РОССИЯ: ИТОГИ 1998 ГОДА

В 1998 г. исполнилось пять лет введению в действие Федерального закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”. Закон призван был обеспечить переход от системы прямого бюджетного финансирования больниц, поликлиник, диспансеров и т.п. к системе, ориентированной, по замыслу, не на учреждение, а на пациента. Предполагалось, что обязательное медицинское страхование позволит покончить с застарелыми болезнями советского здравоохранения: перманентной нехваткой средств в сочетании с их заведомо нерациональным использованием и глубоким неравенством в доступе к медицинской помощи в сочетании с отсутствием конкуренции, которое оправдывали именно стремлением к равенству.

Нам предстоит показать, что радикальная по видимости реформа не оказала существенного воздействия на основные тенденции развития здравоохранения. Эти тенденции имеют ярко выраженный негативный характер и обнаруживаются, если обратиться к показателям структуры ресурсов и оказываемых услуг, финансовым характеристикам и характеристикам результативности. Они сложились десятилетия назад, давно стали очевидными для специалистов и вместе с тем оказались, по существу, нечувствительными к, казалось бы, принципиальным институциональным изменениям.

В этой связи мы намерены обратиться к вопросу о соотношении номинального и реального аспектов реформы. По нашему убеждению, эта проблема имеет отношение отнюдь не только к рассматриваемой в данном случае отрасли1. Однако в сфере здравоохранения она проявляется, пожалуй, особенно наглядно.

Именно в контексте различий номинального и реального аспектов реформирования здравоохранения имеет смысл рассматривать последние политические решения, относящиеся к экономике и организации здравоохранения, и обозначить возможные сценарии будущих изменений. Попытка решить эти две задачи будет предпринята в заключительных разделах данной главы.

1. Советское здравоохранение: декорации и реальность

Судьба реформы здравоохранения, проводившейся в 90-е годы, была во многом предопределена глубоким несоответствием общественного восприятия системы медицинского обслуживания его реальному состоянию. Говоря коротко, не только в официальных документах, но и в ожиданиях большинства населения фиксировалась задача дальнейшего совершенствования едва ли не лучшего в мире лечебно-профилактического комплекса, тогда как объективно требовалось спасение и посильное улучшение посредственной и малоэффективной системы. Неадекватная постановка проблем обернулась нерациональными действиями.

В СССР сферу здравоохранения было принято относить к числу наиболее благополучных. Одним из главных достижений социализма считался всеобщий равный доступ к бесплатной квалифицированной медицинской помощи, что предопределяло границы и ориентиры своего рода “мейнстрима” для отраслевых экономических исследований2. Разумеется, ситуация не рассматривалась как безупречная, но задачи ее улучшения трактовалась преимущественно в плане перехода к всеобщей диспансеризации, то есть к замещению лечения профилактикой.

Однако реальное положение было принципиально иным3. Советская система здравоохранения формировалась, главным образом, как компонент инфраструктуры индустриального производства, в свою очередь ориентированного прежде всего на военные нужды. Политика, обозначавшаяся термином “преимущественное медицинское обслуживание промышленных рабочих”, предусматривала дифференциацию ресурсного обеспечения и качества лечебно-про­фи­лак­ти­ческой помощи в зависимости от обслуживаемых контингентов. Она обеспечивала полноценный, по зарубежным меркам, уровень медицинской помощи так называемых ответственных работников и части военных, сотрудников правоохранительных органов, научно-техни­ческой и гуманитарной интеллигенции; другие группы населения получали медицинские услуги более низкого качества, в широких пределах различавшегося в зависимости от приоритетности занятий потребителей. Это достигалось, с одной стороны, за счет, так называемой, ведомственной медицины, а с другой – за счет географической дифференциации. Различия в доступности и качестве медицинского обслуживания формально не отрицались, но интерпретировались в основном как нечто объективно предопределенное, но, в конечном счете, успешно преодолеваемое (обычно в этой связи акцентировались различия между городом и селом).

В то же время, “ведомственная” медицина, в свою очередь, не вполне явным образом подразделялась на собственно ведомственную, т.е. обслуживавшую работников отдельных отраслей (например, железнодорожников), и сектор, который можно назвать “номен­кла­тур­ным”. Точные границы последнего обрисовать весьма сложно (многие “обычные” компоненты системы здравоохранения включали привилегированные сегменты, например “генеральские” корпуса и палаты военных госпиталей), но ядро “номенклатурного” сектора, несомненно, составляло Четвертое главное управление Минздрава СССР. Анализ расходов на ведомственную и “номенклатурную” сеть медицинских учреждений подтверждает тезис о глубоких различиях в качестве и доступности высокотехнологичной медицинской помощи для разных контингентов. Так, на ведомственную сеть, не входившую в систему Минздрава, устойчиво затрачивалось 15–20% общего бюджета здравоохранения. В то же время “номенклатурная” медицина поглощала, по оценкам опрошенных нами специалистов, работавших в 80-е годы в Министерстве финансов, до трети всех средств, направлявшихся из консолидированного бюджета на обеспечение медицинской помощи. В настоящее время этот показатель несколько снизился (по оценкам, примерно до 15–20%).

Формирование позитивного имиджа советского здравоохранения имело важное самостоятельное значение, наряду с реальной политикой его развития. Сама по себе эта политика вплоть до 60-х годов была достаточно эффективной, с точки зрения специфических целей советского руководства. Однако в последние десятилетия существования СССР она постепенно утрачивала целенаправленность, имиджмейкерские задачи все более обособлялись, и результатом стала “работа на показатель”.

Планирование здравоохранения осуществлялось на основе так называемых представительных характеристик, среди которых главными были число больничных коек и численность врачей (точнее, число врачебных должностей). Именно этим показателем традиционно отдается приоритет также и в международных сопоставлениях. В отличие от почти всех остальных отраслей здравоохранение демонстрировало способность советской экономики, с одной стороны, реализовывать намеченные планы, а с другой – опережать Запад. Так, в 1988 г. в США на 10 тыс. жителей приходилось 27,2 врача и 51,2 больничных койки, а в СССР – 43,8 врачей и 131,3 больничных койки4. В тех нередких случаях, когда выполнение планов по расширению коечной сети сдерживалось несвоевременной сдачей новых больниц, решение находила за счет установки дополнительных коек на ранее имевшихся площадках.

Проблема заключалась, однако, в том, что в технологическом отношении советское здравоохранение было в целом несопоставимо с западным. Так, два десятилетия назад стоимость оборудования в расчете на одну больничную койку в СССР составляла 350 руб., а в США – 70 тыс. дол.* На одного врача в СССР приходилось почти вдвое меньше среднего медицинского персонала, чем в США, и большинство врачей тратили не менее половины рабочего дня на выполнение функций, не требующих врачебной квалификации. Значительно худшим, чем в любой из стран Запада, было соотношение показателей больничной и амбулаторно-поликлинической помощи, что неопровержимо свидетельствовало о расточительности, при том что в среднем на одного жителя в СССР затрачивалось на здравоохранение на порядок меньше.

