Профессор Е.И.Шабунина, Профессор А.И.Волков,
Профессор П.П.Потехин
НИИ
детской гастроэнтерологии
Хеликобактериоз - широко
распространенная инфекция у детей, причем
частота ее выявления увеличивается с возрастом.
Возбудителем заболевания является Helicobacter pylori (НР),
микроаэрофильная, грамотрицательная,
неспорообразующая бактерия S-образной формы,
продуцирующая уреазу и ряд токсинов, ферментов и
биологических активных веществ, оказывающих
деструктивный эффект на ткани желудка, а также
обеспечивающих колонизацию НР слизистой
оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной
кишки, Постоянное образование амиака в процессе
жизнедеятельности НР сопровождается
непрерывным защелачиванием антрального отдела
желудка и приводит к гипергастринемии, что в
сочетании с подавлением синтеза соматостатина
способствует гиперпродукции HСl и увеличению
массы обкладочных клеток (трофический эффект
гастрина). Повышение агрессивности желудочного
содержимого в сочетании со снижением защитных
свойств слизистой оболочки в результате
персистенции НР приводит к формированию
различных клинико-морфологических форм
хеликобактериоза, основными из которых являются:
.Латентная
форма, при которой отсутствуют клинические
симптомы заболевания, но при гистологическом
исследовании слизистой оболочки желудка может
выявляться хронический антральный гастрит.
.Острый
гастрит в дебюте проявляется болевым синдромом,
тошнотой, рвотой, диареей. Частота хронизации
достигает 100%, однако, адекватная терапия может
обеспечить выздоровление.
.Хронический
активный гастрит антральный (ранняя стадия) и
диффузный (поздняя стадия). В детском возрасте
преобладает хронический антральный гастрит.
.Хронический
активный гастродуоденит, при котором наряду с
воспалительными изменениями в антральном отделе
желудка выявляется бульбит и проксимальный (до
фатерова соска) дуоденит.
.Острые
и хронические эрозии гастродуоденальной зоны в
сочетании с хроническим активным
гастродуоденитом.
.Язвенная
болезнь с локализацией язвы в
двенадцатиперстной кишке или в желудке (реже) в
сочетании с хроническим активным
гастродуоденитом и/или эрозиями желудка и
луковицы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, с
длительно действующим хеликобактериозом,
который начинается в детском возрасте, связывают
развитие лимфомы и рака желудка у взрослых.
Частота выявления
хеликобактериоза у детей значительно возрасла.
Так, при хронических гастритах и
гастродуоденитах НР-инфекция выявлялась у 10%
больных в 1991 году и у 54% - в 1995 году, при
язвенной болезни - у 20% и у 64% - соответственно.
Параллельно с ростом частоты
инфицированности слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны отмечается нарастание
выраженности структурных изменений последней и
степени активности воспалительного процесса,
как при гастродуоденитах, так и при язвенной
болезни. Так, при язвенной болезни отмечается
увеличение количества больных с диффузными
изменениями слизистой антрального отдела
желудка с поражением железистого аппарата и с
преобладанием активного антрального гастрита.
Такая же закономерность
отмечается при хронических гастритах и
гастродуоденитах. Полученные данные объясняются
не только оптимизацией методов выявления НР, но и
действительным ростом инфицированности. Широкое
распространение НР-инфекции, а также
невозможность ее спонтанного разрешения делает
данную проблему актуальной.
Лечение заболеваний,
ассоциированных с пилорическим
хеликобактериозом, включает использование
антибактериальных препаратов, к которым
чувствительна бактерия: амоксициллин,
метронидазол, тетрациклин, рокситромицин,
коллоидный субцитрат висмута, фуразолидон. При
наличии эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной
кишки или гастродуоденита с язвенно-подобной
симптоматикой, а также для повышения
эффективности антибактериальной терапии в
комплексную терапию включаются антисекреторные
препараты (блокаторы Н2 -рецепторов гистамина).
Цель исследования. Изучить
эффективность Зантака (ранитидина) в сочетании с
антибактериальными препаратами в лечении
эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной
зоны и в ликвидации НР у детей.
Больные и методы. Под
наблюдением находилось 62 ребенка, 34 мальчика и 28
девочек, средний возраст составил 10,6 лет (7-16 лет).
У 42 больных была выявлена язвенная болезнь с
локализацией язв в 12-перстной кишке, и у 20 -
эрозивный гасродуоденит. Все больные были Нр-положительными.
Всем больным до начала курсового
лечения, через 4, а при незарубцевавшейся язве и
через 8 недель проводилось эндоскопическое
исследование пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки. Гистологические,
цитологические и биохимические (уреазный тест)
исследования не менее двух биоптатов из желудка
на НР и активность воспалительного процесса
проводились до начала лечения и через 1 месяц
после окончания антибактериальной терапии.
При первичном исследовании и
каждые 2 недели в процессе наблюдения больным
проводились общий анализ крови, мочи и
биохимические пробы печени. Больные вели дневник
с ежедневной самооценкой выраженности
клинических симптомов.
В зависимости от проводимого
лечения больные были распределены на 3 группы.
Первая группа - 22 больных: (16 - с наличием язвы
луковицы 12-перстной кишки и 6 - с эрозивным
гастродуоденитом), получали Зантак по 150 мг 2 раза
в день в течение 10 дней, затем по 150 мг 1 раз в день
через 1 час после ужина до рубцевания язвы в
сочетании с амоксициллином по 50 мг/кг 2 раза в
день в течение 10 дней.
