Э.П.Яковенко,
Д.М.Н.,профессор
кафедры гастроэнтерологии
факультета
усовершенствования врачей.
В связи с созданием
высокоэффективных медикаментозных препаратов,
обладающих антикислотным действием, и
уточнением этиологии и патогенеза
кислотозависимых заболеваний пищеварительного
тракта появились возможности успешного лечения
и профилактики обострений и осложнений рефлюкс-эзофагита
(РЭ), хронического активного гастрита (гастродуоденита)
и язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и
двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК),
ассоциированных с пилорическим
хеликобактериозом.
В течение 10 лет для лечения
кислотозависимых заболеваний используется
блокатор Н2 - рецепторов гистамина париетальной
клетки - зантак (ранитидин). Проведенные в нашей
клинике исследования показали, что зантак
обладает выраженным антикислотным эффектом. Так,
по результатам 24-часового мониторинга
интрапищеводного и интрагастрального уровня рН (Дигитраппер
Mark III, Швеция), прием 150 мг препарата 2 раза в день
купировал патологические желудочно-пищеводные
рефлюксы, обеспечивал поддержание
интрапищеводного уровня РН>4 на протяжении 98,3%,
а интрагастрального - на 76% суточного времени, что
практически исключает воздействие агрессивных
факторов на слизистую оболочку верхних отделов
пищеварительного тракта.
Эффективность зантака нами
изучена у 96 больных РЭ и у 350 больных ЯБ,
ассоциированной с пилорическим
хеликобактериозом. В данной работе основное
внимание уделялось разработке оптимальных схем
лечения, обеспечивающих быстрое купирование
клинических симптомов болезни, рубцевание язв и
эрозий, разрешение воспалительных процессов в
слизистой оболочке пищевода и желудка, а также
ликвидацию хеликобактерной инфекции.
РЭ (желудочно-пищеводная
рефлюксная болезнь) характеризуется
воспалительно-дегенеративными изменениями
пищевода, обусловленными забросом и длительной
экспозицией в нем желудочного содержимого. В
развитии РЭ важная роль принадлежит снижению
тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС),
нарушению пищеводной перистальтики и механизмов
очищения пищевода от соляной кислоты (пищеводного
клиренса), снижению резистентности слизистой
оболочки (СО) пищевода к ацидо-пептическому
повреждению. Определенное значение имеют
увеличение объема желудочного содержимого за
счет гиперсекреции и замедленного опорожнения, а
также повышение внутрибрюшного давления (1,2).
Однако несмотря на полиэтиологические и
полипатогенетические механизмы, лежащие в
основе желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР),
ведущая роль в развитии РЭ принадлежит
агрессивному воздействию соляной кислоты (HСl) на
СО пищевода, и поэтому ключевым направлением в
лечении является снижение желудочного
кислотообразования (10).
Клинические симптомы РЭ: изжога,
жжение и боли за грудиной и их усиление после еды,
в положении лежа, при наклоне туловища,
физической нагрузке, при переедании; отрыжки,
заброс кислого и горького содержимого в рот,
избыточная саливация во время сна. Реже
встречаются жжение в горле с неприятным вкусом и
избыточным слизеобразованием в гортани, чувство
"комка" в горле, боли в ухе и челюсти, кашель,
охриплость голоса, неприятный запах изо рта (6,10).
Диагностические исследования.
При проведении внутрипищеводной
рН-метрии о наличии ЖПР свидетельствует падение
интрапищеводного уровня рН ниже 4.
Патологическим считается рефлюкс, если его
продолжительность превышает 5 мин. Интенсивность
рефлюкса оценивается по наименьшему
внутрипищеводному значению рН, а его высота - по
уровню рН в различных отделах пищевода (2,10).
Эндоскопическое исследование
пищевода является ведущим в диагностике
выраженности воспалительного процесса. При
отсутствии РЭ СО дистальной части пищевода
гладкая, блестящая, бледно-розовая, четко
определяется желудочно-пищеводное соединение (ЖПС).