В 1990 г., по данным Мирового банка, подушевые расходы на здравоохранение в нашей стране составляли 49,2% от среднемирового уровня, или 5,7% от уровня США, 6,8% от уровня Швеции, 8,5% от уровня Франции, 10,3% от уровня Японии, 10,5% от уровня Германии, 15,0% от уровня Великобритании и т.д. По этому показателю Россия была в тот период близка к Бразилии и лишь в 1,5 превосходила средний уровень стран Латинской Америки и Карибского бассейна. Разрыв между Россией, с одной стороны, и Индией и африканскими странами к югу от Сахары, с другой, составлял 7,5 раза, т.е. был значительно меньше, чем разрыв между нашей страной и США5.

Даже в тех относительно редких случаях, когда нерациональность складывающихся тенденций открыто признавалась, воздействие на них не было успешным. Например, с целью улучшить соотношение численности врачей и среднего медицинского персонала был установлен норматив, согласно которому на одного врача должны были приходиться 3,41 работника со средним медицинским образованием; однако фактически соотношение постоянно ухудшалось, начиная с 1960 г., в котором оно составляло 3,21.

Акцент на экстенсивный рост не означал отказа от дифференциации качества медицинского обслуживания различных контингентов. Напротив, быстрое увеличение больничной сети, не обеспеченной современным оборудованием, медикаментами и т.д., делал все более значимым преимущества так называемой ведомственной медицины. Привлекательность медицинской помощи относительно высокого качества при весьма ограниченном предложении и почти полном отсутствии легального рынка услуг создавала основу для теневых сделок. Нелегальная плата, которую взимал медицинский персонал, отражала не только и зачастую не столько различия в квалификации, сколько способность предоставить пациенту относительно современное оборудование, медикаменты и комфортное пребывание в больнице.

Итак, к концу 80-х годов в СССР сложилась система, в которой:

· формально имели место равенство доступа и высокий уровень развития, если судить по показателям коечного фонда и численности врачей;

· фактическая обеспеченность ресурсами соответствовала уровню скорее развивающихся, чем развитых стран;

· структура ресурсов и эффективность их использования были явно неудовлетворительными;

· сложилось ярко выраженное неравенство в доступности современной медицинской помощи, причем критерии доступа не отличались ясностью, и немалую роль играл теневой рынок.

В подобных обстоятельствах настоятельные задачи заключались в том, чтобы:

· решительно элиминировать влияние пропагандистских целей на политику развития здравоохранения, что неизбежно предполагало бы отказ от во многом мнимого соревнования в этой области со странами, имеющими в 5–10 раз большие показатели ВВП на душу населения;

· перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену;

· сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее экономичных вариантов;

· признать, с одной стороны, недопустимость государственного финансирования привилегий в медицинском обслуживании, связанных с местом работы и должностями пациентов, а с другой – невозможность финансирования лучших ведомственных больниц и поликлиник на основе общих норм; единственным законным выходом в таком положении была бы переориентация таких учреждений на рынок, одинаково открытый для всех платежеспособных потребителей.

Своевременная реализация такого рода мер позволила бы существенно повысить эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения и реально противостоять тому воздействию, которое оказало на него общее ухудшение экономической ситуации в 90-е годы. Однако в действительности организация медицинской помощи осталась весьма неэффективной.

2. Тенденции девяностых

Характеризовать ситуацию в здравоохранении принято, как отмечалось выше, прежде всего с помощью показателей коечного фонда и обеспеченности врачами. Если обратиться к табл. 1, на первый взгляд представляется, что в последнее десятилетие имел место давно назревший сдвиг в пользу интенсификации медицинской помощи, поскольку рост числа больничных коек в расчете на 10000 жителей сменился сокращением. Однако за этим фактически не стоит повышение эффективности использования коечного фонда6. В самом деле, приведенные в таблице показатели за десятилетие практически не улучшились, средняя длительность госпитализации остается в России в 1,5–2 раза большей, чем в экономически развитых странах.

За 1990–1997 гг. число госпитализаций уменьшилось на 10%, однако число врачебных должностей в стационарах увеличилось в расчете на 100 коек более чем в 2 раза, а в расчете на 10 тыс. населения – в 1,29 раза. При этом сокращение числа госпитализаций характеризует общее снижение объемов медицинской помощи, а не замещение ее больничного компонента более экономичным амбулаторным. Частота амбулаторных посещений врачей в расчете на одного жителя снизилась за 1990–1997 гг. на 5%. В то же время число врачебных должностей в амбулаторно-поликлинической сети в расчете на 10000 жителей за тот же период возросла на 10% сверх уровня, который и ранее был высоким. Итак, налицо явное ухудшение использования трудовых ресурсов отрасли при сохранении технической отсталости.

Таблица 1

Показатели интенсивности использования коечного фонда и медицинского
персонала в больничных учреждениях Российской Федерации (1970–1997 гг.)

Показатель
1970
1985
1989
1990
1995
1996
1997

Число коек на 10000 жителей 107,5
130,3
131,8
130,5
118,2
116,5
113,3

Число госпитализаций на 1000 жителей, всего 210
244
238
228
212
207
205

в том числе








городских жителей
206
228
209
212
204
200
198

сельских жителей
217
284
268
269
324
220
218

Превышение частоты госпитализации сельских жителей 1,05
1,25
1,28
1,27
1,15
1,10
1,10

Среднее число больных,
пролеченных за год на
одной койке 19,5
18,9
18,2
17,4
18,0
17,8
18,1

Занятость койки в году
(в днях) 321
322
295
289
303
300
301

Средняя длительность госпитализации (в днях) 16,0
17,0
16,2
16,6
16,8
16,9
16,6

Среднее число койко-дней
на 1 жителя в год 3,36
4,15
3,86
3,78
3,56
3,50
3,40

Число занятых врачебных должностей на 100 коек 9,0
12,0
12,5
13,0
17,2
18,9
18,5




Рост числа врачебных (а также иных) должностей во многом объясняется особенностями организации и оплаты труда медицинского персонала: низкие оклады совмещаются с широким использованием внутреннего совместительства, и именно распределение дополнительных ставок между работниками выступает основным инструментом стимулирования. В этой связи учреждения здравоохранения постоянно прилагают усилия для создания новых должностей. В итоге же формируются мотивационные механизмы, не ориентированные на повышение эффективности и качества медицинской помощи.

