Вы здесь:
МЕДИЦИНА
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. РУБЦЫ КОЖИ ЧЕЛОВЕКА: ДИАГНОСТИКА, ОСНОВАННАЯ НА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Автор: А. Е. Гуллер, А. Б. Шехтер
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Рубец - это соединительнотканное образование, возникающее в результате заместительной регенерации кожи [2]. Образование грубых рубцов часто является причиной функциональных и косметических нарушений, нередко вызывает тяжелые психологические последствия [7, 8, 12, 13]. Экспериментальные и клинические исследования последних 15 лет существенно углубили понимание патогенетических механизмов рубцевания [3, 6, 13]. Однако, на наш взгляд, лишь небольшая доля этих работ может служить доказательной базой для разработки алгоритмов профилактики и лечения рубцов. Почти полное отсутствие качественных эпидемиологических данных о распространенности и факторах риска образования различных типов рубцов [4, 5, 11], а также отсутствие общепринятых критериев диагностики видов рубцов [9, 10, 14, 15] ограничивают возможности построения клинического прогноза течения раневого процесса и определения методов профилактики рубцевания. Терминологическая неопределенность, связанная с перекрестным употреблением и смешением смысловых значений таких терминов, как "гипертрофический рубец" и "келоид", "рубец" и "рубцовая ткань", затрудняет диагностику вида рубца, можно даже сказать дезориентирует практического врача. В таких условиях ему очень трудно сделать мотивированный выбор тактики лечения раны и рубца.
Цель настоящего исследования - определение морфологических характеристик различных видов рубцовой ткани и оценка связи между объемным соотношением, частотой встречаемости тканей-компонентов и внешними признаками (клиническим типом) кожного рубца.
Исследование включало сбор клинических данных (учитывались индивидуальные особенности пациента, внешние признаки рубца, этиология и давность травмы, глубина повреждения и условия заживления раны), а также морфологическое изучение рубцов и последующий статистический анализ связей между морфологическими и клиническими признаками.
В клинико-морфологическом исследовании участвовали 76 пациентов в возрасте от 2,5 до 45 лет. Все они обратились в лечебные учреждения для проведения пластических и реконструктивных операций по поводу деформирующих кожных рубцов различной этиологии (послеоперационных, посттравматических и послеожоговых). С использованием стандартизированной процедуры определяли принадлежность рубца к одному из следующих клинических типов: атрофическому, нормотрофическому или гипертрофическому. Атрофическими считали рубцы, поверхность которых располагалась ниже уровня окружающей здоровой кожи; нормотрофическими - рубцы, находящиеся на одном уровне с поверхностью интактной кожи; гипертрофическими - рубцы, возвышающиеся над поверхностью окружающей здоровой кожи. Такая классификация позволяет интерпретировать визуальные данные однозначно. Однако при этом рубцы дифференцируются на основании соотношения высоты их поверхности и уровня окружающей кожи, поэтому в число нормотрофических рубцов включены (в традиционном клиническом понимании) нормотрофические и часть гипертрофических (плоских) рубцов, а в категорию гипертрофических - оставшиеся гипертрофические и ке-
Рис. 1. Традиционная схема строения кожного рубца (а) и предлагаемый альтернативный подход (б): 1 - эпидермис; 2 - нормотрофическая рубцовая ткань; ФИД - фиброзно-измененная дерма; ГРТТ - типичная гипертрофическая рубцовая ткань; ГРТУ - узловая гипертрофическая рубцовая ткань; КРТ - келоидная рубцовая ткань
стр. 11
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 2. Нормотрофическая рубцовая ткань. Отсутствие активной пролиферации клеток, утолщение коллагеновых пучков и их продольное расположение. Эпидермис над рубцовой тканью - без патологических изменений. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
лоидные рубцы. Интраоперационно были отобраны 123 биоптата рубцов. Иссечение рубцов проводили в границах патологически измененных тканей. Длительность существования рубцов от момента травмы до иссечения составила в среднем 3,3±3,1 года. Распределение рубцов по клиническому типу и этиологии представлено в табл. 1.
