Вы здесь:
МЕДИЦИНА
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИ ВУЛЬГАРНЫХ УГРЯХ
Автор: Н. А. Анфимова, Н. Н. Потекаев, С. Б. Ткаченко, Е. А. Шугинина
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Вульгарные угри (акне) - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, которым на различных этапах жизни страдает до 90 - 95% населения земного шара. При этом частота заболевания в возрасте 12 - 25 лет достигает 85%. Вместе с тем у 7% пациентов могут возникать поздние акне (угри взрослых), в том числе - после 40 лет. Развитие и течение дерматоза зависит от семейной (генетической) предрасположенности, его клинической формы, а также типа и цвета кожи. В прогностическом отношении очень важны ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных и безопасных методов лечения.
Назначение адекватной эффективной терапии во многом обусловлено ее влиянием на патогенетические механизмы развития заболевания. Согласно современным представлениям, возникновение угревой болезни происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических механизмов. Наиболее значимыми из них являются нарушение процессов кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции сального секрета, сопровождающегося дисбалансом липидов, размножение propionbacterium acne. Кроме того, одним из предрасполагающих факторов в развитии вульгарных угрей считается повышение чувствительности клеток сально-волосяных фолликулов к андрогенам. Важное значение в патогенезе акне занимают иммунные нарушения, характеризующиеся гиперактивацией клеточного иммунитета и лейкоцитарной системы, дисфункциональным состоянием гуморального звена иммунитета.
Спектр средств и методов терапии акне чрезвычайно широк и включает препараты наружного и внутреннего назначения (антибиотики, синтетические ретиноиды, антиандрогенные и иммунотропные препараты), физиотерапию, пилинги и пр. Однако в связи со сложным многокомпонентным генезом угревой болезни для достижения желаемого клинического эффекта нередко необходима длительная терапия, что порой приводит к возникновению серьезных побочных явлений и осложнений. Перспективным представляется метод фотодинамической терапии (ФДТ), который с успехом применяется при ряде дерматозов, в частности в дерматоонкологии. ФДТ имеет широкий спектр эффектов, в том числе противовоспалительный и стимуляция клеточного иммунитета.
Однако ФДТ в дерматологической практике недостаточно изучена, что послужило поводом к проведению исследований, направленных на патогенетическое обоснование применения метода и изучение его эффективности в комплексной терапии вульгарных угрей.
Под наблюдением находились 96 пациентов с вульгарными угрями в возрасте от 12 до 31 года, среди них преобладали мужчины (60,4%). Ранее все больные получали разнообразное лечение, включавшее антибиотикотерапию, антиандрогенные препараты, иммуномодуляторы, витамины, вобэнзим, производные ретиноидов, наружную терапию. Анализ амбулаторных карт свидетельствовал о недостаточной клинической эффективности данных лечебных мероприятий.
Наиболее многочисленную группу составили пациенты с конглобатными угрями - 34 (35,4%), из них 27 (79,4%) мужчин. Вторая по численности группа - пациенты с папулопустулезной разновидностью угревой сыпи - 28 (29,2%); причем большинство из них составляли женщины - 19 (67,8%). У 20 (20,8%) больных были диагностированы абсцедирующие угри, в том числе 15 (75,0%) из них - мужчины. У 14 (14,6%) больных выявлены индуративные угри.
стр. 35
--------------------------------------------------------------------------------
ФДТ провели 24 больным, сочетанное лечение, включавшее ФДТ и антибиотики, - 30. При лечении пациентов с вульгарными угрями утвердили следующий режим процедур ФДТ: 1 раз в неделю, курс 6 - 8 сеансов. Антибиотики назначали после определения чувствительности флоры к ним. Использовали препараты из группы макролидов (эритромицин и рокситромицин - 3 нед). При сочетанном лечении антибиотики назначали после 2-го сеанса ФДТ.
Оценку эффективности лечения проводили по общепринятой градации: клиническое выздоровление - полный регресс элементов сыпи; значительное улучшение - разрешение высыпаний более чем на 75%; улучшение - регресс элементов менее чем на 50%; без эффекта - отсутствие положительной динамики кожного процесса к моменту окончания лечения.
Состояние микробной флоры у больных вульгарными угрями в процессе ФДТ Осуществлялась идентификация микрофлоры в высыпных элементах у 40 больных при вульгарных угрях; изучался характер ее изменений в процессе применения ФДТ.