Увеличение численности медицинского персонала происходит на фоне снижающейся интенсивности труда: число пациентов, обслуженных одним врачом, в настоящее время почти в два раза меньше, чем в 1970 г. Динамика показателей больничной деятельности, выборочные обследования сложности и тяжести патологии, показателей общей смертности населения и младенческой смертности по устранимым причинам не дают оснований отнести это снижение преимущественно на счет усложняющейся технологии лечения. При этом медицинская наука в России развивалась в целом успешно, однако внедрение новых медицинских технологий в практическое здравоохранение происходило медленно и, как правило, не носило массового характера.

Между тем именно продвижение новейших технологий, способствующих относительному снижению затрат, рассматривается зарубежными специалистами в качестве ключевой проблемы реформирования систем здравоохранения7. Реформы оцениваются исходя из того, как они влияют на эффективность медицинской помощи. С этой точки зрения, Россия не выдерживает сравнения ни с одной из экономически развитых стран и, насколько можно судить, ни с одной из тех развивающихся, по которым имеются достаточные статистические материалы8.

Вопреки довольно распространенным представлениям не только общий уровень ресурсного обеспечения, но и структурные характеристики российского здравоохранения крайне неудовлетворительны. Так, следует указать на нерационально большую долю стационарной помощи в общем объеме лечебно-профилактического обслуживания (в России 65–70%, в Западной Европе до 35–50%), низкую долю врачей, оказывающих первичную помощь (в России 20–25%, в Западной Европе 50–60%), избыточную специализацию и недостаточную квалификацию персонала, ведущего амбулаторный прием (за рубежом основная часть амбулаторных услуг оказывается высококвалифицированными врачами общей практики; в России, несмотря на принятое еще в 1992 г. решение перейти на аналогичный принцип, численность врачей общей практики к концу 1997 г. составляла лишь 785 человек). По оценке В.П. Корчагина, потери от неэффективной структуры медицинской помощи достигают до 20% общей суммы государственного финансирования здравоохранения9. О низком уровне квалификации врачебного персонала свидетельствует результаты исследований: примерно треть (30,2%) врачей не владеет информацией о современных методах лечения, в том числе и фармакотерапии10.

Что касается различий в доступности медицинской помощи, то при недостатке иных показателей обращает на себя внимание сближение характеристик госпитализации городского и сельского населения. Современная амбулаторно-поликлиническая помощь на селе в большинстве случаев отсутствует. В течение двух десятилетий это целенаправленно компенсировалось более частой госпитализацией сельских жителей, причем фактически равенство в медицинском обслуживании все же не достигалось. С учетом опережающего постарения сельского населения различие в частоте госпитализаций должно было бы возрасти, но, как видно из табл. 1, в действительности оно резко сократилось.

Бесспорное усиление негативных тенденций в сфере медицинского обслуживания обычно объясняют хроническим недофинансированием российского здравоохранения. По оценке И.М. Шеймана, за 1992–1997 гг. расходы государства на здравоохранение уменьшились в реальном выражении более чем на 20% (табл. 2)11. Учитывая приведенные выше данные об отставании отечественного здравоохранения, сложившемся еще в советское время, система медицинского обслуживания не имела достаточного “запаса прочности”, и сокращение финансирования, несомненно, затруднило маневр ресурсами, необходимый для структурной перестройки. А лучшая медицинская информационная система оставалась таковой лишь на бумаге. Однако, как видно из таблицы, реальное уменьшение расходов началось лишь в 1995 г. и, по сравнению с некоторыми другими подразделениями бюджетной сферы, было относительно умеренным.

Таблица 2

Расходы государства на здравоохранение

Год
Доля ВВП
(в %)
Индекс
реальных расходов

1992
2,46
100

1993
3,73
135

1994
4,04
124

1995
3,14
80

1996
3,19
76

1997
3,24
79




Более того, в здравоохранении, по-видимому, сильнее, чем в любом из этих подразделений, сокращение государственной поддержки сопровождалось увеличением непосредственных платежей населения. Речь идет как об официальной, так и теневой оплате услуг, а также распространившейся практике, при которой пациенты приобретают за свой счет не только медикаменты и перевязочные средства, но и другие товары, на бесплатное предоставление которых они, формально говоря, имеют право (питание, постельное белье для больниц и т.п.). Исследования показывают, что в рассматриваемой сфере происходит быстрое замещение государственных средств личными средствами граждан и соотношение расходов государства и населения в нашей стране уже составляет 56 : 44, что отвечает стандартам развивающихся, а не развитых стран12.

Решающую роль в реформировании системы медицинской помощи призван был сыграть переход к обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Однако страховые взносы остаются скорее вспомогательным источником финансирования (табл. 3).

Сохраняются и усиливаются различия в финансировании медицинского обслуживания, а следовательно, и в доступности медицинских услуг между субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, группами населения. Так, в 1997 г. подушевые государственные расходы на здравоохранение составляли в среднем по стране 579,2 руб., в Дагестане – 192,6 руб., в Москве – 1,36 тыс. руб. Большие различия наблюдались между соседними областями (например, 374,9 руб. в Воронежской области и 534,8 руб. в Липецкой области). Поступления от ОМС варьировались еще в больших пределах, например, 45,5 руб. на душу в Краснодарском крае и 224,9 руб. на душу в Ростовской области.

Таким образом, проблемы российского здравоохранения отнюдь не сводятся к общему низкому уровню финансирования, на котором обычно фокусируют внимание специалисты отрасли. Анализ едва ли не каждого существенного аспекта развития медицинского обслуживания обнаруживает драматические и, как правило, углубляющиеся диспропорции и неэффективное использование имеющегося потенциала Это, разумеется, не соответствует замыслу институциональных реформ, проводившихся в отрасли.

Таблица 3

Структура государственных расходов на нужды здравоохранения

Показатель
1995
1996
1997

Всего на здравоохранение из государственных источников (трлн.руб.) 55,7
70,7
93,4

Структура в %



Всего 100,0
100,0
100,0

Федеральный бюджет 6,9
8,6
8,0

Территориальные бюджеты 66,6
63,1
61,5

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения 7,9
7,9
7,0

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения 18,6
20,4
23,5


3. Экономический механизм в здравоохранении

До конца 80-х годов медицинские учреждения в нашей стране функционировали исключительно на основе сметного финансирования. По каждому виду расходов централизованно утверждались нормативы (в денежном и натурально-вещественном выражении), в соответствии с которыми выделялись целевые ассигнования. Понятие дохода применительно к медицинскому учреждению практически не имело смысла, за исключением узкого круга так называемых специальных средств, также подлежавших сугубо целевому использованию. Перегруппировка расходов по статьям не допускалась, а экономия не только не поощрялась, но и в связи с планированием предстоящих расходов от достигнутого уровня создавала угрозу сокращения финансирования. Учреждения здравоохранения заведомо не имели возможности самостоятельно реагировать на изменения потребностей населения в медицинской помощи. Система финансирования нацеливала на максимальное развертывание мощностей, прежде всего больничных коек, и их максимальную загрузку вне зависимости от действительной потребности.