Нами проводилось гистологическое изучение биопсийного материала, который фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и затем заливали в парафин. Срезы толщиной 5 - 6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону - для изучения коллагеновых волокон и фукселином по Унна - для изучения эластических волокон. Применялись гистохимические окраски: толуидиновым синим, PAS-реакция, реакции Браше и Фельгена. Описание гистологических препаратов проводили по обычной схеме. Кроме того, выполняли морфометрическую оценку относительных площадей срезов тканей, образующих рубец. Относительная площадь, занимаемая каждым видом ткани на гистологическом срезе, позволяет косвенно судить об объеме, занимаемом этой тканью в структуре рубца [1].
Рис. 3. Нормотрофическая рубцовая ткань. Продольное расположение коллагеновых волокон. Эластические волокна истончены, местами - фрагментированы. Комбинированная окраска фукселином и пикрофуксином (Унна-Ван-Гизон). Ув. 400.
Рис. 4. Типичная гипертрофическая рубцовая ткань. Интенсивная пролиферация фибробластов, продольное расположение утолщенных коллагеновых пучков. Дистрофия эпидермиса над рубцовой тканью. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Статистический анализ данных выполняли при помощи стандартного пакета статистических программ "SPSS 8.0 for Windows". Сравнение наблюдаемых частот проявлений номинальных признаков, а также выявление признаков, между которыми существует статистически значимая связь, проводили путем анализа таблиц сопряженности с использованием критериев хи-квадрат Пирсона (ХП), V Крамера и точного критерия Фишера. Для оценки статистической значимости различий относительных площадей в рубцах разных клинических типов применяли Н-тест Краскела-Уоллиса (KW) и U-тест Манна-Уитни (MW). Кроме того, для анализа взаимосвязей порядковых, а также дихотомических признаков использовали корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмэна, Rs). Во всех случаях использовали двусторонние критерии при 5% уровне значимости.
По результатам клинического исследования атрофическими признали 11 рубцов; нормотрофическими - 49 и гипертрофическими - 63 рубца.
Гистологически в рубце различают эпидермис и расположенную под ним собственно рубцовую зону, гомологичную дерме и субдермальным слоям нормальной кожи и состоящую преимущественно из рубцовой ткани. Рубцовой тканью называют грубую волокнистую соединительную ткань, формирующуюся в результате заместительной регенерации (субституции) дермы. Традиционный подход к описанию гистологической структуры рубца не предполагает дифференцирования видов рубцовой ткани. Более того, он делает бессмысленной морфологическую верификацию диагноза, так как считается, что тип образующей рубец ткани соответствует клиническому типу рубца.
Как показали результаты выполненного нами морфологического исследования, большинство (около 98%) рубцов образованы сочетанием нескольких видов рубцовой ткани (рис. 1). Эти ткани сочетаются в рубце в различных объемных и топических соотношениях. Нами выделено 4 вида рубцовой ткани, отличающиеся по клеточному составу, архитектонике и функциональному состоянию коллагеновых волокон, наличию узлов незрелой ткани: нормотрофическая, гипертрофическая, келоидная, а также особый вид рубцовой ткани - фиброзно-измененная дерма.
Нормотрофическая рубцовая ткань (НРТ) отличается упорядоченным расположением пучков коллагеновых волокон, умеренно утолщенных, ориентированных па-
стр. 12
--------------------------------------------------------------------------------
раллельно поверхности эпидермиса (рис. 2, 3). В популяции фибробластов доминируют зрелые клетки с умеренной или слабой функциональной активностью. По мере "старения" рубца (при его существовании более 1 года) происходит постепенное замещение коллагенобластов фиброцитами, появляется некоторое количество дистрофических клеточных форм. Для этой ткани характерно присутствие небольшого количества тонких эластических волокон. НРТ - продукт фиброзной трансформации грануляционной ткани.
