Апластическая
анемия – состояние, характеризующееся снижением
гематопоэтической активности (депрессией)
костного мозга с развитием наряду с анемией
также лейко- и тромбоцитопении.
Этиологии
и патогенез. Апластическая анемия может
развиться при воздействии ряда миелотоксических
факторов: ионизирувщего излучения, химических
веществ – бензола, солей золота, мышьяка;
лекарственных средств – хлорамфеникола (левомицетина),
фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин),
мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина,
метотрексата), алкилирующих (циклофосфана,
хлорбути-на) и некоторых других средств.
Миелотоксический эффект от воздействия одних
факторов (ионизирующее излучение,
антиметаболиты) возникает всегда при достаточно
большой дозе, других – проявляется
индивидуально. Причина индивидуальной
чувствительности, в частности к некоторым
лекарственным средствам не всегда ясна, но может
быть связана с генетическими дефектами
кронетнорных клеток. Это относится, например, к
хлорамфениколу и фенилбутазону, которые
вызывают супрессию (в зависимости от дозы)
эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000
лиц, их принимающих. Наследственный характер
индивидуальной чувствительности
эритропоэтических клеток к данным лекарственным
веществам подтверждается развитием аплазии
костного мозга у разных членов одной семьи и у
однояйцевых близнецов. В других
случаях вероятна связь индуцированного
лекарственными веществами угнетения
кроветворения с иммунными меха низмами
появлением антител к эритроцитарным
предшественникам. Описаны случаи возникновения
апластической ане-мии после острого вирусного
гепатита (возможно, вследствие способности
вируса гепатита изменять кариотип клеток, что
было прослежено на культуре лейкоцитов),
перенесенной инфекции вирусом Эпстайна – Барра,
пар-вовирусом.
Существует
и наследственная форма апластической анемии –
анемия Фанкони.
Более
чем у половины больных не удается выявить какие-либо
причинные факторы – это так называемая
идгопатическая апластическая анемия. Механизмы,
лежащие в основе идиопатической формы анемии,
неясны. Возможен аутоиммунный механизм,
связанный с воздействием на клетки костного
мозга аутоантител при участии иммунных
лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры)
больных тормозят образование эритро-цитных
колоний костного мозга донора и могут нарушать
дифференциацию и пролиферацию
гематопоэтических предшественников.
Предполагают
также, что основой апластической анемии может
быть поражение (внутренний дефект) ство-ловой
клетки, о чем свидетельствует восстановление
кроветворения у больных после трансплантации им
алло-генного костного мозга, содержащего
нормальные ство-ловые клетки. Существуют
экспериментальные данные, свидетельствующие о
значении для развития апласткче-ского процесса и
нарушений микроокружения – первичного дефекта
стромальных клеток костного мозга. Однако суть
этих клеточных дефектов остается неясной, так же
как и их первичность. Возможно, что при разных
формах апластической анемии патогенетические
механизмы неодинаковы.
Клиническая
картина. Идиопатическая апластическая анемия
может начинатьсл остро и иметь быстро
прогрессирующее течение, но чаще болезнь
развивается постепенно. Клинические проявления
зависят от выраженности цитопении. При
физическом исследовании отмечаются бледность
кожных покровов, одышка, тахикардия,
выслушивается систолический шум в области
сердца. Геморрагический синдром соответствует
степени тромбоцитопении, наблюдаются
петехиальные высыпания на коже и слизистых
оболочках, кровоточивость десен, носовые и
маточные кровотечения. Следствием нейтропении
являются инфекционные осложнения – ангины,
пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис.
Селезенка обычно не увеличена.
Л
а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Гематологическими
признаками аплазии костного мозга являются
выраженная анемия (концентрация гемоглобина
может падать до 20 – 30 г/л), лейкопения (нейтропения
с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения,
иногда до полного исчезновения тромбоцитов из
крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО)
94 мкм' отмечается примерно у 60 – 65 % больных),
число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа
в сыворотке крови нормальное или повышенное,
насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде
случаев отмечается повышение уровня фетального
гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего
гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку
продукция эритроцитов резко снижена, то либо
существует ингибитор эритропоэтина, либо
костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно
увеличена до 40 – 60 мм/ч.