В 1987 г. был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм (НМХ), с целью придать бoльшую гибкость и рациональность экономическому поведению учреждений здравоохранения, как и других отраслей социально-культурного комплекса. Эксперимент по использованию НМХ был начат в лечебно-про­филак­ти­ческих учреждениях трех областей: Кемеровской, Ленинградской и Самарской. Сметное финансирование в расчете преимущественно на сетевые показатели было заменено образованием так называемых единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете на численность населения, проживающее в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли так называемых фондодержателей и расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Возросла самостоятельность в оказании платных услуг, развивались договорные отношения, внедрялись новые формы оплаты и организации труда.

Новый хозяйственный механизм был во многих отношениях уязвим и несовершенен. Однако он обладал рядом преимуществ, прежде всего простотой и прозрачностью. Порождаемые им интересы и стимулы легко отслеживались и при всей своей небесспорности благоприятствовали решению одной из наиболее значимых для отечественного здравоохранения задач: удешевлению лечения, в том числе за счет уменьшения числа и продолжительности госпитализаций. Разумеется, НХМ создавал опасность того, что экономия будет достигаться за счет ухудшения качества медицинского обслуживания. Однако, как показывает опыт Самарской и Кемеровской областей, где НХМ использовался в том числе и в 90-е годы, очевидный характер такого рода риска помог успешнее, по сравнению с другими регионами, внедрить контроль качества. Характерно, что, например, в Самарской области достигнут самый низкий по России показатель младенческой смертности, интегрально отражающий работу амбулаторного и стационарного сектора (в 1985 г. число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся составляло 19,3, а в 1997 г. – 12,6). В результате внедрения НХМ были выявлены значительные резервы сокращения коечного фонда и средней продолжительности госпитализации: за 1988–1997 гг. показатель обеспеченности населения койками снизился на 26% в Самарской и 34% в Кемеровской области, среднее число дней пребывания больного на койке уменьшилась соответственно на 12,4 и 6%.

Как бы то ни было, новый хозяйственный механизм лишь отчасти улучшил положение в отрасли и не получил повсеместного распространения. Новый этап институциональных преобразований был связан с формированием системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Предполагалось тем самым решить две задачи. Первая из них – обеспечить бесперебойное финансирование в размерах, минимально необходимых с точки зрения принадлежности России к числу мировых лидеров в области медицинского обслуживания. Вторая задача – кардинально повысить эффективность и качество главным образом за счет создания конкурентной среды как в сфере финансирования (конкуренция страховщиков), так и непосредственного оказания услуг (конкуренция лечебно-профилактических учреждений).

Ни одна из этих задач не проверялась на реализуемость, поскольку разработчики исходили из идеализированных представлений о состоянии как здравоохранения, так и российской экономики в целом. Показательно, что эксперты, принимавшие участие в подготовке базовой программы ОМС, предполагали, что будет установлен тариф страхового взноса в размере 10,8–11,0% к заработной плате, причем во внимание не принималась обнаружившаяся позднее тенденция к быстрому уменьшению удельного веса заработной платы в доходах населения. На практике доступными оказались гораздо меньшие средства.

Норматив был установлен в размере 3,6% от оплаты труда, начисленной по всем основаниям, кроме того, в систему ОМС направляются взносы администраций субъектов Федерации и органов местного самоуправления на страхование неработающего населения. Поскольку размер и порядок формирования последних определяется самими администрациями, значение данного источника зависит от их конкретных бюджетных приоритетов, которые от года к году меняются. К тому же, как правило, администрации направляют существенно больше средств непосредственно в лечебно-профилак­ти­ческие учреждения, чем в систему ОМС в виде платежей за неработающих. Вместе с тем, как видно из табл. 4, значительная часть средств, проходящих через систему ОМС, направляется не на лечебно-профилактическое обслуживание застрахованных, а на так называемое финансирование отдельных мероприятий.

Таким образом, в сложившихся условиях в системе ОМС принципиально недостижима сбалансированность по ресурсам и обязательствам. При этом в рамках одних и тех же медицинских учреждений финансирование через ОМС сосуществует с традиционным бюджетным финансированием, во многом утратившим, впрочем, нормативную основу и, как следствие, прежнюю предсказуемость.

В условиях недостатка средств лишь небольшая и постоянно уменьшающаяся часть поступлений из системы ОМС расходуется на цели, так или иначе связанные с преодолением технологического отставания российского здравоохранения, обрекающего на неэффективность. Абсолютно преобладающая часть средств используются на выплату заработной платы и хозяйственные цели, преимущественно на оплату коммунальных услуг. В конечном итоге неэффективная структура расходов негативно влияет на качество предоставляемой медицинской помощи13.

Таблица 4

Динамика поступления и расходования средств
территориальными фондами ОМС

1993
1994
1995
1996
1997

1
2
3
4
5
6

Поступило средств, всего
(млрд деном. руб.) 1,003
6,086
14,079
21,298
28,460

В том числе (%):





Страховые взносы предприятий
и организаций 91,3
64,7
60,0
60,6
60,7

Бюджетные платежи на ОМС
неработающих граждан 2,8
20,2
28,8
26,4
23,0

Доходы от использования временно свободных средств 3,6
8,7
3,4
0,6
0,4

Штрафы и пени 0,1
2,2
3,6
3,9
6,3

Субвенции ФФ ОМС 0,6
1,8
2,6
2,9
3,0

Израсходовано средств, всего
(млрд деном. руб.) 0,404
5,472
14,239
21,339
27,835

В том числе (%):





На финансирование территориальной программы ОМС 37,9
67,2
77,3
80,9
81,9

На содержание территориальных фондов ОМС 5,9
3,4
3,0
3,0
2,9

На финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению 30,8
22,2
15,2
12,1
12,4




Итак, ОМС не обеспечила предполагаемого притока средств в систему медицинского обслуживания, хотя до середины 90-х годов позволяла здравоохранению меньше ощущать ухудшение бюджетной ситуации, по сравнению с другими бюджетными отраслями14. Позднее и эта роль реализовывалась все менее успешно, поскольку страхователи все хуже выполняли свои обязательства. Выживание системы стало зависеть от взаимозачетов, на которые в 1997 г. пришлось около 20% всех поступлений по ОМС. По некоторым территориям объем взаимозачетов достигает 30–50% поступивших средств (Рес­пуб­лика Марий Эл, Красноярский край, Костромская область и др.).

Парадоксальным образом именно хроническое отсутствие свободных средств, вообще говоря, мало совместимое с природой страхования, предотвратило непосредственное разрушительное влияние августовского кризиса на систему ОМС, органам которой нормативно предписывалось инвестирование в государственные ценные бумаги. К середине 1998 г. в ГКО было размещено лишь около 400 млн руб., поступивших через ОМС, из которых 75% принадлежало страховым медицинским организациям г. Москвы.