Качественный состав микрофлоры в пустулезных элементах у пациентов с вульгарными угрями отличался большим разнообразием. Так, при исследовании высыпных элементов Propionbacterium acnes идентифицирована у 31 (77,5%) больного. Staphylococcus epidermidis выделен у 21 (52,5 %) больного, Staphylococcus aureus - у 12 (30,0 %), коринебактерии - у 4 (10,0%), пептострептококк - у 2 (5,0%), зеленеющий стрептококк - у2(5,0%), неферментирующие грамотрицательные палочки - у 3 (7,5%), дрожжеподобные грибы - у 6 (15,0%). Результаты проведенных исследований показали, что видовой состав микрофлоры в значительной степени коррелировал с особенностями клинического течения угревой болезни (табл. 1).
При папуло-пустулезной и индуративной формах угрей видовой состав флоры ограничивался 3 - 4 микробными агентами, тогда как при абсцедирующих и конглобатных их число достигало 8. Возбудителем, присутствующим при всех формах угревой болезни, являлась P.acnes, что подтверждает ее важную патогенетическую роль в развитии заболевания (см. табл. 1).
Изучалось влияние ФДТ на количественный и качественный состав микробной флоры у больных вульгарными угрями. Установлено, что спустя 1 ч после 1-го сеанса ФДТ количество P.acnes снижается более чем в 2 раза (с 5 до 1,5 КОЕ/г), эпидермального стафилококка - также в 2 раза (с 4 до 2,0 КОЕ/г), S.aureus - на 2,0 lg КОЕ/г и
Таблица 1. Результаты исследования микрофлоры элементов сыпи у больных с различными формами угревой болезни
Микрофлора
Клинические формы
папуло-пустулезная
индуративная
абсцедирующая
конглобатная
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
P. acnes
11
91,7
5
83,3
6
75,0
9
64,3
S. epidermidis
3
25,0
2
33,3
6
75,0
10
71,4
S. aureus
1
8,3
1
16,6
3
37,5
7
50,0
Коринебактерии
-
-
-
-
1
12,5
3
21,4
Пептострептококк
-
-
-
-
1
12,5
1
7,1
Зеленеющий стрептококк
-
-
-
-
1
12,5
1
7,1
Неферментирующие грамотрицательные палочки
-
-
-
-
1
12,5
2
14,4
Дрожжеподобные грибы
1
8,3
-
-
2
25,0
3
21,4
стр. 36
--------------------------------------------------------------------------------
происходит полная элиминация зеленеющего стрептококка и пептострептококка.
Влияние ФДТ на ультраструктуру P. acnes
С целью выявления механизмов непосредственного воздействия ФДТ на морфологические свойства условно-патогенных возбудителей проводилось изучение структуры P. acnes в процессе терапии с помощью метода электронной микроскопии. Культуру P. acnes подвергали облучению в течение 5 мин с ежеминутной оценкой морфологического состояния бактерий.
До воздействия ФДТ колония P. acnes представляла собой удлиненные бактерии, длиной 1,5 мкм и толщиной 0,5 мкм с гладкой клеточной стенкой (рис. 1).
После завершения фотодинамического воздействия, т.е. через 5 мин, при оценке ультраструктуры P.acnes установлено, что клеточная стенка бактерий практически разрушена, поверхность ее бугристая и покрыта многочисленными гранулами диаметром от 0,05 до 0,8 мкм, по-видимому, вследствие дезорганизации возбудителя (рис. 2).
Таким образом, в процессе ФДТ наступает дезорганизация клеточных мембран с выделением детрита, образованием многочисленных гранул и последующим разрушением клеточной стенки P. acnes. Следовательно, выявленное ранее снижение колонизации P. acnes в процессе ФДТ обусловлено непосредственным фотодинамическим воздействием на морфологическую структуру бактерий, что приводит к их гибели.
Функционально-метаболическая активность нейтрофилов крови больных вульгарными угрями в процессе ФДТ
Изучалась функционально-метаболическая активность нейтрофилов с помощью НСТ-теста и проводились хемилюминесцентные исследования цельной крови в процессе ФДТ. В исследовании участвовали 24 больных с различными формами угрей.
Показатели спонтанного НСТ-теста (с-НСТ-тест) у больных папуло-пустулезными угрями колебались от 6,8 до 9,4% (в среднем 8,1 ± 0,01) и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе (в среднем 7,3 ± 0,1; табл. 2).
Для расширения резервных возможностей НСТ-теста изучались способности нейтрофилов отвечать на стимулирующее воздействие. Для этого у больных вульгарными угрями применялся НСТ-тест, индуцированный зимозаном (и-НСТ-тест). Показатели и-НСТ-теста у больных папуло-пустулезными угрями составляли в среднем 42,4 ± 0,07%, что лишь незначительно превышало данный показатель у здоровых лиц (39,1 ± 0,07%).
