено ни в одном случае, в том числе и у пациентов с сопутствующим этмоидитом.

Длительная анестезия половины верхней губы наблюдалась у больного, которому ревизия ВЧП была выполнена по поводу острой перфорации пазухи, осложненной проталкиванием корня зуба в пазуху. У этого пациента доступ к ВЧП был осуществлен путем пункции троакаром через переднюю стенку.

У одной пациентки через 3 месяца после хирургического вмешательства по поводу хронического ОГ, вызванного избыточным пломбированием корня ë6 зуба, появились боли невралгического характера. В ходе операции определялось локальное поражение слизистой оболочки грибком. После удаления этого участка слизистой оболочки в пазуху выпал пломбировочный материал, который был также удален. Рецидивы ороантрального сообщения зафиксированы у 1 пациента с хроническим свищом и у 2 с хронической перфораций. Развитие этого осложнения имело симптомы, аналогичные описанным выше. Всем этим больным сообщение было устранено повторным пластическим вмешательством.

Рис.1. Эндофотография медиальной стенки ВЧП. Транспортировка крови к естественному отверстию пазухи.

Рис.2. Эндоскопическая картина дна ВЧП. Выдающиеся глубоко в пазуху корни зубов, их верхушки отделены от полости пазухи только тонким слоем слизистой оболочки.

Рис.3. Извлеченный из ВЧП корень зуба, вызвавший образование полипа.

Обсуждение результатов

Результаты, полученные в группе больных, оперированных традиционными методами, полностью согласуются с данными других исследователей (С.М.Компанеец, 1949; М.М.Соловьев и соавт., 1974; В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов, 1995; В.А.Сукачев и соавт., 1996). Столь многочисленные осложнения являются следствием хирургической травмы. Избежать ее при «радикальной» операции на ВЧП невозможно. Так или иначе, приходится рассекать мягкие ткани подглазничной области и формировать костное окно в стенке пазухи, что сопряжено с пересечением многочисленных нервных стволов, проходящих как в мягких тканях, так и в кости. Предложения уменьшить длину разреза или изменить его направление не повлияли в значительной мере на частоту возникновения чувствительных расстройств (В.А.Сукачев и соавт., 1996). Хотя подглазничный ствол крайне редко повреждают на операции, реиннервация тканей происходит далеко не всегда, поскольку в них развиваются грубые рубцовые изменения. Другой причиной нарушения чувствительности, с нашей точки зрения, является сохраняющийся в пазухе воспалительный процесс. Мы полагаем, что излечить синусит путем «радикальной» операции практически невозможно. Пропагандируемое сегодня многими щадящее отношение к слизистой оболочке пазухи на деле невыполнимо, поскольку невозможно избежать ее травмы при формировании окна в передней стенке. Дополнительная травма наносится при наложении соустья в нижнем носовом ходе. Многочисленными исследованиями доказаны преимущества наложения соустья в среднем носовым ходе (А.С.Лопатин, Г.З.Пискунов, 1995; С.З.Пискунов и соавт., 1999; W.Messerklinger, 1987; H.Stammberger, 1991 и др.). Соустье в нижнем носовом ходе склонно к стенозированию, оно находится на пути естественного транспорта слизи и само по себе может вызвать вялотекущий воспалительный процесс (М.М.Соловьев и соавт., 1974). Кроме того, при его наложении возможна травма носослезного канала, что мы и наблюдали у 2 оперированных пациентов в первой группе.

Многие авторы указывают, что поддержанию воспалительного процесса способствует пролабирование в пазуху мягких тканей через дефект в ее передней стенке. Этот же фактор вызывает рубцовую деформацию тканей лица в подглазничной области. Для профилактики этих негативных последствий, предложены многочисленные способы реконструкции путем пересадки костных трансплантатов и различных искусственных материалов. Активная дискуссия по этому вопросу показывает, что эта сложная проблема далека от окончательного разрешения (Н.М.Михельсон, 1962; С.М.Круть, 1982; В.Э.Гюнтер и соавт., 1993;1995; М.З.Миргазизов и соавт., 1993; Г.В.Кручинский, В.И.Филиппенко, 1994; А.В.Староха, 1998).