Гипертрофическая рубцовая ткань (ГРТ) образуется в результате продолжительной гиперплазии фибробластов, протекающей на фоне фиброзной трансформации грануляционной ткани или склерозирования участков дермы, сохранившихся в зоне повреждения. Нами были дифференцированы 2 структурные разновидности гипертрофической рубцовой ткани - типичная (рис. 4 - 6) и узловая (рис. 7- 9). Типичная ГРТ близка по архитектонике коллагеновых волокон к НРТ, а узловая ГРТ отличается сочетанием продольных пучков коллагена с особыми узловатыми структурами, которые мы называем узлами 2-го типа (в отличие от узлов 2-го типа в келоиде). По-видимому, узлы 2-го типа представляют собой резорбируемые остатки сохранившейся на месте травмы резидентной либо трансплантированной дермы, которые в процессе заживления раны оказываются "замурованными" в грануляционной ткани. При фиброзировании грануляций образуются участки с продольным расположением коллагеновых волокон, а дермальные островки интегрируются в толщу ГРТ. Эластические волокна в ГРТ либо отсутствуют полностью, либо их крайне мало; причем они резко истончены и фрагментированы. Клеточные элементы обеих разновидностей ГРТ представлены фибробластами различной степени зрелости, среди которых преобладают пролиферирующие или функционально активные формы. Диспластические фибробласты для ГРТ не характерны. Помимо клеток фибробластического ряда, в ГРТ присутствуют клетки воспалительного инфильтрата. Субстрат рубцевания при образовании типичной ГРТ достаточно однороден, прежде всего - это грануляционная ткань. Узловая ГРТ формируется в результате фиброзной трансформации комплекса тканей раневого ложа, сочетаясь с остатками резидентной дермы и грануляционной ткани.
Рис. 5. Типичная гипертрофическая рубцовая ткань. Пролиферирующие фибробласты, многочисленные тучные клетки, метахромазия межклеточного матрикса (повышенное содержание кислых протеогликанов). Окраска толуидиновым синим. Ув. 400.
Рис. 6. Типичная гипертрофическая рубцовая ткань. Волнистые, продольно ориентированные коллагеновые волокна с ослабленной фуксинофилией и участками пикринофилии. Немногочисленные, фрагментированные эластические волокна. Комбинированная окраска фукселином и пикрофуксином (Унна- Ван-Гизон). Ув. 400.
Основу келоидной рубцовой ткани (КРТ) образуют иерархически организованные узлы, состоящие в "молодых", незрелых участках ткани из тонких, а в "старых" - из резко фиброзированных пучков коллагена, имеющих аркадную или циркулярную архитектонику, иногда - с признаками гиалиноза, и полиморфных клеток фибробластического ряда с выраженными признаками дисплазии (рис. 10, 11). В незрелой КРТ таких клеток значительно больше, чем в "старой" келоидной ткани. Эластических волокон в КРТ нет. КРТ возникает в результате диспластической трансформации грануляционной ткани или различных видов ранее сформировавшихся в данном участке рубцовых тканей.
Рис. 7. Узловая гипертрофическая рубцовая ткань. Сочетание участков типичной гипертрофической рубцовой ткани с узловыми структурами. В части узлов - явления резорбции ткани с формированием сетчато-ячеистой структуры матрикса и "наплывами" коллагена (справа). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Помимо перечисленных видов рубцовой ткани, нами впервые был выделен особый вид рубцовой ткани - фиброзно-измененная дерма (ФИД). ФИД отличается от других видов рубцовой ткани специфическим плетением коллагеновых волокон, напоминающим архитектонику сетчатого слоя нормальной кожи (рис. 12, 13). В то же время такие черты, как общее уплотнение структуры, выраженная дистрофия части фибробластов, деструкция части эластических во-
стр. 13
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 8. Узловая гипертрофическая рубцовая ткань. Область перехода фиброзно-измененной дермы (справа) в гипертрофический рубец (слева). Обособление фрагментов ткани в фиброзно-измененной дермы с образованием узлов 2-го типа. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
локон, набухание и потеря фибриллярности пучков коллагеновых волокон, отличают ФИД от нормальной дермы. В этой ткани всегда присутствуют эластические волокна.
