публикаци€ є1578490228, верси€ дл€ печати

ќѕџ“ јЌ≈—“≈«»ќЋќ√»„≈— ќ√ќ ќЅ≈—ѕ≈„≈Ќ»я ЁЌƒќ— ќѕ»„≈— »’ ќѕ≈–ј÷»… ѕ–» –ј—ѕ–ќ—“–јЌ≈ЌЌќћ ѕќЋ»ѕќ«Ќќћ –»Ќќ—»Ќ”—»“≈


ƒата публикации: 08 €нвар€ 2020
јвтор: Ќ.¬.Ћис
ѕубликатор: Ѕ÷Ѕ LIBRARY.BY (номер депонировани€: BY-1578490228)
–убрика: ћ≈ƒ»÷»Ќј


ќтделение анестезиологии Ќовосибирской √осударственной областной клинической больницы

“ребовани€ к анестезиологическому пособию при эндоскопических операци€х на околоносовых пазухах (ќЌѕ) существенно отличаютс€ от таковых в других област€х хирургии, что св€зано с анатомо-топографическими особенност€ми зоны операции, особенност€ми кровоснабжени€ и высокой степенью рефлексогенности.   специфическим задачам, которые должен решать анестезиолог при обезболивании оперативных вмешательств в полости носа и ќЌѕ, следует отнести необходимость посто€нной эвакуации крови и слизи, не ограничива€ при этом доступ к операционному полю, проходимость верхних дыхательных путей, адекватный газообмен и фиксированное положение больного во врем€ операции. ќб€зательна€ интубаци€, проведение »¬Ћ с использованием миорелаксантов позвол€ют исключить возможность ларингоспазма и аспирации крови во врем€ операции.

“радиционным дл€ эндоскопической ринохирургии видом анестезии €вл€етс€ местна€ (H.Stammberger,1991). ќсновное преимущество ее заключаетс€ в меньшей кровоточивости тканей в ходе выполнени€ оперативного вмешательства по сравнению с операци€ми, проводимыми под наркозом (√.«.ѕискунов, ј.—.Ћопатин, 1992). ќднако при распространенном полипозном процессе в ќЌѕ, при выполнении оперативных вмешательств у ранее оперированных больных, которые часто настаивают на проведении наркоза, приходитс€ производить операцию под общим обезболиванием. ѕри использовании эндоскопической технологии анестезиолог должен предпринимать меры дл€ уменьшени€ кровоточивости тканей, поскольку это приводит к улучшению обзора операционного пол€ и повышению безопасности операции.

”меньшению кровоточивости тканей в области головы в услови€х общей анестезии способствует применение метода управл€емой гипотонии (я.‘. азанский, ¬.Ќ.Ѕоровикова, 1991). ƒл€ поддержани€ артериального давлени€ (јƒ) на необходимом уровне примен€ютс€ такие препараты, как нитроглицерин (ќ.Ќ.√удушуари и соавт., 1985), нитропруссид или эсмолол (A.P.Boezaart et al., 1995). —реди современных препаратов дл€ проведени€ внутривенной анестезии определенным гипотензивным эффектом обладает пропофол (—.Ќ.Ћитвиненко, ј.Ћ.“имошенко, 1998), который примен€ют в качестве одного из компонентов наркоза. —нижению интраоперационной кровоточивости способствует также проведение дополнительной местной анестезии уже после начала наркоза за счет ее анемизирующего эффекта и блокировани€ нервных окончаний слизистой оболочки полости носа (‘.—такер, 1997).

÷елью насто€щего исследовани€ €вл€етс€ разработка анестезиологического обеспечени€ эндоскопических функциональных операций при распространенном полипозном риносинусите (ѕ–—).

«адачи исследовани€:

  1. –азработать методику общей анестезии, позвол€ющую проводить эндоскопические операции при распространенном ѕ–—.
  2. Ќайти оптимальное сочетание препаратов дл€ тотальной внутривенной анестезии (“¬ј), позвол€ющее обеспечить хирургу адекватные услови€ дл€ проведени€ оперативных вмешательств.
  3. ќценить степень кровоточивости операционного пол€ при применении разных комбинаций препаратов дл€ “¬ј.
  4. »зучить вли€ние методик “¬ј на скорость восстановлени€ сознани€ в посленаркозном периоде.