В настоящее время типичной стала ситуация, когда лечебно-профилактическое учреждение получает часть средств из системы ОМС, другую – за счет традиционного бюджетного финансирования и третью – от реализации платных услуг. Соотношение этих частей складывается во многом случайным образом и с трудом поддается прогнозированию. Каждому из источников средств соответствует специфический механизм их использования, от предельной регламентации для бюджетного финансирования до почти неограниченной самостоятельности в использовании доходов от платных услуг. В итоге медицинское учреждение в целом оказывается скорее конгломератом нескольких субъектов хозяйствования, каждый из которых следует собственной логике, чем единым субъектом с четко специфицированными интересами.

Для сравнительно небольшого числа учреждений, платные услуги которых пользуются высоким спросом, деятельность, финансируемая из бюджета и ОМС, воспринимается в известной мере в роли барщины, причем распределение доходов от платного обслуживания, в конечном счете, зависит от конкретных решений руководителя учреждения. В то же время для большинства учреждений роль доминирующего и наиболее надежного источника играет традиционное бюджетное финансирование, ориентированное главным образом на поддержание сложившейся сети и численности кадров. В обоих случаях мотивационные механизмы, связанные с переходом к ОМС, в значительной степени блокируются.

Достижение тех размеров финансирования здравоохранения, под которые проектировалась система ОМС, в ближайшее время заведомо невозможно. Более того, политически вряд ли реализуем вариант, в соответствии с которым доля средств, проходящих по каналам ОМС, существенно увеличилась бы за счет сокращения прямого бюджетного финансирования учреждений, поскольку это предполагает ослабление влияния региональных властей на финансовое положение отрасли. Характерно, что с 1993 г. Минздравом и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ежегодно вносились предложения по увеличению тарифа страхового взноса на ОМС, однако они не получили поддержки, хотя, как видно из табл. 3, речь могла бы идти об изменении относительных долей ОМС и территориальных бюджетов.

Итак, ресурсные рамки, в которые была поставлена система ОМС, не позволяют в достаточной мере реализовать потенциал, заложенный в новом подходе. Однако насколько велик этот потенциал в принципе, если речь идет о конкретных условиях России 90-х годов? Ответ на данный вопрос определяется оценкой конкурентности той среды, в которой функционируют лечебно-профилактические учреждения.

В силу географических особенностей в России любой механизм предоставления медицинской помощи, предполагающий использование преимуществ конкуренции, способен действовать главным образом в городах. Поэтому на значительной части территории страны переход к ОМС неизбежно был, по существу, формальным. Реальный интерес представляют последствия внедрения новой системы в крупнейших городах. Проведенный нами экспресс-опрос страховщиков показал, что даже в Москве заложенный в ОМС принцип “деньги следуют за пациентом” практически не играет стимулирующей роли, поскольку переход застрахованных из одного учреждения в другое определяется, за единичными исключениями, сменой места жительства.

Порождаемые конкуренцией механизмы повышения эффективности и качества недостаточно реализуются в системе ОМС не только из-за отсутствия у российского населения традиций и навыков потребительского выбора медицинских услуг. Не менее значимы специфические трудности ценообразования. Свободное ценообразование в здравоохранении, вообще говоря, мало применимо, а в условиях отмеченной выше слабости конкуренции особенно уязвимо15.

В период, когда разрабатывалась система ОМС, предполагалось использовать, в частности, методологию клинико-статистических групп (КСГ), т.е. нормативных оценок конкретных лечебно-про­фи­лактических услуг (например, стоимости лечения аппендицита определенной степени тяжести)16. При наличии таких оценок финансовые потоки, поступающие в медицинское учреждение через систему ОМС, зависели бы от реального объема и сложности оказываемых услуг. Однако информация, необходимая для обоснованного построения расчетных цен, оказалась в значительной мере недоступной17. Это объясняется не только техническими трудностями, но и неустойчивостью бюджетной ситуации, а также отмеченной выше широкой дифференциацией качества медицинской помощи различным контингентам, которую невозможно ни закрепить нормативно в силу ее полулегальности, ни игнорировать при определении расчетных цен.

Выбранная в начале 90х годов методология построения расчетных цен на основе КСГ, как и система ОМС в целом, предполагала, по существу, операциональное выражение общедоступности высококвалифицированной, высококачественной медицинской помощи. В силу неадекватности такой задачи реальному положению вещей на деле медицинские учреждения, как правило, получают от страховщиков или фондов ОМС возмещение (зачастую неполное) фактических затрат по отдельным видам расходов. Практически это означает отсутствие в системе ОМС элементов, сколько-нибудь удовлетворительно выполняющих функции ценового механизма.

В определенной степени конкуренция проявляется в сфере добровольного медицинского страхования. Его реальной базой стали ведомственные учреждения здравоохранения, получившие право реализовывать платные услуги, ориентируясь на рыночный спрос. Однако, как свидетельствуют данные страховых медицинских организаций, соответствующие рынки сложились лишь в немногих крупнейших городах, остаются в высокой степени сегментированными и на них, по существу, отсутствует конкурентное ценообразование. Так, в настоящее время ведомственные поликлиники г. Москвы запрашивают в рамках договоров добровольного медицинского страхования от 3 до 22 тыс. деном. руб. в год на одного обслуживаемого (расценки на посещение врача таких поликлиник колеблются от 60 до 250 руб.). При этом страховщики не располагают информацией, которая позволяла бы судить о соответствии дифференциации цен различиям в издержках, не говоря о качестве. Для характеристики реального состояния рынка, о котором идет речь, показательно, что страховщики, по их утверждениям, не имеют возможности получить такую информацию* и свободно выбирать партнеров. Таким образом, в России, в отличие от стран Запада, рынок медицинских услуг, оказываемых в рамках добровольного медицинского страхования, не только менее развит, но и является в гораздо меньшей степени регулируемым и транспарентным.

4. Поиск новой стратегии

Попыткой сформулировать новую стратегию реформирования отрасли стала Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства от 5 ноября 1997 г. № 1387. Концепция базируется, по существу, на однозначно негативных оценках основных аспектов складывающейся ситуации. Это относится, в частности, к изменениям в состоянии здоровья населения, финансированию, рациональности использования ресурсов, структуре и организации медицинского обслуживания. Исходный тезис Концепции: “Кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения”.

Беспрецедентная реалистичность оценок свидетельствует об определенном изменении подхода к выработке политики в рассматриваемой сфере. Вместе с тем Концепция построена скорее как перечень желательных изменений, чем как план конкретных действий, сбалансированный по ресурсам и эшелонированный во времени.