Проблема возникновения и устранения ороантральных перфораций и свищей непосредственно связана с анатомическими взаимоотношениями зубов и ВЧП (рис.2) и воспалением в ней. Воспалительный процесс в пазухе может стать причиной формирования ороантрального сообщения, и наоборот, образование последнего может вызвать воспаление в пазухе (рис.3) (Р.Б.Пинус, 1968; А.Г.Шаргородский, 1985; В.А.Козлов и соавт., 1993; В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов, 1995; В.А.Сукачев и соавт., 1996). На наш взгляд, результаты пластического закрытия ороантральных свищей и перфораций в значительной мере связаны с выраженностью воспалительных явлений в синусе. Пластический лоскут слизистой оболочки находится между двух агрессивных сред, с одной стороны - полость рта, с другой - полость воспаленной пазухи. Скапливающийся на дне ВЧП экссудат может найти выход путем повторного образования свища. Неблагоприятным моментом является и травма кровеносных сосудов, питающих лоскут. Мы согласны с предложением шире использовать небные лоскуты с осевым питанием (М.Ю.Петропавловская, 1999). Их устойчивость к указанным негативным воздействиям значительно выше, к тому же они не приводят к рубцовой деформации преддверия полости рта. К их недостаткам можно отнести большую трудоемкость операции и длительный процесс заживления донорской раны.

Таким образом, сравнительная оценка метода «радикальной» операции на ВЧП и эндоскопической техники лечения ОГ доказывает преимущества последней. Эндоскопическую технологию можно назвать перспективным направлением, но метод требует дальнейшей разработки, очевидным препятствием для которой может стать недостаток необходимого для таких вмешательств инструментария.