ћатериал и методы

ћы примен€ли схему анестезиологического пособи€ как метод, сочетающий проведение общего обезболивани€ и местной инфильтрационной анестезии. ƒл€ уменьшени€ кровоточивости снижали уровень јƒ, руководству€сь методикой управл€емой гипотонии. ѕри эндоскопической полисинусотомии у больных хроническим ѕ–— в возрасте от 17 до 62 лет по данной схеме проведено 68 анестезиологических пособий I-II класса в соответствии со схемой оценки объективного статуса больного, предложенной јмериканским обществом анестезиологов (ASA). ¬ зависимости от набора средств дл€ наркоза мы применили 6 схем:

  1. ƒиприван +препараты дл€ нейролептаналгезии (ЌЋј) - 11
  2.  алипсол +препараты дл€ ЌЋј - 10
  3. “иопентал + препараты дл€ ЌЋј - 8
  4. «акись азота + препараты дл€ ЌЋј - 11
  5. «акись азота + фторотан + препараты дл€ ЌЋј -13
  6. ‘торотан + препараты дл€ ЌЋј - 15.

¬сем больным за 40 минут до операции делали внутримышечную инъекцию промедола 2% ( 0,3 мг/кг массы тела) в качестве премедикации. ƒо вводного наркоза, внутривенно вводили 0,5-0,7мл 0,1% раствора атропина, седуксен 0,2мг/кг и фентанил 5-10 мкг. »ндукцию осуществл€ли внутривенным введением 1% раствора тиопентала, только у одной группы примен€лс€ диприван. ѕосле интубации трахеи осуществл€ли дополнительную герметизацию ротоглотки влажной марлевой салфеткой, »¬Ћ проводили в режиме умеренной гипервентил€ции, в цел€х миоплегии использовали ардуан 0,04-0,06 мг/кг. ћестную инфильтрационную анестезию 1% раствором лидокаина, выполн€л хирург , инъециру€ раствор в типичные точки в полости носа (D.W.Kennedy, 1985). ƒл€ создани€ управл€емой гипотонии мы примен€ли нитроглицерин, как мощный периферический вазодил€татор, имеющий значительный объем распределени€ в организме, высокую скорость метаболизма и период полувыведени€ от 1 до 4 минут. »спользовали инфузионный раствор препарата, разводили 1 мл 1% раствора нитроглицерина в 100 мл 0,9% раствора натри€ хлорида или 5% раствора глюкозы, который готовили ex tempore и вводили внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/кг в мин. ѕри недостаточности эффекта каждые 3-5 мин скорость увеличивали на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин.

ќценивали выраженность гемодинамических изменений и необходимый уровень снижени€ јƒ, позвол€ющий хирургу выполн€ть операцию, степень кровоточивости местных тканей, длительность операции, скорость пробуждени€. »нтраоперационно проводилс€ мониторинг јƒ, частоты сердечных сокращений, электрокардиографии с автоматическим анализом ST сегмента, пульсоксиметрии (монитор производства “Hellige”, √ермани€)..

ѕроведение гипотонии начинали после инъекции местного анестетика, необходимый уровень гипотонии определ€ли в ходе операции, ориентиру€сь на степень кровоточивости, но не ниже 70 мм рт. ст. ƒл€ оценки степени кровоточивости разработали собственную 5-балльную шкалу:

5 баллов - интраоперационна€ кровопотер€ < 50 мл.

4 балла - возможность оперировать, пользу€сь вакуум-аспиратором врем€ от времени, свободно примен€€ 70° телескоп.

3 балла - непрерывное использование вакуум-аспиратора, возможность использовани€ 30° эндоскопа, невозможность использовани€ 70° телескопа.

2 балла - непрерывное использование вакуум-аспиратора, использование только торцевого эндоскопа.

1 балл - интенсивное кровотечение, не позвол€ющее выполнить операцию эндоскопическим способом.

–езультаты исследовани€

јнализиру€ результаты исследовани€, мы пришли к выводу, что при применении дл€ поддержани€ анестезии дипривана, барбитуратов и закись азота уровень гипотонии, достаточно уменьшающий кровоточивость составл€ет 75 мм рт. ст. (табл.1). ѕри анестезии фторотаном или сочетанием фторотан + закись азота - 90 мм рт. ст., что веро€тно обусловлено ганглиоблокирующим действием препарата. »спользу€ калипсол, мы убедились, что при јƒ 95-105 мм рт. ст. эндоскопические манипул€ции на ќЌѕ выполнимы даже с применением 70° оптики.