Главным направлением совершенствования организации здравоохранения в Концепции провозглашается “обеспечение его целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, стан­дартизации, лицензированию и сертификации”. Решающее значение в этой связи справедливо придается обновлению и систематизации нормативной базы. Речь идет, в частности, о так называемых медико-социальных стандартах (нормативах обеспечения населения больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, вра­чами, средним медицинским персоналом, а также финансированием в расчете на одного обслуживаемого) и о нормативах обеспечения учреждений материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами.

Проблема состоит, однако, в том, что для достижения реальной целостности российской системы здравоохранения требуются время и значительные инвестиции, средства для которых ныне отсутствуют. Как было показано выше, в этой системе сосуществуют своего рода различные технологические уклады, а также принципиально разные критерии доступности и механизмы формирования и использования средств. Причем дифференциация определяется отнюдь не только географическими факторами, и в этой связи предусмотренное Концепцией право субъектов Российской Федерации самостоятельно (на основе общих методик) утверждать нормативы затрат не решает проблему. Концепция предусматривает “интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения”. Однако этой формулировке соответствует целый спектр решений, в отношении которого предстоит сделать политический выбор. Если приоритет отдается единству нормативной базы, т.е. практической реализации принципа равной доступности медицинской помощи, предоставляемой за счет бюджета и ОМС, то ведомственная сеть обрекается на деградацию. Если же сделать акцент на учете “отраслевых особенностей”, сохраняется ранее сложившаяся ситуация, противоречащая законодательно установленному равенству.

Появление Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на практике не привело к непосредственным изменениям в политике, проводимой в отношении отрасли. Однако в сентябре 1998 г. была предпринята попытка количественно определить те государственные гарантии в области бесплатного медицинского обслуживания, которые составили бы основу этой политики на ближайшую перспективу*.

Соответствующий документ включает:

· перечень видов бесплатно предоставляемой медицинской помощи (скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная);

· базовую программу обязательного медицинского страхования (это, прежде всего перечень тех типов заболеваний, лечение которых обеспечивается за счет ОМС, тогда как остальные бесплатные услуги подлежат финансированию непосредственно за счет бюджета);

· характеристики объемов медицинской помощи, под которые будет выделяться финансирование (например, 9 198 амбулаторных посещений, 2 901,5 койко-дня в стационаре и 340 вызовов скорой помощи на 1000 жителей);

· подушевые нормативы финансирования (фактически на федеральном уровне утверждены не нормативы, как таковые, а методики их расчета исходя из структуры заболеваемости и средней стоимости услуг, скорректированных с учетом региональной специфики).

Программа задает реальные ограничения для запросов медицинских учреждений в отношении финансирования, причем предусматривается ее ежегодная корректировка, что вообще говоря, позволяет балансировать обязательства государства с любым фактически доступным уровнем ресурсного обеспечения. Идея реальной увязки доступности медицинской помощи экономическими возможностями сравнительно бедной страны (весьма нетривиальная для населения и, прежде всего для самих работников здравоохранения) впервые получила непосредственное выражение в документе, регулирующем порядок финансирования. В этом смысле принятие программы стало, пожалуй, наиболее решительным за целые десятилетия шагом к сокращению разрыва между декларациями и действительными гарантиями. Однако открытыми остаются, как минимум, три принципиальных вопроса.

Первый из них: насколько последовательно будет проводиться балансировка? Этот вопрос приобретает особую актуальность потому, что документы, о которых идет речь, готовились до августовского кризиса 1998 г., и содержащиеся в них количественные оценки основаны на прогнозах, которые были чрезмерно оптимистичными.

Второй вопрос касается учреждений, которые технологически, а, следовательно, и по уровню удельных издержек значительно превосходят другие. Политика в отношении их по-прежнему нуждается в конкретизации.

Третий вопрос заключается в следующем. Государственные гарантии определены как лимиты для территорий и медицинских учреждений, тогда как для конкретного гражданина формально сохраняется принцип неограниченной доступности. В нашей стране отсутствуют, например, лимиты числа бесплатных амбулаторных посещений, как в государственной программе “Медикейд” в США, или нормативно закрепленные четкие процедуры формирования очередей на госпитализацию, как в Британской национальной системе здравоохранения. На деле это означает, что в условиях ужесточающихся ресурсных ограничений еще больше возрастет роль медицинских учреждений и отдельных врачей в регулировании доступа конкретных пациентов к сокращающимся возможностям отрасли. Таким образом, еще большую остроту приобретает ставший перманентным конфликт между профессиональным долгом медицинских работников и заинтересованностью в получении как легальных, так и теневых доходов от приоритетного обслуживания платежеспособных слоев населения.

5. Возможные сценарии

Российскими специалистами разработано немало предложений по совершенствованию системы медицинской помощи18. Их общими элементами являются усиление управляемости на основе реалистичных нормативов и учета внутриотраслевых взаимосвязей, а также сочетание бесплатного предоставления базовых услуг с развитием регулируемого рынка, обязательного страхования с добровольным и единых общенациональных подходов с активизацией роли регионов. Не ставя под сомнение ни одну из этих идей, имеет смысл сосредоточить внимание на обстоятельствах, лимитирующих масштабы и темпы желательных изменений. Речь идет об экономических и политических факторах, внешних для системы здравоохранения, но во многом определяющих ее перспективы.

В ближайшем будущем возможности проведения единой общенациональной политики социальных гарантий будут, по-видимому, существенно уже, чем в середине 90-х годов. В самом деле, с одной стороны, нет оснований ожидать быстрого роста ВВП, и для сохранения надежды на будущий рост недопустимо увеличивать налоговое бремя; с другой стороны, если прежде бюджетные проблемы частично решались за счет заимствований, то в перспективе бюджетная политика будет испытывать постоянное давление кредиторов государства. Между тем решающее значение для здравоохранения будет иметь именно степень реальной финансовой обеспеченности проводимой политики (декларации, не подкрепленные ресурсами, уже привели, как было показано, к кризису отечественного здравоохранения). В складывающихся обстоятельствах политика в сфере здравоохранения неизбежно окажется политикой отступления даже от тех рубежей, которые были доступны в последнее время*. Вопрос в том, будет ли отступление организованным, что предполагает концентрацию доступных средств на приоритетных целях, или продолжится (и в этом случае, несомненно, ускорится) процесс стихийной деградации отрасли.

Выше подчеркивалось, что ресурсы здравоохранения используются ныне весьма неэффективно. Вместе с тем, как видно из приведенных данных, наиболее острые проблемы связаны со структурной (аллокационной) неэффективностью, для устранения которой, как правило, требуются инвестиции. В советское время был упущен шанс кардинально изменить ситуацию за счет активной структурной и технической политики. В той мере, в какой речь идет о широком использовании государственных средств, подобный шанс вновь появится относительно нескоро (впрочем, и сегодня не исключены позитивные сдвиги на уровне отдельных относительно благополучных учреждений и даже городов, а в дальнейшем – и целых регионов). При сверхжестких ограничениях на инвестиции приходится рассматривать не столько варианты перемещения ресурсов с менее эффектив­ных “участков” на более эффективные, сколько селективного сокращения “участков”. Смысл государственной политики в подобных обстоятельствах состоит прежде всего в том, чтобы селекция происходила на основе критериев эффективности и справедливости.