Рис. 9. Узловая гипертрофическая рубцовая ткань. Образование узлов 2-го типа с плотной и сетчато-ячеистой архитектоникой матрикса. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Рис. 10. Келоидная рубцовая ткань. Иерархически организованные узлы. Интенсивная пролиферация клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
В зависимости от выраженности дистрофических изменений в ткани эластические структуры либо сохраняют архитектонику, сходную с наблюдаемой в интактной дерме, либо претерпевают изменения: они могут истончаться, фрагментироваться или, наоборот, конденсироваться и уплотняться, достигая состояния гиперэластоза. По частоте встречаемости и количественному содержанию в рубцах эта ткань опережает все прочие разновидности рубцовой ткани.
Нами предложена классификация рубцов, основанная на результатах морфологического исследования (см. схему). Все кожные рубцы, в зависимости от видов рубцовой ткани, образующих субэпидермальную зону рубца, подразделяются на 2 морфологических типа - однородные (образованные рубцовой тканью одного вида) и комбинированные. Однородные рубцы в соответствии с видом рубцовой ткани, образующим их субэпидермальную часть, подразделяются на фибрознодермальные, нормотрофические, келоидные и гипертрофические. Доля однородных рубцов в исследуемой выборке составила 13% (ДИ95% : 7,0; 19,0%), а доля комбинированных - 87% (ДИ95% : 81,0; 92,9%). Комбинированные рубцы дифференцируются по степени фрагментации и характеру распределения фрагментов тканей, образующих рубец, на мозаичные и немозаичные. Если в составе субэпидермальной зоны, помимо рубцовой ткани, присутствуют ткани других видов (эпителиальные структуры, мышечная, жи-
Таблица 1. Распределение рубцов по клиническому типу и этиологии
Клинический тип рубца
Рубец
послеоперационный
посттравматический
послеожоговый
Атрофический
5
0
6
Нормотрофический
23
8
18
Гипертрофический
9
2
52
Всего
37
10
76
Таблица 2. Частота встречаемости (υ) тканей в рубцах различных клинических типов
Вид ткани
Атрофические рубцы
Нормотрофические рубцы
Гипертрофические рубцы
Во всех видах рубцов
υ
ДИ95% для υ
υ
υ ДИ95% для υ
υ
υ ДИ95%
υ
υ ДИ95% для υ
НРТ
0,18
0;0,41
0,20
0,09; 0,32
0,05
0; 0,10
0,12
0,06; 0,18
ГРТТ
0,36
0,08; 0,65
0,47
0,33; 0,61
0,70
0,59; 0,81
0,58
0,49; 0,66
ГРТУ
0,18
0; 0,41
0,18
0,08; 0,29
0,44
0,32; 0,57
0,32
0,23; 0,40
ФИД
1
1; 1
0,98
0,94; 1,0
0,90
0,83; 0,98
0,94
0,90; 0,98
КРТ
0,27
0,01; 0,54
0,02
0; 0,06
0,16
0,07; 0,25
0,11
0,06; 0,17
стр. 14
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 3. Средняя относительная площадь тканей (ω) на срезах рубцов различных клинических типов
Вид ткани
Атрофические рубцы
Нормотрофические рубцы
Гипертрофические рубцы
Во всех видах рубцов
ω, %
ДИ95% для ω
ω ,%
ДИ95% для w
ω ,%
ДИ95% для ω
ω ,%
ДИ95% для ω
НРТ
2,3
0; 7,3
7,3
2,8; 11,9
0,3
0; 0,65
3,3
1,4; 5,2
ГРТТ
17,3
0; 35,3
19,1
11,5; 26,7
29,0
21,8; 36,1
24,0
19,0; 28,9
ГРТУ
12,7
0; 28,7
8,2
2,1; 14,2
23,5
15,8; 31,1
16,4
11,5; 21,3
ФИД
60,5
36,5; 68,2
59,9
51,5; 68,2
35,9
28,7; 43,1
47,7
42,0; 53,3
КРТ
6,4
0; 15,0
0,4
0; 1,2
9,4
3,4; 15,5
5,6
2,3; 8,8
ровая или грануляционная) и относительная площадь их на срезе биоптата не меньше 10%, то такой рубец классифицируется как сочетанный.