“аблица 1

»зменени€ показателей јƒ во врем€ эндоскопических операций на ќЌѕ в зависимости от примен€емых препаратов дл€ анестезии при использовании нитроглицерина дл€ управл€емой гипотонии

 

 

є

пп

 

 

—очетание

препаратов

”ровень јƒ до этапа гипотонии в мм.рт.ст.

”ровень гипотонии, соотв.4-5 баллам в мм.рт.ст.

 

”ровень јƒ через 20 мин после прекращени€ инфузии Ќ√ в мм.рт.ст.

через 2 часа в мм.рт.ст.

1

диприван +препараты дл€ ЌЋј

11075

7545

11070

12080

2

калипсол +препараты дл€ ЌЋј

13080

10050

12080

13075

3

тиопентал + препараты дл€ ЌЋј

12080

7545

10065

11070

4

 закись азота + препараты дл€ ЌЋј

13070

8045

11070

13080

5

 закись азота + фторотан

11060

8540

11080

12070

6

 фторотан + препараты дл€ ЌЋј

10070

9050

12080

11070

»з предложенных сочетаний препаратов наиболее управл€емым €вилс€ диприван, который обладал коротким периодом полувыведени€, в результате чего пациент просыпалс€ сразу же после прекращени€ инфузии препарата.

ѕри использовании калипсола в услови€х титровани€ его введени€ удавалось добитьс€ хорошей управл€емости глубины наркоза и быстрого восстановлени€ сознани€ после операции (табл. 2). ќднако у одного больного после анестезии калипсолом отмечено выраженное психомоторное возбуждение, у двух - выраженные €влени€ дисфории.

“аблица 2

ѕродолжительность периода восстановлени€ сознани€ от окончани€ операции до экстубации

є группы

¬рем€ в минутах

1

5-15

2

10-15

3

20-25

4

5-20

5

10-30

6

15-30

 

ѕри использовании фторотана мы отмечали наибольшую продолжительность периода, необходимого дл€ полного пробуждени€. ѕомимо этого в течение 3-4 часов после операции у пациентов сохран€лась обща€ астенизаци€.

ќценива€ степень кровоточивости операционного пол€ и использу€ дл€ этого собственную шкалу оценки, мы провели сравнительный анализ условий дл€ работы хирурга, созданных проведением управл€емой гипотонии при уровне јƒ пор€дка 90/50 мм.рт.ст. (табл.3). ѕри использовании калипсола в качестве основного компонента дл€ “¬ј этот уровень €вл€лс€ достаточным, при использовании фторотана - относительным. ѕри применении дипривана, барбитуратов и закиси азота степень кровоточивости оставалась достаточно высокой и возникала необходимость в снижении систолического јƒ до 70-75 мм рт. ст., что допустимо не во всех категори€х больных.

“аблица 3

        —тепень кровоточивости при јƒ 90/50 мм рт. ст. в группах

√руппы

ќценка в баллах

 ровопотер€ в мл

1

3

150 ± 20

2

4-5

100 ± 20

3

2

150 ± 20

4

3

100 ± 20

5

4

70 ± 20

6

4

70 ± 20

         

 

ѕоказатели гемодинамики через два часа после окончани€ анестезии были на уровне исходных в группах 1 и 4, ниже исходных на 10% - в группах 2 и 3, ниже исходных на 20 % - в группах 5 и 6. „ерез 4 часа показатели јƒ соответствовали нормальным во всех группах.

јнестези€ диприваном €вл€етс€ наиболее управл€емой и перспективной, но высока€ стоимость препарата ограничивает его широкое применение.  алипсол €вл€етс€ мощным анальгетиком и стабилизирует вегетативные реакции, и эти его качества позвол€ют уменьшить дозы фентанила до 1-1,5 мкг/кг/час и снижать јƒ не более чем на 20%. ¬ысока€ веро€тность психотических реакций после пробуждени€ сдерживает его применение, особенно у пациентов с исходно высоким уровнем тревожности. ѕримен€€ закись азота в соотношении с кислородом 2:1, не всегда удавалось снизить јƒ, использу€ нитроглицерин в максимально допустимой дозировке, а следовательно получить «обескровливающий» эффект в зоне операции.

” больных бронхиальной астмой выбор препаратов дл€ наркоза ограничен, поэтому мы использовали фторотан. ≈го бронходилатирующее действие предупреждает развитие бронхоспазма, а ганглиоблокирующий эффект - снизить дозу фентанила и нитроглицерина, но состо€ние постнаркозной астенизации сохран€етс€ до 4-6 часов после операции.

