Краткий конспект по акушерству

Актуальные публикации по вопросам современной медицины и здравоохранения.

NEW МЕДИЦИНА

Все свежие публикации

Меню для авторов

МЕДИЦИНА: экспорт материалов
Скачать бесплатно! Научная работа на тему Краткий конспект по акушерству. Аудитория: ученые, педагоги, деятели науки, работники образования, студенты (18-50). Minsk, Belarus. Research paper. Agreement.

Полезные ссылки

BIBLIOTEKA.BY Беларусь глазами птиц HIT.BY! Звёздная жизнь KAHANNE.COM Мы в Инстаграме
Система Orphus

Публикатор:
Опубликовано в библиотеке: 2009-09-12
Источник: http://portalus.ru

№1 Строение и функции плаценты
Плацента заменяет функцию легких, органов пищеварения, почек, кожи и других органов плода. Таким образом, плацента выполняет функции внешнего дыхания, выделительные функции, определяет условия доставки к плоду питательных веществ, в ней происходит синтез фетальных (плодовых) белков.
Плацента выполняет внутрисекреторную функцию,( хориальный гонадотропин, ,хориальный сомато-маммотропин ,, эстрогенные гормоны, преимуществен¬но эстриол.,Синтез эстрогенов резко возрастает (за счет эстрио-ла) во второй половине беременности. В конце беременности в плаценте образуются фракции (эстрадиол, эстрон), усиливаю¬щие возбудимость и сокра¬тительную деятельность матки. Начиная с III—IV месяца беременности, в плаценте образуется прогестерон. К этому времени прекращается внутрисекреторная функция желтого тела беременности и функ¬цию этой железы (синтез прогестерона) начинает выполнять плацента.
Имеются данные о выделении из ткани плаценты кортизола, адренокор-тикотропного, тиреотропного и других гормонов. Барьерная функция плаценты огра¬ничена известными пределами. Установлено, что через плаценту в кровь плода проникают эфир, закись азота и др.
По внешнему виду плацента похожа на округлую, толстую, мягкую ле¬пешку. В конце беременности и к моменту родов диаметр плаценты достигает 15— 18 см, толщина—2—3 см, масса — 500—600 г. Плацента имеет две по¬верхности : материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную внутрь, в полость амниона. Плодовая поверхность покрыта гладкой, блестящей водной оболочкой, под которой проходят к хо¬риону сосуды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пу¬повины к периферии плаценты. Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвела, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, состоящие из множества ветвящихся ворсин, в которых располагаются крове¬носные сосуды — котиледоны Сероватый оттенок материнской по¬верхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разрос¬шиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. Плацента обычно прикрепляется в верхнем отделе матки на передней или задней стенке; прикрепление в области дна и трубных углов встречается редко.
Пуповина представляет собой шнуровидное образование, в котором про¬ходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте; по пупо-винной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Вдоль со¬судов располагаются нервные стволы и клетки. Ход сосудов пуповины извилистый, поэтому пупочный канатик как бы скручен по длине. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона. Пуповина соединяет тело плода с плацентой, один конец ее прикрепляется к пупочной области плода, другой — к плаценте.
Послед. Состоит из плаценты, пуповины и оболочек: водной, ворсинча¬той и децидуальной (отпадающей). Послед изгоняется из полости матки по¬сле рождения плода.
№2 Диагностика фетоплацентарной недостаточности (ФПН)
ФПН-синдром, обусловленный морфофнкциональными изменениями в плаценте- при котором наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в осно¬ве патологии плода и новорожденного
Для диагностики ФПН применяется:
• определение гормонов фетоплацентарной системы (плацентарный лактоген, прогестерон,эстриол):
• выявление гипотрофии плода по данным УЗ фетометрии, по показателям ВДМ и ОЖ;
• УЗ исследования плаценты с определением ее толщины и степени зрелости;
• выявление признаков гипоксии плода (по данным КТГ с применением функ¬циональных проб, УЗ-исследования -- доплерометрия. амниоскопии, двигатель¬ной активности плода, ЭКГ и ФКГ плода, исследования КЩС околоплодных вод и крови плода).
№3 Антенатальная охрана плода. Фармакотерапия во время беременности.
Умеренный физический и умственный труд способствует правильной деятельности нервной, сер¬дечно-сосудистой, кроветворной, дыхательной и других систем организма бе¬ременной, улучшает обмен веществ. Бездействие, длительное лежание или си¬дение предрасполагают к ожирению, запорам, ослаблению мышечной системы и слабости родовых сил. Однако во время беременности следует из¬бегать резких движений, подъема тяжестей и переутомления. Беременной нужно спать не менее 8 ч в сутки.. В первые 2—3 мес беременности половая жизнь не рекомендуется. Запрещаются половые сношения в последние месяцы беременности. Беременной запрещается употреблять алкогольные напитки и курить
Питание беременной.
В первой половине беременности особой диеты не требуется;Во второй половине беременности происходит быстрый рост плода, уси¬ливается функциональная нагрузка на органы беременной, поэтому к диете требуется более строгий подход. Питание должно быть рациональным. Бе¬ременная должна получать 110—120 г белков, 85—100 г жиров, 400—500 угле¬водов в сутки (2800-3000 ккал).
Количество жидкости ограничивают до 1 — 1,2 л в сутки. Поваренную соль так¬же ограничивают, особенно во второй половине беременности (до 8—5 г в сутки).Во время беременности возрастает потребность в витаминах, которые необходимы для организма матери и растущего плода. Недостаточное содержание витаминов в рационе во время беременно¬сти может вызвать нарушение развития плода, выкидыши, преждевременные роды, поэтому рекомендуется включать в рацион продукты, содержащие важ¬нейшие для жизнедеятельности организма витамины.
В течение всей беременности (с момента наступле¬ния ее и до родов) женщина находится под наблюде¬нием женской консультации. В консультации производят тщатель¬ное обследование беременных, осуществляют психопрофилактиче¬скую подготовку к родам, организуют патронаж беременных с целью изуче¬ния условий их быта и труда.
Медикаментозная нагрузка нежелательна пото¬му, что печень, являющаяся основным органом, в котором осуществляется метаболизм лекарственных веществ, функционирует во время беременности с большим напряжением. Это же относится к деятельности почек, выводящих из организма метаболиты фармакологических препаратов. Практически все медикаменты переходят через плаценту к плоду. Содержание медикаментов в организме плода ниже, чем в крови матери, но многие из них (наркотики, антиметаболиты, барбитураты, тетрациклины, аминоглюкозиды и др.) могут оказать отрицательное действие на плод (эмбриотоксическое, тератогенное и др.)Боль¬шинство лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных бере¬менных в оптимальных дозах, не оказывают отрицательного воздействия на плод. Медикаментозные средства в период беременности назначаются врачом, только при наличии соответ¬ствующих показаний и в оптимальных дозах. Использование лекарств без врачебного контроля в период беременности должно быть запрещено.
№4 Группы и факторы риска перинатальной патологии.
1. Возраст матери. Наиболее благо¬приятным для первых родов является возраст 20—24 года, а для повторных—25—29
2. Вредные привычки (курение, злоупотребле¬ние алкоголем).
3.Профессия матери.( вибрация, продукты нефтехимического производства, пестициды, радиа¬ция)
4.Акушерско-гинекологический анамнез: длительное беспло¬дие, аборты, преждевременные роды, мертворождения,
5.Экстрагенитальные заболевания матери и осложне¬ния беременности.( заболевания сердечно-сосудистой системы: приобретенные и вро¬жденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия.)
6.Эндокринные заболевания у беременных(сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и надпочечников.)
7.Позние токсикозы (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия)
8.Недонашивание и перенашивание беременности
9.Иммунологическую несовместимость крови матери и плода.
10.Внутриутробные инфекции (краснуха, листериоз,токсоплазмоз .).
11.Непра¬вильные положения и предлежания плода (в том числе и тазовые), дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, роды при узком тазе, предлежание и выпадение пуповины и др.
12Операция кесарева сечения
13.Медикаментозная терапия во время беременности.
№5 УЗИ. Показания, сроки и цели исследованния.
Для своевременной диагностики врожденных пороков развития плода всем беременным проводят ультразвуковое обследование не менее 3-х раз в течение беременности: в 10-12, 20-22 и 30-32 недели с тщательным исследованием всех Органов и систем Установлено, что ряд пороков развития можно диагностиро¬вать уже в конце I - начале 11 триместра беременности. К таким порокам разви¬тия относятся: анцефалия, голопрозэнцефалия, экзэнцефалия, лимфангиомы шеи, омфалоцеле, гастрошизис, неразделившиеся плоды, амелия, ахондрогенез 1типа, аморфный плод при многоплодной беременности.
№6 Критические периоды в развитии эмбриона и плода.
Внутриутробное развитие, начиная с оплодотворения, длится 266 дней (или 280 дней с 1-го дня последней менструации) и имеет два периода - эм¬бриональный и фетальный.
1. эмбриональный ПЕРИОД
1) Продолжается три недели. Характеризуется трансформацией яйцеклет¬ки в маленький эмбрион, который внедряется в слизистую оболочку матки.
2) Продолжается до !0 недели беременности. Происходит дробление заро¬дышевых клеток, их миграция и дифференцировка в различные специфические органы-
В конце 8-ой недели основные органные структуры отдифференцированы, но функциональное развитие органов не завершено - в этот период могут воз¬никнуть грубые пороки.
2. фетальный ПЕРИОД
С 10 недель беременности до родов преобладают процессы роста Самые важные моменты этого периода: формирование неба, дифференцировка наруж¬ных половых органов и гистогенез ЦНС.
В фетальном периоде вредные факторы не вызывают формирование мор¬фологических пороков, но могут послужить причиной различного рода нару¬шений поведенческих реакций или нарушений умственного развития в постна-тальном периоде.
Под критическими периодами развития понимают моменты развития, которые характеризуются замедлением процесса роста структур, возрастанием энтропии и снижением до минимальных значений избыточной информации в биологических системах, приводящих к образованию нового качества. Знание критических периодов развития является основой для понимания действия сре¬ды на онтогенез и патогенез эмбриопатий. включая наследственные заболева¬ния и пороки развития.
Выделяют следующие критические периоды развития:
1. Для всего организма - вредные факторы могут привести к гибели заро¬дыша. Так, по данным ВОЗ, в ходе нормальной беременности гибнет 300 пло¬дов из 1000 беременностей.
2. Частные критические периоды - существуют в онтогенезе каждого ор¬гана - гетерогенность, связанная с неодновременной закладкой и темпом диф-ференцировки органов и систем - наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующим сохранившимся филэмбриогенезам и вводимым ими этапом детерминации
3. Критические периоды развития клетки как биологической системы Имеются данные о критических периодах развития отдельных клеточных органелл.
1-й критический период от 0 до 10 дней - нет связи с материнским орга¬низмом, эмбрион или погибает или развивается (принцип «все или ничего»). Питание зародыша аутотропное, за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты.
2-й критический период от 10 дней до 12 недель происходит формирова¬ние органов и систем, характерно возникновение множественных пороков раз¬вития. Значение имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздей¬ствия неблагоприятного фактора.
3-й критический период (внутри 2-го) 3-4 недели - начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недоста¬точности и как следствие - к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода.
4-й критический период 12-16 недель, формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии.
5-й критический период 18-22 недели, завершение формирования нерв¬ной системы.
Факторы, влияющие на развитие плода, делятся на экзогенные и эндогенные:
• физические (температура, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация и Др.);
• химические (вещества, применяемые в промышленности, в быту, проходя¬щие через плацентарный барьер, лекарственные вещества, наркотические препараты, избыток витаминов А, Д, С, алкоголь, никотин и т.д.);
• алиментарные (неполноценное питание в 3-4 раза увеличивает пороки раз¬вития плода);
• хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия приводит к ги¬потрофии);
• экстрагенитальная патология (инфекционная патология, вирусная инфекция, перенесенная беременной).
Ионизирующее излучение: малые дозы излучения приводят к нарушению обмена, наследственным болезням (увеличивается число пороков, рак щито¬видной железы и др.
№7 Материнская смертность. Структура, коэффициент.
Материнская смертность — все случаи смерти женщин во время бере¬менности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, связанных с травматизмом, пожарами и т.д. к 100000 живорожденных детей:
а) Показатель материнской смертности:
Число женщин, умерших во время беременности,
родов и послеродовом периоде до 42 дня Число родов живыми новорожденными
В экономически развитых странах, по данным ВОЗ, составляет 5-15 человек на 100 000 живорожденных.
№8 Перинатальная смертность. Структура, коэффициент.
Перинатальная смертность — это частота потери жизнеспособных пло¬дов, погибших внутриутробно до начала родовой деятельности и в момент ро-доразрешения, начиная с 22 недель беременности, а так же новорожденных, умерших в первые 7 суток (168 ч.) жизни.
б) Показатель перинатальной смертности:
Число мертворожденных и умерших в возрасте 0 - 7 суток (168 ч.)х1000
————————————————————————————
Число детей, родившихся живыми и мертвыми
До 10%%-ниэкий, 10-15%%-средний, свыше 15%%-высокий показатель.
Структурные показатели перинатальной смертности:
а) Антенатальная смертность:
Число мертворожденных, погибших до родовой деятельности. начиная с 22 недели беременности х 1000
Число детей, родившихся живыми и мертвыми
б) Показатель мертворожденмсти:
< 1000
Число мертворожденных, умерших в течение беременности начиная с 22 недели - умершие во время родов
Число новорожденных, родившихся живыми и мертвыми
в) Показатель ранней неонатальной смертности:
Число умерших в течение первых 7 суток (168 ч )
———————————————————————————————— <1000
Число детей, родившихся живыми
№9 Непосредственные, основные, фоновые причины перинатальной смертности.
Непосредственные причины перинатальной смертности:
• гипоксия плода;
• родовая травма;
• врожденные аномалии развития;
• гемолитическая болезнь новорожденных;
• внутриутробное инфицирование.
Основные причины перинатальнон смертности:
• синдром дыхательных расстройств;
• гестозы беременных;
• зкстрагенитальная патология;
• осложнения родов (кровотечения и т.д.)
Фоновые причины перинатальнон смертности:
• возраст первородящих моложе 16 лет и старше 30 лет;
• неблагоприятные экологические факторы и условия труда;
• вредные привычки родителей;
• интервал между родами более 5 лет;
• масса ребенка менее 2 кг и более 4 кг.
№10 Медико-генетические исследования в акушерстве.
Инвазивная Пренатальная диагностика может осуществляться с 7 недель беременности. Оптимальным сроком считается 8-11 недель беременности Био¬псия хориона показана при изменении кариотипа у одного из родителей, воз¬расте матери старше 35 лет, наличии в анамнезе ребенка с хромосомной пато¬логией, сцепленными Х-хромосомои заболеваниями, болезнями обмена, гемо-глобинопатиями.
Амниоцентез в 1 триместре беременности применяется для диагностики •Рожденной гиперплазии коры надпочечников. Во 11 триместре беременности исследуя амниотическую жидкость можно диагностировать хромосомную па¬тологию плода, некоторые аутосомно-рецессивные заболевания, пороки разви¬тия центральной нервной системы Получение крови плода во II триместре беременности возможно для диаг¬ностики многих наследственных заболевании (в том числе болезней крови), иммунодефицитных состоянии, а также для определения инфицированности плода токсоплазмами, вирусом краснухи и цитомегаловирусом. Основным ме¬тодом получения крови плода является кордоцентеэ. Оптимальным сроком для его проведения является 22-24 недели беременности.
Биопсия кожи плода с последующим морфологическим исследованием ее осуществляется в 18-24 недели с целью пренатальной диагностики некоторых заболевании кожи с аутосомно-рецессивным типом наследования, в частности, летального буллезного эпидермолиза, ихтиозиформной эритродермии Брока. Биопсия кожи плода проводится под непосредственным контролем эхографии
В последние годы при проведении экстракорпорального оплодотворения в случаях повышенного риска появления потомства с наследственной патологией обсуждается возможность применения предимплантационной диагностики Метод основан на использовании эмбриональных биоптатов, получаемых на стадии 6-10 бластомеров с последующей молекулярно-генетической лабора¬торной диагностикой, позволяющей поставить диагноз на основании исследо¬вания одной клетки. При этом можно выявить такие заболевания, как муковисцидоз, болезнь Леша-Нихена, миопатию Дюшена, гемофилию и другие.
№11 Синдром задержки развития плода. Диагностика. Лечение.
возникает при заболеваниях матери (токси¬козы, гипертоническая болезнь, пиелонефрит и др.), т.к. нарушена доставка плоду кислорода и питательных веществ.,Может быть обусловлена генетическими факто¬рами (фенилкетонурия и др.).А так же, несбалансированное питание в период беременности, курение, употребление алкоголя,,др.,,Характеризуется задержкой роста и массы тела (особенно);
обычно масса тела не соответствует росту плода (маловесный плод). Морфо¬логическим признакам гипотрофии сопутствуют задержка созревания важней¬ших функциональных систем плода и новорожденного, ответственных за осу¬ществление адаптационных механизмов. ,Гипотрофия и функциональная незрелость плода предрасполагают к воз¬никновению асфиксии в родах, родовых травм, заболеваний в периоде новорожденности.
Распознавание гипотрофии плода ,путем детального обс¬ледования беременной и плода -пальпация, измере¬ние роста, бипариетального размера головки , а также методом ультра¬звуковой, фотометрии, которая позволяет определить рост, бипариетальный размер головки (при гипотрофии меньше на 2 см и более), объем грудной клетки плода.
Профилактика гипотрофии плода сводится к соблюдению беременной об¬щего гигиенического режима, правильному питанию, своевременной диагно¬стике и лечению осложнений беременности.
Для лечения гипотрофии применяют сосудорасширяющие и спазмолити¬ческие средства (эуфиллин, компламин и др.), сигетин (улучшает маточноплацентарное кровообращение), метионин и другие белковые препараты, глюко¬зу, витамины и корригируют недочеты питания беременной.
№12. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода.
Диагностика гипоксии плода:
— Аускультация сердцебиения плода;
— изучение двигательной активности плода. — кардиотокография с применением функциональных проб;
— ультразвуковое исследование, включая фетометрию, допплеромет-рию, исследование плаценты, биофизический профиль плода;
— амниоскопия;
— ЭКГ и ФКГ плода;
— биохимическое исследование околоплодных вод;
— исследование кислотно-щелочного состояния крови матери и плода;
исследование гормонов крови беременной
Лечение гипоксии плода:
— лечение основного заболевания беременной;
— вазоактивные препараты (эуфиллин. компланнн. трентал);
— токолитики (партусистен );
— средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, курантил,гепарин);
— средства, улучшающие газообмен и метаболизм (кислород, глюкоза, ви¬тамины С, Е, метионин, кокарбиксилаза);
— анаболические препараты (оротат калия, рибоксин);
— выбор оптимального времени и способа родоразрешения
№13. Плацентарная недостаточность. Методы коррекции.
ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ФПН)
ФПН-синдром, обусловленный морфофнкциональными изменениями в плаценте- при котором наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в осно¬ве патологии плода и новорожденного
Причинами патологии плаценты могут быть нарушения ее формирования и созревания у женщин с патологией эндометрия, яичниково-гипофиэарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием, с хроническими инфекциями и сосудистыми расстройствами. В возникновении ФПН большое место занимают осложнения беременности (гестоэ, угроза прерывания беременности, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, многоплодная беременность) и экстра-генитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет, тиреотоксикоз, заболевания крови и др.)
Для диагностики ФПН применяется:
• определение гормонов фетоплацентарной системы (плацентарный лактоген, прогестерон,эстриол):
• выявление гипотрофии плода по данным УЗ фетометрии, по показателям ВДМ и ОЖ;
• УЗ исследования плаценты с определением ее толщины и степени зрелости;
• выявление признаков гипоксии плода (по данным КТГ с применением функ¬циональных проб, УЗ-исследования -- доплерометрия. амниоскопии, двигатель¬ной активности плода, ЭКГ и ФКГ плода, исследования КЩС околоплодных вод и крови плода).
лечение ХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Принципы лечения:
• лечение основной патологии беременности.
• исключение влияния вредных факторов (алкоголь, курение!:
• препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (сосудорасши¬ряющие средства — эуфиллин, трентал: препараты токолитического дейст¬вия — ритодрин, партусистен; средства, влияющие на реологические свой¬ства крови — гепарин, курантил, реополиглюкин);
• препараты, влияющие на энергетический обмен (глюкоза, кокарбиксилаза, глутаминовая кислота, метионин. галаскорбин, препараты железа).
• кислородотерапия:
• анаболические препараты (рнбоксин. оротат калия);
• физические методы (электрорелаксация матки, электрофорез магния, диа¬термия околопочечной области):
• выбор времени и метода родоразрешения
№14. Организация гинекологической помощи девочкам. Контрацепция у подростков.
Контрацепция — это совокупность методов и средств, которые позволя¬ют избежать наступления беременности, что позволяет регулировать рождае¬мость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности
Гормональные средства,. используемые женщиной. В зависимости от соста¬ва, дозы и метода применения выделяют комбинированные эстроген-гестагенные. микродозы гестагенов ("мини-пили"), посткоитальные и пролон¬гированные Комбинированные препараты бывают 1-, 2-и 3-фазные. а также различаются по содержанию эстрогенного компонента и соотношению между эстрогенами и гестагенами
Традиционные методы.
а) механические средства (влагалищные диафрагмы, влагалищный колпа¬чок, презерватив) (сочетание более эффективно в сочетании с химическими ме¬тодами).
б) химические методы — спермициды, вводимые во влагалище в виде паст. таблеток, суппозиториев. растворов
в) ритмический метод (метод Огино-Кнауса), основанный на воздержании в период возможной овуляции.
1 группа – мужские методы контрацепции: презервативы, прерванный половой акт или периодическое воздержание (ритмический метод).
2 группа – женские внутривлагалищные методы контрацепции и спермициды: влагалищная диафрагма, колпачки; спермицидные кремы, гели, пасты, таблетки с токсическим действием на жизнеспособность сперматозоидов.
3 группа – современные способы противозачаточного воздействия: гормональные контрацептивы, исключающие процесс оплодотворения вследствие подавления овуляции, что ведет к отсутствию созревшей яйцеклетки; внутриматочная контрацепция, нарушающая процессы имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
4 группа – хирургические методы контрацепции: стерилизация мужская и женская.
№15. Методы исследования состояния внутриутробного плода.
Нормальный плод не имеет ацидоза и гипоксии(концентрация О2 ниже, это компенсируется: 1) частотой сердцебиения плода (норма – от 120 до 160 в мин), 2) сродством гемоглобина плода к кислороду и ее повышенной О2 емкостью) Вариабельность сердечного ритма плода зависит от состояния его симпатической и парасимпатической нервной системы, если ЧСС стабильна (монотонна), это свидетельствует о потере автономного контроля за сердечным ритмом.
Реактивность сердечного ритма – если плод здоров, стимуляция его (движения самого плода, наружная стимуляция) увеличивает частоту пульса на 10-15 ударов.
Причины нарушения сердечного ритма плода и их варианты:
Снижение вариабельности ритма. Причины:асфиксия,медикаментозное влияние: - атропин, скополамин, анестетики, недоношенность,исходная брадикардия плода,патология сердца и ЦНС плода,аритмии плода.
Причины тахикардии:асфиксия (ранний признак),материнская лихорадка, недоношенность, инфекция плода, медикаменты – атропин, фетальная стимуляция, аритмии плода, нервозность матери, тиреотоксикоз матери.
Брадиакардии у плода. Причины:асфиксия (глубокая и резкая), медикаменты (барбитураты), рефлекторная (давление на головку плода или живот), гипотермия, аритмия плода.
Кроме частоты сердечных сокращений и их реактивности, для оценки состояния плода используется КТГ, а именно реакция сердцебиения плода на родовую деятельность (схватки). Оценивается децелерация – снижение, урежение сердцебиения плода на схватку, их выделяют три варианта:
Ранняя децелерация – урежение сердцебиения плода сразу после контракции матки. Это свидетельствует о хорошем состоянии плода, об отсутствии системной гипоксии и плохого прогноза
Поздняя децелерация – появление урежения сердечного ритма после расслабления матки. Свидетельствует о хронической или острой фето-плацентарной недостаточности, гипоксии плода или прямая (непосредственная) миокардиальная депрессия плода. При этом обнаруживается у плода ацидоз, снижение РО2, у матери отмечается патология: гестоз, гипертензия, сахарный диабет, наблюдается задержка роста плода, болезни связанные с нарушением межворсинчатого кровотока (отслойка плаценты, перидуральная анестезия).
Вариабельные децелерации – характеризуются отсутствием постоянной конфигурации КТГ. Причины: отхождение вод, сжатие пуповины на высоте схватки внутриматочным давлением, обвитие пуповины, многоводие, умеренный респираторный (СО2) ацидоз или тяжелый метаболический ацидоз.
№16. Врачебная этика и деонтология в акушерстве и гинекологии.
№17. Женская консультация: организация работы, цели и задачи.
Женская консультация Деятельность консультаций строится по участковому принципу, территориальный акушерско-гинекологический участок рассчитан примерно на 3000—3500 женщин. Задачи : 1) лечебно-профилактичес¬кая помощь во время беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях; 2) работа по контра¬цепции; 3) санитарно-просветительная работа; 4) внедрение современных методов диагностики и лечения беременных, родильниц и гинекологических больных; 5) внедрение передовых форм амбулаторной акушерско-гинекологической помо¬щи; 6) социально-правовая помощь; 7) обеспечение преемствен¬ности в обследовании и лечении 8) связь с родильным домом, станцией скорой помощи, детской поликлиникой, др.леч-проф. Учреждениями.9) Взятие на учет и осуществление лечебных мероприятий беременных групп риска, своевременная консультация их специалис¬тами и госпитализация.
Небольшая консультация состоит из гардеробной, регистратуры, комнаты для ожидания, кабинета для приема беременных, родиль¬ниц, гинекологических больных, манипуляционной комнаты, где проводятся лечебные процедуры, физиотерапевтического кабинета. В крупных консультациях имеется 2—3 и больше кабинетов для аку¬шера-гинеколога, специальные кабинеты для терапевта, зубного врача, венеролога, для проведения психопрофилактической подго¬товки к родам и для консультации по социально-правовым вопро¬сам. В круп¬ных консультациях организуются специальные кабинеты или выде¬ляется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными заболе¬ваниями, изосерологической несов¬местимостью крови матери и плода, невынашиванием, инструктаж по применению противозачаточных средств.
Важный раздел деятельности женских консультаций — патро¬наж беременных, родильниц и гинекологических больных. Он осу¬ществляется акушерками или медицинскими сестрами под руко¬водством врача.
Основные качественные показатели лечебно-профилактичес¬кой помощи женщинам в женской консультации: своевременность до 12 нед поступления беременной под наблюдение; выявление токсикозов беременных и других осложнений; своевременность госпитализации при осложнениях беременности (группы риска: беременные с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения, с ре¬зус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет) и экстра-генитальных заболеваниях; частота ошибок определения дородово¬го отпуска; частота применения специальных методов обследования.
№18. Акушерский стационар, его структура и функции.
Состоит из следующих отделений: 1)фильтр,-где отделяют здоровых беременных и рожениц от больных или лиц с подозрением на инфекцию; отсюда они поступают в 2) приемно-пропускнои блок . (смотровая, душевая); 3) отделение патологии беременных; 4) родовой блок (предродовая и родовая палаты, опе¬рационная и палаты интенсивной терапии для рожениц и новорож¬денных); 5) послеродовое (физиологическое) — 1-е отделение; 6) отделение новорожденных; 7) обсервационное — 2-е акушерское отделение(смотровая, родовая, послеродовая палата и детская палата 8) гинекологическое отделение
Количество коек: 45% — физиологическое отделение, 30% — отделение патологии беременных, 25% — обсервационное отделе¬ние.
Постоянный контроль за санитарно-гигиеническим состоянием родильного дома осуществляет районная СЭС.
Заслуживает внимания новая структура родильного дома, в котором обеспечено совместное пребывание матери и новорожден¬ного. создается возможность раннего ознакомления матери с принципами ухода за новорожденным; укрепляется чувст¬во материнства. Несомненным преимуществом является строи¬тельство родильных домов в составе крупных многопрофильных больниц, так как это создает более благоприятные условия для кон¬сультации специалистов, анестезиологической и реанимационной службы.В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагности¬ческие кабинеты (физиотерапевтический, рентгеновский). Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная смерт¬ность; родовой травматизм детей и матери; применение современ¬ных методов диагностики и терапии.
№19. Амбулаторная и стационарная специализированная акушерско-гинекологическая помощь.
Женская консультация Деятельность консультаций строится по участковому принципу, территориальный акушерско-гинекологический участок рассчитан примерно на 3000—3500 женщин.Задачи: 1) лечебно-профилактичес¬кая помощь во время беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях; 2) работа по контра¬цепции; 3) санитарно-просветительная работа; 4) внедрение современных методов диагностики и лечения беременных, родильниц и гинекологических больных; 5) внедрение передовых форм амбулаторной акушерско-гинекологической помо¬щи; 6) социально-правовая помощь; 7) обеспечение преемствен¬ности в обследовании и лечении 8) связь с родильным домом, станцией скорой помощи, детской поликлиникой, др.леч-проф. Учреждениями.9) Взятие на учет и осуществление лечебных мероприятий беременных групп риска, своевременная консультация их специалис¬тами и госпитализация.
В крупных консультациях имеется 2—3 и больше кабинетов для аку¬шера-гинеколога, специальные кабинеты для терапевта, зубного врача, венеролога, для проведения психопрофилактической подго¬товки к родам и для консультации по социально-правовым вопро¬сам. В круп¬ных консультациях организуются специальные кабинеты или выде¬ляется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными заболе¬ваниями, изосерологической несов¬местимостью крови матери и плода, невынашиванием, инструктаж по применению противозачаточных средств.
Важный раздел деятельности женских консультаций — патро¬наж беременных, родильниц и гинекологических больных. Он осу¬ществляется акушерками или медицинскими сестрами под руко¬водством врача.
Основные качественные показатели лечебно-профилактичес¬кой помощи женщинам в женской консультации: своевременность до 12 нед поступления беременной под наблюдение; выявление токсикозов беременных и других осложнений; своевременность госпитализации при осложнениях беременности (группы риска: беременные с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения, с ре¬зус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет) и экстра-генитальных заболеваниях; частота ошибок определения дородово¬го отпуска; частота применения специальных методов обследования.
Акушерский стационар
Постоянный контроль за санитарно-гигиеническим состоянием родильного дома осуществляет районная СЭС.
Заслуживает внимания новая структура родильного дома, в котором обеспечено совместное пребывание матери и новорожден¬ного. создается возможность раннего ознакомления матери с принципами ухода за новорожденным; укрепляется чувст¬во материнства. Несомненным преимуществом является строи¬тельство родильных домов в составе крупных многопрофильных больниц, так как это создает более благоприятные условия для кон¬сультации специалистов, анестезиологической и реанимационной службы.В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагности¬ческие кабинеты (физиотерапевтический, рентгеновский). Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная смерт¬ность; родовой травматизм детей и матери; применение современ¬ных методов диагностики и терапии.
№20. Фертильный возраст. Регуляция рождаемости. Профилактика абортов.
№21. Обслуживание гинекологических больных в женской консультации. Диспансеризация. Профилактические осмотры.
№22. Оказание акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.
С целью приближения акушерско-гинекологической помощи к женщинам-работницам на крупных предприятиях организуются гинекологические кабинеты и женские консультации.
Обязанности врача женской консультации на производстве: 1) лечебно-профилактическая работа; 2) изучение условий труда женщин; 3) отбор беременных, подлежащих оздоровлению; 4) рекомендации по диетическому питанию; 5) экспертиза временной нетрудоспособности; 6) анализ заболеваемости; 7) участие в пред¬варительных и периодических осмотрах работниц; 8) участие в работе по оздоровлению условий труда; 9) контроль за работой комнаты личной гигиены.
№23. Обследование беременных в женской консультации. Выдача отпусков по беременности и родам.
Увеличение живота: появляется как только матка выходит из-за симфиза в 12 недель и особенно на 20 неделе, когда дно матки на уровне пупка.Изменения шейки и тела матки. Тело – увеличение, размягчение при влагалищном осмотре, наличие пульсации латеральных сосудов матки.
Эндокринологические тесты на беременность.УЗИ – плодное яйцо в полости матки с 5 недели определяется влагалищным датчиком, с 6 недели – абдоминальным датчиком, эмбрион визуализируется с 8 недель, сердцебиение (+) – визуализируется с 7-8 недель. Доплером сердцебиение – 12-14 недель. Стетоскопом – 17-19 недель беременности.
При первом посещении беременной необходимо тщательно ознакомиться с общим и специальным анамнезом Далее все это оформляется в индивидуальную карту беременной. Женщине проводится обследование, включающее:общий анализ крови (Hb, Ht – в каждом триместре, тромбоциты);
биохимия крови (глюкоза, протромбин, общий белок). Если гликемия после еды (через 1 час) в 28 недель больше 6,1 ммоль/л – показано проведение 3-х часового теста с углеводной нагрузкой для исключения скрытого диабета;общий анализ мочи;мазок на флору и кровь на RW мазок из шейки матки на атипичные клетки (онкодиспансер)определение антител к кори, коревой краснухе, гепатиту;определение АВО, Rh и титра антител.В III триместре повторное определение Hb, Ht, антител Rh.
Дополнительный скрининг: исследование мочи бактериологическое (по показаниям), мазки на хламидии и другие инфекции, -фетопротеин на 16 неделе гестации (высокое - дефекты невральной трубки, дуоденальная атрезия, низкое - -фетопротеины патология хромосомы).
Если есть ненормальность в любом из этих тестов: показан амниоцентез с генетическим обследованием.
Во время беременности в I и III триместре женщина должна быть осмотрена специалистами:
терапевт, окулист, ЛОР, стоматолог.
Женщина должна посещать врача при нормально протекающей беременности 1 раз в 4 недели в сроке до 28-30 недель, затем каждые 2 недели в сроке до 36 недель и до родов 1 раз в неделю.
Обменная карта. В 30 недель женщине оформляется декретный отпуск = 70 дней до родов и 56 дней после родов с выдачей на руки обменной карты
За беременность женщина посещает 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родам:
беседа о гигиене, изменениях в организме женщины, течение беременности, течение родов по периодам, методы самообезболивания, как вести себя в I и II периодах родов, необходимые документы и вещи для поступления на роды, юридическая консультация.
Выдоча отпусков по беременности и родам:
1 К дате первого дня последней нормальной менструации прибавляют 280 дней. т. е. 40 недель или 10 акушерских месяцев, или 9 календарных, или от да¬ты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибав¬ляют 7 дней.
2. От первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчиты¬вают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня (по предпо¬лагаемому сроку овуляции).
3. По первому шевелению плода — к дате первого шевеления плода при¬бавляют 5 акушерских месяцев или 140 дней у первобеременных и 5 "г акушер¬ских месяцев или 154 дня v повторнородящих.
4. По данным объективного исследования — определению размеров го¬ловки плода, длины плода, высоты стояния дна матки, окружности живота.
К 40 неделям беременности окружность живота 96-98 см, пупок выпячен, высота стояния дна матки надломом 30-32 см, диаметр головки плода 12 см. У первородящих головка плода фиксирована во входе в таз.
Дополнительным способом определения срока родов является ультразву¬ковое исследование, произведенное в I триместре беременности.
Отпуск по беременности и родам предоставляется женщине при сроке бе¬ременности 30 недель и выдается на 126 дней.
При выдаче дородового отпуска учитывается дата последней менструации, первого шевеления плода, срок взятия на учет в женскую консультацию по бе¬ременности, объективные данные и данные УЗИ.
№24.Оказание акушерско-гинекологической помощи работницам промышленных предприятий. Влияние вредных факторов на менструальную и генеративную функцию женщины.
С целью приближения акушерско-гинекологической помощи к женщинам-работницам на крупных предприятиях организуются гинекологические кабинеты и женские консультации.
Обязанности врача женской консультации на производстве: 1) лечебно-профилактическая работа; 2) изучение условий труда женщин; 3) отбор беременных, подлежащих оздоровлению; 4) рекомендации по диетическому питанию; 5) экспертиза временной нетрудоспособности; 6) анализ заболеваемости; 7) участие в пред¬варительных и периодических осмотрах работниц; 8) участие в работе по оздоровлению условий труда; 9) контроль за работой комнаты личной гигиены.
№25. Асептика и антисептика в акушерстве. Госпитальная инфекция.
№26.Санитарно-просветительная работа в женской консультации. Профилактика абортов.
№27.Преемственность в работе женской консультации с другими амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Роль смежных специалистов в обследовании беременных.
№28.Анатомо-физиологические особенности доношенных и недоношенных новорожденных. Плод и выкидыш - массо-ростовые показатели.