При сопоставлении клинических и морфологических данных обнаружили, что частота встречаемости различных рубцовых тканей ассоциирована с клиническим типом. Данные о частоте встречаемости различных рубцовых тканей в рубцах, принадлежащих к атрофическому нормотрофическому и гипертрофическому типам, см. в табл. 2. Выявили статистически значимые связи между клиническим типом рубца и частотой встречаемости НРТ (ХП, р=0,035 и Rs=-0,220, р=0,014); типичной ГРТ (ХП, р=0,017 и Rs=0,258, p=0,004); узловой ГРТ (ХП, р=0,008 и Rs=0,271, p=0,002) и КРТ (ХП, р=0,016). ФИД со статистически равной вероятностью может присутствовать в рубцах любых клинических типов.
Объемная доля тканей, образующих рубец, пропорциональна их относительной площади на срезе. По данным морфометрического исследования, рубцы различных клинических типов отличаются по содержанию рубцовых тканей разных видов (табл. 3). Атрофические, нормотрофические и гипертрофические рубцы статистически значимо различаются по содержанию НРТ (KW, р=0,006), узловой ГРТ (KW, р=0,010), ФИД (KW, р<0,001) и КРТ (KW, р=0,019). Различие по содержанию типичной ГРТ незначительно превышает принятый критический уровень достоверности (KW, р=0,053). При этом нормотрофические и атрофические рубцы значительно различаются по содержанию КРТ (MW, р=0,003), атрофические и гипертрофические - по содержанию ФИД (MW, р=0,013). Рубцы нормотрофического и гипертрофического типов статистически достоверно различаются по содержанию всех видов рубцовой ткани: НРТ (MW, р=0,002), типичной ГРТ (MW, р=0,029), узловой ГРТ (MW, р=0,003), ФИД (MW, р<0,001) и КРТ (MW, р=0,013).
Рис. 11. Келоидная рубцовая ткань. Выраженный полиморфизм фибробластов, наличие атипичных клеточных форм. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
Рис. 12. Фиброзно-измененная дерма. Относительная сохранность дермальной архитектоники. Набухание, очаги уплотнения и разрыхления, частичная дезорганизация коллагенового каркаса, дистрофические изменения фибробластов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
Таким образом, рубцы кожи человека, как правило, неоднородны по структуре и образованы сочетанием нескольких видов рубцовой ткани, отличающихся по ряду морфологических признаков. Клинические различия рубцов связаны с изменениями объемного соотношения тканей-компонентов. Увеличение доли фиброзно-измененной дермы способствует формированию рубцов с более благопри-
Рис. 13. Фиброзно-измененная дерма. Выраженный фиброз дермы, уплотнение коллагеновых волокон. Дистрофия фибробластов, эндо- и периваскулит. Периваскулярная лимфомакрофагальная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
стр. 15
--------------------------------------------------------------------------------
Схема. Классификация рубцов кожи человека, основанная на морфологических данных
ятным клиническим типом (нормотрофические), а повышение содержания тканей с недермальной архитектоникой волокон коллагена ухудшает клинический характер рубцов (атрофические или гипертрофические). Частота встречаемости Рубцовых тканей, за исключением ФИД, значительно варьирует в зависимости от клинического типа рубца. Этот факт необходимо учитывать при планировании оперативных вмешательств в области рубцов, поскольку присутствие в рубце тканей с высоким пролиферативным потенциалом может быть причиной рецидива.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. Руководство. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.
2. Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань / Функциональная морфология и общая патология. - М.: Медицина, 1981 - 312 с.
3. Alster T.S., Tanzi E.L. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management // Am. J. Clin. Dermatol. - 2003; 4:235 - 243.
4. Bombaro K.M., Engrav L.H., Carrougher G.J. et al. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns? // Burns. - 2003;29:299 - 302.
5. Dedovic Z., Koupiloval I., Brychta P. Time trends in incidence of hypertrophic scarring in children treated for burns // Acta Chir Plast. - 1999;41:87 - 90.
6. Ehrlich H.R., Desmouliere A., Diegelmann R.F. et al. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar // Am. J. Pathol. - 1994;145:105 - 113.
7. Hamanova H., Broz L. Influence of inadequate prehospital and primary hospital treatment on the maturation of scars after thermal injuries //Acta. Chir. Plast. - 2003; 45:18 - 21.
8. Hersch S.J. The early management of the burn wound and observations on hypertrophic scarring. With special reference to the deep dermal level and hypertrophic scarring // S. Afr. J. Surg. - 1994; 32:1 - 4.
9. McGrouther D.A. Hypertrophic or keloid scars? // Eye. - 1994; 8 (Pt 2):200 - 203.
10. Nemeth A.J. Keloids and hypertrophic scars // J. Dermatol. Surg. Oncol. - 1993; 19:738 - 746.
11. Oliveira G.V., Chinkes D., Mitchell С. et al. Objective assessment of burn scar vascularity, erythema, pliability, thickness, and planimetry // Dermatol Surg. - 2005;31:48 - 58.
12. Robert R., Meyer W., Bishop S. et al. Disfiguring burn scars and adolescent self-esteem // Burns. - 1999;25:581 - 585.
13. Tredget E.E. The molecular biology of fibroproliferative disorders of the skin: potential cytokine therapeutics // Ann. Plast. Surg. - 1994; 33:152 - 154.
14. Tredget E.E., Nedelec В., Scott R.G. et al. Hypertrophic scars, keloids, and contractures. The cellular and molecular basis for therapy // Surg. Clin. North. Am. - 1997; 77:701 - 730.
15. Tuan T.L., Nichter L.S. The molecular basis of keloid and hypertrophic scar formation // Mol. Med. Today. - 1998; 4:19 - 24.
стр. 16
Комментарии:
ИНФОРМАЦИЯ ПО РЕФЕРАТУ:
СТУДЕНТАМ! Уважаемые пользователи нашей Коллекции! Мы напоминаем, что наша коллекция общедоступная. Поэтому может случиться так, что ваш одногруппник также нашел эту работу. Поэтому при использовании данного реферата будьте осторожны. Постарайтесь написать свой - оригинальный и интересный реферат или курсовую работу. Только так вы получите высокую оценку и повысите свои знания.
Если у вас возникнут затруднения - обратитесь в нашу Службу заказа рефератов. Наши опытные специалисты-профессионалы точно и в срок напишут работу любой сложности: от диссертации до реферата. Прочитав такую качественную и полностью готовую к сдаче работу (написанную на основе последних литературных источников) и поработав с ней, вы также повысите ваш образовательный уровень и сэкономите ваше драгоценное время! Ссылки на сайт нашей службы вы можете найти в левом большом меню.
ВЕБ-ИЗДАТЕЛЯМ! Копирование данной работы на другие Интернет-сайты возможно, но с разрешения администрации сайта! Если вы желаете скопировать данную информацию, пожалуйста, обратитесь к администраторам Library.by. Скорее всего, мы любезно разрешим перепечатать необходимый вам текст с маленькими условиями! Любое иное копирование информации незаконно.
Поиск по БЕЛОРУССКИМ рефератам 