Для РЭ I-й степени характерны: слабо выраженная
гиперемия и рыхлость СО на уровне ЖПС, легкая
сглаженность последнего, исчезновение блеска
слизистой дистальных отделов пищевода. При II-й
степени РЭ наряду с выраженной гиперемией и
отеком на верхушках складок выявляюся единичные
эрозии. О III-й степени РЭ свидетельствуют
сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или
отторгающимися некротическими массами, которые
не распространяются циркулярно, и объем
поражения СО дистального отдела пищевода
составляет менее 50% площади пятисантиметровой
зоны выше ЖПС. Для РЭ IV-й степени характерны
циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или
экссудативно-некротические повреждения (изъязвления),
занимающие всю пятисантиметровую зону и другие
дистальные отделы СО пищевода выше ЖПС. При РЭ V-й
степени обнаруживаются глубокие изъязвления и
эрозии в дистальных отделах пищевода, стриктуры
и фиброз его стенок, короткий пищевод (12).
Лечение РЭ.
Анализ литературных данных (11), а
также результаты собственных исследований
позволили разработать схемы лечения РЭ,
включающие наряду с общими мероприятиями Зантак
в виде монотерапии или в комплексе с буферными
антацидами, прокинетиками и цитопротекторами,
использование которых приводило к быстрому
купированию симптомов болезни и достижению
эндоскопической ремиссии у большинства больных.
Так, к окончанию 6-8 недельного курса лечения по
разработанным нами схемам у всех больных РЭ I-II
степени и у 72% больных РЭ III-й степени достигнута
клинико-эндоскопическая ремиссия, и лишь у 5,2%
больных РЭ IV-й степени существенной
положительной динамики не наблюдалось.
Общие лечебные мероприятия
включали ряд рекомендаций по изменению стиля
жизни больного:
спать с поднятым головным концом
кровати не менее, чем на 15 см; снизить вес, если
имеется ожирение; не есть перед сном, не лежать
после еды (принимать пищу более, чем за 3 часа до
сна); избегать приема горячих блюд и алкоголя
перед сном; уменьшить в рационе питания
содержание жиров, не употреблять соки цитрусовых,
томаты, кофе, чай, шоколад, мяту и др. аналогичные
продукты; не переедать - необходим регулярный
прием пищи малыми порциями; прекратить курение;
избегать тесной одежды, тугих поясов; не
использовать лекарств, оказывающих
отрицательный эффект на моторику пищевода (нитраты,
м-холиноблокаторы, антидепрессанты, антагонисты
кальция, простагландины, седативные, эуфиллин и
др.). или повреждающих СО пищевода (нестероидные
противовоспалительные препараты и др.).
Тактика медикаментозного
лечения определялась степенью выраженности РЭ.
При РЭ I и II степени, наряду с изменением стиля
жизни, на 4-6 недель назначался зантак по 150 мг 2
раза в день. Для купирования любого симптома
рекомендовалось дополнительно принимать 1-2 дозы
антацидного препарата до 3 раз в сутки (маалокс,
фосфалюгель, ремагель и др.). При достижении
клинико-эндоскопической ремиссии больному
рекомендовалось прекратить прием зантака, но
придерживаться предписанного стиля жизни и при
появлении симптомов РЭ использовать антациды, а
при их низкой эффективности - зантак по 150 мг в
сутки до купирования симптомов болезни, обычно
срок 5-7 дней (терапия "по требованию").
Если к исходу 6-недельного курса
лечения не наступила ремисия РЭ, то к проводимой
терапии зантаком по 150 мг 2 раза в сутки
дополнительно назначался прокинетик -
домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс)
по 10 мг 3 раза в день и сукральфат (вентер и др. син.)
по 0,5 - 1,0 г 4 раза в сутки. Лечение продлевалось до 8
нед. При сохраняющихся признаках РЭ к окончанию 8-недельного
курса лечения дальнейший прием зантака
прекращался и назначался омепразол (лосек) по 20
мг 2 раза в сутки в течение 4 недель.
При РЭ III степени зантак
назначался в сочетании с прокинетиками (мотилиум
или координакс) и сукральфатом в вышеуказанных
дозах на 6 недель. Если в течение данного срока
наступала ремиссия, то в дальнейшем больной
переводится на непрерывную поддерживающую
терапию зантаком (150 мг/сутки), принимаемым через 1
час после ужина (в 19-20 час) в течение 12 месяцев. При
отсутствии ремиссии РЭ к окончанию 6-недельного
курса лечения вместо зантака назначался
омепразол по 20 мг 2 раза в день, и лечение
продолжалось 4-6 недель. Продолжительность приема
прокинетиков составляла не более 6 недель, а
сукральфата - 8 недель. Отсутствие или
незначительный эффект от данной терапии давали
основание для обсуждения возможности
хирургического лечения.