Минимальная масса доношенного плода 2500, длина 47см.Отношение массы к длине д.б.  60.
Помимо этого у доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые, пупочное кольцо у доношенных детей находится на середине между мечевидным отростком и лоном, у недоношенных ниже. Для периода новорожденности характерны: неустойчивость функций внутренних органов, недостаточность регуляторных механизмов, при которых гомеостаз детей легко нарушается.
Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше — незрелыми.
У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находит¬ся на середине между лобком и мечевидным отростком.
Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке достигает 2 см,
Ногти заходят за кончики пальцев.
Ушные и носовые хрящи упругие.
У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от¬крыты, он хорошо берет грудь.
№29. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана.
По степени тяжести: оценка состояния поврежденности проводится на 1 и 5 минуте после рождения, по специальной шкале, предложенной Апгар, причем определяется выраженность каждого признака в баллах от 0 до 2.

Сумма баллов по всем признакам от 10 до 7 баллов – состояние новорожденного удовлетворительное, от 6 до 4 баллов – состояние средней тяжести, от 3 до 1 балла – состояние тяжелое, 0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».
Для оценки тяжести респираторного дистресс-синдрома(симптомы: шумное дыхание, одышка, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий, надключичных ямок и эпигастрия ) используют шкалу Сильвермана(каждый симптом оценивается по баллам ). Наиболее тяжёлое состояние 10 баллов, при отсутствии симптомов одышки – 0-2 балла.
№30. Плод как объект родов.
Головка зрелого плода. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последова¬тельных движений — поворотов.
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруд¬нения при прохождении через родовые, пути. После рождения головки ро¬довые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода..
Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. "Лицевые кости соеди¬нены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепон¬ками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отно¬шению друг к Другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название роднич¬ков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют ко¬стям черепа заходить друг за друга. Кости черепа легко гнутся. Особенности строения костей придаю г головке пластичность, она может изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особоезначение имеют следующие швы :Сагиттальный (стреловидный) шов (sutura sagittalis) соединяет пра¬вую и левую теменные кости; Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями;Венечный шов (sutura coronalis) соединяет лобные кости с тсменны¬миЛамбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяетзатылочную кость с теменными. В области соединения швов располагаются род¬нички (пространства, сво¬бодные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.: Передний (большой) родничок (fonticulus anterior) находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов имеет ромбовид¬ную форму. Задний (малый) родничок (fonticulus posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отхо¬дят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие от¬делы ламбдовидного шва.Важно знать, следующие бугры на головке плода: затылочный, два те¬менных, два лобных.
Размеры головки зрелого плода
1. Прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надпереносья, глабеллы (glabella), до затылоч¬ного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру (circumferentia frontooccipitalis), 34 см.
2. Большой косой размер (diameter mentooccipitalis) — от подбо¬родка до затылочного бугра 13—13,5 см. Окружность головки, соответствую¬щая этому размеру (circumferentia mentoocciptalis), 38—42 см.
3. Малый косой размер (diameter suboccipi-tobregmenticus) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia subocciptobregmentica), 32 см.
4. Сред ний косой размер (diameter suboccip-tiofrontalis) — от подзатылочной ямки до границы воло¬систой части лба 10 см. Окружность головки, соответ¬ствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofron-talis), 33 см.
5. Отвесный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. trachelobregmatica) — от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 —10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia trachelobregmatica), 32 см.
6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — наи¬большее расстояние между теменными буграми 9,25—9,5 см.
7. Малы и поперечный размер (diameter bitemporalis) — расстоя¬ние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.
Размеры туловища.
1. Размер плечиков— поперечник плечевого по¬яса (diameter biacromialis) 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
2. Поперечный размер ягодиц (diameter basilliacus) 9 — 9,5 см. Окружность 28 см
№31. Лечебные и реанимационные мероприятия при различной степени асфиксии новорожденного.
Рождение ребенка в легкой степени асфиксии не требует лечения.
Средняя степень гипоксии – в роддоме внутривенно *** (лучше капельно). 1-2 мл в мин: 10% глюкоза 3-4 мл/кг + 50-100 мг аскорбиновой кислоты или 25 мг кокарбоксилазы. Оксигенация О2 – по строгим показателям – цианоз, дыхательная недостаточность, т.к. повышается систолическое АД и может увеличиться объем кровообращения. При синдроме повышенной возбудимости назначают фенобарбитол 5 мг/кг в сутки 3 раза, димурол 1-2 мг/кг в сутки 3 приема + мочегонное, ртин олат – 3 раза в день, аминалон 1% раствор – 1г/кг 3 раза в день, глюконат кальция 10% по 1 чайной ложке 3 раза в день.
Тяжелая гипоксия требует *** мероприятий + ИВЛ, санация верхних дыхательных путей. Внутривенно пуповина: 40% гидрокарбонат натрия 4-5 мл/кг, 20% глюкоза 5 мл/кг, 100-150 мг VitC (лучше 10 мг цитохром С), 50 мг кокарбоксилазы, предицалан 1-2 мг/кг, 10% глюконат кальция 1 мг/кг.
Последовательность введения:
I шприц: гидрокарбонат натрия, кокарбоксилаза.
II шприц: глюкоза, аскорбинка (цитохром С), предицолан.
III шприц: глюконат кальция.
Борьба с отеком мозга: внутривенно капельно гиперосмолярные растворы 10% альбумина, 10% сорбит (лучше) или манитола, сухая плазма (объем разведения в 2 раза меньше) – объем инфузии 10 мл на кг массы новорожденного. Пузырь со льдом или *** гели к головке, *** гипотермия. Мочегонные препараты: лазикс 1 мг/кг – 2-3 раза в день, эудимин 2,4% - 0,1 мл/кг 3 раза в день.
ИВЛ – продолжают в роддоме не более 20 мин, через 10 мин от начала реанимации. Все препараты повторно вводят в вену пуповины, если к 20 минуте эффекта нет, реанимационные мероприятия прекращают. Если ИВЛ продолжалось более 3-5 минут и восстановилось дыхание, ребенок переводится из родзала в отделение реанимации и интенсивной терапии для лечения постреанимационной болезни. Для купирования судорог и борьбой с гипоксией мозга внутримышечно: оксибутират натрия (10 мг) 20% - 100-150 мг/кг внутримышечно, седуксен 0,15 мг/кг внутримышечно, дренфидол 0,1 мг/кг внутримышечно.
Кормят грудью с 4-5 дня (до этого с рожка после контрольного кормления при отсутствии срыгивания).
№32. Первичный туалет новорожденного. Особенности ухода за доношенными и недоношенными детьми.
Первичная обработка новорожденного. Родившегося ребенка обтирают сте¬рильной ватой Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натя¬нутой. Осматривают ребенка и следят за его поведением. (апноэ или ас¬фиксиия)Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором ни¬трата серебра (ляписа). Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку. для профилактики гонорейной бленнореи исполь¬зуется 30% раствор натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий).Сразу же после рождения ребенка приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой сте¬рильной ватой от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верх¬нее, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки глаза одну каплю 30% раствора натриевой соли альбуцида. Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в два эта¬па. Первый этап После прекращения пульсации пупо¬вины на нее накладывают два зажима, один на 10 см от пупочно¬го кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают.Второй этап Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пупови¬ну туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в спе¬циальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на'расстоянии 0,5—0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скоб¬кой смыкают до их защелкивания.На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пу¬повины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым и уход за ним осуществляют без повязки. После обработки пуповины производят первичную обработку кожных по¬кровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными сте¬рильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также .остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макуш¬ки до пяток), размеры головки и плечиков, на ручки надевают браслеты из бе¬лой стерильной клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фа¬милию, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную теплую распашонку.
№33. Особые состояния новорожденных.
Физиологическое падение массы тела. В первые дни жизни у новоро¬жденных масса тела снижается на 3—10%
Родовая опухоль. Возникает на предлежащей части плода, которая первой проходит родовые пути. ( у большинства в области головки.) В ближайшие 2—3 дня после рождения родовая опухоль исчезает по мере рассасывания отека. Иногда возникает кефалогематома. При больших размерах родовой опухоли показан холод (пузырь со льдом на расстоянии 20 см от головы ребенка) в первые 2 ч после родов и проведение противоге-моррагической терапии (внутрь по 5 мл 5% раствора хлорида кальция 4 раза в сутки и по 0,002 г викасола 2 раза в день в течение 3 дней).
Транзиторная лихорадка. При высокой температуре и низкой влажности окружающего воздуха может происходить обезвоживание организма ребенка. Появляются симптомы высыхания кожи, слизистых оболочек, симптом возбу¬ждения ЦНС, температура тела повышается до 38—40°С. В возникновении транзиторной лихорадки имеют значение потеря жидкости, распад соб¬ственных белков организма, а также нарушение терморегуляции, Лечение :устранение факторов, и введении достаточного количества пищи и жидкости из расчета до 150 мл в сутки на 1 кг массы тела.
Физиологическая желтуха. На 2—3-й день после рождения у 60—70% но¬ворожденных появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Физиологическая желтуха продолжается 1—2 нед. назначают 5% раствор глюкозы и фенобарбитал натрия по 0,001 г на 1 кг массы тела в сутки,
Затяжная желтуха и повышенное содержание прямого билирубина в кро¬ви связаны с нарушением функции печени (атрезия желчных протоков, «син¬дром сгущения желчи», врожденный гепатит).
Половые кризы обусло¬влены гормональным воздействием со стороны организма матери. частая форма— набухание молочных желез в первые 3—4 дня с выделением секрета, напоминающего молозиво. В ряде случаев у девочек на 3—7-й появляются уме¬ренные кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 1—2 дня.
Токсическая эритема. Полиморфная сыпь из мелких красноватых пятен и мелких везикул на инфильтрированном основании наблюдается в первые 4—5 дней после рождения, и спустя 2—3 дня исчезает.( аллергическая реакция ) Для лечения димедрол по 0,002 г внутрь.
№34. Родовой травматизм и новорожденных.
Родовая травма. - повре¬ждения органов и тканей плода, которые возникают во время родового акта в результате несоответствия между родовыми изгоняющими силами и эла¬стичностью тканей, а также адаптационными способностями и реактивностью плода.Антенатальные факторы — токсикоз беременных,и т.п.Механические родовые травмы возникают при значительном несоответ¬ствии размеров плода размерам костного таза неправильной технике акушерских родоразрешающих операций Перелом ключицы (крепитации ограничению движений. При переломе ключицы накладывают фиксирующую повязку на плечевой пояс и руку. К концу 2-й недели жизни ребенка перелом ключицы срастается. Перелом плечевой кости встречается редко (один на 2000—3000 родов) и возникает при затруднении извлечения ручки плода.Перелом костей голени. Наблюдается еще реже (один на 4000—5000 ро¬дов) при экстракции плода за ножку. Для лечения специальное вытяжение конечностей.Повреждение периферической нервной системы. Парез лицевого нерва на¬блюдается в 1 % всех родов(акушерских щипцов).Отмечается сглаживание носогубной складки, опускание углов рта. При плаче рот перетягивается в здоровую сторону. Сосание за¬труднено. Прогноз при периферическом параличе лицевого нерва благоприя¬тен. Паралич плечевого сплетения (акушерским паралич). Является следствием чрезмерного вытяжения или прямого давления пальцами акушера на область шеи и плечевого нервного пучка при извлечении плода.: плечо опущено книзу, рука вяло висит вдоль туловища в положении привидения и внутренней ротации, сильно прониро-вана. Внутричерепные родовые травмы сопровождаются повреждением цен¬тральной нервной системы, внутричерепными кровоизлияниями и отеком го¬ловного мозга.Внутричерепные кровоизлияния могут быть субду-ральными, субарахноидальными и внутримозговыми, как мелкоточечными, так и обширными с образованием внутримозговой гематомы. В остром периоде -общемозговые симптомы, (могут выяв¬ляться локальные признаки- преобла¬данию судорог и парезов на стороне, противоположной гематоме.) Лечение: кислородная терапия, люминал, бромид натрия, седуксен ,гипотермию)
№35. Гемолитическая болезнь новорожденного. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Гемолитическая болезнь новорожден¬ных (ГБН) Этиология.Эритроциты плода имеют антигены, отсутствующие у матери (250), но плацен¬тарный барьер препятствует проникновению их в материн¬ский организм. Только антигены, которые могут прони¬кать через плаценту (60), способствуют образованию антител в материнском организме. (антигены резус-фактора (D, С, Е), антигены групп крови (АВО), )Патогенез. Антигены проникают в организм матери, вызывая образование антител, которые затем попадают в кровь плода и приводят к гемолизу эрит¬роцитов., и у плода развивается анемия. В результате усиленного гемолиза появляются большое количество билирубина в крови, желтуха. При незре¬лости конъюгационных систем печени и продолжающемся ; гемолизе билирубин может достигать высо-: ких цифр, поражая все органы и системы (печень, почки, легкие, сердце), но ведущее значение имеет повреждение мозга, приводящее ' к развитию ядерной желтухи.( билирубина в сыворотке крови до 428-496 ммоль/л)Неконъюгированный билирубин вызывает некроз, гибель клеток, демиелинизацию периферических нервных волокон, некротические изменения в почках, ки¬шечнике, поджелудочной железе, надпочечниках. Клинические проявления гемолитической болезни разнообразны. Воз¬можны внутриутробная смерть плода, отечный( общими отеками, водянкой полостей. Сердце, печень, селезенка увеличены.)Желтушный вариант(желтушное окра¬шивание склер, слизистых оболочек, ладоней. увеличение печени и селезенки.)Анемическая форма (анемией с компенсаторной гиперплазией кро¬ветворной ткани, вызывающей значительное увеличение печени и селезенки. Бледность кожных покровов ) Диагностика. в антенатальном периоде. (определяется уровень билиру¬бина в околоплодных водах. Учитывается нарастание титра антител в крови.)Большое значение имеет исследование пуповинной крови. Признаки болезни: снижение гемоглобина ниже 150 г/л, по¬вышение билирубина более 51 ммоль/л, сни¬жение белка до 40—50 г/л; ретикулоцитоз до 100%о; нормобластоз до 10 и более на 100 лейко¬цитов, прямая положительная проба Кумбса..
Для обнаружения свободных антител в крови матери используется непрямая проба Кумбса. А для определения фиксированных эритроцитами ребенка блокирующих анти¬тел - прямая проба Кумбса.
Лечебные мероприятия направлены на удаление из организма непрямого билируби¬на, антител, , ликвидацию анемии.В случае желтушного варианта проводится фо¬тотерапия, одновременно назначается лечение, способст¬вующее коррекции метаболизма и экскреции билирубина.Для фототерапии используют голубую часть спектра (длина волны 410—460 нм). Свет вызывает фотохи¬мическую реакцию, в результате которой неконъюги-рованный билирубин превращается в фотобилирубин, экс-кретируемый печенью в желчь, и продукты превращения билирубина, которые выводятся с мочой. При фототерапии необходимо назначать рибофлавин (витамин В^) по 0,001 г внутрь 3 раза в день и проводить инфузионную терапию.( в 1сутки — 50 мл/кг, затем + 20 мл/кг-сут, доводя к 7-му дню до 150 мл/кг-сут. )дно¬временно назначают мочегонные средства.Сорбционные методы детоксикации ( специальные сорбиты, в течение 30 мин сорбции удаляется 60—70% билирубина)Показанием к гемосорбции или заменному перелива¬нию крови у доношенных детей являются: гипербилиру-бинемия выше 342 ммоль/л, у недоношенных — 171-256,5 ммоль/л, темп нарастания билирубина выше 6 ммоль/л-ч и уровень его в пуповинной крови больше 76,95 ммоль/л, клинические симптомы ядерной желтухи
Профилактика. оберегать девочек от введения донорской крови(только по жизненным показаниям.)Женщинам, резус-отрицательн. после аборта и во время беременности следует вводить анти-D- или С-глобулины — 200—300 мкг. При высоких титрах антител в период беременности делают подсадку кожи мужа (в под¬мышечную область лоскут размером 2х2 см) на 16—32-й неделях беременности. Родоразрешение 37— 39-й неделях кесарева сечения. За 7-10 дней до родов назначаются фенобарбитал в дозе 100 мг/сут, витаминотерапия, полноценное питание, прогулки на све¬жем воздухе.
№36. Грудное вскармливание. Преимущества. Методы стимуляции лактации.
1. Первое прикладывание к груди в течение 30 минут после родов, 2 Совместное нахождение матери и новорожденного в одной палате, 3 Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями, 4. Не давать новорожденным успокаивающих средств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.), 5 Грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию, 6. Во время кормления грудью ребенок должен быть тесно прижат к телу матери, 7. Мать поддерживает все тело ребенка, а не только его плечи и голову, 8. Сосок должен находится глубоко во рту ребенка, 9 Губы и десны ребенка прижимаются к области вокруг соска (ареоле)., 10. При каждом кормлении ребенка необходимо прикладывать только к одной груди., 11. При последующем кормлении предлагать другую грудь, 12. Позволять ребенку отдыхать во время сосания, держа сосок во рту и не пытаться извлечь силой сосок изо рта., 13. Кормление не должно быть болезненным., 14 На протяжении всего кормления ребенок не проявляет беспокойства, мать чувствует себя непринужденно, как бы долго не продолжалось кормление, 15 Позволять сосать одну грудь как можно дольше, чтобы ребенок полу¬чил наиболее питательные последние порции, 16. Руки надо мыть перед каждым кормлением Нет необходимости обмы¬вать грудь с мылом перед и после каждого кормления (достаточно 1-2 раза в сутки, использовать только детское мыло)., 17. После кормления нужно держать грудь открытой, не удаляя с соска ос¬татки молока и слюны ребенка, они образуют тонкую пленку, обладая защит¬ным свойством., 18. Во время кормления грудью запрещено использовать косметические средства, имеющие специфический запах,При условии, что ребенок имеет свободный доступ к груди, сцеживание после каждого кормления не требуется. Если в молочной железе появились плотные, болезненные на ощупь участки, необходимо сцеживание, Сцеживание прекратить, как только молочная железа станет мягкой на ощупь, Стимуляция: гормоны щитовидной железы и надпочечников(гипофиз- пролактин), а также рефлекторное воздействие на ареолу.
№37. Плод и новорожденный у матери с сахарным диабетом.
При диабете повышается процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов, поздних токсикозов, нередко возникает многоводие, повышается число мертворожденных(противопоказания к беременности: 1) тяжелая форма сахарного диабета 2) осложнение сахарного диабета диабетическим гломеруло-склерозом или ретинопатией; 3) внепанкреатический диабет; 4) заболевание сахарным диабетом обоих супругов (наследственный диабет) 5) инсулинорезистентная и лабильная форма диабета; 6) сочетание диабета и резус-сенсибилизации ма¬тери; 7) сочетание диабета и активного туберкулеза; S) в анамнезе повторных случаев ги¬бели или рождения детей с пороками развития.
Новорожденные от матерей, больных сахарным диабетом, требуют тща¬тельного обследования и при резком снижении сахара в крови — введения глюкозы; в дальнейшем необходимо проверять у них каждые 3 мес мочу на сахар, ограничивать углеводы.
№38. Интенсивная терапия новорожденных. Показатели. Методы коррекции синдрома дыхательных расстройств.
Мероприятия:обеспечение внешнего дыхания и устранение ацидоза.,отсасывания слизи с помощью,водоструйного или вакуум-отсоса, ,(давление не должно превышать 100 мм вод. Ст). При наличии у ребенка выраженного цианоза, снижения мышечного тону¬са и рефлексов, брадикардии приступают к немедленному искусственному ды¬ханию с помощью ручного (РДА-1) или электрического («Лада», «Вита») аппарата., При легкой форме асфиксии аппаратное дыхание может осуществляться с помощью маски. Давление искусственно нагнетаемого воз¬духа не должно превышать 200 мм вод. ст. Частота , дыханий должна быть 20—30 в минуту. Агщаратное искусственное дыхание продолжают до устано¬вления самостоятельного регулярного дыхания.Одновременно с проведением аппаратного дыхания применяется разрабо¬танный Л. С. Персианиновым метод введения 3 мл 10% раствора хлорида кальция и 5 мл 20% раствора глюкозы в артерию пуповины. Оксигенотерапия (кислородной палатки ДКП-1 или кислородной установки. ) Борьба с ацидозом :в/в 4—8 мл 5% раствора гидро карбоната натрия с^ 20 мл 20% раствора глюкозы 25 мг кокарбоксилазы под контролем кислотно-основного состояния. Необходимо применение противогеморрагических средств: 10% раствор хлорида кальция внутрь по 5 мл 4 раза в день, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день Новорожденным, перенесшим тяжелую асфиксию, проводится инфузион-ная терапия путем катетеризации яремной или подключичной вены. На 1 кг м.т. вводится 30 мл жид¬кости. Рекомендуется коктейль: реополиглюкина, плазма, р-р глюкозы необходимо применять средства, усиливающие диурез (лазикс) в дозе 1 — 3 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Назначают также 0,1 мл кордиамина2 раза в день.
При возбуждении: фенобарбитал по 0,001 г 2 раза в день, Если отек головного мозга, в/вплазмы и 20% раствора глюкозы из расчета 10 мл на 1 кг массы тела, 0,2 мл 2,4% раствора эуфиллина внутримышечно. Для лечения тяжелых гипоксиЙ гипербарическая оксигенация. Принципиальная схема лечения РДС основана на мероприятиях, напра¬вленных на расправление ателектазов, восстановление легочного кровоснаб¬жения и функции надпочечных желез у ребенка.
№39. Гнойно-септические заболевания новорожденных.
Пиодермия. (стафилококк) Наиболее легкая форма-везикулез, который сопрово-.ается высыпанием везикул: мелких пузырьков размером с булавочную го-вку с мутноватым содержимым на неинфильтрированном основанииФолликулит Вокруг волоса появляется узелковое уплотнение, вскоре в центре образуется небольшая пусту¬ла, подсыхающая в корочку, по отпадении которой остается небольшое розо¬вое пятно.Пузырчатка новорожденных —(на I—2-й неделе). На коже появляются пузыри, сначала на¬пряженные, а затем дряблые, величиной от горошины до пятикопеечной мо¬неты. Вокруг пузыря имеется венчик гиперемии; содержимое пузыря вначале прозрачное, затем быстро мутнеет; после вскрытия пузыря остается эрозиро-ванная мокнущая поверхность. Высыпание приступо¬образно. Наиболее часто на передней поверхности груди, в области живота и в складках кожи на конечностях. Заболевание пупочной ранки.: Катаральный омфалит— состояние пупочной ранки, при ко то-ром имеются небольшие серозные или серозно-кровянистые выделения. Если не провести лечения в виде прижигания грануляций ляписным карандашом, 70% спиртом, 5% раствором перманганата калия, может раз¬виться гранулема пупка( фунгус.) Чаще всего он бывает размером с горошину и имеет тонкую ножку. Гранулемы, сидящие на ножке, можно перевязать стерильной шелковой лигатурой.При гнойном омфалите воспаление распространяется на околопу¬почное кожное кольцо и пупочные сосуды, появляются краснота и инфильтра¬ция — вокруг пупочной ранки. Сепсис новорожденных. Заражение может произойти внутриутробно гематогенным путем или в процессе родов гематогенно и путем аспирации; возможно также послеро¬довое инфицирование ребенка. К ранним симптомам сепсиса от¬носятся отсутствие аппетита, отказ от груди, бледно-цианотичная окраска ко¬жи, рвота. Температурная реакция может отсутствовать, однако общее со¬стояние новорожденных резко нарушается; тургор тканей снижается, ребенок быстро худеет, кожа бледно-серая, выражена подкожная венозная сеть, увели¬чены печень и 'селезенка, нередко наблюдаются желтуха, рвота, диспепсия, одышка, часто появляются полиморфные сыпи Лечение: сред¬ства, воздействующие на возбудителя, повышающие сопротивляемость орга¬низма и направленные на лечение пиемических очагов.( антибиотики, трансфузии кро¬ви, плазмы, гамма-глобулина, в том числе антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина. глюкозы, хлоридов калия, натрия, гидрокарбо¬ната натрия, кислородная терапия.
№40. Основные качественные показатели работы акушерского стационара и женской консультации.
Основные качественные показатели лечебно-профилактичес¬кой помощи женщинам в женской консультации: своевременность до 12 нед поступления беременной под наблюдение; выявление токсикозов беременных и других осложнений; своевременность госпитализации при осложнениях беременности (группы риска: беременные с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения, с ре¬зус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет) и экстра-генитальных заболеваниях; частота ошибок определения дородово¬го отпуска; частота применения специальных методов обследования.
Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная смерт¬ность; родовой травматизм детей и матери; применение современ¬ных методов диагностики и терапии
№41. Терминальные состояния в акушерстве (гестоз, геморрагический, септический шок и др.). Диагностика. Неотложная помощь.
4 степени геморрагического шока.1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более., 2 степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее., 3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия., 4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.
Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)
0,8 и менее 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
1,5 и более 40
Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методыГемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых сроков хранения - 3 сут). донорской крови не более 60-70% объема кровопотери +реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозыСоотношение коллоидных , кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия., Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон)., Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч., Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины , глюкоза)., обезболивание (промедол,) Десенсибилизация (димедрол, пипольфен,) Дезинтоксикация (гемодез, полидез)., Лечение гестоза: принципы Строгонова (40-е годы) – лечебно-охранительный режим:, все манипуляции под наркозом, полноценное питание (120 г белка в день), медикаментозная (сульфат магния, седативные), бережное и быстрое родоразрешение (кесарево сечение или акушерские щипцы).,. Тактика ведения Прерывание беременности, Введение сульфата магния, переферических вазодилятаторов Эклампсия — судорожный синдром, развивающийся вследствие сниже¬ния мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочаговых кровоизлия¬ний в его вещество. Припадок состоит из предсудорожного периода, тониче¬ских, клонических судорог, разрешения, или коматозного состояния.Эклампсия – выведение из приступа, ингаляция О2, введение в наркоз + ИВЛ – немедленное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, выскабливание матки в послеродовом периоде.,
№42. Прерывание беременности в ранние и поздние сроки. Показатели. Методы прерывания. Осложнения.
Аборт искусственный медицинский — прерывание беременности до 12 недель в условиях акушерско-гинекологического лечебного учреждения с заведением соответствующей документации.Методы прерывания беременности в эти сроки:
1. Вакуум-аспирация содержимого полости матки, производимая в амбу¬латорных условиях при задержке менструации до 20 дней под местных обезбо¬ливанием лидокаином-
2. Прерывание беременности с помощью воздействия импульсного маг¬нитного поля до 4 недель.
3 Инструментальное удаление плодного яйца с помощью кюретки в ус¬ловиях стационара с предварительным расширением канала шейки матки рас¬ширителями Гегара с 6-7 по 12 недель беременности. Обезболивание: в/венный общий наркоз либо парацервикальная анестезия.
4. Вакуум-экскохлеация плодного яйца ПОКАЗАНИЯ:Решения о прерывании беременности по медицинским и социальным пока¬заниям принимаются специальными лечебно-консультативными комиссиями лечебных учреждений.Медицинские и социальные показания указаны в приказе .N"74 M3 РБ от 5.1V.94 г.Прерывание беременности по социальным показаниям допустимо лишь в сроки беременности, не превышающие 21 неделю Прерывание беременности по медицинским показаниям также оптимально произвести в сроки беременности до 12 недель или до 22 недели беременности. Однако иногда наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, угрожающей жизни беременной, развитие тяже¬лых осложнений беременности (гестозы). выявление пороков развития плода диктует необходимость окончания беременности и в более поздние сроки
При тяжелых соматических заболеваниях операция прерывания беремен¬ности может ухудшить состояние больной или возникают осложнения, опасные для жизни женщины. Поэтому перед вмешательством проводится лечение в профильном стационаре; прерывание беременности осуществляется при улуч¬шении состояния или его стабилизации.
МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:I. Оперативные.:1. Вакуум-аспирация содержимого полости матки при задержке мен¬струации до 20 дней 2. Инструментальное удаление плодного яйца либо его экскохлеация в сроки беременности до 12 недель. 3. Малое кесарево сечение. 4. Влагалищное кесарево сечение II. Консервативные.:1. Интраамниальное вливание гипертонических растворов (10% хло¬рида Na; 20% глюкозы), простагландинов (40-50 мг ПГ F2-альфа) 2. Экстраамниальное введение простагландинов. риванола- бета-адреноблокаторов. 3. Использование ламинарий в сочетании с простагландинами
№43. Кесарево сечение. Показания. Противопоказания. Современные методики производства операции. Осложнения.
абсолютные ПОКАЗАНИЯ:1. Анатомически узкий таз 1II-IV ст. 2. Полное предлежание плаценты. 3. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при не¬подготовленных родовых путях. 5. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка 6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты пои неподготовленных родовых путях. 7. Неполноценный рубец на матке 8. Тяжелые формы позднего гестоза при безуспешном консервативном лечении и неподготовленности родовых путей. 9 Состояние после операций по поводу мочеполовых и кишечнополовых свищей 10. Рубцовые изменения шейки матки и влагалища. 11. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. 12. Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы. 13 Экстрагенитальные заболевания (осложненная миома высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердеч¬но-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, не поддающейся медика¬ментозной терапии и др.)
относительные ПОКАЗАНИЯ: 1. Клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода. 2. Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению. 3. Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразреше-ния через естественные родовые пути. 4. Неправильное вставление и предлежание головки плода. 5. Тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологи¬ей, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом. 6. Предлежание и выпадение петель пуповины. 7. Пожилой возраст первородящей (старше 30 лет) в сочетании с акушер¬ской или экстрагенитальной патологией. 8. Гипоксия плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной терапии. 9. Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающи¬ми факторами. 10 Переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской па¬тологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом. 11. Многоплодная беременность при поперечном положении первого плода или обоих плодов, при тазовом положении первого плода и головном второго.ВИДЫ (МЕТОДЫ) КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ : /. По доступу к матке: 1) абдоминальное; 2) влагалищное (только до 28 недель беременности при мертвом или не¬жизнеспособном плоде). //. По отношению к брюшине: 1) трансперитонеальное; 2) экстраперитонеальное (внебрюшинное); 3) с временной изоляцией брюшины; Экстраперитонеальное кесарево сечение (по Латцко, Морозову и т.д.) и кесарево сечение с временной изоляцией брюшины (по Покровскому Моряк-Гладун, Чиладзе и др.) производятся при наличии инфекции или высоком риске ее развития. ///. По разрезу на матке: 1) Корпоральное или классическое (разрез на теле матки): а) разрез на теле матки продольный (по Сенгеру); б) разрез по Fntsch — поперечное направление от одного трубного vna к другому. 2) Разрез в нижнем сегменте: а) поперечный в нижнем сегменте с тупым расширением до размеоов позволяющих извлечь головку плода (по Гусакову»; б) полулунный поперечный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Деффлеру); в) продольный (вертикальный) разрез начинают в нижнем сегменте и продолжают на тело матки (по Сельхайму).
№44. Разрыв матки. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь.
Разрыв матки (ruptura uteri) — нарушение целости ее стенок. Этиология: /. Механические факторы (несоответствия размеров предлежащей части и таза) //. Насильственные факторы (при неправильно применяемых хирургических вмешательствах или при внешней травме.) ///. Гистологические изменения миометрия(Рубцы на матке. Хр. Восп. процессы,)
патогенез. 1 Теория Бандля — механическая. Разрыв матки происходит в результате несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери. 2. Теория Вербова — разрыв матки происходит на почве патологических изменений в стенке матки,
Совершившийся разрыв матки сопровождается болевым синдромом, гибе¬лью плода; иногда плод выходит из матки и определяется в брюшной полости На фоне болевого синдрома присоединяются признаки внутреннего кровотече¬ния с явлениями болевого и геморрагического шока Родовая деятельность пре¬кращается.
В случае разрыва матки в начале родовой деятельности предлежащая часть плода не пальпируется, контуры матки становятся нечеткими, в параметриях определяется пастозность.
Диагностика ручное обследование полости послеродовой матки, во время которого необходимо исключить ее разрыв.
Хирургическая помощь. экстренную лапоротомию, удаляют плод и послед выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости через влагалище При отсутствии инфекции, при линейных разрывах у молодых женщин, у которых необходимо сохранение детородной функции, производится органосо-храняющая операция.
№45. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь.
Причины: Со стороны матки (нарушение сократительной способности). Со стороны плаценты (аномалия прикрепления: частичное плотное прикрепление, истинное приращение плаценты и нарушения ее расположения, дефекты плаценты и оболочек). Ятрогенные причины – нерациональное ведение III периода родов - утеротоники, массаж, потягивание за пуповину (спазм внутреннего зева, ущемление плаценты, задержка ее частей). Нарушения сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде атония-гипотония. Коагулопатии.
Кровотечения, возникающие в первые 24 часа после рождения последа, называются ранними послеродовыми кровотечениями, наиболее часто они возникают в первые 4 часа после родов. Причины:
Задержка частей плаценты и оболочки. Атония и гипотония матки. Травмы мягких родовых путей.
ЛЕЧЕНИЕ: определить наличие или отсутствие призна¬ков отделения плаценты. При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить по¬след наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемив¬шийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза). При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, менее 250 мл показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к не¬медленному ручному отделению плаценты и выделению последа. Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное прираще¬ние ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной опе¬рации — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средст¬ва и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.
№46. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация, диагностика. Лечение.
Классификация инфекционных осложнений в зависимости от уровня поражения.
Послеродовая инфекция, локализующаяся ниже уровня внутреннего зева (послеродовые язвы, нагноение швов промежности, нагноившиеся гематомы).
Послеродовая инфекция, локализирующаяся выше уровня внутреннего зева, но не выходит за пределы малого таза: метроэндометрит; параметрит; ограниченный тромбофлебит вен матки, придатков, таза, ног; пельвиоперитонит.
Послеродовая инфекция, локализирующаяся за пределами малого таза и имеющая тенденцию к распространению: перитонит; септический шок (бактериальный шок); тромбоз мелких ветвей или основного ствола легочной артерии.
Генерализованная инфекция, сепсис (септицемия, септикопиемия).
Послеродовые маститы (серозный, инфильтративный, инфильтративно-гнойный, абсцедирующий и флегмонозный).
КЛИНИКА: При осложнениях, не переходящих за пределы уровня внутреннего зева, преобладают местные проявления. Если процесс выходит за пределы внутреннего зева, но не распространяется за пределы малого таза, то наряду с местными проявлениями отмечается также выраженное ухудшение общего состояния. При генерализации, изменения в общем состоянии являются определяющими.
Послеродовые язвы представляют собой инфицированные травматические повреждения кожи промежности, влагалища, шейки матки. Границы ее четкие, несколько отечны, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза. Местно проявляется: локальной болезненностью, нередко ощущением зуда, связанным с раздражением кожи отделяемым язвы, отделяемое слизисто-гнойное, с запахом.
Эндометрит или метроэндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которой присоединяется воспаление мышечного слоя. Со 2-3-их суток с тяжелым течением, температура – 38-39, пульс соответствует температуре.. Женщина становится адинамичной, кожа и видимые слизистые гиперемированы, сухость во рту. Дыхание учащено, иногда одышка, из половых путей выделения – слизисто-гнойные или гнойные с резким запахом. Матка превышает нормальные размеры, пальпация и движения ее болезненны, при надавливании на дно матки выделения из половых путей усиливаются. Принципы лечения: раннее, комплексное, интенсивное. Компоненты: Антибактериальная терапия Повышение резистентности организма к инфекции (специфическая и неспецифическая): антистафилококковая плазма, иммуноглобулины, антистафилококковый -глобулин, альбумин, свежезамороженная плазма, Целенаправленная трансфузионно-инфузионная терапия (дезинтоксикация, повышение ОЦК, ликвидация ацидоза, улучшение реологических свойств крови). Симптоматическая и общеукрепляющая терапия (витамины и др.).
Хирургическое лечение.:а) опорожнение матки до 3 суток после родов – аспирация, после 3 суток – кюретаж (прицельный под контролем гистероскопа); б) внутриматочный диализ охлажденными антисептическими растворами под давлением 20 мм рт ст; в) если не удается ликвидировать инфекцию и появляются признаки сепсиса, то показано удаление органа экстирпации матки с трубами.
№47. Предлежание плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Акушерская тактика во время беременности и в родах.
Причины возникновения предлежания плаценты окончательно не выяснены, существует предположение, что происходят изменения в самом плодном яйце или в матке. Вследствие запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может привиться в области дна, а приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и имплантируется. Другие причины: патологические изменения в слизистой оболочке, Хр. Восп.эндометрия, рубцовые изменения, наличие миомы матки способствует неправильной имплантации плодного яйца и образованию предлежания плаценты. Чаще наблюдается у пожилых, много рожавших женщин, при многоплодии, анемии, неправильных предлежаниях, небольших интервалах (менее 1 года) между беременностями, чаще у плодов мужского пола. В 30% случаев кровотечение впервые появляется после 10 недель беременности, затем в 12-16 недель – когда начинается растяжение нижнего сегмента матки, далее в процессе роста матки от 20 до 30 недель – в 33%, от 30 до 36 недель – в 33%, от 36 недель до родов – 33%.
Различают:Полное (центральное) (внутренний зев полностью перекрыт плацентой ) Частичное( за внутренним зевом шейки вместе с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. ) Боковое Краевое Низким (нижний край плаценты располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает внутренний зев.)