Если попытаться обрисовать инерционный сценарий, то суть его – в едва ли не абсолютном пренебрежении этими критериями. Ввиду иллюзорного характера норм, заведомо неадекватных действительной ресурсной ситуации (как общему уровню обеспеченности, так и ее дифференциации), медицинские учреждения, их руководители и сотрудники повседневно оказываются перед выбором: какие именно нормы выполнять и, главное, как именно использовать те ресурсы, которые фактически доступны. Вполне вероятно, что выбор будет во все большей степени определяться интересами, непосредственно представленными в медицинском учреждении, как таковом.

В рамках инерционного сценария приходится предполагать, что государство в основном сохранит непосредственную ответственность за сложившуюся сеть и коллективы учреждений. Тенденция к росту (или хотя бы поддержанию на относительно стабильном уровне) числа ставок медицинских работников, оплачиваемых за счет бюджета и ОМС, предопределяет инфляционное обесценение оплаты по ставке. В результате постоянная озабоченность получением дополнительных доходов за счет средств пациентов становится неотъемлемой чертой образа жизни медиков. В силу специфики отрасли такие доходы, несомненно, будут получены. Причем до тех пор, пока сохраняется формальное равенство доступа всех граждан к бесплатной медицинской помощи, дополнительные доходы будут складываться не только из оплаты конкретных услуг, но и из так называемой “платы за внимание”.

Последняя представляет собой, по сути, плату за преимущественный доступ к ресурсам здравоохранения, сформированным за счет государственных средств (комфортабельные палаты, лекарства и др.). В условиях формального равенства в здравоохранении, чем острее становится нехватка этих средств, тем в большей степени они используются для “софинансирования” платных услуг, оказываемых сравнительно обеспеченным пациентам, и тем большей фактической дискриминации подвергаются малообеспеченные. Вместе с тем в той мере, в какой отношения платежеспособных пациентов с медицинским персоналом включают неформальные элементы зависимости “от внимания”, такие пациенты, в свою очередь, оказываются гораздо менее защищенными, чем это было бы возможно при наличии прозрачных, регулируемых рынков медицинских услуг и медицинского страхования.

Существует ли альтернатива инерционному сценарию при сохранении непосредственной ответственности государства за всю сеть медицинских учреждений? Рассуждая теоретически, альтернатива заключается в сокращении перечней бесплатно предоставляемых услуг и их удешевлении. Именно такова идеология Программы государственных гарантий, о которой шла речь выше. Несомненно, некоторые существенные резервы экономии в отрасли имеются. Так, Министерство здравоохранения прилагает усилия, чтобы за счет рационализации медикаментозного обеспечения учреждений и населения добиться относительного удешевления лекарств. Вместе с тем возможности непосредственной экономии в расчете на отдельную услугу далеко не безграничны. Это обусловлено, в частности, структурой расходов.

Примерно треть бюджета типичного медицинского учреждения составляют хозяйственные расходы. Потребность в них непосредственно не зависит от численности пациентов. В последние годы, по существу, отсутствовал реально действующий механизм возмещения этих расходов, в частности, оплаты коммунальных услуг. Формально говоря, эти средства обязано выделять государство, но обязательства регулярно нарушаются. Следствиями стали, с одной стороны, накопленная задолженность, делающая бессмысленными попытки вносить очередные платежи, а с другой – не заинтересованность в использовании на эти цели внебюджетных средств. Если произойдет ужесточение требований к потребителям со стороны организаций, предоставляющих коммунальные услуги, то в условиях дальнейшего сужения возможностей бюджета вероятными становятся следующие варианты: фактическое свертывание работы учреждения в целом (возможно, с сохранением коллектива и превращением заработной платы в род пособия) или концентрация ресурсов на обслуживании отдельных корпусов (довольно многие городские больницы имеют такую возможность). В обоих случаях доступность медицинской помощи для населения уменьшается, причем существуют мощные стимулы использовать остающиеся в распоряжении коллектива ресурсы (например, лучшие помещения) преимущественно для легального или теневого оказания платных услуг.

Отказ государства от содержания значительной части ныне существующей сети медицинских учреждений неизбежен, причем речь идет не просто об уменьшении среднего числа коек в больнице, а о закрытии корпусов или учреждений в целом. Разумной при этом представлялась бы не ликвидация мощностей, а создание на их базе негосударственных, как правило, некоммерческих медицинских организаций, предлагающих услуги на регулируемом рынке.

Сценарий, радикально отличающийся от инерционного, представляется следующим. Исходя из реальных финансовых возможностей государства определяется круг медицинских учреждений, на базе которых будет реализовываться программа государственных гарантий. Эти учреждения содержатся за счет бюджета и финансируются в сметном порядке. Оказание ими платных услуг допускается, лишь если в данной местности отсутствуют иные организации того же профиля, причем с этой целью, как правило, создаются обособленные подразделения. Очередность госпитализации и предоставления других услуг в данном секторе четко регламентируется*.

Остальные учреждения (а в ряде случаев отдельные корпуса) используются для формирования сектора страховой медицины. Входящие в него организации являются негосударственными некоммерческими или коммерческими структурами, причем первым имеет смысл предоставлять льготы. При прочих равных условиях, разгосударствлению следует в первую очередь подвергать наилучшим образом оснащенные учреждения, в том числе составляющие базу “номенклатурной” медицины. Разумеется, негосударственный статус организаций не исключает участия государственных органов в управлении ими (в том числе в качестве соучредителей), но избавляет от безусловной ответственности за финансирование. Небюджетный (страховой) сектор работает на достаточно жестко регулируемом рынке. Спрос на услуги этого сектора формируется в основном за счет добровольного медицинского страхования. Государство участвует в страховании, субсидируя ряд специальных программ, перечень и характер которых увязывается с возможностями бюджета. Это могут быть, в частности, льготные программы для различных категорий государственных служащих, отдельных социальных слоев и профессиональных групп и т.д.

В рамках этого сценария квалифицированные работники бюджетного сектора участвуют в оказании платных услуг преимущественно в качестве совместителей в организациях страхового сектора. Непосредственные интересы коллективов медиков (которые по своей природе во многом противоречат интересам пациентов) не доминируют ни в бюджетном секторе, где действуют строгие административные правила, ни в страховом секторе, где определяющую роль играют наблюдательные советы некоммерческих организаций и собрания акционеров коммерческих структур. Это позволит остановить рост коррупции и сформировать стимулы повышения эффективности.