При РЭ IV степени лечение
начиналось с назначения омепразола по 20 мг 2 раза
в сутки в сочетании с прокинетиком и
сукральфатом в вышеуказанных дозах в течение 6-8
недель. По достижении ремиссии больные
продолжали непрерывную терапию зантаком (150 мг/сут),
при появлении симптомов заболевания разрешался
дополнительный прием антацидов. При отсутствии
эффекта после 8-недельного курса лечения
возникала необходимость обсуждения возможности
хирургического лечения.
При РЭ V-й степени консервативная
терапия проводилась в качестве вспомогательной,
предшествующей оперативному лечению. Ее
принципы аналогичны терапии РЭ IV-й степени.
Язвенная болезнь (ЯБ) -
хроническое, рецидивирующее и прогрессирующее
заболевание, склонное к развитию осложнений. ЯБ
возникает и рецидивирует на фоне хронического
активного гастрита (ХГ) и дуоденита,
ассоциированных с Helicobacter pylori (Hp) (3,5). Для
уточнения диагноза наряду с клиническими
исследованиями необходимо проведение
эзофагогастродуоденоскопии с биопсией (не менее
2 кусочков из различных отделов желудка) для
выявления Нр (4).
Отсутствие в биоптате СО
антрального отдела Нр является основанием
предположить другие, более редкие причины
гастродуоденальных изъязвлений: язвы, вызванные
приемом лекарственных препаратов (ацетилсалициловая
кислота и др.); язвы, возникшие в результате резко
выраженной желудочной гиперсекреции HCl (синдром
Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидизм,
системный мастоцитоз); изъязвленный рак или
лимфома; стрессовые язвы и др. (3).
Однако, согласно нашим данным,
гастродуоденальные изъязвления гораздо чаще
являются проявлением ЯБ и хронического
активного гастродуоденита, ассоциированных с Нр.
При эндоскопическом исследовании желудка и
двенадцатиперстной кишки помимо язв выявляется
Нр - ассоциированный ХГ, характеризующийся
прежде всего выраженной воспалительной и
сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или
очаговой (пятнистой) гиперемии и отеком нередко с
множественными плоскими, иногда приподнятыми
("полными") эрозиями в антральном отделе.
Главной морфологической
особенностью хеликобактерного гастрита
является наличие в СО Нр, которые выявляются не
только в бацилярной (вегетативной) форме, но и в
виде кокков. Активность хронического
гастродуоденита определяется по нейтрофильной
инфильтрации собственной пластинки и (или)
эпителия, а его выраженность - по наличию в
инфильтрате плазматических клеток и лимфоцитов
(3).
Диагностика Нр - инфекции
основывается на результатах скрининговых
обязательных тестов - цитологического и
уреазного. Для цитологического исследования
используются мазки отпечатки (1-2 и более) из
биоптатов СО антрального отдела желудка, в
которых после соответствующей обработки
выявляются Нр. По скорости выявления Нр в СО
цитологическому не уступает биохимический
экспресс-метод, основанный на уреазной
активности Нр, получивший название кампи-теста.
При необходимости можно использовать
дополнительные методы диагностики Нр:
микробиологические, позволяющие высевать Нр из
биоптатов СО, и гистологические, при которых Нр
обнаруживаются при микроскопии после
соответствующих окрасок микропрепаратов. Менее
точным в оценке персистенции Нр оказался
иммунологический метод, основанный на
определении антител к Нр (4,5).
К настоящему времени предложено
множество схем комбинированной терапии больных
ЯБ, ассоциированной с Нр-инфекцией, включающих
антисекреторный препарат ранитидин или
фамотидин, или омепразол с одним или двумя, или
даже тремя антибактериальными препаратами,
преимущественно де-нолом, амоксициллином,
тетрациклином, метронидазолом, кларитромицином
в различных сочетаниях (5, 7, 8, 9).
Нами изучена эффективность
зантака 300 мг/сутки как в монотерапии, так и в
сочетании с одним или с двумя антибактериальными
препаратами (амоксициллин, коллоидный субцитрат
висмута и кларитромицин в различныз сочетаниях)
у 350 больных ЯБ Нр +.