КЛИНИКА: кровотечение из полости матки. появляется внезапно, в покое, без болевых ощущений, спонтанно прекращается из-за тромбоза сосудов, но характерно повторное кровотечение, первое кровотечение не обильное и не смертельное, чем ниже располагается плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. очень быстро усугубляется анемия.. Если во время беременности было незначительное кровотечение или его не было, то с момента начала родовой деятельности кровотечение обильное и усиливается, Диагностика – влагалищное или ректальное исследование (при готовой операционной), R-графия мочевого пузыря и вазография ,УЗИ
Кровотечение из половых путей м.б.: при травме половых органов или эрозии, полипах, раке, разрыве сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении. Иногда кровотечение начинается вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимающегося за низкое прикрепление детского места.Ведение беременности и родов: Кесарево сечение (при тяжелом геморрагическом шоке) в зависимости от расположения плаценты, если в нижнем сегменте – корпоральный разрез на матке. При родоразрешении в 36 недель и более – кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде попытаться родоразрешить per vias naturales, и только при обильном кровотечении – операция с целью остановки кровотечения, возможно вскрытие плодного пузыря в надежде прижать край плаценты: головой, тазовым концом плода и добиться гемостаза.
№48. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь. Осложнения.
Предрасполагающие причины: Изменения сосудистой системы матери – в спиральных артериях образуются тромбы, в межворсинчатом пространстве образуются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. нарушается плацентарное кровообращение Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушения связи между ними (хронический эндометрий, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитоминозы (недостаток –витамина Е), перенашивание беременности) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению размеров плацентарной площадки и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).
Непосредственные причины: Травма живота , Косвенные травмы – короткая пуповина, поздний разрыв плодовых оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение I плода при многоплодной беременности.
По наличию клинических проявлений отслойка плаценты может быть скрытой, открытой, смешанной. Отслойка до 1/3 площади – клинически никак не проявится Роды заканчиваются обычно самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется амниотомия, а при головке, стоящей в полости таза, в интересах плода – наложение акушерских щипцов. При тяжелой отслойке (более 50% поверхности) – плод гибнет. Женщина жалуется на боль в зоне отслойки, которая затем распространяется на весь живот: тупая, сильная, постоянная, появляется рвота; изменение консистенции и конфигурации матки: твердая, болезненная, ассиметрия в зоне отслойки. Если сохранен плодный пузырь – он напряжен. Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляются признаки наружного, оно бывает незначительным, и не может служить показателем тяжести процесса.
Родоразрешение: если клиника выражена –кесарева сечения, При полном или почти полном открытии и мертвом плоде – следует произвести плодоразрушающую операцию, во 2-ом периоде (изгнание) – при живом плоде – наложить щипцы. При незначительной отслойке – амниотомия, которая замедлит или прекратит отслойку. После родоразрешения необходимо произвести ручное отделение и выделение последа и ручное обследование полости матки для исключения разрыва стенок, удаления остатков плаценты, сгустков крови.
Осложнения: ДВС-синдром, гипотония и атония матки.
№49. Неправильные положения и предлежания плода (тазовое предлежание, поперечное положение плода). Диагностика. Ведение беременности и родов. Акушерские пособия при ведении родов через естественные родовые пути.
Тазовые предлежания Классификация: ягодичные (сгибательные) ножные (разгибательные)
При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях – ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища плода. При смешанных (полных) ягодичных предлежаниях ягодицы лежат вместе со ступнями ножек, причем последние согнуты в забедренных и коленных суставах и несколько разогнуты в голеностопных суставах. Ножные предлежания: полное ножное предлежание – обе ножки разогнуты в тазобедренных и коленных суставах ,неполное ножное предлежание – предлежит одна разогнутая ножка, вторая лежит выше будучи согнута в коленном суставе ,коленные предлежания, согнутые ножки обращены в просвет малого таза коленями. Диагностика : наружное исследование(высокое стояние дна матки, в дне определяется круглая баллотирующая головка, у входа в таз не прощупывается головка, а крупная, объемная предлежащая часть, более мягкая, чем головка, с/биение плода выслушивается выше пупка, справа или слева.) Влагалищное исследование:(объемная мягкая часть, отсутствуют швы, роднички, волосы, ягодицы, вертелы, седалищные бугры, копчик, крестец, половые органы плода) распознавание ножных предлежаний – определение стопы, пальцев (короткие, менее подвижны, б/палец не противопоставлен малым, пяточная кость, колени – подвижная чашечка (надколенник).
В затруднительных случаях диагноза предлежания используется – УЗИ, R-графия.Биомеханизм родов: проводная точка - передняя ягодица, вступает в полость таза и внутренний поворот, точка фиксации, (середина между t. major и гребнем подвздошной кости). боковое сгибание туловища в поясничном отделе, рождение до пупка, рождение до н/угла лопаток, боковое сгибание в грудном отделе, задняя ручка рождается, задерживается под лоном передняя ручка, внутренний поворот головки, наружный поворот туловища, II точка фиксации – подзатылочная ямка, сгибание головки и ее рождение.Пособие по Цавьянову.:прорезались ягодицы-захватывание туловища(1 палец-ножки, 2 –5-спинка)по мере рождения-передвигаем руки к щели. Классическое ручное пособие.: первой освобождают заднюю ручку-одной рукой за ножки плода в голеностопах и поднимают вперед и в сторону противоположную спинке плода, во влагалище по спинке плода вводят 2 пальца соотв. Руки и дойдя до локтевого сгиба опускают ручку за локтевой сгиб.Переднюю ручку переводят в заднюю-поворот на 180 за гр. Клетку(спинка проходит под лобк. Симфизом)втор. Ручка – см. 1-ая.плод верхом на руку.2 палец в рот и влечение.
поперечное положение плода ось плода образует с продольной осью матки прямой угол. Поперечное – головка плода выше гребня подвздошной кости. . Позиция – ориентир головка: слева – I позиция, справа – II позиция.
Ведение родов: современное ведение – кесарево сечение.
№50. Анатомически и клинически узкий таз. Формы и степени сужения. Диагностика. Биомеханизм родов. Тактика ведения родов.
формы: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широ¬кой части полости малого таза.
3. Общеравномерносуженный таз. Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров: 1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9, 2 степень 7.5 - 9 см , 3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция, 4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможнапоперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, Диагностика: - мужской тип телосложения: - большой рост; - уменьшена развернутость крыльев подвздошных костей; поперечный размер поясничного ромба < 10 см; точная диагностика — рентгено- и ультразвуковая пельвиометрия.Особенности биомеханитма родов: ) При увеличении прямых размеров — вставление головки в прямом раз¬мере, усиленное сгибание головки; в таком виде головка проходит все плоско¬сти малого таза, не совершая поворота. 2) Если прямые размеры не увеличены — характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает плоскость входа в малый таз.
простои ПЛОСКИЙ таз — уменьшены прямые размеры всех плоскостей малого таза. Поперечные размеры не изменены. Диагностика: - уплощение крестцовой впадины; - уменьшение с. Externa; - уменьшение вертикального размера поясничного ромба. Биомеханизм родов: 1) вставление головки сагитальным швом в поперечном размере, 2) небольшое разгибание головки; 3) асинклитическое вставление (переднее) 4) внутренний поворот запаздывает или иногда не совершается и го¬ловка рождается в косом размере. плоскорахитический таз — уменьшение прямого размера плоскости входа в малый таз. Диагностика: - квадратная форма черепа у женщин, выступающие лобные бугры; "куриная" грудная клетка, саблевидные голени; - развернуты крылья подвздошных костей, сближение d. sp. и d. cr, - уменьшение с. ext., - деформация пояснично-крестцового ромба; - выступающий мыс, уплощение крестца и его отклонение кзади. Биомеханизм родов: 1) вставление, разгибание, крестцовая ротация (см. простой плоский таз) 2) быстрое прохождение полости малого таза ("штурмовые" роды). 3) Плоский таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части полости малого таза — уменьшение лонно-крестцового размера (N: от середины лобкового сочленения до соединения II и III крестцовых позвонков -12,5 см). Диагностика: - уплощение крестцовой впадины; - увеличение длины крестца; - уменьшение прямого размера широкой части; - отсутствие различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Биомеханизм родов такой же как и при плоском тазе общеравномерносуженный таз — уменьшение всех размеров таза на одинаковую величину. Диагностика: - небольшой рост женщин; - уменьшение всех наружных размеров таза; - ромб Михаэлиса симметрично уменьшен; - уменьшение емкости таза. Биомеханизм родов: 1) вставление головки сагитальным швом в одном из косых размеров входа в таз; 2) максимальное сгибание головки; 3) центрирование малого родничка.
К клинически узкому тазу относят таз с нормальными размерами и фор¬мой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.
Диагностика: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности (в течение часа); 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови и моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие, 4) появление потуг при высоко стоящей головке; Тактика.
- кесарево сечение при живом плоде; плодоразрушающая операция на мертвом плоде.
№51. Аномалии родовой деятельности. Этиология. Клиника. Диагностика. Ведение родов.
могут проявляться ослабленным или чрезмерным усилением схваток, нарушением периодичности сокращений верхних и нижних отделов матки, правой и левой ее половины или появлением судорожных сокращений (тетанус), сокращением циркулярной мускулатуры матки. Аномалии потуг выражаются в ослаблении, несвоевременном (запоздалом или преждевременном) наступлении потуг.
Слабость родовой деятельности – это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода, при его соответствии размерам таза, происходит замедленными темпами. Первичная–с самого начала родовой деятельности Вторичная –после периода длительной, хорошей родовой деятельности.Слабость потуг (первичная и вторичная) их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления женщины.. Факторы риска слабости родовой деятельности: беременные с наличием в анамнезе детских инфекций, поздний возраст наступления менархе, нарушения менструального цикла, инфантилизм, пороки развития матки, воспалительные заболевания половых органов, аборты, большое число родов, крупный плод, многоводие, многоплодие, переношенная беременность, при расположении плаценты в дне матки, при ожирении, у первородящих старше 30 лет.
Клиническая картина : схватки редкие, но удовлетворительной силы; достаточно частые, но короткие и слабые. Диагноз устанавливается на основании недостаточной маточной активности, снижения скорости сглаживания и раскрытия шейки матки, длительном стоянии предлежащей части плода во входе в малый таз, замедленном продвижении предлежащей части плода при ее соответствии размерам таза, увеличении продолжительности родов, утомлении роженицы и, нередко, внутриутробном страдании плода.
Лечение Предоставляется сон-отдых наркотических аналгетиков, спазмолитиков, транквилизаторов, ГОМК, с предварительной амниотомией по показаниям. После пробуждения, утеротоническими препаратами (окситоцин, простагландины, дезаминокситоцин) При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 4-6 часов-- кесарева сечения.
Вторичная слабость имеет место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к одоразрешению:
клинически узкий таз
неправильное вставление
ригидность мягких тканей (шейки матки)
опухоль в малом тазе
ятрогенные причины (неуместное и беспорядочное применение спазмолитиков) гидроцефалия у плода
неправильное положение плода
рубцовые изменения шейки матки и влагалища
несвоевременное вскрытие плодного пузыря
Клиника вторичной слабости большой длительностью родового акта, за счет периода изгнания, схватки бывшие в начале достаточно интенсивными и продолжительными ослабевают или прекращаются, продвижение плода по родовым путям замедляется или прекращается. Роды затягиваются, приводят к утомлению женщины. Лечение: проводится дифференциальный диагноз с клиническим несоответствием головки плода и тазом женщины. вскрыть амнион (амниотомия). назначение утеротоников. при отсутствии эффекта-- оперативное родоразрешение (щипцы или вакуум экстракция),.
Клинически слабость потуг характеризуются удлинением периода изгнания, плоду угрожает асфиксия и гибель при длительном стоянии головки в одной плоскости таза, Лечение: утеротонические средства
акушерские щипцы или вакуум экстракция плода.
Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными, частыми схватками (более 5 за 10 мин) и повышением тонуса матки (более 12 мм рт ст). Этиология чрезмерной родовой деятельности недостаточно ясна, чаще наблюдается у женщин с повышенной эмоциональной возбудимостью. Роды протекают за 1-3 часа и называются стремительными, при этом увеличивается травматизм матери и плода. Лечение: снять бурную родовую деятельность назначением токолитиков, спазмолитиков, внутривенно наркотических аналгетиков, положение женщины на боку противоположному позиции плода, тщательный осмотр родовых путей для исключения травмы.
Дискоординированная родовая деятельность отсутствие координированных сокращений между различными отделами маткиПричины: пороки развития матки, ригидность, рубцовые сужения, атрезия,
нарушения иннервации матки. Миома, воспалительные и дегенеративные изменения стенки матки.
Диагноз устанавливается на основании гистерографии, дискоординация, как правило развивается в I периоде родов до раскрытия шейки матки на 5-6 см.
Лечение: показано назначение спазмолитиков, акушерского наркоза, электроаналгезии, хороший эффект дает амниотомия, врачебной ошибкой является назначение утеротоников.
№52. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Обезболивание родов и акушерских операций.
современные методы обезболивания : 1) психопрофилактическая подготовка к родам; 2) методы обезболи¬вания при помощи фармакологических средств. ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА К РОДАМ Цель:— снять представление о неизбежности боли, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового -представления о'родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при ко¬тором боль не обязательна. Воздействие на кору большого мозга в процессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевых ощу¬щений.
В процессе женщине внушают необходимость спокойного и активного поведения во время родов. Ее знакомят с основными сведениями о физиоло¬гии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающимив разные периоды родов; Психопрофилактическая подготовка к родам с самого начала беременности( за 4 нед до_родовивовремя.них.) С 35—36-й недели--беременности с женщиной проводят спе¬циальные занятия, во время которых ее знакомят с течением родов, обучают правильному поведению и приемам, способствующим обезболиванию родов. в консультации особый кабинет, порядок и содержание занятий.: Первое занятие.(знакомство с физиологией родов) Второе занятие. Рассказывают, как должна вести себя женщина при появлении схваток и в течение всего периода первого периода родов. Третье занятие. Беременных знакомят с течением родов во втором и третьих периодах и характером ощущений роженицы. Четвертое занятие. Кратко повторяют все пройденное на преды¬дущих занятиях, проверяют усвоение женщинами указанных выше приемов. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ требования: 1) хорошее болеутоляющее действие; 2) отсутствие отрицательного влияния 3) простота и доступ¬ность С целью обезболивания родов применяются текодин, лидол, промедол,изопромедол, апрофен и др.С целью обезболивания родов используются также наркотические сред¬ства: закись азота, трихлорэтилен, эфир, пентрал и другие вещества.Новые методы: электро-аналгезии, иглоукалывания
№53 Болезни крови и беременность (анемия, болезнь Верльгофа, Виллебранда, лимфогранулематоз).
БЕРЕМЕННОСТЬ И АНЕМИЯ Анемия у беременных наблюдается весьма часто Чаще это гипохромная железодефицитная анемия; реже--гиперхромная, фолиеводефицитная, гемолитическая и гипопластическая анемия. Факторы гипохромной: 1) нарушение всасывания железа; 2) недостаток же¬леза в пище 3) повышенный расход железа во время беременности; 4) повышенный тканевый обмен при беременности.5) крово¬течения вследствие аборта, предлежания плаценты, преждевременной ее отслойки,
Клиническая картина анемии: легкая утомляемость, голово¬кружение, слабость, сердцебиение, одышка, мушки перед глазами, одышка да¬же при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извра¬щение вкуса.
Диагноз гипохромной анемии основывается на данных клинического и гематологического обследования.
Лечение: богатой железом диеты и препаратов железа.
Гиперхромная мегалобластическая анемия недостаток витамина Вр; Клиническая картина:. Кроме обычных признаков наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, глоссит, стоматит, гипо- и ахлор-гидрия, метеоризм, диарея), увеличение печени и селезенки, отеки, протеину-рия. При гематологическом исследовании обнаруживают значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий (у большинства больных) цветовой показатель, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пой-килоцитоз, появление мегалоцитов и мегалобластов. Для лечения применяют витамин Вр
БЕРЕМЕННОСТЬ И ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ (болезнь Верльгофа) является приобретенной аутоиммунной формой тромбоцитопении Характерный признак— множественные, как бы спонтанные, вернее, вызванные легкой травмой кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек. Диагноз :в периферической крови снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, обнаруживаются тромбоцитопения, дефицит образования тромбо-пластина и низкое потребление протромбина в процессе свертывания крови, нарушение ретракции кровяного сгустка, высокое содержание гепарина, повы¬шение фибринолитической активности крови. Беременность при болезни Верльгофа очень часто осложняется поздним токсикозом, явлениями угрожающего прерывания беременности.
Лечение: общеукрепляющих средств, витаминов. При выражен¬ной кровоточивости и тромбоцитопении применяют гормонотера¬пию (40—60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу до 15 мг), переливание свежезаготовленных индивидуально подобранных эритроцитов.. При отсутствии эффекта - спленэктомии.
№54. Беременность и инфекционные заболевания (грипп, вирусный гепатит, корь, краснуха). Диагностика. Влияние на мать и плод. Показания к прерыванию беременности.
В настоящее время различают две формы вирусного гепатита — гепатит А, или инфекционный, и гепатит В, или сывороточный. Источником инфекции при гепатите А является больная в конце инкубационного и начале желтушного периода. Инкубационный пе¬риод длится от 7 до 50 дней. Клинические признаки этого заболевания в I триместре беременности напоминают токсикоз: снижение аппетита, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области. Дифференциально — диагностиче¬ские признаки: 1) продолжительность указанных симптомов не более 1 нед; 2) рвота возникает в любое время дня, а не преимущественно утром; 3) бере¬менная за эти дни не теряет массы тела; 4) температура тела повышается, не¬редко появляется озноб; 5) увеличивается печень и селезенка; 6) еще до по¬явления желтухи, темной мочи и гипербилирубинемии нарастает количество трансфераз в крови. Новорожденный не подвержен риску инфицирования и не нуждается в специальной профилактике.
Сывороточный вирусный гепатит вызывается вирусом В, Инкубационный период продолжается от 6 нед до 6 мес. Преджелтушная стадия продолжается от 2 до 6 нед, характеризуется выраженной интоксика¬цией, уртикарными высыпаниями, артралгией, значительным повышением со¬держания трансфераз и билирубина, мало измененной тимоловой пробой. Желтушный период продолжителен, протекает тяжело. Гепатит В опасен для жизни беременной ввиду возможности возникновения печеночной недостаточ¬ности, энцефалопатии, перехода прекоматозной стадии в коматозную и ле¬тального исхода. Риск инфицирования ребенка особенно реален в острой стадии болезни. БЕРЕМЕННОСТЬ И ГРИПП повышается процент преждевре¬менных родов, аномалий (слабости) родовой деятельности, послеродовых за¬болеваний, пороки развития у детей наблюдаются редко.
Л е ч е и и е такое же, как и у небеременной.
Краснуха – инфекция, перенесенная за 3 месяца до зачатия, передается плоду, частота трансмиссий и последствий зависит от срока гестации. В первые 8 недель – 85% заражения детей, к 16-ой неделе менее 10%, после 20 недель – 0%. Развиваются цитолитические повреждения: миокарда, ЦНС, хрусталика глаз, зачатков зубов. 2/3 детей с краснухой рождаются без клиники, у остальных при родах выявляются: гипоплазия легочной артерии, открытый Баталов проток, низкий вес, гепато-спленомегалия, микроцефалия, врожденная катаракта и ретинопатия в сетчатке глаз, потеря слуха, интеллектуальный и моторный дефицит
№55. Беременность и заболевания, передающиеся половым путем (герпес, хламидиоз, уреаплазмоз, гонорея, сифилис, трихомониаз). Особенности течения и ведения беременности и родов.
. Сифилитическая инфекция передается от ма¬тери плоду и может быть причиной самопроизвольного выкидыша и преж¬девременных родов. в тех случаях, когда роды наступают своевре¬менно, дети часто рождаются мертвыми с явлениями мацераций или с признаками сифилитической инфекции. У детей, погибших от сифилиса внутриутробно или вскоре после рождения, обнаруживаются характерные для сифилитической инфек¬ции изменения в органах: резкое увеличение печени (нередко с гуммозными очагами) и селезенки, сифилиды на коже, сифилитическая пузырчатка на подошвах. Особенно характерны сифилитические остеохондриты; на рент¬генограмме видна неровная, зубчатая пограничная линия между эпи¬физом и диафизом длинных трубчатых костей, особенно на бедренной кости.Гибель плода обычно происходит во второй половине беременности, поэтому у беремен¬ных, больных сифилисом, часто поздние выкидыши и прежде¬временные роды При противосифилитиче-ском лечении беременная выздоравливает и ребенок рождается здоровым.
У тех женщин, кровь которых не была исследована во время бере¬менности, серологические реакции должны быть поставлены в родильном доме. После выписки из родильного дома о женщинах с выявленным сифилисом или подозрительных на наличие у них сифилитической ин¬фекции должно быть сообщено в венерологический диспансер по месту их жительства.
Гонорея половых органов женщины оказывает выраженное влияние •да детородную функцию. Спаечные процессы в трубах при хронической вонорее приводят к их облитерации и. Если проходимость хотя бы одной из труб сохранена, возмож-ю наступление беременности. Однако течение беременности, родов и вослеродового периода в таких случаях нередко осложняется различными последствиями хронической гонореи.( обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, ригидность шейки матки и склеенный маточный зев в родах, слабость родовых сил, ано¬малии отслойки плаценты и др) Если заражение произошло во время беременности, воз¬никает острая гонорея нижнего отдела полового канала — до внутрен¬него маточного зева; полость матки, занятая плодным яйцом, при этом не инфицируется. Заражение последней происходит в дальнейшем — во время самопроизвольного выкидыша или родов, а еще чаще — в послеабортном или в послеродовом периоде. Острая гонорея во время беременности протекает очень бурно(обильные, гнойные, разъедающие бели, острое воспаление влагалища, острые кондиломы — на наружных половых частях, вла¬галище и шейке матки. гранулезный кольпит). Гонорея беременной опасна для плода. Помимо указанных выше опас¬ностей (самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, прежде¬временные роды), возможно попадание гонококков во время родов и раз¬витие воспалительного процесса в конъюнктивах глаза (бленнорея), во влагалище (у девочек), а иногда и в прямой кишке (особенно при ягодич¬ном предлежании).
№56. Сроки обязательной госпитализации беременных с экстрагенитальной патологией. Цель каждой госпитализации. Показания к прерыванию беременности при экстрагенитальной патологии.
Показания для прерывания беременности.
Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.
, Болезни почек. Во время беременности проводится мониторинг почек 1 раз в месяц (креатинин, мочевина); вес, АД – каждые 2 недели, при необходимости проводится консультация нефролога. Снижение клиренса креатинина является показанием для родоразрешения.
Сахарный диабет. Ведение беременности: консультация акушера и эндокринолога перед зачатием, гликемический контроль до зачатия или в течение ранних сроков беременности, компенсация диабета. Госпитализируется беременная для контроля и компенсации гликемии столько, сколько нужно, на 16-18 неделе – -фетопротеины, на 18-22 неделе – УЗИ, амниоцентез с исследованием вод на -фетопротеины ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ:
Синдром Морфана – нельзя беременеть  риск разрыва аневризмы аорты. родовая кардиомиопатия
Сердечно-сосудистая патология:
Первая госпитализация женщин проводится в сроке беременности 8-12 недель в отделение патологии беременности специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопрофильной больницы.
Цель: решение вопроса о сохранении или прерывании беременности.
Продолжение беременности допустимо при 1-11 степенях риска по Л.В.Ваниной, 1-11 А ст. 2Б.
Вторая госпитализация проводится в сроке 28-32 недели, в период наи¬больших гемодинамических нагрузок на сердце в отделение патологии бере¬менности
Цель: кардиальная терапия, коррекция проводимой ранее терапии, другие лечебно-профилактические мероприятия.
Третья госпитализация — за 3 недели до родов.
Цель: подготовка к родам, проведение кардиальной терапии и выработка плана ведения родов.
САХ.ДИАБЕТ При первой явке беременной в женскую консультацию в ранние сроки (до 12 нед) необходимо предупредить больную о возможных осложнениях бере¬менности, ухудшении течения диабета и сомнительном прогнозе для плода и предложить прерывание .беременности. Если все же женщина настаивает на сохранении беременности, то она должна быть немедленно госпитализирова¬на для всестороннего обследования и выбора лечения.
Каждая больная должна быть госпитализирована во второй половине бе¬ременности не позже 32 нед беременности для детального обследования и ре¬шения вопроса о сроке родоразрешения. Искусственные преждевременные роды (не ранее 36 нед беременности) показаны при крупном плоде и снижении сахара в крови матери (опасность внутриутробной гибели плода, родовой травмы), прогрессирующем позднем токсикозе беременных, значительном многоводии.
№57. Течение и ведение беременности при заболеваниях почек. Дифференциальная диагностика с гестозами. Осложнения.
Гломерулонефрит Возбуди¬тель -гемолитический стрептококк 12-го типа группы А. Гломеру¬лонефрит :острой и хронической форме. Острый протекает в циклической, реже в ациклической форме. Первая форма возникает внезапно, через 10—12 дней после стрептококкового заболе¬вания и проявляется быстро нарастающими отеками, олигурией, гипертен-зией, одышкой, головной болью, болями в пояснице, макрогематурией, про-теинурией и цйЛиндрурией. Иногда повышается температура тела, возникает азотемия. Если же симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хроническую форму Ациклическая форма начинается постепенно небольшой одышкой, слабостью, пастозностью тканей, микрогематурией и протеинурией. Эта форма болезни протекает легко, чаще принимает хрони¬ческое течение. При острой форме гломерулонефрита плод обычно погибает антенатально или рождается преждевременно. Беременность при острой фор¬ме гломерулонефрита, гипертонической форме болезни, обострении хрониче¬ского гломерулонефрита с азотемией противопоказана. Хронический гломерулонефрит у беременной чаще всего имеет латентную форму, реже гипертоническую, нефротическую или смешанную. Латентная форма характеризуется незначительной протеинурией, непостоянной гемату-рией и цилиндрурией, иногда наблюдается постоянная гематурия. Все формы хронического нефрита завершаются рано или поздно хронической почечной недостаточностью. При гломерулонефрите у беременной часто возникает поздний токсикоз, преждевременные роды, повышается перинатальная смерт¬ность. При латентной форме пиелонефрита возможно сохранение беременно¬сти; при нефротической, гипертонической и смешанной возникает гипотрофия плода, создается угроза его внутриутробной гибели. При распознании этой угрозы показано досрочное родоразрешение. Подобные больные должны гос¬питализироваться не позже 36—37 нед беременности.
№58. Беременность и острая хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь, панкреатит). Диагностика во время беременности. Тактика лечения.
№59. Сахарный диабет и беременность. Течение и ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода. Сроки родоразрешения. Противопоказания к сохранению беременности.
Сахарный диабет может возникнуть в различные периоды жизни до на¬ступления беременности или же впервые проявиться во время беременности. Клиника: су¬хостью во рту, жаждой, поллакиурией и полиурией, повышенным аппетитом и вместе с тем похуданием и общей слабостью. сахар не только в моче, но и повышенное содержание его в крови, а также характерную сахарную кривую после нагрузки сахаромВ первой половине беременности и в последние недели уровень сахара в кро¬ви и моче снижается; во второй половине беременности, во время родов и по¬слеродовом периоде (кроме первых дней) уровень сахара в крови и моче у значительного большинства больных резко повышается; нередко возникает ацидоз. Беременность часто протекает патологиче¬ски. повышается процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов, поздних токсикозов, нередко возникает многоводие, повышается число мертворожденных.( беременность некоторым больным сахарным диабетом противо¬показана. ) При первой явке беременной в женскую консультацию в ранние сроки (до 12 нед) необходимо предупредить больную о возможных осложнениях бере¬менности, ухудшении течения диабета и сомнительном прогнозе для плода и предложить прерывание .беременности. Если все же женщина настаивает на сохранении беременности, то она должна быть немедленно госпитализирова¬на для всестороннего обследования и выбора лечения.
Лечение беременной, страдающей сахарным диабетом, должно быть комплексным и проводится совместно акушером и эндокринологом.. Каждая больная должна быть госпитализирована во второй половине бе¬ременности не позже 32 нед беременности для детального обследования и ре¬шения вопроса о сроке родоразрешения. Искусственные преждевременные роды (не ранее 36 нед беременности) показаны при крупном плоде и снижении сахара в крови матери (опасность внутриутробной гибели плода, родовой травмы), прогрессирующем позднем токсикозе беременных, значительном многоводии. Роды, как правило, могут проходить через естественные родовые пути; нередко возникают затруднения при извлечении плечевого пояса плода в связи с большой массой, диспропорцией между размерами его головки и ту¬ловища. Кесарево сечение производится в основном по акушерским показа¬ниям. Во время родов необходимо введение инсулина.
№60. Беременность и сердечно-сосудистые заболевания. Течение и ведение беременности. Влияние на мать и плод. Тактика родоразрешения. Осложнения.
Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является: гестоз во время беременности анемия преждевременные роды прерывание беременности хроническая маточно-плацентарная недостаточность хроническая гипоксия плода. Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит и т.д. Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую истему при беременности: увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг) рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше) высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние пережатие крупных сосудов эндокринная нагрузка появление нового плацентарного кровообращения.
В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации ( увеличение ЧСС , минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно.
Показания для прерывания беременности.
Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.
Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:
до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.
26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).
35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).
№61. Переношенная и пролонгированная беременность. Диагностика. Ведение родов. Влияние на плод.
Различают пролонгированную и истинную переношенную беременность Хронологически пролонгированной считается беременность свыше по дли¬тельности 42 недель без признаков перенашивания беременности. При биоло¬гическом перенашивании имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты, а роды при этом считаются запоздалыми.
Диагностика основана на оценке состояния плода, а также морфофункциональных изменений в матке и плаценте.
Основные лабораторные и специальные методы исследования при пере¬ношенной беременности:
• определение гормонального гомеостаза (снижение уровня эстриола, ХГ, пла¬центарного лактогена и повышение прогестерона и кортикостероидов),
• биохимические и амниоскопические показатели околоплодных вод (уменьшение количества околоплодных вод, изменение их цвета — зеленоватые, мутные); фоно- и электрокардиография плода (приглушение тонов сердца, нарушение и монотонность ритма, патологическая реакция на функциональ¬ные пробы);
• УЗИ плода (утолщение костей черепа плода, уменьшение родничков и уп¬лотнение швов, нарушение движений и сердцебиения плода), плаценты (ис-тончение, петрификаты, полости).
Окончательная диагностика перенашивания осуществляется после родо¬разрешения, когда четко можно определить объективные признаки перезрело¬сти плода и плаценты.
Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми, при переношенной — запоздалыми родами перезрелым плодом. Основные ос¬ложнения запоздалых родов:
• преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; различные виды аномалий родовых сил; затяжные роды;
• гипоксия плода и новорожденного,
• клиническое несоответствие между головкой плода и тазом женщины; трав¬матизм новорожденного;
• высокая перинатальная заболеваемость и смертность; кровотечения в после¬довом и раннем послеродовом периоде;
• разрывы родовых путей; послеродовые осложнения.
Поэтому тактика родоразрешения при такой ситуации имеет свои особен¬ности
Истинное перенашиван не расценивается как акушерская патология, по¬этому тактика родоразрешения должна быть активной Родоразрешение осуще¬ствляется с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств и прие¬мов, оперативных вмешательств и их сочетания
Применяется также родовоэбуждение с помощью игло-, электро-. лазеро-терапии, простагландина Е2 в форме геля.
Широко используется амниотомия как метод родовоэбуждения и в сочета¬нии с другими медикаментозными методами, внутривенное введение простаг-ландинов,окситоцина.
Кесарево сечение при перенашивании беременности часто применяется как метод родоразрешения и при отсутствии эффекта от различных консерва¬тивных методов При наличии других сопутствующих показаний показана опе¬рация кесарева сечения в плановом порядке
№62. Многоплодная беременность. Диагностика. Ведение беременности и родов. Осложнения.
Много плодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. Дети, от многоплод¬ной беременности, называются близнецами.РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ :признаки.:Увеличение матки быстрее, величина матки не соответствует сроку беременности. Дно стоит высоко, , окружность живота достигает 100—110 см и более.Непостоянны и недостаточно достоверны признаки: а) углубление области дна матки б) наличие продоль¬ного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате приле¬гания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положе¬нии плодов г)Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме матки д)Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание ^ча¬стей плода в различных отделах живота. Важное диагностическое значение имеет отчетливое определе¬ние в матке при акушерском исследовании трех и более крупных час-т ей плода. Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно говорит о двойне.А так же двух пунктов отчетливого сердцебиения.ИНСТР.:УЗИ. Рентгенография , фоноэлек-трокардиографию, ВЕДЕНИЕ РОДОВ Необходимо тща¬тельно наблюдать за состоянием матери и плодов, динамикой родов, вовремя кормить роженицу питательной, легкоусвояемой пищей, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, При слабых схватках стимуляции родовой дея¬тельности. при многоводии приходится прибе¬гать к искусственному преждевременному разрыву плодного пузыря.Период изгнания также предоставляют естественному течению. К ак¬тивным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угро¬жающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют сред¬ства, усиливающие родовую деятельность; проводят профилактику асфиксии плода. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только пло¬довый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня: однояй-цовая или разнояйцовая. При однояйцовой двойне второй плод может погиб¬нуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода производят наружное исследование и выяс¬няют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно.Если в течение 30 мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь второго плода и предоставляют роды естественному течению.Третий период родов требует особого внимания. Необходимо вниматель¬но следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят внутримышечно 1 мл питуитрина или внутривенно (капельным способом) окситоцин с целью профилактики обиль¬ного кровотечения.
№63. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Этиопатогенез. Диагностика. Ведение беременности и родов. Профилактика.------------------------------- См. 35
№64. ОПГ - гестоз - атипичные и сочетанные формы. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
ЕРН (ОПГ) — гестоз (Е — отеки; Р — протеинурия; Н — гипертония)
По степени тяжести ЕРН — гестозы подразделяются на: 1. Гестоз 1 степени выраженности 2. Гестоэ 11 степени выраженности 3 Гестоз 111 степени выраженности. 4 Преэклампсия 5. Эклампсия
Гестозы могут проявляться как моно- или полисимптомный про¬цесс, а также являться "сочетанными". т е развиваться на фоне имеющихся за¬болеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, эндокринных нарушений и др. Клинические признаки позднего гестоза: 1. Увеличение АД на 10-15°о по сравнению с его исходной величиной 2 Ассиметрия АД более 10мм рт. ст. 3. Снижение пульсового давления до 30 мм рт ст 4. При проведении пробы с поворотом с левого бока на спину повышение диастолического давления на 20 мм рт ст и более 5 Среднее артериальное давление (САД), равное 105 мм рт. ст и выше 7. Снижение суточного диуреза более чем на 50 мл, появление "никтурии" 8. Проба "кольца"9 Прибавка массы тела более 350-400 г в неделю, 50 г в день- 2 кг в месяц 11 Увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели. 12. Гипопротеинемия (< 70 г л), снижение количества тромбоцитов менее 180 тысяч, повышение гематокрита выше 0.35. снижение фибриногена на 20%. 13. Появление белка в моче, даже следов. 14. Спазм артерий, расширение венул, мутный фон сетчатки при офталь¬москопии. Для гестоза I степени выраженности характерно АД от 130/85 до 150/90 мм рт. ст.; протеинурия в разовой порции мочи до 1 г/л, отеки только нижних ко¬нечностей, для гестоэа II степени выраженности: АД от 150/90 до 170/100 мм рт ст., белок до 3 г/л, отеки ног, брюшной стенки, III степени — АД выше 170/100 мм рт. ст., белок вышеЗ г/л. генерализорованные отеки.
Преэклампсия — присоединение к клинике гестоэа любой степени выра¬женности признаков нарушения мозгового кровообращения: головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастрии. тошнота, рвота, осиплость голоса, за¬труднение носового дыхания, заложенность носа, сонливость.
Эклампсия — судорожный синдром, развивающийся вследствие сниже¬ния мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочаговых кровоизлия¬ний в его вещество. Припадок состоит из предсудорожного периода, тониче¬ских, клонических судорог, разрешения, или коматозного состояния.
По клиническому течению гестозы подразделяются на 3 степени тяжести: Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение.
Эклампсия – выведение из приступа, ингаляция О2, введение в наркоз + ИВЛ – немедленное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, выскабливание матки в послеродовом периоде.
Преэклампсия – после уточнения диагноза – срочное родоразрешение в зависимости от условий и ситуации (акушерские щипцы или кесарево сечение), тщательное выскабливание полости матки. При наличии неврологических нарушений, очаговой генитальной или экстрагенитальной инфекции, матки Кювелера, ДВС-синдрома – кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки и дренированием брюшной полости.