Литература

  1. Ашмарин М.П. Щадящий вариант вскрытия верхнечелюстной пазухи // Российская ринология. – 1999. - №2. – С.38–39.
  2. Бербом Х. Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа. Эндоскопия гайморовой пазухи. – Tutlingen: Karl Storz GmbH & Co., 1996.
  3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск: Белмедкнiга, 1998.
  4. Богатов А.И. Новые методы диагностики, лечения и реабилитации больных с перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара, 1991.
  5. Богатов В.В. Применение постоянного дренажа при лечении одонтогенных гайморитов // Материалы VI научно-практической конференции стоматологов Калининской области. – Калинин,1976. – С.93–98.
  6. Гюнтер В.Э., Итин В.И., Монасевич Л.А. Пористые проницаемые материалы с памятью формы в медицине // Имплантаты с памятью формы. Материалы конгресса международной ассоциации SME. - Новосибирск, 1993. - С.13-14.
  7. Гюнтер В.Э., Сысолятин П.Г., Пушкарев В.П. и др. Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Руководство для практических врачей. – Томск: ТГУ, 1995.
  8. Козлов В.А., Трошкова Г.В., Кочубей Н.М., Некачалов В.В. Динамика морфологических изменений верхнечелюстной пазухи при экспериментальном перфоративном синусите // Стоматология. – 1982. - №1. – С.49–52.
  9. Компанеец С.М. Болезни носа и околоносовых пазух. Киев: Госмедиздат, 1949.
  10. Круть С.М. Остеопластические операции на верхнечелюстных пазухах с использованием костных аллотрансплантатов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1982.
  11. Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. Пластика передней стенки верхнечелюстной пазухи после синусотомии сложным аутотрансплантатом // Стоматология. – 1994. - №2. – С.88–89.
  12. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух // Рос. ринол. – 1995. – №1. – С.34–51.
  13. Лузина В.В., Мануйлов О.Е. Анализ отдаленных результатов лечения больных одонтогенным перфоративным гайморитом // Стоматология. – 1995. - №1. – С.41– 2.
  14. Миргазизов М.З., Гюнтер В.Э., Итин В.И. и др. Сверхэластичные имплантаты и конструкции из сплавов с эффектом памяти формы в стоматологии. – M.: Quintessenz Verlags GmbH, 1993.
  15. Михельсон Н.М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области. - М.: Медгиз, 1962.
  16. Петропавловская М.Ю. Использование слизисто-надкостничного небного лоскута на сосудистой ножке для устранения ороантрального сообщения и возмещения дефектов после удаления опухолей // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Санкт-Петербург, 1999.
  17. Пинус Р.Б. Одонтогенные кисты верхнечелюстной пазухи. – Свердловск: Средне-Уральское книжное изд-во, 1968.
  18. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Гурьев И.С., Пискунов В.С. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья // Рос. ринол. – 1999. - №2. – С.16–19.
  19. Сватко Л.Г., Красножен В.Н., Батыршин Р.У. и др. Эндоскопическая функциональная хирургия носа и околоносовых пазух // Казанский мед. журнал. – 1995. – Т.76. №2. – С.101–105.
  20. Старенькова Г.В., оликов Д.И. Повреждение гайморовой пазухи во время удаления зубов // Материалы VI научно-практической конференции стоматологов Калининской области. – Калинин, 1976. – С.93–98.
  21. Соловьев М.М., Шимченко П.Я., Яковлева Н.А. Отдаленные результаты оперативного лечения одонтогенного гайморита // Стоматология. - 1974. - №2. - С.75.
  22. Староха А.В. Новые технологии хирургического лечения риносинуситов с применением сверхэластичных имплантатов с памятью формы // Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – Санкт-Петербург. - 1998.
  23. Сукачев В.А., Козлов Ю.И., Кулаков А.А. Лечение перфораций и свищей верхнечелюстной пазухи. Метод. рекомендации. - 1996.
  24. Уваров В.М. Одонтогенные гаймориты. Л.,1962.
  25. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М.: Медицина, 1985.
  26. Шилов М.В. Вихретоковая синускопия в диагностике и оценке эффективности лечения верхнечелюстных синуситов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск. – 1999.
  27. Rudert H. Mikroskop - und endoskopgestutzte chirurgie der entzundlichen nasennebenhohlenerkrankungen (Der stellenwert der infundibulotomie nach Messerklinger) // HNO. – 1988. – Bd.36. - P.475 – 482.
  28. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery: The Messerklinger technique. – Philadelphia: B.C.Deker. – 1991.
  29. Messerklinger W. Die rolle der lateralen nasenwand in der pathogenese, diagnose und therapie der rezidivierenden chronischen rhinosinusitis // Laryngol. Rhinol. Otol. – Vol.66. – 1987. – P.293–299.

S.P.Sysolyatin, P.G.Sysolyatin, M.N.Melnikov

Comparison of different methods for treatment of the maxillary sinusitis of dental origin

The paper presents data on the treatment of 107 patients with maxillary sinusitis of dental origin. Among them, 55 were operated using standard external approach (Caldwell-Luc) with closure of an oroantral fistula, in the other 52 less traumatic endoscopic technique was used. Results of follow-up demonstrate better outcomes in the endoscopic surgery group. In the latter group percentage of sinusitis recurrence and secondary oroantral fistula was lower, postoperative neuralgia was less frequent and its severity was less pronounced.


Комментируем публикацию: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ГАЙМОРИТОВ


© С.П.Сысолятин, П.Г.Сысолятин, М.Н.Мельников • Публикатор (): БЦБ LIBRARY.BY

Искать похожие?

LIBRARY.BY+ЛибмонстрЯндексGoogle

Скачать мультимедию?

подняться наверх ↑

Новые поступления

Выбор редактора LIBRARY.BY:

Популярные материалы:

подняться наверх ↑

ДАЛЕЕ выбор читателей

Загрузка...
подняться наверх ↑

ОБРАТНО В РУБРИКУ

МЕДИЦИНА НА LIBRARY.BY


Уважаемый читатель! Подписывайтесь на LIBRARY.BY на Ютубе, в VK, в FB, Одноклассниках и Инстаграме чтобы быстро узнавать о лучших публикациях и важнейших событиях дня.