“Радикальный” сценарий обрисован здесь схематично не только из-за недостатка места, а главным образом из-за того, что в силу социально-политических ограничений он вряд ли реализуется полностью. В действительности следует ожидать, что возникнут варианты, промежуточные по отношению к инерционному и радикальному, причем степень выраженности тех или иных тенденций будет во многом зависеть от специфики региона.

Тема данной главы не позволяет сколько-нибудь подробно остановиться на причинах, в силу которых мы прогнозируем существенную региональную дифференциацию институциональных реформ в социальной сфере в целом и, как следствие – в здравоохранении. Назовем лишь два фактора. Первый из них – кризис федеральной бюджетной политики, обусловленный фактической неспособностью в среднесрочной перспективе самостоятельно обслуживать долговые обязательства. Второй фактор – эскалация социальных требований в ранее относительно благополучных регионах, которая может перерасти в сепаратистские настроения, если эти регионы будут чрезмерно интенсивно использоваться в качестве доноров. Сочетание названных и ряда других факторов, по нашей оценке, делает неизбежной относительное ослабление перераспределительной активности федерального центра. Это может произойти либо в форме все большего фактического пренебрежения социальными гарантиями, зафиксированными в федеральном законодательстве, либо на основе сознательной и легитимно оформленной регионализации гарантий и их увязки с фискальным потенциалом регионов и муниципальных образований.

Оба варианта чреваты ростом неравенства и политическими осложнениями, но второй представляет, несомненно, меньшее зло. В самом деле, первый вариант связан не только с явно неэффективным функционированием государственных финансов, но и с постоянными взаимными претензиями регионов и центра, что чревато угрозой целостности страны.

В условиях регионализации социальных гарантий система здравоохранения в беднейших регионах будет, по-видимому, строиться как преимущественно бюджетная с отдельными “номенклатурными” и ведомственными очагами, в которых будет сосредоточен и спрос на платные услуги. Вместе с тем отсутствие в этих регионах достаточной базы для развития страхового сектора и регулируемого рынка медицинских услуг, вероятно, предопределит довольно значительное влияние негативных тенденций, характерных для инерционного сценария, в том числе немалую роль коррупции. В наиболее благополучных регионах, особенно в крупнейших городах, можно ожидать постепенное приближение к “радикальному” сценарию и обращение большинства населения к услугам страховой медицины, в той или иной степени дотируемым региональными и местными властями. При прочих равных условиях, отход от инерционного сценария будет тем значительнее, чем с меньшими правовыми и финансовыми препятствиями столкнется фактически начавшаяся регионализация социальной политики.

Насколько можно судить, в настоящее время происходит массовое осознание иллюзорности привычного имиджа отечественного здравоохранения. Этот ускоренный кризисом процесс протекает болезненно, но дает шанс для выработки более реалистичной, рациональной и транспарентной политики. На смену реформированию номинально существовавшей системы общедоступной высококвалифицированной бесплатной медицинской помощи могут придти не слишком амбициозные, но эффективные федеральные, региональные и местные программы охраны общественного здоровья. Они позволили бы существенно усилить целенаправленность расходования бюджетных средств, добиться гораздо более справедливого распределения медицинских услуг, оказываемых за счет государства, и вместе с тем способствовали бы замещению нецивилизованного, во многом теневого рынка действенно регулируемым рынком в страховом секторе здравоохранения.

<>ПРИМЕЧАНИЯ:

1 См.: Jakobson L. Public Administration Reform and Economic Development in Russia. In: T. Liou (ed.) Public Administration and Economic Development (forthcoming).

2 См., например: Попов Г.А. Экономические проблемы в управлении лечебно-профилактическими учреждениями. М.: Медицина, 1976.

3 Подробнее см.: Якобсон Л.И. Экономические методы управления в социально-культурной сфере. М.: Экономика, 1991.

4 Социальное развитие СССР. Стат. сб. М.: Финансы и статистика, 1990.

5 Отчет о мировом развитии 1993. Инвестиции в здравоохранении. Вашингтон: Всемирный банк, 1993.

6 Основные цифровые данные взяты из следующих изданий: “Здоровье населе­ния России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 году (статистические материалы)”. Сборник. М., 1998; Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обосно­вание методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения Рос­сии (история и современность). М.: ФФ ОМС, 1998; Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. М.: “Эпидавр”, 1997.

7 См., например: European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies // WHO Regional Publications, European Series, No.72, p.214–217.

8 Innovations in Health Care Financing. Proceedings of a World Bank Conference, March 10–11, 1997.

9 Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. М.: “Эпидавр”, 1997, с. 129–132.

10 “Фармацевтический вестник” №16, 31 июля 1998 г.

11 Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь, 1998.

12 Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики, № 10, 1998, с. 101–117.

13 Подробнее см.: Петухова В.В. Расходование средств ОМС в медицинских учреждениях. В сб. “Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС”. М.: ФФ ОМС, 1996, с.72–75.

14 См.: Шишкин С. Мы не самые бедные среди бедных // “Медицинский вестник”, № 23, 1996, с.3.

15 См., например: Feldstein P.J. Health Care Economics. Albany: Delmar, 1993.

16 См.: Рутгайзер В.М. Социальная сфера: проблемы планирования. М.: Экономика, 1989, с.59–63.

17 Подробнее см.: Лебедева Н.Н. Анализ использования различных способов оплаты в системе ОМС Российской Федерации. В сб. “Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС”. М.: ФФ ОМС, 1996, с. 59–66.

18 С точки зрения комплексности и обоснованности, на наш взгляд, безусловно выделяется подход, изложенный в книге И.М. Шеймана “Реформа управления и финансирования здравоохранения”.


--------------------------------------------------------------------------------

* После 1979 г., когда была проведена последняя перепись материально-тех­ни­чес­кой базы, об оснащенности отечественного здравоохранения можно судить преимущественно по частным показателям. Есть основания определенно утверждать, что соотношение, о котором идет речь, практически монотонно ухудшалось, однако трудно с уверенностью судить о темпах.

* Уместно отметить, что большинство лечебно-профилактических учреждений являются некоммерческими организациями (и более того, как правило, государственными учреждениями). В соответствии с действующим законодательством, некоммерческие организации не располагают правом на коммерческую тайну. Закрытость информации, во многом снижающая эффективность добровольного страхования, – еще один пример несоответствия реальных условий развития здравоохранения номинально гарантированным.

* Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. № 1096 “Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью”; Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (утверждены министерствами здравоохранения и финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования).

* В этом отношении показателен даже Федеральный бюджет 1999 г., хотя он, несомненно, чрезмерно оптимистичен.

* Бюджетный сектор здравоохранения должен включать также звенья, обеспечивающие контроль за эпидемиологической обстановкой, военную медицину, развитие медицинской науки и т.п., что накладывает дополнительные ограничения на размер государственных гарантий медицинского обслуживания населения.