№65. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт. Диагностика. Неотложная помощь.
Самопроизвольный выкидыш — прерывание беременности в течение пер¬вых 21 недели. Выкидыш, произошедший до 16 недель беременности ран¬ний, с 16 до 22 недель —- поздний.
Причины самопроизвольного выкидыша: генитальный и общий инфанти¬лизм, нейроэндокринные заболевания, функциональная неполноценность эндо¬метрия после перенесенных абортов и патологических родов, хромосомные и генные аномалии, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные за¬болевания, изоантигенная несовместимость крови матери и плода, заболевания и пороки развития половых органов, влияние неблагоприятных факторов внеш¬ней среды- физические и психические травмы и др.
Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз в сроки до 22 недель.
Клиника в зависимости от стадии самопроизвольного аборта:
а) угрожающий аборт — незначительные ноющие боли внизу живота и в по¬яснице;
б) начавшийся аборт — схваткообразные боли внизу живота, небольшие кро¬вянистые выделения, иногда шеечный канал приоткрыт, матка соответствует сроку беременности;
в) аборт в ходу — сильные схваткообразные боли, сильные кровянистые выде¬ления из половых путей, канал шейки матки раскрыт- в котором определяется плодное яйцо;
г) неполный аборт — ноющие боли внизу живота, сильные кровянистые выде¬ления, канал шейки матки открыт, матка мягкая, ее величина меньше срока бе¬ременности;
д) полный аборт — полное изгнание плодного яйца. маточный зев закрыт. матка чуть больше нормальных размеров;
е) несостоявшийся аборт — смерть плода или эмбриона без начала родовой деятельности и без изгнания из полости матки, величина матки меньше срока беременности.
Акушерская тактика: при угрожающем и начавшемся аборте в случае сильной заинтересованности женщины в беременности — госпитализация и те¬рапия по сохранению беременности, при аборте в ходу, неполном или несосто¬явшемся аборте — госпитализация, инструментальное выскабливание матки с последующей антибактериальной терапией и введением утеротонических. ге-мостатических и гемостимулирующих средств. В случае продолжающихся кро¬вянистых выделений в сроки беременности до 12-16 недель — УЗИ контроль для диагностики развития беременности
№66. Преждевременные роды. Причины. Диагностика. Особенности ведения. Прогноз для плода и новорожденного.
Преждевременные роды — (ПР) — прерывание беременности от 22-и до 38 недели беременности.
Составляют до 10% от числа родов На долю недоношенных детей прихо¬дится 50% мертворождений, 70-80% ранней неонатальной смертности, 60-70% детской смертности Недоношенные дети умирают в 35-40 раз чаще. чем доно¬шенные Причины наступления преждевременных родов: 1. Эндокринные факторы. 2. Иммунологические факторы 3. Генетические факторы. 4. Инфекционные факторы. 5 Маточные факторы. 6. Осложнения беременности. 7 Истмико-цервикальная недостаточность 8. Социально-биологические факторы Различают: 1) Угрожающие преждевременные роды 2) Начинающиеся ГТР 3)Начавшиеся ПР. Ведение преждевременных родов:
В первом периоде родов при неактивной родовой деятельности и раскры¬тии шейки матки не более 3-4 см и целом плодном пузыре показано снятие ро¬довой деятельности с помощью бета-адреномиметиков, ингибиторов простагландинов, спазмолитиков, лечение и профилактика гипоксии плода и При активной родовой дея¬тельности-- обезболивание и регуляцию родовой деятельности, терапию внутриутробной гипоксии плода, Регуляция родовой деятельности в конце I и во II периоде родов направ¬лена на устранение дискоординированной или чрезмерной родовой деятельно¬сти (перидуральная анестезия, пудендальная анестезия)
При беременности более 34 нед., головном предлежании, а также тазовом предлежании плода, акушерской и экстрагенитальной патологии, отягощенном акушерском анамнезе в интересах плода показано кесарево сечение
Медикаментозное родовоэбуждение: утеротонические средства (простагландины, окситоцин, бета-адреноблокаторы) При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3-4 часов, а также при возникновении акушер¬ской патологии, гипоксии плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения

№67. Преэклампсия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Ведение беременности и родов.
Преэклампсия — присоединение к клинике гестоэа(ОПГ) любой степени выра¬женности признаков нарушения мозгового кровообращения: головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастрии. тошнота, рвота, осиплость голоса, за¬труднение носового дыхания, заложенность носа, сонливость.
При развитии преэклампсии к выше указанным признакам триады (Цангенмейстера) присоединяются признаки, связанные с нарушением микроциркуляции, гипоксией и отеком головного мозга: головные боли (во фронтальной части головы), затрудненное носовое дыхание, боли в области солярного сплетения (эпигастрий), гиперестезии в парастернальной области, тошнота, рвота, нарушение зрения (мушки, сетка, полосы) – до амавроза. Преэклампсия – резко переходит в самую опасную стадию позднего гестоза - эклампсию, у 1 из 200 с тяжелым гестозом, отмечаются судороги.
Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение.
Преэклампсия – после уточнения диагноза – срочное родоразрешение в зависимости от условий и ситуации (акушерские щипцы или кесарево сечение), тщательное выскабливание полости матки. При наличии неврологических нарушений, очаговой генитальной или экстрагенитальной инфекции, матки Кювелера, ДВС-синдрома – кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки и дренированием брюшной полости.

№68. Эклампсия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь.Ведение беременности и родов. Осложнения. Прогноз.
Эклампсия — судорожный синдром, развивающийся вследствие сниже¬ния мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочаговых кровоизлия¬ний в его вещество. Припадок состоит из предсудорожного периода, тониче¬ских, клонических судорог, разрешения, или коматозного состояния.
Яркий свет, шум, болевые ощущения (инъекции, влагалищное исследование) могут спровоцировать приступ судорог. Различают четыре периода в течении эклампсии:
I период – предсудорожный – мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд женщины фиксирован, дыхание сохранено – длится период 20-30 сек.
II период – характеризуется тоническими судорогами: лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены, сознание отсутствует, дыхание прекращается, пульс не определяется – продолжительность 20-30 сек.
III период – развиваются клонические судороги, следующие друг за другом, распространяющиеся сверху вниз, сознания нет. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, постепенно судороги прекращаются, продолжительностью от 30 сек. до 1 минуты.
IV период – разрешение припадка – характеризуется восстановлением дыхания, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка, лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс вначале слабый (нитевидный), частый. После приступа больная находится в коматозном состоянии. Затем постепенно приходит в сознание. О приступе не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость. Приступы судорог могут повторяться, носить каскадный характер.
Тактика ведения заключается: Прерывание беременности, Введение сульфата магния, Введение переферических вазодилятаторов и других гипотензивных средств. Сроки лечения и родоразрешения зависят от степени тяжести гестоза:
Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение.
Эклампсия – выведение из приступа, ингаляция О2, введение в наркоз + ИВЛ – немедленное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, выскабливание матки в послеродовом периоде.