При остальных формах вульгарных угрей, более тяжелых в клиническом отношении, выявлены статистически достоверные изменения биоцидности нейтрофилов при сравнении с контрольной группой, выражавшиеся в увеличении показателей с-НСТ-теста и и-НСТ-теста.
После проведения ФДТ у всех больных вульгарными угрями отмечалось снижение показателей с-НСТ-теста и и-ИНСТ-теста и увеличение индекса стимуляции, что свидетельствовало о тенденции к их полной нормализации (рис. 3 и 4).
В ходе проведения хемилюминесцентного теста (ХЛ) выявленные изменения свидетельствовали о высокой способности нейтрофилов активно продуцировать активные формы кислорода (АФК). Кроме
Рис. 1. P. acnes до воздействия ФДТ: удлиненные бактерии длиной 1,5 мкм и толщиной 0,5 мкм с гладкой клеточной стенкой
Рис. 2. P. acnes через 5 мин после воздействия ФДТ: поверхность бактерий бугристая и покрыта многочисленными гранулами
стр. 37
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 2. Показатели биоцидности нейтрофилов у больных вульгарными угрями
Группы больных с различными формами угрей
Спонтанный НСТ-тест, %
Зимозан-индуцированный НСТ-тест, %
Индекс стимуляции
Папуло-пустулезные
8,1±0,01
42,4±0,07
5,2±0,01
Индуративные
15,8±0,02*
46,1±0,07*
2,9±0,01
Абсцедирующие
19,2±0,02*
47,3±0,07*
2,5±0,01
Конглобатные
22,9±0,02*
49,0±0,07*
2,1±0,01
Группа контроля
7,3±0,01
39,1±0,07
5,2±0,01
* Примечание. Звездочка - различия статистически достоверны относительно группы контроля (р<0,05)
Рис. 3. Показатели спонтанного НСТ-теста у больных вульгарными угрями в процессе ФДТ. Здесь и на рис. 4, 5: ППУ - папуло-пустулезные угри; ИУ - индуративные угри; АУ - абсцедирующие угри; КУ - конглобатные угри
Рис. 4. Показатели индуцированного НСТ-теста у больных вульгарными угрями в процессе ФДТ
того, дополнительные исследования установили повышенную выработку лейкоцитами интерлейкинов и свободных радикалов, участвующих в процессе воспаления, у больных вульгарными угрями.
После проведения ФДТ отмечалось снижение среднего значения амплитуды вспышки ХЛ в группе больных с тяжелыми формами заболевания, что свидетельствовало о нормализации этих показателей (рис. 5).
стр. 38
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 5. Показатели хемилюминесценции у больных вульгарными угрями до ФДТ (1-й столбец каждого цвета) и после лечения (2-й столбец каждого цвета)
Влияние ФДТ на показатели функционального состояния кожи больных вульгарными угрями
Состояние салоотделения, гидратации и pH кожи определялось у 58 больных с различными разновидностями вульгарных угрей с помощью аппарата "Скин-о-мат" (фирма "Cosmomed GmbH"). Измерение салоотделения проводилось до начала лечения, а потом еженедельно в течение 6 нед, затем - на 12-й и 18-й неделе с момента начала ФДТ в 3 точках: область лба, левой щеки и подбородка.
Достоверное снижение продукции кожного сала при ФДТ наблюдалось на 2-й неделе с момента начала лечения и сохранялось на протяжении всего курса терапии. После окончания лечения (12 и 16 нед) происходило плавное увеличение продукции кожного сала. Тем не менее данный показатель (на 16-й неделе) оказался статистически достоверно меньше аналогичного в исходном положении.
Гидратация и pH кожи определялись 1 раз в неделю с помощью корнеометрии у пациентов с вульгарными угрями, получавшими ФДТ на протяжении 6 нед, а также на 12-й и 16-й неделе. Уровень увлажненности кожи в среднем у всех обследованных оказался ниже нормального показателя (85). Таким образом, у больных с различными формами угрей на фоне высокого уровня продукции кожного сала наблюдалось снижение гидратации эпидермиса. Значения pH кожи у них колебались в пределах от 6,5 до 3,0.
Анализ указанных выше показателей в процессе применения ФДТ установил значительное снижение гидратации эпидермиса до 75 - 60 и изменение pH, отражающего явную тенденцию к закислению кожи под воздействием терапии.
Следовательно, значительное снижение уровня увлажненности кожи под воздействием ФДТ нуждается в коррекции наружными препаратами, препятствующими потере влаги.
Результаты лечения вульгарных угрей методом ФДТ
Терапевтическая эффективность различных методов лечения вульгарных угрей изучалась у 54 больных (табл. 3). ФДТ получили 24 больных, ФДТ + антибиотики (АБ) - 30.