Антибактериальные препараты
амоксициллин 0,5 г 4 раза в день и кларитромицин 0,25
г 2 раза в сутки назначались во время еды в виде
суспензии в течение 7-10 дней, а коллоидный
субцитрат висмута (пилоцид или де-нол) принимался
за 30-40 мин до еды в течение 3-4 недель. Во время
приема антибиотиков зантак назначался по 150 мг 2
раза в день, с последующим переходом на прием 300
мг препарата через 1 час после ужина. Средние
сроки купирования болевого синдрома у больных,
получавших зантак в виде монотерапии (I группа),
зантак + амоксициллин (II группа) и зантак +
кларитромицин (клацид) + пилоцид или де-нол (III
группа) существенно не различались и составили 3,5
дня. Частота рубцевания язв к окончанию 4-недельного
курса лечения достигла 82%, 80% и 90,9% в I-й, II-й и III-й
группах соответственно (различия несущественные).
Ликвидация Нр (отсутствие
микроорганизма в биоптатах СО через 1 месяц после
прекращения антибактериальной терапии)
наблюдалась у 12,1%, 64,2% и 90,9% больных I-й, II-й и III-й
групп соответственно. Больные, получавшие зантак
как в виде монотерапии, так и в комплексе с
антибактериальными средствами, практически не
имели побочных эффектов.
Заключение: Зантак эффективно
подавляет желудочное кислотообразование,
обеспечивая снижение агрессивных факторов,
участвующих в формировании РЭ и ЯБ, а так же
создает оптимальный рН для действия
антибактериальных средств. Препарат может
широко использоваться для лечения
кислотозависимых заболеваний, в том числе РЭ в
индивидуально подобранных дозах и язвенной
болезни по 300 мг/сутки в сочетании с двумя
антибактериальными препаратaми. Зантак является
безопасным препаратом, не оказывающим
существенных побочных эффектов.
Литература
.Геллер
Л.И., Бессонова Г.А., Петренко В.Ф. Эрозивный
рефлюкс-эзофагит и его лечение// Тер. архив, 1991, N1,
c.81-84.
.Григорьев
П.Я., Колодкин А.М. Желудочно-пищеводный рефлюкс и
эзофагит// Врач, 1993, N10, с.8-11.
.Григорьев
П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней
органов пищеварения. - М.: Медицина, 1996. - 508 с.
.ИльченкоА.А.,
Смотрова И.А., Жуховицкий В.Г., Аруин Л.И. Выявление
пилорических кампилобактеров// Сов. мед. - 1990, N4, с.
19-23.
.Логинов
А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и
Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической
терапии. - М., 1993 - 230 с.
.Рысс
Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рефлюксная болезнь: понятие,
клинические проявления, диагностика, лечение//
Тер.архив, 1994, N2, с.80-82.
.Chiba
N., Rao B.V., Radaemaker J.W., Hunt R.H. Meta-analisis of the efficacy of antibiotic
therapy in eradication of Helicobacter pylori// Am. J. Gastroenterol., 1992, vol.87,
pp.1716-1726.
.Graham
D.Y., Klein P.D., Evans D.G. et al. Simple noninvasive method to test efficacy of drugs in
the eradication of Helicobacter pylori infection: the example of combined bismuth
subsalicylate and nitroturation// Am. J. Gastroenterol., 1991, vol.89, pp.1158-1162.
.Hentschel
E., Brandstatter G., Dragosics B. et al. Effect ranitidine and amoxycillin plus
metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal
ulser// N. Engl. J. Med., 1993, vol.328, pp.308-312.
.Hogan
W.J., Dodds W.J. Gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis). Gastrointestinal
disease: Pathophysiology, diagnosis, management, 4th ed (Sleisenger M.N., Fordtran J.S.
eds) W.B.Saunders, Philadelphia, 1989, pp.594-619.
.Pace
F., Bianchi Porro G.: Medical treatment of reflux oesophagitis: Review of traditional
therapies and omeprasole// Ital. J. Gastroenterol. 1988, 20 (Suppl), pp.23-29.
.Tytgat
G.N.J. Endoscopy of the oesophagus. In Annual of Gastrointestinal Endoscory. P.B.Cotton,
London, Current Science, 1989, pp.9-22. |