№69. Нефропатия. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения в зависимости от степени тяжести.
Нефропатия беременных триада симптомов: оте¬ки, повышение артериального давления (гипертензия) и наличие белка в моче (протеинурия). Однако при нефропатии нередко выражены не три, а два из указанных выше симптомов Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции функций сосудистой системы проявляются не только в повышении артериального давления; неред¬ко наблюдается неравномерное повышение (асимметрия) артериального да-_вдения в сосудах правой и левой половин тела, Для нефропатии характерен спазм артериальных и расширение венозных отделов капилляров, "спастиче¬ское состояние артериол, замедление тока крови в капиллярной системе, по¬вышение проницаемости стенок мельчайших сосудов и повышенный выход из крови в ткани электролитов, воды и мелкодисперсных сывороточных белков (альбуминов). Нарушение кровообращения в системе капилляров отчетливо выявляется при.
Протсннурия по мере разви¬тия токсикоза возрастает. Содержание белка в моче при нефропатип может достигать высоких цифр, Причиной возникновения протеинурии является повышение проницае¬мости сосудов почечных клубочков, появляются гиалиновые цилиндры. Нередко снижается диурез. выраженным формам нефропатии обычно сопутствует гипоксия, в связи с чем ухудшаются окислительные про¬цессы, При тяжелом и длительном течении нефропатии возникают изменения функций нервной, сосудистой и выделительной (почки) систем, печени кроветворных органов ,желез внутренней секреции. Различают три степени тяжести Первая - небольшими отеками, умеренной гипертензией (не выше 150/90 мм рт. ст) и наличием белка в моче до 1 г/л. Вторая -выраженные отеки, артериальное давление повышается выше 150/90 до 170/100 мм рт. ст., белок в моче—до 2—3 г/л. Третья степень гяжес ти: резко выраженные отеки, повышение арте¬риального давления выше 170—180 мм рт. стбелок — выше 3 г/л), ци-линдрурия и олигоурия.
Лечение проводится в стационаре; госпитализация необходима даже при легких, скрытых формах нефропатии. Больной назначают постельный ре¬жим, создают условия эмоционального и 4'изического покоя. Назначают ги-похлоридную и преимущественно молочно-растительную диету; количество соли ограничивают до 2—3 г, жидкости -- до 700—800 мл в сутки; количество жиров сокращают до 60—70 i в день (сливочное и расти тельное масло).Имеет большое значение применение седативных средств (настой пустыр¬ника, препараты валерианы, триоксазин и др.), а также снотворных, если при¬менение успокаивающих средств недостаточно для нормализации сна. Основным в лечении нефропатии является устранение наруше¬ний деятельности сосудистой системы. Родоразрешение должно быть бе¬режным, преимущественно через естественные родовые пути.При безуспешном лечении тяжелых форм нефропатии в некоторых слу¬чаях приходится производить досрочное родоразрешение.
№70. Интенсивная терапия позднего гестоза. Показания к досрочному родоразрешению. Сроки и методы родоразрешения.
Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение.
Преэклампсия – после уточнения диагноза – срочное родоразрешение в зависимости от условий и ситуации (акушерские щипцы или кесарево сечение), тщательное выскабливание полости матки. При наличии неврологических нарушений, очаговой генитальной или экстрагенитальной инфекции, матки Кювелера, ДВС-синдрома – кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки и дренированием брюшной полости. Эклампсия – выведение из приступа, ингаляция О2, введение в наркоз + ИВЛ – немедленное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, выскабливание матки в послеродовом периоде.
ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
При легком течении гестоза лечение в полном объеме в течение 2-х не¬дель, не позднее 38 недель беременности. В 38 недель — плановое родоразре¬шение. При отсутствии эффекта от терапии, или ухудшении состояния — родо¬разрешение в плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации
При гестозе средней степени тяжести при сроке гестации 36 недель и более — срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, в родах — наложение акушерских щипцов Метод выбора — кесарево сечение В сроках гестации менее 36 недель - адекватное лечение и наблюдение в течение 48 часов при гестоэе II степени выраженности и 24 часа — при гестозе III сте¬пени выраженности. При отсутствии эффекта в эти временные промежутки — срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.
При улучшении состояния беременной и соответствии клинической карти¬ны гестоэу легкой степени тяжести пролонгирования беременности в течение 2-х недель, но не позднее 38 недель гестации.
При поступлении больной с гестозом тяжелой степени - оказание неот¬ложной помощи и немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. по II периоде родов — наложение акушерских щипцов Тщательный кюретаж полости матки.
№71. Отеки беременных. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Отеки могут быть резко выраженными или незначи¬тельными и даже скрытыми; в некоторых случаях этот симптом клинически¬ми методами исследования не выявляется
Старая классификация:
водянка беременных
отеки 1 ст. ( на нижних конечностях)
отеки 1 ст. (на нижних конечностях и на брюшной стенке)
отеки 3 ст. (генерализованные отеки)
анасарка (бывает очень редко).
Развитию отеков способствует:
гипопротеинемия
высокая гидрофильность тканей
нарушение водно-солевого обмена
высокая проницаемость.

№72. Ранние гестозы. Этиопатогенез. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Рвота беременных К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений. формы: 1) лег¬кую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Легкая рвота. (несколько раз (2—4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Общее состояние обычно не нарушается, температура нормаль¬ная, пульс может быть несколько учащен (до 90 в минуту), артериальное да¬вление держится в пределах нормы.) Умеренная (средней тяжести) рвота. учащение рвоты до 10 раз и больше в сутки возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфе-брильная (не выше 37,5 "С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90-100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апа¬тия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры.Чрезмерная (тяжелая) рвота
Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем. но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безус¬пешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшает¬ся, -подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизи¬стой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Тем¬пература тела субфебрильиая, но может повышаться до 38 °С и выше, возни¬кают выраженная тахикардия (100—120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен Лечение а) воздействие на нервную систему с целью вос¬становления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвожива¬нием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.
аминазин, этаперазин, пропазин, дроперидол, новокаин внутривенно, хлорид кальция вну¬тривенно, гормоны коры надпочечников, АКТГ, пред-низолон .Борьба с голоданием и обезвоживанием организ¬ма. витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюко¬зой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20—40 мл 40% раствора со 100—200 мл аскорбиновой кислоты) СЛЮНОТЕЧЕНИЕ наблюдается при рвоте беременных, Однако может проявляться и самостоятельно.: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. При слюнотечении возникает мацера¬ция кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается само¬чувствие, больная худеет, нарушается .сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.).
№73. Этиопатогенез и клинические формы ОПГ-гестозов.
ПАТОГЕНЕЗ Гестоз рассматривается в настоящее время как синдром дезадаптации и развивается прежде всего у женщин имеющих соматическую патологию: явную или проявляющуюся на фоне беременности. Этиологическим фактором является плодное яйцо. Вылечить гестоз нельзя без прерывания беременности - или кесарева сечения, или родов через естественные родовые пути, родовозбуждения.
Основные моменты патогенеза гестоза:генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят: нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонусаГиповолемия развивается в результате высокой проницаемости сосудистой стенки жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла. Повышенная гидрофильность тканей беременной. Нарушение водно-солевого обмена в сторону повышения натрия в тканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса. Гипопротеинемия.
Отеки Развитию отеков способствует: гипопротеинемия высокая гидрофильность тканей нарушение водно-солевого обмена высокая проницаемость.
Протеинурия (гиалиновые цилиндры) возникают за счет: высокой проницаемости клубочков снижения концентрационной способности почек гипоксии почек
Гипоксия почек, приводит к выбросу ренина и повышени АД.
ФОРМЫ:Нефропатия, преэклампсия, эклампсия
№74. Послеродовый период - течение, ведение. Осложнения.
По срокам послеродовый период подразделяется на ранний и поздний послеродовый период.Ранний послеродовый период . – это первые 24 часа после родов, из них первые 2 часа родильница находится в родильном отделении. (2 часа необходимо для окончательного формирования красного тромба в сосудах плацентарной площадки, его ретракции и адгезии к стенке сосудов) Ведение: осмотр родовых путей, шейки матки в зеркалах. мониторинг состояния родильницы: общее состояние, цвет кожных покровов, слизистых, Puls, АД, состояние матки, характер выделений из родовых путей. массаж матки через переднюю брюшную стенку для удаления накопившихся в ней сгустков крови, Поздний послеродовый период: с окончания первых 24 часов после родов до 6 (США)-8 недель.
С 3-4 дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко С каждым последующим днем количество молока увеличивается, на 3 неделе послеродового периода количество молока может снижаться, но затем лактация восстанавливается.
2 «физиологических» повышения температуры. Первое – отмечается до 12 часов после родов(перенапряжение вегетативного отдела нервной системы, а также поступлением в кровь после сильной мышечной работы – молочной кислоты.) Второе – повышение температуры на 3-4 день (микроорганизмы из влагалища проникают в матку) В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря) и задержка стула, обусловленные перевозбуждением симпатической иннервации кишечника и сфинктера мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания необходимо попытаться вызвать его рефлекторно (создать звуковой рефлекс – открыть кран с водой, поливать теплой водой на область промежности), положить грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта вывести мочу катетером, промыть мочевой пузырь фурацилином (38-39С), внутримышечно прозерин Ведение послеродового периода. Через 6 часов после родов женщине можно вставать, через 1 день рекомендуются упражнения для пресса – садиться в кровати с разогнутыми коленями,.
№75. Акушерский травматизм матери. Расхождение и разрыв лонного сочленения Разрыв промежности, гематомы. Диагностика. Лечение.
Во время беременности происходит серозное пропитывание соединений и связочного аппарата таза,. У некоторых размягчение соединений таза бывает значительным. сильное давление на костное кольцо таза со стороны рождающейся головки может вызвать расхождение лобковых костей. Расхождение их (более 0,5 см) иногда наблюдается при самопроизвольных родах крупным плодом, а также у женщин с узким тазом. Расхождение лобковых костей возникает не только при растяжении, но также при разрыве связочного аппарата лобкового (реже крестцово-подвздошного) соединения. Такие повреждения обычно наступают при патологических родах и оперативном родоразрешении (наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у рожениц с узким тазом. При этом повреждению лобкового симфиза может сопутствовать рас¬ширение крестцово-подвздошных соединений.Значительное расхождение и разрыв соединений со¬провождаются кровоизлиянием; при разрыве лобкового симфиза иногда одновременно повреждаются мочевой пузырь, уретра и клитор.Клиника боль в области лобка, при движении ногами. усиливается при разведении ног, согнутых в коленях и тазобедренных суставах.Диагностика рентге¬нографию таза или ультразвуковое исследование.Лечение: в «гамаке»
№76. Физиологические изменения в организме женщины при беременности. Гигиена и диета беременных.
Нервная система матери - оказывает регулирующее влияние на условия развития плода, Сердечно-сосудистая система (С.С.С.) выброс увеличивается на 10% с 6 недели беременности, пик увеличения сердечного выброса приходится на 16-20 недели, максимально – 24 неделя, и остается повышенным до 30 недели гестации. Затем тело матки сдавливает v.cava, и приток венозной крови к сердцу уменьшается. В родах сердечный выброс увеличивается еще на 30%. После родов – матка сокращается и сердечный выброс падает на 15-20%, приходя к норме на 6 неделе послеродового периода. Увеличивается число сердечных сокращений до 80-90 в мин., увеличивается ударный объем. АДdiast – обычно снижается с увеличением пульсового давления, т.к. маточно-плацентарный кровоток увеличивается и требуется больше крови.ОЦК – увеличивается за счет плазмы, Нв снижается из-за разведения, увеличивается число лейкоцитов до 9-12 тыс. за счет заполнения ОЦК до и после родов (первые дни), в норме лейкоцитов до 20 тыс.Почки: почечная фильтрация увеличивается на 30-50%. Пик увеличения приходится на 16-24 недели беременности, остается до родов. Фильтрация может снижаться из-за сдавления v.cava. Почечный плазмоток увеличивается за счет увеличения сердечного выброса. Давление матки + прогестерон приводят к расширению мочеточников. Увеличивается скорость гломерулярной фильтрации, приводящей к снижению мочевины и креатинина в 2 раза. Легкие. увеличивается дыхательный объем, частота дыхания, минутный дыхательный объем, Ph плазмы, потребление кислорода. Кишечник. Запоры за счет сдавления и уменьшения подвижности, медленное опорожнение желудка; из-за расслабления сфинктеров возможны рефлюксы в пищевод. Язвы во время беременности редки, т.к. кислотность уменьшается, и течение язвенной болезни улучшается.Эндокринная система. Увеличивается связывание гормонов с белками, но свободные их фракции и метаболизм не меняется.Щитовидная железа. Функция повышена, признаки гипертиреоза (тахикардия, эмоциональная нестабильность) Надпочечники. Увеличивается синтез гормонов, Кожа: за счет меланоцитостимулирующего гормона развивается пигментация кожи, развивается «мелазма» (маска беременности) – пигментация (лоб, выступы маляров, белая линия живота, ангиомы на уровне талии, расширенные тонкие капилляры).
№77. Размеры и плоскости женского таза.
Истинная конъюгата — кратчайшее расстояние между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. В норме она равна 11 см. В связи с тем, что прямое измерение внутренней конъюгаты невозможно, то для установления ее величины используются измерения наружной конъюгаты и диагональной конъюгаты.
Наружная конъюгата— это расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме Conjugata extema (наружная конъюгата) равна 20 см, если из этой вели¬чины отнять 9 см при индексе Соловьева 14-15 см, то мы определим величину истинной конъюгаты — 11 см.Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наи¬более выдающейся точки крестца определяют при вагинальном исследовании (что возможно при узком тазе и не всегда удается при нормальном тазе). В норме величина диагональной конъюгаты равна 12,5- 13 см, вычитая из этой величины 1,5-2 см мы получим размеры истинной конъюгаты Плоскости и размеры малого таза

№78. Течение и ведение родов по периодам.
3 периода: период раскрытия период изгнания послеродовый период
I период родов –начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.
Схватки – это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки.( через 10-15 мин, продолжительностью 30-35 сек). Схватки характеризуются продолжительностью (от минимальной 30-35 сек в начале I периода до 90 сек во II периоде родов), ., частотой (от интервала 10-15 мин до 2-3 мин в конце II периода) и болезненностью Сокращения в матке распространяются от правого угла (водитель ритма), на дно и левый трубный угол, тело матки и нижний сегмент процессы: контракции, ретракции, дистракции: растяжение шейки матки и нижнего сегмента. передние околоплодные воды во время схватки направляются в нижний полюс плодного пузыря и выпячивают его в виде клина («гидравлического») по направлению к шейке матки, происходит процесс сглаживания шейки матки и ее раскрытия. I-родящая – сначала сглаживание, а затем раскрытие, II-родящая – одновременно сглаживание и раскрытие.(темп-- I - 1,1-1,3 см (1 см/час. в среднем) II – 1,5-1,8 см (2 см/час. в среднем) Общая продолжительность I периода – 8-16 часов. У I-родящих – 12 ч., у II-родящих на 1/2 меньше (7 ч. США). Ведение I периода Анамнез (акушерский, гинекологический). Наружный акушерский осмотр. Влагалищный осмотр при поступлении и каждые 6 часов при нормальном течении родов (вид, позиция, предлежание). Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из половых путей, характер продвижения передней части плода. Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой деятельности. Все это врач проводит каждые 3 часа Акушерка. Наблюдение в течение всего родового акта: состояние женщины, характер родовой деятельности. Каждый час – АД, пульс, каждые 30 мин – сердцебиение плода, характер выделений из половых путей. Изменения в состоянии женщины и плода - вызов врача. для предотвращения гемоконцентрации рекомендуется внутривенная инфузия 0,5-1,0 литра солевого раствора, Рекомендуется мало есть во время родов (профилактика рвоты),
II период родов. После полного раскрытия маточного зева (10-12 см) в норме происходит излитие околоплодных вод. Контракционное кольцо располагается на 10 см выше лона (середина между лоном и пупком) – признак Шатца-Унтербергера. После излития вод родовая деятельность замедляется  20 мин, матка адаптируется к новым условиям. Начинается период изгнания, который заканчивается рождением плода. Характерным для II периода родов является появление потуг – синхронных с маткой произвольных (рефлекторных) сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги продолжаются от 50 до 90 секунд с интервалом 2-3 минуты. Продолжительность II периода у I-родящих до 2 часов (50 мин), у II-родящих до 50 мин (20 мин). Учитывая, что ширина лонного сочленения 2 см, темп продвижения головки плода по родовым путям у I-родящей – 1 см/час, у II-родящей – 2 см/час. Биомеханизм родов. Плод идет своим малым косым размером от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – d=9,5 см, окр. – 32 см. Проводная точка – малый родничек. I момент – сгибание II момент – внутренний поворот головки с правильной ротацией затылком к симфизу, III момент – образование I точки фиксации – подзатылочная ямка (у плода) и нижний край симфиза у женщины, IV момент – разгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождение, V момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, VI момент - образование 2-ой точки фиксации – переднее плечико плода (верхняя треть) и нижний край симфиза у матери, VII момент – боковое сгибание туловища вокруг 2-ой точки фиксации, рождение заднего плечика, затем переднего и всего туловища.
Ведение II периода родов: тужиться можно разрешать только когда головка опустилась в полость таза,( Головка не определяется под лоном при использовании акушерских приемов. Положительный симптом Пискачека (через большую половую губу  1 фаланга определяет предлежащую головку). При потуге зияет половая щель и анус. )С появлением этих признаков женщина переводится в родовой зал. Во II периоде родов: оценивают состояние женщины (АД, пульс, самочувствие) и мониторинг состояния плода после каждой потуги (сердцебиение – т.к. это самый ответственный период) или через каждые 3 минуты, т.к. 30-50% плодов с фетальным дисстресс синдромом и умирающих в течение родов не показывают предшествующих признаков страдания. Головка плода сначала врезывается – появляется во время потуги и исчезает во влагалище после ее прекращения, затем образуется I точка фиксации (по биомеханизму родов) и головка прорезывается, т.е. не исчезает во влагалище вне потуги.Акушерское пособие 5 моментов: Первый момент заключается в предупреждении преждевременного разгибания головки. (акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутных пальцев располагались на головке плода и препятствовали ее разгибанию)2-ой момент--Искусственный заем тканей из зоны меньшего натяжения в большее – бережно растягивают ткани вульвы правой рукой (снимают) с головки и направляют ткани в сторону промежности (задней стенки) для уменьшения ее напряжения. Третий момент – регулирование потуг Четвертый момент – выведение головки плода вне потуги. Женщину просят не тужиться, предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. (При таком дыхании тужиться невозможно. )В этот момент акушерка осторожно снимает правой рукой ткани промежности с личика плода кзади и левой рукой медленно разгибает головку, если возникнет необходимость в потуге, женщину просят потужиться. Далее акушерка ждет, когда во время потуги произойдет наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия. Пятый момент акушерского пособия – выведение плечиков и туловища. Головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до появления под лоном верхней трети переднего плечика (точка фиксации). После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щеке плода, приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика, рождается заднее плечико. Затем плод захватывают сзади за аксилярные ямки и выводят туловище в направлении по оси родового канала на живот матери.
После рождения плода начинается III период (последовый) родов, который заканчивается рождением последа: плаценты с оболочкой и пуповиной (secundina). Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Плацента может отделяться двумя способами:От центра ,с края. Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин, при отсутствии кровотечения можно ждать до 30 мин. Кровопотеря в третьем периоде составляет в среднем 250 мл, максимально допустимая кровопотеря до 400 мл, что составляет 0,5% от массы тела женщины. Признаки отделения плаценты:Признак Шредера – матка после рождения плода находится на уровне пупка, отклоняется вправо и вверх.Признак Альфельда – плацента опускается в нижний сегмент или влагалище и удлиняется пуповина.Признак Кюстнера-Чукалова – не связана с маткой и не втягивается в родовые пути при надавливании ребром ладони над лоном.Признак Довженко – втягивание пуповины при глубоком дыхании.Признак Штрассмана – колебательное движение крови в плаценте при покалачивании по матке при неотделившейся плаценте передаются в пуповину.Признак Клейна - при натуживании или надавливании на дно матки пуповина выходит и не возвращается обратно в половую щель при прекращении давления. Прежде чем выделить послед, необходимо опорожнить мочевой пузырь, затем предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного давления отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если это безуспешноСпособы выделения отделившегося последа:Способ Абуладзе – производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшинного давления. Способ Гентера – дно матки выводят на среднюю линию, врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам, кисти рук сжаты в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают на дно матки в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа женщина не должна тужиться. Способ Креде-Лазаревича – как наиболее травматичный и болезненный, к нему прибегают после безуспешного проведения первых двух способов. Техника выполнения следующая: матку выводят в среднее положение, легким массажем стараются заставить ее сократиться и затем дно матки охватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь в дне, оставшиеся 4 пальца по задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа. Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки задерживаются в матке. В этом случае родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, что способствует их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва.
После рождения плаценты начинается ранний послеродовой период, который длится 24 часа. Послед после рождения осматривают (целость оболочек и материнской поверхности), тщательно осматривают края плаценты, затем осматривают оболочки – для этого переворачивают послед плодовой оболочкой, обращая внимание на целость сосудов, т.к. наличие добавочных сосудов говорит о добавочной дольке, которая осталась в полости матки. В этом случае необходимо произвести ручное обследование полости матки, т.к. может возникнуть кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде. Осмотр родовых путей: шейка, промежность, матка. Новорожденный - первичный туалет: обработка глаз,отсечение пуповины и обработка пупочного остатка,обработка кожи новорожденного,антропометрия.
№79. Диагностика беременности ранних и поздних сроков.
I. сомнительные признаки беременности:1 Изменение аппетита, прихоти, тошнота, рвота по утрам, 2. Изменение обонятельных ощущений. 3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонли¬вость, неустойчивость настроения и др. 4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околосос¬ковых кружков.
II. вероятные признаки беременности : 1. Прекращение менструации у здоровых молодых женщин. 2. Появление молозива из сосков 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки 4. Изменение величины, формы и консистенции матки
III. достоверные ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Прощупывание частей плода. 2 Ясно слышимые сердечные тоны плода. 3 Движения плода, ощущаемые врачом при исследовании беременной. 4. Электрокардиография и фонокардиография плода. 5. Изображение плода при ультразвуковом исследовании
№80. Определение готовности организма беременной к родам. Определение начала родов.
К критериям оценки готовности организма к родам относят:
а) консистенцию шейки матки, б) длину шейки матки. в) степень проходимости (раскрытие) зева, г) состояние нижнего сегмента (по данным пальпации через своды), д) расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. е) место расположения предлежащей части плода Всеми авторами отмечается, что по мере «созревания» шейка матки меняет консистенцию от плотной до мягкой, параллельно происходит укорочение и сглаживание шейки матки, увеличивается проходимость цервикального канала, опускается предлежащая часть, за счет размягчения и уменьшения толщины нижнего сегмента становится возможным отчетливая пальпация предлежащей части через своды, шейка матки занимает положение по оси таза. Величина ка¬ждого изменения оценивается разными авторами по разным баллам и критери¬ям, по сумме баллов определяется «зрелость» шейки матки Примером может служить таблица М. S. Burnhill в модификации Е. А. Чернуха:
При оценке 0-2 балла — шейка матки считается незрелой. 3-4 балла — недостаточно зрелой. 5-8 баллов — зрелой.