Как показали результаты исследований, после лечения ФДТ клиническое выздоровление наступило у 66,6% больных вульгарными угрями (рис. 6 и 7). Причем полный регресс патологического процесса наступил у всех больных с папуло-пустулезной формой. Терапия не дала эффекта в 4,2% случаев при абсцедирующих угрях и у такого же числа больных с конглобатной формой. Каких-либо побочных действий и осложнений в процессе проводимой терапии не наблюдалось.
Включение в комплекс лечебных мероприятий дополнительно к курсу ФДТ антибиотиков привело к увеличению числа выздоровевших больных в целом до 73,3%. При этом отсутствие эффекта наблюдалось преимущественно у больных абсцедирующими и конглобатными угрями. Тем не менее позитивный результат в лечении этих
стр. 39
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 3. Оценка клинической эффективности ФДТ при лечении больных вульгарными угрями
Степень выраженности клинического эффекта
Терапия
ФДТ
ФДТ+АБ
абс.
%
абс.
%
Клиническое излечение
16
66,6
22
73,3
Значительное улучшение
4
16,7
3
10,0
Улучшение
2
8,3
3
10,0
Без эффекта
2
8,3
2
6,7
Всего
24
100
30
100
Рис. 6. Больной К. до лечения
Рис. 7. Больной К. после курса ФДТ
форм отмечался у 87,5% пациентов.
Как показал анализ катамнеза больных, прошедших курс ФДТ, состояние клинического выздоровления сохранялось у 80% пациентов более 2 лет. У 87,5% больных, получавших ФДТ и антибиотики, клиническое выздоровление зафиксировано в те же сроки. Лишь у 8,3% больных абсцедирующими и конглобатными угрями возникли рецидивы заболевания спустя 3 мес после окончания лечения, а у 4,2% - спустя 11 мес.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой клинической эффективности ФДТ как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных вульгарными угрями.
Разработанная методика ФДТ вульгарных угрей приводит к суммарному клиническому эффекту при монотерапии у 91,7% больных и при сочетании ФДТ с приемом антибиотиков у 93,3% больных.
У больных вульгарными угрями, помимо P.acnes, идентифицированной в 77,5% случаев, состав микробной флоры элементов сыпи широко представлен разновидностями стафилококков и другими условно-патогенными микроорганизмами. Применение ФДТ приводит к значительному снижению количества представителей микрофлоры и, в первую очередь, P.acnes. Мишенью ФДТ является клеточная мембрана P.acnes, изменение морфологической структуры которой приводит к нарушению репродуктивной функции бактерии.
У больных вульгарными угрями значительно усиливается функционально-метаболическая активность нейтрофилов, что приводит к повышению уровня активированных форм кислорода и свободных радикалов, участвующих в развитии воспалительного процесса. ФДТ способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов.
У больных вульгарными угрями на фоне высокого уровня продукции кожного сала (свыше 190 мкг/см2 ) происходит снижение процесса гидратации поверхностных слоев эпидермиса и их защелачивание, т.е. нарушается барьерная функция кожи. Под воздействием ФДТ наблюдалась нормализация показателей себо- и pH-метрии. Снижение же уровня влажности кожи в процессе ФДТ определило необходимость использования в комплексном лечении топических препаратов, препятствующих потере влаги.
стр. 40
Комментарии:
ИНФОРМАЦИЯ ПО РЕФЕРАТУ:
СТУДЕНТАМ! Уважаемые пользователи нашей Коллекции! Мы напоминаем, что наша коллекция общедоступная. Поэтому может случиться так, что ваш одногруппник также нашел эту работу. Поэтому при использовании данного реферата будьте осторожны. Постарайтесь написать свой - оригинальный и интересный реферат или курсовую работу. Только так вы получите высокую оценку и повысите свои знания.
Если у вас возникнут затруднения - обратитесь в нашу Службу заказа рефератов. Наши опытные специалисты-профессионалы точно и в срок напишут работу любой сложности: от диссертации до реферата. Прочитав такую качественную и полностью готовую к сдаче работу (написанную на основе последних литературных источников) и поработав с ней, вы также повысите ваш образовательный уровень и сэкономите ваше драгоценное время! Ссылки на сайт нашей службы вы можете найти в левом большом меню.
ВЕБ-ИЗДАТЕЛЯМ! Копирование данной работы на другие Интернет-сайты возможно, но с разрешения администрации сайта! Если вы желаете скопировать данную информацию, пожалуйста, обратитесь к администраторам Library.by. Скорее всего, мы любезно разрешим перепечатать необходимый вам текст с маленькими условиями! Любое иное копирование информации незаконно.
Поиск по БЕЛОРУССКИМ рефератам 