При
пункционной биопсии костного мозга получают
малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов)
или они совсем отсутствуют, при гистологиче-ском
исследоваиии отмечают замещение
гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако
даже если биопсию производят в разных местах, то
она не отражает состояние всего костного мозга:
на аутопсии часто обнаруживают островки
кроветворения (регенерации), содержащие
двуядерные и многоядерные эритроидные клетки,
среди значительно опустошенного костного мозга.
При
быстром прогрессировании болезни смерть может
наступить через несколько месяцев, при
хроническом течении происходит смена обострения
и ремиссий. Иногда наблюдается полное
выздоровление.
Апластическая
анемия Фанкони – наследственная, часто семейная
аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному
типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет,
характеризуется, помимо аплазии костного мозга и
панцитопении, также рядом соматических и
метаболических нарушений: задержкой роста,
дефектами формирования скелета, микроцефалией,
гипогонадизмом, гипоплазией почек,
аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией
кожи. Изменения показателей крови часто менее
выражены, чем при идиопатической форме
апластической анемии. Наблюдается склонность к
развитию острого лейкоза.
Диагноз
и дифференциальный диагноз. Апластическую
анемию предполагают при снижении в крови
количества эритроцитов, лейкоцитов и
тромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальную
диагностику следует проводить с острым лейкозом
и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет
стернальная пункция: при обнаружении
гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая
анемия исключается. Если увеличенные в
количестве эритроидные элементы имеют
морфологические черты мегалобластов, то
вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии,
но при этом необходимо иметь в виду и возможность
эритромиелоза. Присутствие в костномозговом
пунктате большого количества бластных клеток
свидетельствует об остром лейкозе. Получение при
пункции скудного материала еще не может быть
расце-нено как указание на аплазию костного
мозга, так как такая картина бывает и при
остром алейкемическом лейкозе. Для
уточнения диагноза производят трепано-биопсию
кости; уменьшение активного кроветворного
костиого мозга и увеличение жировой ткани
подтверждает диагноз апластической анемии.
Апластическую
анемию необходимо дифференцировать и с иммунной
периферической цитопенией. Для диагностики
иммунной цитопении имеют значение обнаружение
увеличенной селезенки, положительные проба
Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба,
нормальное количество мегакариоцитов в костном
мозге.
Отграничение
апластической анемии от пароксизмальной ночной
гемоглобинурии и гемолизиновых форм
аутоиммунной гемолитической анемии
основывается на отсутствии при апластической
анемии признаков внутрисосудистого гемолиза,
ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
Лечение
и прогноз. Лечение направлено на коррек-цию
цитопенического синдрома и костномозговой
недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале
отменяют все лекарственные средства, к которым у
больного имеется индивидуальная повышенная
чувствительность и которые могут быть причастны
к развитию анемии. При тяжелой анемии проводят
заместительные трансфузии отмытых эритроцитов,
при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях –
переливания тромбоцитарной массы (лучше от
одного донора). При инфекционных осложнениях
применяют антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее
перспективным методом лечения апластиче-ской
анемии является трансплантация аллогенного со-вместимого
по НЕА-антигенам костного мозга. Транс-плантация
костного мозга показана лицам молодого возраста,
особенно с тяжелыми, прогностически
неблагоприятными формами болезни (уровень
тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5
° 10'!л, количества ретикулоцитов после
коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного
мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация
при наличии подходящего донора должна быть
ранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие
заместительной терапии еще невелика (подробнее о
трансплантации).
В
случаях невозможности трансплантации
предпринимают попытку лечения преднизолоном в
высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствии
эффекта – в небольших дозах, в основном с
гемостатической целыо.
У
ряда больных (по некоторым данным, более чем у
половины) оказывается успешной спленэктомия (в
связи с удалением органа, вырабатывающего
антитела). Сплен-эктомия показана при менее
тяжелых формах болезни – отсутствии большой
кровоточивости и признаков сепси-са. Эффект
наступает через 2 – 5 мес после операции, но
кровоточивость обычно уменьшается сразу. После
спленэктомии проводят лечение анаболическими
гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут
в течение полугода).
Для
лечения апластической анемии применяют также
антилимфоцитарный глобулин, по данным
зарубежных авторов, использование коммерческого
антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 –
50% больных, что позволяет рекомендовать его на
ранних этапах лечения. По опыту отечественных
гематологов антилимфоцитарный глобулин
целесообразно назначать после спленэктомии (при
ее неэффективности или как подкрепляющую
терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный
глобулин отечественного производства вводят
внутривенно по 120 – 160 мг 10 – 15 раз. |