№81. Неотложная помощь в гинекологии. Причины внутрибрюшных кровотечений. Диагностика. Лечебная тактика.
Основная патология, требующая неотложной помощи: I. Кровотечения: Наружные, нарушенная маточная беременность, нарушенная внематочная беременность (шеечная) ,опухоли шейки и тела матки
дисфункциональные кровотечения (без морфологической причины), Внутреннее кровотечение, апоплексия яичника, внематочная беременность (трубная /аборт, разрыв/, яичниковая, брюшная), Боли, воспалительные заболевания, перекрут ножки опухоли (миомы, кистомы, субсерозной), разрыв опухоли, рождающийся узел миомы или полип. Травмы внутренних (ятрогенные, насильственные) органов,наружных (у детей, изнасилование) органов.
Одной из наиболее частых причин возникновения у женщин «острого живота» является разрыв плодовместилища при внематочной беременности.
При обследовании больной обнаруживаются признаки перитонизма: вздутие живота, болезненность брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, значительный лейкоцитоз.УЗИ, Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, Лапароскопия, Диагностическая лапаротомия
Апоплексия яичника.
Перекрут ножки опухоли или целого органа половой сферы женщины.
№82. Основные гинекологические заболевания в детском и подростковом возрасте. Методы обследования девочек.
Вульвовагиниты делятся на первичные и вторичные. К группе первичных неспецифических вульвовагинитов относятся заболевания, которые вызваны непосредственным воздействием на половые органы физических (механических, термических), химических или инфекцион¬ных факторов. В группу вторичных неспецифических воспалений включают такие процессы в половых органах, которые сами являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзиллит, энтеробиоз, пневмония, экссудативный диатез, сахарный диабет и др.) или местною (аппендицит, цистит, проктит и др.) заболевания.
Неспецифические воспаления вульвы и влагалища. Этиология и патогенез 1. Анатомо-физиологические особенности половых органов у дево¬чек: а) повышенная складчатость слизистых оболочек влагалища, низкая эстрогенная насыщенность организма, недостаточное содержа¬ние гликогена в эпителии влагалища, нейтральная или щелочная сре¬да влагалищного содержимого; б) преобладание во влагалище кокковой флоры, снижение местного иммунитета. 2. Эндогенные патологические факторы: анемия, системные заболе¬вания крови, сахарный диабет, экссудативный диатез, гломерулонеф-рит, пиелонефрит, цистит, инфантилизм, наличие экстрагенитальных очагов инфекции, энтеробиоз. 3. Экзогенные патологические факторы: травма половых органов, введение во влагалище инородных тел, нарушение гигиенического режима. 4. Алиментарные нарушения, неблагоприятные бытовые условия. Клиника. отличается постепенным развитием и длительностью. Больные жалуются на жжение после мочеиспускания, зуд, боли в области наружных половых органов. Общее состояние страдает мало. При осмотре наблюдаются отграниченная гиперемия и отек наружных половых органов.Очень характерно наличие белей (водянистые, желтые или серозно-гнойные, редко — гнойные), которые иногда имеют гнилостный запах. В острый период бели обильные, иногда с примесью крови. Бели вызывают зуд и мацерацию кожных покровов.
Ювенильными кровотечениями называют ациклические кровотечения у девушек пубертатного возраста (10-17 лет). Важную роль в возникновении ЮК играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное пита¬ние (гиповитаминозы). механические травмы и перегрузки. В период полового созревания эти состояния нарушают функцию гипоталамических структур, ре¬гулирующих становление менструального цикла.
Обследование детей делится на общее и специальное. Общее обследование следует начинать с осмотра. Устанав¬ливают особенности телосложения, отсутствие или наличие дефектов развития, состояние кожных покровов, выраженность вторичных половых признаков и их соответствие возрасту обследуемой. Специальное обследование: осмотр наружных половых органов: осмотр девственной плевы; взятие мазков для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибуляторных желез и из прямой кишки. При необходимости берется мазок из влагалища для цитологического исследования. Дополнительные методы: Вагиноскопия. Зондирование. Пробная пункция. Кольпоцитологическое исследование. Аспирация из матки. Газовая рентгенопельвиграфия. Вагинография.
№83. Планирование семьи. Средства и методы контрацепции.
Планирование семьи – это комплекс медико-социальных мероприятий, обеспечивающих снижение заболеваемости и сохранение здоровья женщин и детей.
Контрацепция — это совокупность методов и средств, которые позволя¬ют избежать наступления беременности, что позволяет регулировать рождае¬мость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности
1. Гормональные средства,. используемые женщиной. В зависимости от соста¬ва, дозы и метода применения выделяют комбинированные эстроген-гестагенные. микродозы гестагенов ("мини-пили"), посткоитальные и пролон¬гированные Комбинированные препараты бывают 1-, 2-и 3-фазные. а также различаются по содержанию эстрогенного компонента и соотношению между эстрогенами и гестагенами
2. Внутршюточная контриццпция Это метод, основанный на введении внт-риматочного средства в полость матки, что мешает имплантации, вызывая асептическое воспаление и меняя перистальтику труб Этот метод позволяет обеспечить контрацепцию на время нахождения средства в матке
3.Стерилизация — один из наиболее эффективных методов, приемлемый как для мужчин, так и для женщин Суть его в блокаде маточных труб (у женщин) или семявыносящих протоков (у мужчин). Выделяют обратимую и необрати¬мую стерилизацию
Традиционные методы.
а) механические средства (влагалищные диафрагмы, влагалищный колпа¬чок, презерватив) (сочетание более эффективно в сочетании с химическими ме¬тодами).
б) химические методы — спермициды, вводимые во влагалище в виде паст. таблеток, суппозиториев. растворов
в) ритмический метод (метод Огино-Кнауса), основанный на воздержании в период возможной овуляции.
№84. Гормональнозависимые заболевания молочных желез. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Гормональная активность яичников и гонадотропная функция гипофиза влияют на развитие и ф-цию молочных желез. Клинические формы: фиброаденома(круглая , плотная, дольчатая, подвижная), кистозная(круглая, мягкая, эластичная, флюктуация), фиброзная(без чётких границ, плотные, болезненные узлы), диффузная(вся железа). Диагностика: пальпация, биопсия выделяемого, термография, флюоромаммаграфия, контрастная и бесконтрастная маммаграфия, лимфография, флебография, УЗИ, радиоизотопная диагностика. Лечение: очаговые формы- хирургическое с биопсией, диффузная- гормонотерапия для нормализации ф-ции яичника.
№85. Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Лечебная тактика.
№86. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний, вызванных вирусами, микоплазмами, хламидиями, гарднереллами.
Микоплазмоз: Клиника. мало отличается от проявлений саль¬пингитов, кольпитов, цервицитов другой этиологии. Однако протекает преимущественно латентно, стерто, со скудной клинической симптоматикой. Диагностика. выделение чистой культуры микоплазм на питательных средах и установление их вида. Чаще микоплазмы обнаруживаются во влагалище и несколько реже в канале шейки матки. Лечение. Наиболее эффективны антибиотики: тетрациклин, мономицин, канамицин, левомицетин, линкомицин. Урогенитальные хламидиозы Клиника. Обычно наблюдаются скудные выделения из уретры или влагалища, зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов, боли в паховых областях, промежности, пояснице. Бактериоскопическому исследованию нужно подвергать отделяемое парауретральных протоков. Лечение. Назначают тетрациклин или эритромицин в суточной дозе 1—1,2 г в течение 7—14 дней. Можно применять олеандомицин по 1 г в течение 10 дней с одновременным назначением десенсибилизирую¬щих и дезинтоксикационных средств.
№87.Основные симптомы гинекологических заболеваний. Методы обследования в гинекологии.
Клиника. Клиническое течение неспецифических вульвитов и кольпитов отличается постепенным развитием и длительностью. Больные жалуются на жжение после мочеиспускания, зуд, боли в области наружных половых органов. Общее состояние детей страдает мало. При осмотре наблюдаются отграниченная гиперемия и отек наружных половых органов.Очень характерно наличие белей (водянистые, желтые или серозно-гнойные, редко — гнойные), которые иногда имеют гнилостный запах. В острый период бели обильные, иногда с примесью крови. Бели вызывают зуд и мацерацию кожных покровов. Обследование делится на общее и специальное. Общее обследование следует начинать с осмотра. Устанав¬ливают особенности телосложения, отсутствие или наличие дефектов развития, состояние кожных покровов, выраженность вторичных половых признаков и их соответствие возрасту обследуемой. Специальное обследование: осмотр наружных половых органов: осмотр девственной плевы; взятие мазков для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибуляторных желез и из прямой кишки. При необходимости берется мазок из влагалища для цитологического исследования. Дополнительные методы: Вагиноскопия. Зондирование. Пробная пункция. Кольпоцитологическое исследование. Аспирация из матки. Газовая рентгенопельвиграфия. Вагинография.
№88. Рак тела матки. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Классификация Стадия I ограничена пределами эндометрия. II: а), инфильтрирует миометрий; б) пухоль инфильтрирует параметрий ,но инфильтраты не до¬стигают стенок, таза; в) опухоль распространяется на шейку матки. г) опухоль нфильтрирует параметральпую клетчатку до стенок таза;111 а) с метастазами в лимфатические узлы таза, придатки, влагали¬ще: в), прорастает брюшину, но не распространяется на соседние органы. Стадия IV: а) опухоль прорастает брюшину и переходит на мочевой пузырь, прямую кишку, кишечник; б) опухоль с наличием отдаленных метастазов.Клиника. жидкие, водянистые бели (лимфорея). В случае присоединения инфекции они приобретают зловонный" запах. схваткробразные_боли. Гнойные бели могут выделяться одно¬временно в большом количестве (пиометра) с примесью крови.кровяни¬стые выделения в постменструальном периоде или ациклические крово¬течения .Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере разви¬тия опухолевого процесса они принимают постоянный характер. Диагностика. основыва¬ется на анамнестических данных, результатах ректовагинального иссле¬дования и дополнительных методов.( цитологическое исследование аспирата, из полости матки, гистероскопия[,_гистеррцервикрграфия,,биопсия, пневмопельви-графйя, лимфография, артериография.)Лечение. хирургические, комбинирован¬ные, сочетанные лучевые и гормональные методы терапии.
№89. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде у гинекологических больных. Специфическая и неспецифическая профилактика. Лечение. Группы риска.
№90. Неотложная помощь в гинекологии. Причины маточных кровотечений. Диагностика. Лечебная тактика.-------------------------------------------см.81
№91. Послеоперационный период у гинекологических больных - течение, ведение, профилактика и лечение осложнений.
№92. Рак шейки матки. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Рак шейки чаще всего развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется! Классификация.
О стадия — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак
I стадия — рак строго ограничен шейкой матки
la — микрока^цинома (начальная стадия инвазии)
16 — более выраженная инфильтрация в пределах шейки матки
КЛИНИКА бели и кровя¬нистые выделения из влагалища. При распространении опухоли, помимо кровянистых белей, возни¬кают кровотечения, иногда обильные, нередко после поднятия тяжести, по мере развития рака происходит сдавление нервных окончаний и стволов в области малого таза, что сопровождается появлением Боль локализуются в области крестца, поясницы, в нижних отделах живота. диагностикаОкончательный диагноз ставится после морфологического исследования биоптата, полученного .при конизации шейки матки осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, проведение пробы с раствором Люголя, кольпоскопия, влагалищное и влагалищно-ректальное исследование, цитологическое исследование влагалищных и шеечных мазков, гистологическое серийное исследование кусочков ткани, взятых из наиболее измененных участков шейки матки.. При обработке шейки матки раствором Люголя на фоне темно-коричневой окраски неизмененных участков обнаруживают депигментированные поля, свидетельствую¬щие об отсутствии гликогена в эпителии.Лечениекомбинированный, сочетанный луаевой, химдоагерапевтический и комп¬лексный методы лечения.
№93. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Диагностика. Лечение.
Патологические процессы шейки матки делятся на фоновые, предраковые и рак.
Фоновые процессы подразделяют на: гиперчластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцер-викоз, полип,папиллома,лейкоплакия,эндометриоз); воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии), посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ).
К предраковым процессам относят дисплазию (интенсивную пролифера¬цию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев)
В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.
№94. Гиперпластические процессы эндометрия. Клиника. Диагностика Современные методы лечения.
1.Гиперплазия эндометрия.1.1. Железистая гиперплазия эндометрия. 1.2. Железисто кистозная гиперплазия эндометрия.
2.Полипы эндометрия. 2.1. Железистые полипы. 2.2. Железисто-фиброзные полипы. 2.3. Фиброзные полипы
Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.
Предрасполагающие факторы развития предрака и рака эндометрия:
Ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ановуляторные циклы в анамнезе, маточные кровотечения, бесплодие, эстро-генный тип кольпоцитологической реакции в постменопауэе, фибромиома, внутренний эндометриоз, менопауза после 50 лет, феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна -Левенталя, частые соскобы эндометрия
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний эндометрия:
Анамнез, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки, гистероскопия с раздельным выскабливанием полости матки, прицельная биопсия эндометрия, УЗИ малого таза.
Принципы лечения следующие: 1. Гормонотерапия, направленная на подавление пролиферации эндомет¬рия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом Применяют: чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, агонисты гонадотропин-релизинг-гормона. 2 Терапия, направленная на улучшение обменных процессов; гепатопро-текторы, витамины, диета 3. Лечение экстрагенитальной патологии. 4. Седативные препараты. 5. Бальнео-и физиотерапия 6. Предрак эндометрия.
К предраковым состояниям эндометрия относят:
1. Аденоматоэ — атипическая гиперплазия эндометрия
2. Рецидивируюший 1на фоне лечения) полипоз или гиперплазия эндо¬метрия.
Лечение как правило, хирургическое, но решение о тактике лечения зави¬сит от возраста, клинических проявлений; зкстрагенитальной и гинекологиче¬ской патологии. При выборе клинической тактики лечения принципы ее пере¬числены выше.
№95. Климактерический и посткастрационный синдромы. Клиника. Диагностика. Современные методы лечения. Понятие заместительной гормональной терапии, ее цели.
Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс разви¬вающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне об¬щей возрастной инволюции организма. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами Наиболее типич¬ные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти жалобы появляются в возрасте 46-50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 60 лет.
ЛЕЧЕНИЕ:Общеукрепляющее (овощей, фруктов и витаминных препаратов. антиоксидантный комплекс (AЕC). Рекомендуется лечебная физ¬культура. Гормонотерапия при климактерическом синдроме является терапией выбора Если наблюдается "циклическое" течение КС, рекомендуется назначать "чистые" гестагены (норколут, примолют-нор, прегнин) за 2-3 дня до появления патологических симптомов и продолжать в течение 8-10 дней. При гиперпролактиновой форме КС, сопровождающейся симпатико-адреналовыми кризами, рекомендуется лечение парлоделом в дозе 2,5 мг в те¬чение 3 недель с 10-12 дневными перерывами.У женщин с КС и симптомами гиперандрогении показано применение «климена», климонорма. Для лечения дисфунк-циональных кровотечений и приближения менопаузы возможно применение андрогенных препаратов (метилтестостерон, омнадрен, тестостерон), антигона-дотропинов (даназол, данол), пролонгированной формы гестагенов (депо-провера) и агонистов гонадотропин-релизинг- гормонов (эоладекс, декапептил).
№96. Склерокистозные яичники. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение в зависимости от клинической формы заболевания.
синдрм Штейна-Левенталя В основе повышенная продукция яичника¬ми андрогенов вследствие врожденной или приобретенной недостаточности форменных систем, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены Это снижает эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, регули¬рующие гонадотропную активность, что приводит к постоянному выделению гонадотропных гормонов в аденогипофизе без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ а также к состоянию длительной ановуляции. В результате развиваются (Ьункциональные и морфологические изменения в яичниках. Клиника. три основные клинические и патогенетические фор¬мы склерокистоза яичников (СКЯ): первичную — яичниковую и вторичные (сочетанные) — надпочесниковую и гипоталамо-гипофизарную Яичниковая форма СКЯ характеризуется нарушением менструального цикла (аменорея, гипоменструальный синдром, ациклические маточные крово¬течения), бесплодием, непрогрессирующим гирсутизмом, ожирением, двусто¬ронним увеличением яичников. При влагалищном, рентгенологическом, ультразвуковом исследовании. лапороскопии определяются увеличенные с обеих сторон яичники, плотные. безболезненные. Тестами функциональной диагностики устанавливаются ано-вуляция и чаще явления гипоэстрогении, реже — гиперэстрогении. Гистологи¬чески в эндометрии определяется гиперплазия Суточная экскреция 17-КС нор¬мальная. Функциональная проба с дексаметазоном отрицательная, ас прогесте-роном — положительная. Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгенограмме отсутствуютНадпочечниковая форма СКЯ характеризуется постоянным нарушением менструального цикла (опсоменорея или аменорея), бесплодием, прогресси¬рующим гирсутизмом и признаками вирилизации (гипертрофия клитора, недо¬развитие молочных желез), двусторонним увеличением яичников Тесты функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции и ги-позстрогенемии. Гистологически в эндометрии определяются явления гипопла-зии, редко — гиперпластические процессы. Обнаруживается повышенная экс¬креция 17-КС, проба с дексаметазоном положительная, с прогестероном — от¬рицательная Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгено¬грамме отсутствуют При рентгенографии надпочечников обнаруживаются увеличенные один или оба надпочечника. Гипоталамо-гипофмзарная форма. Ведущий симптом — нарушение менструального цикла (опсо-, олиго- или аменорея), реже наблюдаются ацик¬лические кровотечения, бесплодие, чаще вторичное; отложение жира на живо¬те, бедрах и груди, незначительно выраженный гирсутизм
Тесты функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции, со¬стоянии гипо- или гиперэстрогеиии. При рентгенологическом исследовании костей черепа выявляются остеопороэ. утолщение свода, пальцевые вдавления, уменьшение размеров турецкого седла. Существенно не изменена экскреция 17-КС. Проба с прогестероном чаще отрицательная.
Лечение. начинают с консервативной терапии кломифеном. который стимулирует овуляцию, Если овуляция не наступает в течение 2-3 циклов, то больную следует направить для хирургического лечения — двухсторонней клиновидной резекции яичников В день операции произво¬дится выскабливание слизистой матки. При надпочечниковой форме проводится терапия с дексаметазоном и кло¬мифеном Если не происходит нормализация состояния эндометрия, то решают вопрос об экстир¬пации матки с придатками
№97. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного и пременопаузального периодов. Методы диагностики, гемостаза и профилактики рецидивов заболевания.
Патогенез обусловлен нарушениямилериодичности выделения ФСГ и ЛГ гипофиза,Делятся на овуляторные и ановуляторныеОвуляторные (двухфазные). Распознавание основано на изучении тестов функциональной диагностики. Базальная температура повышается раньше 10—12-го дня менструального цикла. При гистологическом, исследовании соскоба, проведённого за 2—-3 дня до предполагаемого срока менструации, обнаруживают изменения, характерные для полно¬пенной Фазы секреции. Укорочение лютеиновой фазы, связанное с атре-зией желтого тела, регулярно появляются на 10—12-й день после окончания менструации и совпадают по времени с овуляцией.Лечение. общие мероприятия, после окончанйя~мёнструапии небольшие дозы эстрогенов.Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения не происходит овуляции-фолликул развивается без образования желтых тел.Различают гипер- и гипоэстрогенные ановуляторные циклы. При гипевэстрогенном' " фолликул~достигает3юдной зрелости, но .разрыв его не происходит, он длительно существует и подвергается обратному развитию (персистенция фолликула). При гипрэстрогенном созревает одновре-менно несколько фолликулов, но они_не^юстигают стадии зрелости и подвергаются_атрезии.Клинически, задержка менструаций (фаза временной аме¬нореи) от нескольких дней до 3—4 мес, после чего возникает длитель-ное, но безболезненнскГкровотечение. Диагностика отсутствие желтого тела, о чем можно судить на основании того, что при гистологическом^исследо-вании соскоба эндометрия в нем не нахрдят^изменений, монофазная базальная^температура. Температура~все время ниже 37 °С. В то же время при овуляторном менструальном цикле в результа¬те действия на центры терморегуляции гормона желтого тела темпера¬тура в прямой кишке во второй фазе цикла повышается на 0,4—Од6°С и это повышение держится на протяжении 10—13 дней. Симптом «зрачка» в течение длительного времени вплоть до начала кровотечения остается резко положительньщ. При высоком насыщении организма эстрогенами ярко выражена кристаллизация шеечной слизи (симптом листа «папоротника»).
Лечение гемостаз —быстрая остановка кровотечения в условиях стационара'., проводя^тся^коррекция гормо-нальных нарушений, восстановление ритма менструаций, профилактика повторных кровотечений; реабилитация _больных, основной задачей которой является восстановление репродуктивной функции у женщин молодого возраста путем индукции "овуляции, Для остановки кровотечения создается физический и психический! покой, обеспечивается полноценное, богатое витаминами питание, назначаются средства, вызывающие сокращение матки, гемостатичес- кие, антианемические препараты. У женщин репродуктивного возраста, остановку кровотечения всегда следует начинать с выскабливания матки^, гормональный гемостаз. (С него начинают терапию ювенильных кровотечений)При меноррагиях назначаются средства, повышающие сократитель-нуюфункцйю~матки, свертываемость крови,,
№98. Ювенильные кровотечения. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика с соматической патологией. Гемостаз и профилактика рецидивов.
ациклические кровотечения у девушек пубертатного возраста (10-17 лет). Важную роль в возникновении ЮК играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное пита¬ние (гиповитаминозы). механические травмы и перегрузки. В период полового созревания эти состояния нарушают функцию гипоталамических структур, ре¬гулирующих становление менструального цикла.Для ЮК характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом про¬дукция эстрогенов имеет монотонный, не длительный характер, прогестерона образуется мало. Маточные кровотечения возникают вследствие застойного полнокровия. расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного от¬торжением эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии. Лечение ЮК можно разделить на 2 основных этапа: гемостаз и профи¬лактика рецидивов кровотечения. Гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания слизистой полости матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери. Больным, поступившим в стационар с признаками геморрагического шока, сле¬дует провести выскабливание полости матки.
Больным у которым анемизация не столь резко выражена по клиническим и гематологическим показателям, проводят гормональный гемостаз. Наиболее распространенный вид гемостаза - использование комбинированных эстрогенных препаратов по 1 таблетке 3-4 раза в день. Гемостаз достигается, как правило, в течение первого дня, после чего дозу снижают постепенно до 1 таблетки в день. Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидивов кровоте¬чения. Для этого применяют эстроген - гестагенные препараты в контрацептив¬ном режиме в течение 3-4 мес. Можно также использовать чистые гестагены:
норколут, примолют- нор, оргаметрил по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или другие гестагены.
Обнадеживающие результаты получены также при применении иглореф-лексотерапии, злектропункгуры, лазеротерапии, гомеопатии.
№99. Альгоменорея. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
– болезненная менструация являются 1. Следствием недоразвития половых органов(нфантилизм). 2. Неправильного положения матки 3. Эндометриоза 4. воспалительных заболеваний внутренних органов.
Различают две формы альгодисменореи — первичную и вторичную. Первичная--, у нерожавших женщин, обычно начинается с менархе и не связана с заболеваниями половых органов.( своеобразный гипоталамический синдром.) У больных со вторичной альгодисменореей имеется та или иная патология со стороны половых органов, обусловливающая развитие выраженного болевого симптома во время менструаций.
Клиника и диагностика. боли носят пароксизмальный, острый, судорожный характер, напоминая схваткообразные болевые ощущения при самопро¬извольном аборте или родах. Они сопровождаются эмоционально-ве¬гетативными (слабость, депрессия, сонливость, снижение памяти, бес¬сонница), вегетативными нарушениями со стороны сердечно-сосудис¬той системы (головокружение, головные боли, обмороки, тахи- и брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, слюнотечение, дискинезия кишечника) и другими расстройствами (зуд, боли в суставах, полиурия, отеки век, лица, слизистой оболочки носа)
Для правильной диагностики очень важно тщательно собрать анамнез, обратить внимание на имевшиеся стрессовые факторы, возможную экстрагенитальную патологию, заболевания женских поло¬вых органов. В тяжелых случаях показано обследование в условиях специализированых стационаров (в основном в отделениях гинекологи¬ческой эндокринологии) с использованием гормональных, неврологиче¬ских, рентгенологических, эндоскопических и других методов исследо¬вания.
Лечение. десенсибилизации к поло¬вым гормонам. При недостаточной терапевтической эффективности десенсибилиза¬ции к половым гормонам одновременно целесообразно проводить общеукрепляющее лечение, витамине- и психотерапию. С целью снижения продукции простагландинов применяют индометацин (по 0,025 г внутрь 2—3 раза в день). Во время болей назначают покой, тепло, седативные, спазмолитические средства. Хороший результат дают валериана, бромистые препараты, анальгин, но-шпа, люминал, иногда атропин, белладонна, папаверин, платифиллин с хлоридом или глюконатом кальция. В ряде случаев приходится назначать наркотики (промедол, пантопон). Показаны грязелечение, индуктотермия.
При вторичной альгодисменорее, помимо десенсибилизации к половым гормонам, следует прежде всего провести эффективное лечение основного заболевания,