ѕробуждение и экстубаци€ оперированных на ќЌѕ €вл€ютс€ ответственными моментами дл€ анестезиолога. ќперации заканчиваютс€ передней тампонадой носа, и необходим достаточный уровень сознани€ пациента к моменту экстубации дл€ того, чтобы он дышал только ртом и не глотал, но сплевывал раневое отдел€емое, стекающее по задней стенке глотки.

¬ыводы:

  1. Ёндоскопические операции при распространенном ѕ–— возможно выполн€ть в услови€х общего обезболивани€ с применением управл€емой гипотонии нитроглицерином.
  2. ќптимальными препаратами дл€ проведени€ “¬ј €вл€ютс€ диприван и калипсол.
  3. Ќаименьша€ степень кровоточивости операционного пол€ была отмечена при использовании ингал€ционного анестетика фторотана и при проведении “¬ј калипсолом в сочетании с препаратами дл€ ЌЋј на фоне управл€емой гипотонии нитроглицерином.
  4. Ќаиболее управл€емым препаратом дл€ проведени€ “¬ј €вл€етс€ диприван. ѕри использовании калипсола необходимо применение дополнительных лекарственных средств, нивелирующих его побочные эффекты. ѕри применени€ фторотана симптомы астенизации сохран€ютс€ до 4 часов, что требует тщательного наблюдени€ в эти сроки.

 Ћитература

  1. √удушаури ќ.Ќ., ќдилавадзе «.Ќ., ƒундуа Ќ.√., Ћебанидзе Ќ.√. ”правл€ема€ гипотони€ нитроглицерином // јнестезиологи€ и реаниматологи€. - 1985. - є1. - —.20-22.
  2.  азанский я.‘., Ѕоровикова ¬.Ќ. ”правл€ема€ артериальна€ гипотони€ нитроглицерином в комплексном анестезиологическом обеспечении операции у больных с опухол€ми головного мозга // —оветска€ медицина. - 1991. - є9. - —.64-66.
  3. Ћитвиненко —.Ќ., “имошенко ј.Ћ. ќпыт применени€ дипривана при анестезиологическом обеспечении микроэндоскопических эндоназальных операций // –ос. ринол. - 1998. - є2. - —.67.
  4. ѕискунов √.«., Ћопатин ј.—. Ёндоскопическа€ диагностика и функциональна€ хирурги€ околоносовых пазух (пособие дл€ врачей). - ћ.,1992.
  5. —такер ‘.ƒ. —овременна€ хирурги€ перегородки носа // –ос.ринол. - 1997. - є1. - —.4-8.
  6. Boezaart A.P., van der Merwe J., Coetzee A. Comparison of sodium nitroprusside- and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery // Can. J. Anaesth. - 1995. – Vol.42, N5, Part 1. - P.373-376.
  7. Gittelman P.D., Jacobs J.B., Scorina J. Comparison of functional endoscopic sinus surgery under local and general anaesthesia // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1993. – 102, N4, Part 1. - P.289-293.
  8. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique. - Philadelphia: B.C.Decker, 1991.

 N.V.Lis

OUR EXPERIENCE IN GENERAL ANESTHESIA FOR ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN CASES OF EXTENDED NASAL POLYPOSIS

 Hypotensive general anesthesia was used in 68 cases of extended nasal polyposis. Advantages and disadvantages of different intravenous medicines and inhaled anesthetics and their combinations have been studied. Results show that propofol and ketamine are superior for total intravenous anesthesia. Use of inhaled anesthetic halothane as well as ketamine as the main component of intravenous anesthesia facilitated less intraoperative bleeding and dry operative field. Postanesthetic awake was quicker after propofol anesthesia and longer when ketamine and halotane were used.

ќпубликовано 08 €нвар€ 2020 года


√лавное изображение:


ѕолна€ верси€ публикации є1578490228 + комментарии, рецензии

LIBRARY.BY ћ≈ƒ»÷»Ќј ќѕџ“ јЌ≈—“≈«»ќЋќ√»„≈— ќ√ќ ќЅ≈—ѕ≈„≈Ќ»я ЁЌƒќ— ќѕ»„≈— »’ ќѕ≈–ј÷»… ѕ–» –ј—ѕ–ќ—“–јЌ≈ЌЌќћ ѕќЋ»ѕќ«Ќќћ –»Ќќ—»Ќ”—»“≈

ѕри перепечатке индексируема€ активна€ ссылка на LIBRARY.BY об€зательна!

Ѕиблиотека дл€ взрослых, 18+ International Library Network