Вторая группа - 22 больных (14 - с
язвенной болезнью и 8 - с эрозивным
гастродуоденитом) получали Зантак по
вышеуказанной схеме в сочетании с
амоксициллином по 50 мг/кг 2 раза в день +
метронидазол 20 мг/кг 2 раза в день в течение 10 дней.
Третья группа - 18 больных (12 - с
язвенной болезнью и 6 - с эрозивным
гастродуоденитом) назначался Зантак по 150 -300 мг 1
раз в сутки в вечерние часы в течение 4х недель в
виде монотерапии.
В оценке эффективности
проводимой терапии учитывались:
· сроки купирования
симптомов заболевания;
· средние сроки
заживления язв (в днях);
· частота рубцевания
язв к окончанию 4-х недельного курса лечения;
· частота ликвидации
НР - инфекции (количество НР - отрицательных
больных через 1 месяц после окончания
антибактериальной терапии);
· частота разрешения
активного гастродуоденита (количество больных, у
которых в биоптатах слизистой оболочки желудка
не определялась нейтрофильная инфильтрация
через 1 месяц после окончания антибактериальной
терапии).
Результаты лечения больных
представлены в Таблице 1.
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ
СРОКИ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ (В ДНЯХ)
ЧАСТОТА
РУБЦЕВАНИЯ ЯЗВ И ЭРОЗИЙ АБС.ЧИСЛО %
ЧАСТОТА
ЛИКВИДАЦИИ НР АБС.ЧИСЛО % ЧАСТОТА
ЛИКВИДАЦИИ АКТИВНОСТИ ГАСТРОДУОДЕНИТА АБС.ЧИСЛО
%
I
n - 22 II
n - 22 III
n - 18 6,2
5,8 6,1 21
95,5
22
100
17
94,4
14
63,6
17
77,3
1
5,6
8
36,4
7
31,8
1
5,6
При изучении динамики
субъективных и объективных симптомов
заболевания выявлено, что независимо от
используемого метода лечения средние сроки
купирования болевого синдрома, изжоги,
пальпаторной эпигастральной болезненности
оказались практически одинаковыми у всех групп.
Частота рубцевания дуоденальных
язв к окончанию 4-х недельного курса лечения при
использовании Зантака как в виде монотерапии,
так и в различных сочетаниях с
антибактериальными препаратами существенно не
различалась и составляла от 94,4% до 100%. Это
свидетельствует о том, что включение
антибактериальной терапии не ускоряет темпы
рубцевания язв и что ведущая роль в их заживлении
принадлежит Зантаку, который существенно
снижает желудочную кислотную продукцию.
При гистологическом
исследовании биоптатов слизистой оболочки
желудка выявлено, что исчезновение
нейтрофильной инфильтрации наблюдалось лишь у
одного больного, получающего Зантак в виде
монотерапии. Включение в комплексную терапию
антибактериальных средств значительно повышало
противовоспалительный эффект. Частота
ликвидации НР-инфекции также зависила от метода
проводимого лечения. Так, монотерапия Зантаком
приводила к исчезновению НР лишь у 5,6% больных.
Наиболее эффективная ликвидация НР наблюдалась
у больных, принимавших Зантак в сочетании с
антибиотиками.
Из побочных эффектов следует
отметить появление головных болей у 1 больного,
получавшего Зантак в виде монотерапии, и понос,
тошноту и неприятный вкус у 2 больных, получавших
Зантак в сочетании с двумя антибиотиками. Все
побочные эффекты были слабо выраженными и не
требовали прекращения лечения.
Методика лечения больных
I группа
зантак 150 мг 2 раза в
день 10 дней,
затем
150 мг через 1 час после ужина
до
4 недель
+
амоксициллин 50 мг/кг
2 раза в день 10 дней
I группа
зантак по
вышеуказанной схеме
+
амоксициллин по
вышеуказанной схеме
+
метронидазол 20 мг/кг
2 раза в день
в
течение 10 дней
III группа
зантак 150-300 мг 1 раз в сутки
в
вечерние часы
Выводы
1. Использование Зантака в виде
моно-и в комплексной терапии приводит к быстрому
купированию основных клинических симптомов
язвенной болезни, к рубцеванию дуоденальных язв
и эрозий у 94-100% больных к окончанию 4 недельного
курса лечения.
2. Монотерапия Зантаком не
оказывает существенного влияния на НР-инфекцию и
гистологические признаки активности
гастродуоденита. Использование Зантака в
сочетании с антибактериальными препаратами
способствует ликвидации НР-инфекции и
разрешению активности гастродуоденита у
большинства больных.
3. Основным лимитирующим
фактором в проведении комплексной терапии
является необходимость приема большого
количества таблеток в сутки, что создает
определенные сложности для больного. В связи с
этим возникает потребность в создании
комбинированных препаратов (антисекреторный +
антибактериальный), а также препаратов с
пролонгированным действием, которые можно было
бы принимать 1-2 раза в сутки.
4. Побочные эффекты при
использовании Зантака в виде монотерапии
практически отсутствуют. Включение в
комплексную терапию антибактериальных средств
повышает частоту развития побочных эффектов,
однако, они, как правило, слабо выражены и не
требуют прекращения лечения. |