№100. Предменструальный синдром. Этиопатогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика с экстрагенитальной патологией. Лечение.
совокупность патологических психонейроэндокринных симптомов, появляющихся во второй фазе менструального цикла, исчезающих или уменьшающихся с началом менструации и приводящих к нарушению трудоспособности. Патогенез. Изучен недостаточно. Предложено несколько теорий возник¬новения и развития предменструального синдрома: гормональная, водной интоксикации, аллергическая, вегетативная и др. Клиника.: раздражительность, повышенная возбудимость или, наоборот, депрессия, плаксивость, неадекватные реакции, повы¬шенные требования к окружающим. вегетативно-сосу¬дистые расстройства (головная боль, головокружение, боли в области сердца, тахикардия, гипер- и гипотонические кризы). эндокринно-обменные нарушения( пато¬логической прибавки массы тела, связанной с отеками (на руках, ногах, лице), уменьшения диуреза и чрезмерного нагрубания молочных желез аллергические реакции в виде сыпи и кожного зуда. За¬болевание носит циклический характер. Интенсивность клинической картины синдрома нарастает с приближением срока менструации. С момента наступления ее симптомы исчезают, и женщина чувствуетсебя вполне здоровой. разли¬чают легкую (3—4 симптома, проявляющихся за 2—10 дней) и тяжелую (5—12 симптомов за 3—14 дней) формы. Заболевание протекает длительно, хронически, чаще прогрессирует; более легкие формы переходят с годами в тяжелые. три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Диагностика. Основывается на характерных симптомах, возникающих во второй фазе менструального цикла. Лечение. сочетает в себе психотерапию, применение транквилизаторов (андаксин, триоксазин, мепробамат, элениум, френолон, этаперазин), вита¬минов А, В,,, Е, диудетиков (хлорид аммония, гипотиазид) в сочетании с препаратами калия (хлорид калия, ацетат калия, калийная диета), половых гормонов При аллергическом компоненте - димедрол или супрастин. Хороший эффект лечения достигается применением электроаналгезии, а у тяжелобольных — сочетанием ее комплексной медикамен¬тозной терапией.
№101. Аменорея - центрального генеза, яичниковая, маточная. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Развивается при первичном нарушении функции яичника. Может быть первичной — врожденной или вторичной, появившейся в более позднем воз¬расте. В основе заболевания лежит полное или частичное отсутствие функции яичника. Врожденные формы первичной аменореи чаще всего генетически обуслов¬лены и являются следствием хромосомных аномалий в системе половых хромо¬сом. Из них наиболее распространена аменорея при Дисгенезия гонад. Врожденная патология гонад вследствие аномалии в системе половых хромосом или некоторых неблагоприятных воздействий в ранний антенатальный период Дисгенезия гонад проявляется в виде синдрома Шерешевского-Тернера. "чистой" и "смешанной" форм Синдром Шерешевского-Тернера развивается внутриутробно.
Диагностика обычно основана на клинических признаках заболевания Больные отличаются низким ростом (не выше 135-145 см). Масса тела при ро¬ждении обычно тоже низкая — 2000-2300г при доношенной беременности. При осмотре выявляются короткая шея, часто с крыловидными складками, идущими от плеча к ушам, широкие плечи, бочкообразная грудная клетка, широко распо¬ложенные соски молочных желез. Наружные углы глаз опущены (монголоид-ный разрез глаз), часто обнаруживается третье веко, иногда — птоз. Небо высо¬кое, голос гнусоватыи Нередко выявляются врожденные пороки развития сер¬дечно-сосудистой системы (коарктация аорты, неэаращение артериального про¬тока), почек и мочевыделительной системы (подковообразная почка, раздвое¬ние мочеточников). Психическое развитие не нарушено, половая ориентация женская. В пубертатном периоде вторичные половые признаки слабо вы¬ражены. При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание резко вы¬раженные признаки полового инфантилизма. При пневмопельвиографии или УЗИ выявляются аплазия или резкая гипоплазия яичников, матка тоже резко гипоплазирована, иногда имеет вид тяжа. генетические исследования, подтверждающие хромосомную аномалию: хроматинположительные клетки отсутствуют или содержание их снижено при мозаицизме. При дерматоглифи-ческом исследовании выделяется увеличение угла atd до 55-60 градусов Гормональное исследование: резкое увеличение содержания в крови фол-литропина и лютеотропина. Экскреция эстрогенов резко снижена.Показатели тестов функциональной диагностики: постоянно низкая ба-зальная температура, феномены зрачка и папоротника отсутствуют, шеечный индекс — 1-2 балла. Во влагалищном мазке определяется до 50% парабазаль-ных клеток.
Лечение до пубертатного периода должно быть направлено на сти¬муляцию роста. Назначают анаболические стероиды После 15-17 лет можно проводить заместительную терапию эстрогенами. После этого переходят к циклической гормональной терапии эстрогенами и гестагенами. что вызывает циклические маточные кровотечения.
«Чистая» форма дисгенезии гонад. Заболевание патогенетически иден¬тично синдрому Шерешевского - Тернера, однако отличается от него отсутст¬вием или незначительной выраженностью соматических аномалий.Диагностика. Обычно больные высокого или среднего роста, с женским фенотипом. При анализе морфограмм определяется интерсексуальное телосло¬жение с увеличением окружности грудной клетки и умеренным уменьшением поперечных размеров тела. Встречается евнухоидный тип сложения с увеличе¬нием длины конечностей и уменьшением поперечных размеров тела.Соматические аномалии отсутствуют. При гинекологическом осмотре об¬наруживают скудное половое оволосение, резко выраженный половой инфан¬тилизм (недоразвитие наружных половых органов, влагалища и матки). При УЗИ, лапароскопии или пневмопельвиографии — матка инфантильная, яични¬ки в виде тяжей или резко гипопластичные, иногда отсутствуют (агонизм).
При генетическом исследовании хроматинположительные клетки не опре¬деляются или содержание их нормальное (при кариотипе 46 XY) со¬держание гормонов такое же, как при синдроме Шерешевского- Тернера. Так как у больных с "чистой формой" дисгенезии задержки роста не отмечается, анаболические гормоны не применяют.
"Смешанная форма" дисгенезии гонад. Одна из форм гермафродитизма (интерсексуализма). Характеризуется неопределенным фенотипом с интерсек¬суальным строением наружных половых органов. На месте гонад с одной сто¬роны недифференцированный тяж, с другой — дисгенетическое яичко
Диагностика Часты случаи задержки роста, как при синдроме Шерешев¬ского- Тернера, хотя рост может быть и нормальным. Так как при рождении де¬тей с этой патологией наружные половые органы интерсексуальны, паспортный пол определяется и как женский, и как мужской. При половом созревании с ак¬тивацией функции яичка фенотип приближается к мужскому, усиливается ги¬пертрофия клитора, возникают половое оволосение по мужскому типу, гипертри.хоз, меняется тембр голоса. Морфограммы мужского типа. Соматические аномалии часто отсутствуют, иногда отмечается отставание в росте. У этого контингента больных го¬нады склонны к малигкизации, поэтому необходим особо тщательный осмотр. Дисгенетическое яичко может находиться в рудиментарной мошонке, на месте яичника, в паховом канале; при возникновении опухоли симптомы вирилиза¬ции особенно выражены.При гинекологическом осмотре обнаруживается половое оволосение по мужскому типу, гипертрофированный клитор, влагалище и гипотрофичная матка, часто урогенитальный синус.Гормональные исследования: экскреция 17-КС повышена до 40-60 мкмоль/сут (норма для мужчин), 17-ОКС- в пределах нормы. Экскреция фолли-тропина и лютеотропина резко увеличена — соответственно до 20-30 и 300-500 МЕ/сут, содержание фоллитропина и лютеотропина в крови тоже увеличено -соответственно до 20 и 30 мкг'л. Экскреция эстрогенов резко снижена — до 5-15 нмоль/сут.
Результаты тестов, функциональной диагностики такие же, как при син¬дроме Шерешевского-Тернера.Лечение. В препубертатном периоде кастрация с пластикой по¬ловых органов. При подозрении на опухоль в любом возрасте необходима лапаротомия, при новообразовании удаляют и опухоль, и гонаду. После опера¬тивного вмешательства проводят гормональную терапию, направленную на усиление феминизации: Тестикулярная феминизация — ложный мужской гермафродитизм. Ха¬рактеризуется различной степенью феминизации у лиц с генетическим муж¬ским полом, кариотип 46 XY.Диагностика. При полном синдроме (синдром Морриса) - типично жен¬ские морфограммы, нормально развитые молочные железы и наружные поло¬вые органы при наличии первичной аменореи Половое оволосение отсутствует или оно незначительное. При неполном синдроме - увеличение клитора, мор¬фограммы по мужскому типу, молочные железы отсутствуют.При осмотре у большинства больных обнаруживается паховая грыжа, в ко¬торой пальпируются яички, иногда они находятся в больших половых губах, реже в брюшной полости При гинекологическом осмотре выявляют влагалище (иногда руди¬ментарное), заканчивающееся слепо, матка отсутствует. При рентге¬нологическом исследовании определяется аплазия матки.Наибольшее диагностическое значение имеет определение полового хро¬матина: процент хроматинположительных клеток не более 5, 20-70% клеток со¬держат тельца Y — хроматина (норма для мужчин).
Гнпогормональная аменорея, не связанная с патологией половых хромо¬сом- При повреждении гормонопродуцирующей ткани яичников в детстве воз¬никает первичная аменорея, сопровождающаяся дефектами соматического раз¬вития. При поражении яичников в репродуктивный период возникает вторич¬ная аменорея без соматической патологии
Аменорея при поражении яичников в детстве (евнухоидизм). Пато¬логия наступает при разрушении яичников вследствие туберкулезного процесса в малом тазу, тифа, а также после хирургического удаления яичников, рентге¬нотерапии. Диагностика. Выражен половой инфантилизм с диспропорциональным развитием: высокий рост с преобладанием продольных размеров тела — узкая грудная клетка, длинные конечности, узкий таз. Молочные железы не развиты (Ма1), иногда отмечается избыточное отложение жира в области живота, бедер и молочных желез. Половое оволосение слабо выражено (АХ 1 и PI). При гинекологическом осмотре обнаруживаются недоразвитие и слабая пигментация больших и малых половых губ, узкое влагалище. Матка малень¬кая, круглая, шейка матки длинная. На УЗИ и пневмопельвиограмме определяется гипоплазия яичников и матки. гормональные исследования функции гипофиза,( резко по¬вышено содержание фоллитропина и лютеотропина в крови и моче) Показатели. Тесты функциональной диагностики: однофазная базальная температура, отсутствие феномена зрачка и папоротника, шеечный индекс 1-3 балла. Во влагалищном мазке — парабазальные клетки < 70-80%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено Лечение рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных же¬лез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кро¬вотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем на¬сыщенности организма.
Аменорея при поражении яичников в репродуктивный период. Гипо¬функция яичников чаше всего связана с хроническими инфекционными про¬цессами.
Диагностика. В зависимости от тяжести течения заболевания различают две степени аменореи:
/ легкую и средней тяжести - сравнительно мало выраженная недос¬таточность яичников, при которой аменорея вторичная, матка обычного разме¬ра, эндометрий функционирует;
// — тяжелую - глубокая недостаточность яичников, наблюдаемая при аменорее большей длительности, когда матка значительно уменьшена в разме¬рах, плотная, эндометрий не функционирует. Аменорея II степени чаще встре¬чается у лиц в возрасте старше 30 лет.
При установлении диагноза аменореи решающее значение имеют данные о перенесенных инфекционных и других заболеваниях, вредных факторах, а так¬же о предшествующей менструальной функции Гормональные исследования. Результаты зависят от степени гипозстроге-нии. При резко выраженной патологии наблюдается снижение экскреции эстро¬генов в крови и в моче. Результаты функциональных проб указывают на эстрогенную недостаточность различной степени — однофазная базальная темпера¬тура, отсутствие иди слабая выраженность (+) феноменов зрачка и папоротни¬ка, снижение КИ до 0-10% и (или) наличие парабазальных клеток во влагалищ¬ном мазке Гистологическое исследованием соскоба эндометрия указывает на полное отсутствие воздействия прогестерона: железы прямые, с круглым попе¬речным сечением. Лечение начинают с устранения возможной интоксикации, неблагоп¬риятных условий труда и быта. Проводят гормональную циклическую терапию (3-6 мес.).
маточная АМЕНОРЕЯ Развивается при неизмененной функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники в результате патологического процесса в эндометрии. Если разру¬шение эндометрия произошло до наступления полового созревания, аменорея первичная; если после — вторичная.
Диагностика. Нормальное соматическое и половое развитие Аменорея возникает после перенесенного туберкулезного или гонорейного эндометрита, внутриматочных вливаний йода, кюретажа матки, после родов или аборта. Ди¬агностическую ценность имеет гистеросальпингография и гистероскопия. базальная температура двухфазная, в течение месяца появляются феномены зрачка и папоротника (3 балла), шеечный индекс колеб¬лется от 7 до 12 баллов Экскреция гормонов и содержание их в крови в пределах нормы или не¬значительно снижены. Большое значение для дифференциальной диагностики с Другими формами аменореи имеют результаты гормональные проб: при маточ¬ной форме аменореи проба с прогестероном отрицательная (отсутствует крово¬течение после введения прогестерона) Комбинированная проба с эстрогенами и прогестероном также отрицательная (отсутствует кровотечение после введе¬ния обоих препаратов). Обе пробы бывают положительными при гипофункции яичников.Лечение зависит от этиологического фактора, вызвавшего патологию. При наличии внутриматочных сращений (синдром Ашермана), возникающих после многократных выскабливании или введении в полость матки прижигающих веществ, лечение заключается в разрушении спаек с обязательным введением в полость матки полихловиниловых протекторов на срок 3-4 нед. После операции назначают диатермию на низ живота и циклическую гормональную терапию.
№102. Физические и бальнеологические методы лечения в гинекологии. Показания и противопоказания. Санаторно-курортное лечение гинекологических больных.
В основе механизма лечебного действия физических факторов наряду с их местным влия¬нием лежит рефлекторная реакция организма, реализуемая нейро-гуморальным путем в виде активной саморегуляции трофических процессов на различных уровнях — от клеточного до организма в целом. Многообразные физические факторы (средства), используемые в гинекологии с лечебной целью, объединяют в две основные группы:
1) факторы естественные (природные): климатотерапевтические, гидротерапевтические, бальнеотерапевтические (минеральные- и радо¬новые воды естественные и искусственные, пелоиды, пелоидоподоб-ные вещества); 2) факторы искусственные (преформированные), соз¬данные путем преобразования одних форм энергии в другие с помощью специальных аппаратов (аппаратная физиотерапия).
Г р я зеле ч е н и е (пелоидолечение) Светолечение Вибротерапия Ультразвуковая терапия Электролечение Переменные электромагнитные поля высокой, ультравысокой (УВЧ) и сверхвысокой (СВЧ) частоты (индуктотермия) Магнитное поле (постоянное и переменное) Импульсные токи низкой частоты (диадинамические, синусоидаль¬ные модулированные, флюктуирующие) иглоукалывание (акупунктура). Сочетанная физиофармакотерапия(электрофорез, фонофорез лекарственных веществ и лектроаэрозольтерапию. )
Санаторно-курортное лечение направлено на создание функциональ¬ных резервов, повышение защитных и компенсаторных способностей, расширение диапазона адаптационных возможностей организма больной.
общие противопоказания злокачественные новообразова-ния болезни крови, активные формытуберкулеза легких, органов брюшной полости_и брюшины, сердечно-сосудистые заболевания в стадии дёкомёнсацйи и др.), специальные противопоказания. периодпосле аборта (до первой менструации), состояние после опера¬ции поЮТвиду злокачественного новообразования полип, кровоточащей псевдоэрозии__шейки матки, миоме матки, эндометрйозе, кисте : крово-течении, дисфункции яичников
№103. Гонорея женщины. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы провокации. Критерии излеченности.
Топографоанатомическая классификация:
1. Гонорея восходящая.
2. Гонорея мочевыделительной системы.
3. Гонорея ректальная. —-4. Гонорея метастатическая.
У женщин преимущественно гонорея наружных поло-вых_органов процесс локализуется преимущественно в уретре. По клиническому течению различают свежую и хроническую гоно¬рею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную.
К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возник¬шие не более 2 нед назад, к подострой — воспалительные процес¬сы, давность которых составляет 2—8 нед.К хронической гонорее относят заболевания продолжительностью свыше 2 мес
Клиника.: неприятные ощущения в области уретры, жжение, незначительные боли. частое болезненное мочеиспуска¬ние; императивные позывы, рези при мочеиспускании, Слизистая уретрм гиперамирована. отечна, из наружного отверстия уретры появляются гноевидные выделения. При пальпации через переднюю стенку влагалища определяется по ходу уретры плотный валик, иногда с четкообразными утолщениями. Диагностика. исследуют содер¬жимое уретры.( Мазок по Граму) и бактериологическое исследование.
Лечение. включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспали¬тельную терапию. Лечение острой гонореи.всегда проводится в стацио¬наре. Назначают постельный режим в течение всего лихорадочного периода, механически и химически щадящую диету (исключить острое, соленое), ооильное питье, пенициллинотерапия необходимо сочетать_анти-биотикиссульфаниламидами.

№104. Туберкулез женских половых органов. Клиника. Диагностика. Лечение.
Клиника. длительным хроническим течением: ухудшение о6шего состояния, слабость, недомогание, субфеб-рильная темперятупя. ухудшение аппетита7~5ыстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость. тахйкардияГплохой сон. потениепо ночам-^ольные предъявляют жалобы на бо.ли внизу живота тянущего характера, врзможны_^рецидивирующие приступообразные боли. Нарушения цикла могут проявляться адьгодисменореей, менометроррагиями, первичной и вторичной аменореей. бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Иногда бесплодие является" единственной жалобой больных при обращении к гинекологу. Бесплодие связано не только своспалительными изменениями в маточных трубах и яичниках (наруше¬ние процессов овуляции), но и С общей интоксикацией организма.КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: Туберкулез придатков матки.Туберкулезный эндометрит. Туберкулез шейки матки.Туберкулез вульвы.
Диагностика анамнеза, объективного гинекологического исследования( болезненные уплотненные, с неровной поверх¬ностью придатки матки^й выраженные спайки в малом тазу. Матка можетГбыть "обычной величины или уменьшенной в размере, реже уве-личенноиТЕТслучаях распространённых форм туберкулеза половых орга¬нов при ректовагинальном исследовании определяются значительные воспалительныё~ко.нгломераты, состоящие из спаянных .между собой придатков, тела матки, петель кишечника, сальника, как, правило, малоболезненные )при осмотре и специальных дополнительных методах исследования (обзорная рентгенограмма легких и брюШной полости, биконтрастная гинекогра-фия, гистеросальпингография, туберкулинодиагностика, иммунодиаг_ ностика, серологическое, бактериологическое и бактериоскопйчёское исследования выделений из влагалища, канала шейки матки, менстру¬альной крови, гистологическое изучение биоптата, полученного при диагностическом выскабливании матки и во время операции). ТуберкулинодиагностикаЛечение. кроме рационального режима труда и отдыха, полноценного питания, химиотерапия,( изониазид, бенемицин)
№105. Трофобластическая болезнь: пузырный занос, хорионэпителиома. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
Пузырный занос. Ворсины хориона превращаются в груздевидные образования. содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.
Диагностика В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени. очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже. несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.
Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом.
Хорионэпителиома — злокачественная опухоль, из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона Выделяются первичные и вторичные опухоли. Первичная хорион¬эпителиома является чаще опухолью яичников, наблюдается у девочек, не достигших половой зрелости, и у небеременевших женщин обычно как компонент тератобластомы. Вторичная хорионэпителиома происходит из трофобласта плодного яйца, который, потеряв первоначальную связь с последним, превратил¬ся в автономное образование и приобрел повышенные инвазивные свойства.
Клиника. связь с предшествующей беременностью, так как опухоль развивается из элементов плодного яйца (за исключением хорионэпителиом терато-генного происхождения).Основным симптомом хорионэпителиомы является кровотечение, которое возникает из опухоли в матке или из метастазов во влагалище. Кровотечения могут носить профузный характер. Иногда они появля¬ются впервые в связи с началом очередной менструации после абортов и родов. Кроме наружно¬го, может возникать и внутреннее кровотечение, обусловленное прорас¬танием опухолью стенки матки. бели, которые в начале заболевания имеют серозный, а позднее приобретают гнойный характер со зловонным гнилостным запахом в связи с распадом опухоли Диагностика. Важную роль играют анамнестические дан¬ные: связь с предыдущей беременностью, пузырным заносом, возникно¬вение упорных ациклических кровотечений и белей. При влагалищном исследовании обращают внимание на наличие синюшных узлов опухоли в стенке влагалища и увеличение матки. повышенное содер¬жание хорионического гонадотропина диагноз хорионэпителиомы ставят на основании результатов гормонального и гистологического методов исследования.Лечение. хирургический. химиопрепараты, (Метотрексат хризомаллин,). Лучевую терапию
№106. Бесплодие и бесплодный брак. Причины. Методы обследования. Современные методы лечения. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств.
Бесплодный брак, регулярную половую жизнь не возникает беремен¬ность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте алгоритм ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЖЕНСКОМ БЕСПЛОДИИ АНАМНЕЗ: Наследственность Инфекционный индекс Менструальная функция Детородная функция Психоэмоциональная сфера Сексуальная функция ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ Невынашивание беременности Нарушение менструальной функции Гирсутизм Эндокринные заболевания Гинекологические заболевания Злокачественные новообразования Соматические заболевания КОНСУЛЬТАЦИИ Терапевта Окулиста Психолога Психоневролога Сексопатолога Генетика Медико— генетическое КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Массо-ростовой коэффициент Степень оволосения (гирсутное число) Тесты функциональной диагностики Бимануальное гинекологическое исследова¬ние Гормональное обследование Рентгенограмма черепа специальные МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Посткоитальный тест. Гистеросапьпингография (водным контрастом). Кимографическая пертубация Лапароскопия + хромоаидротубация. Гистероскопия. Диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием. Краниография. Электроэнцефалография. Эхография. Определение содержания прогестерона. пропактина. ФСГ, ЛГ. тестостерона. 17КС
Обследование мужчин. Исследование эякулята — показателен спермо-граммы. Спермограмма фертильных мужчин имеет следующие параметры: объем более 1,5 мл, количество сперматозоидов более 20 млн в 1 мл, подвиж¬ность свыше 40% Нормальная морфология свыше 50%, агглютинации нет, ко¬личество лейкоцитов менее 10 в поле зрения.
№107. Острый и хронический эндометрит. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
чаще протекает в легкой форме у каждой 4-ой родильницы он имеет тяжелое течение,( гнойно-резорбтивная лихорадка) Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры до 38-38.5 С, отсутствие озноба, умеренно увеличенная СОЭ (30-50 мм/ч), лейкоцитоз в пре¬делах 9-12

Комментируем публикацию: Краткий конспект по акушерству


Публикатор (): DOC Источник: http://portalus.ru

Искать похожие?

LIBRARY.BY+ЛибмонстрЯндексGoogle

Скачать мультимедию?

подняться наверх ↑

Новые поступления

Выбор редактора LIBRARY.BY:

Популярные материалы:

подняться наверх ↑

ДАЛЕЕ выбор читателей

Загрузка...
подняться наверх ↑

ОБРАТНО В РУБРИКУ

МЕДИЦИНА НА LIBRARY.BY


Уважаемый читатель! Подписывайтесь на LIBRARY.BY на Ютубе, в VK, в FB, Одноклассниках и Инстаграме чтобы быстро узнавать о лучших публикациях и важнейших событиях дня.