Вы здесь:
МЕДИЦИНА
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОТЕРАПИИ ПСОРИАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ
Автор: Е. А. Василевская, Т. С. Кузьмина, Н. Н. Потекаев, С. Б. Ткаченко
Лаборатория по изучению репаративных процессов в коже ММА им. И. М. Сеченова
Проблема псориаза - одна из наиболее актуальных в дерматологии. Это связано со значительной распространенностью заболевания, хроническим, зачастую тяжелым течением, несовершенством имеющихся методов лечения, неясностью этиологии и патогенеза. Пристальный интерес врачей к этой болезни объясняется не только ростом заболеваемости псориазом в последнее время, но и увеличением частоты тяжелых, генерализованных форм этого дерматоза, трудно поддающихся лечению, нередко приводящих к инвалидизации больных [5, 8, 9, 14, 16].
В настоящее время дерматовенерологами псориаз рассматривается как хронический дерматоз мультифакторной природы с доминирующей ролью в его развитии генетической предрасположенности. Большинство современных исследователей основным патогенетическим звеном при развитии кожных форм псориаза считают нарушение динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе [12 - 15, 17 - 19]. К ним относят пролиферацию, дифференцировку и программируемую клеточную гибель - апоптоз кератиноцитов. Некоторые авторы указывают на патологию сосудов в очагах псориаза, выражающуюся в стойкой воспалительной пролиферации с нарушением микроциркуляции в дерме с формированием хронической инфильтрации тканей в очагах поражения [2, 7, 15].
В литературе рассматриваются причины, провоцирующие развитие псориаза: повреждения кожного покрова, вызванные действием различных факторов физической, химической и инфекционной природы (хроническая стрептококковая и аденовирусная инфекции), эндокринные нарушения, стресс, неадекватное применение глюкокортикостероидов и цитостатиков, а также нерациональная фототерапия [5, 6, 13, 14].
Применение ультрафиолетового (УФ) облучения при псориазе имеет свои особенности в зависимости от спектральных характеристик использующегося света. Исследование биологических эффектов в коже под воздействием УФ-излучения привело к необходимости разделения всего УФ-спектра на 3 зоны. Длинноволновое излучение - УФА (320 - 400 нм), средневолновое - УФВ (280 - 320 нм) и коротковолновое излучение - УФС (менее 280 нм) [3, 4, 15, 16]. Глубина проникновения УФ-волн в различные слои кожи зависит от длины волны. По данным научных исследований, коротковолновое излучение почти полностью поглощается роговым слоем эпидермиса и не оказывает лечебного эффекта при псориазе [4, 8, 15, 16]. Показано, что средневолновое излучение проникает через все слои эпидермиса и при правильно подобранной дозе облучения приводит к очищению кожи от псориатических высыпаний [15, 16]. Длинноволновое излучение проходит во все слои кожи (эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку), но без применения фотосенсибилизаторов неэффективно в терапии псориаза [15, 16].
В практическом здравоохранении фототерапия псориаза обычно реализуется либо в виде УФА-облучения в присутствии экзогенных фотосенсибилизаторов (псораленов) - ПУВА-терапия, КУВА-терапия, реПУВА-терапия, либо путем облучения крови вне организма с последующей инфузией - экстракорпоральная фотогемотерапия, либо в виде УФВ-облучения пораженных участков кожи - селективная фототерапия [16].
стр. 5
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 1. Эксимерная лазерная установка МЛ-308 серии CL-5000
Рис. 2. Фототерапия при ограниченной форме вульгарного псориаза с помощью эксимерной лазерной установки МЛ-308 серии CL-5000
Некоторые авторы терапевтическое действие данных методов фототерапии при псориазе связывают с воздействием УФ-излучения на генетический аппарат клетки [11, 15, 17 - 20]. Так, при селективной фототерапии апоптоз кератиноцитов происходит за счет прямого повреждения нуклеиновых кислот в процессе поглощения УФ-излучения, а при ПУВА-терапии цитостатический эффект УФ-волн возможен при ковалентном присоединении молекулы псоралена к пиримидиновым основаниям ДНК [15, 17 - 20].
Многие исследователи отмечают, что терапевтический эффект фототерапии при псориазе в случае превышения дозы легко переходит в токсический [3, 4, 8, 11, 15, 20]. От интенсивности лучевого воздействия и реакции организма на него будет зависеть конечный результат любого метода фототерапии. Поэтому подбор фотодозы для каждого конкретного больного, с учетом фазы псориатического процесса, имеет определяющее значение для достижения клинического успеха при фототерапии.
Медицинская аппаратура для проведения фототерапии постоянно совершенствуется. В последние годы появились новые приборы для проведения селективной фототерапии - ультрафиолетовые эксимерные лазерные системы с длиной волны 308 нм. Основным преимуществом данной установки перед широко- и узкополосными ультрафиолетовыми лампами является монохроматичность излучения, связанного с действием одной длины волны - 308 нм на выбранный хромофор. Это позволяет избежать побочного действия волн, опасных для здоровья пациентов. Многолетние мультицентровые исследования в академических клиниках Италии и США показали, что ультрафиолетовые эксимерные лазеры с длиной волны 308 нм обеспечивают оптимальные условия для апоптоза Т-лимфоцитов и воздействия на патологически измененную популяцию кератиноцитов, при этом облучая только выбранную цель, сохраняя интактными все другие органы и ткани [8, 11, 15 - 20].
Цель нашей работы - определение эффективности лечения псориаза с помощью эксимерного лазера, а также применение нового неинвазивного метода ультразвукового дермасканирования для изучения динамики морфологических изменений пораженной кожи больных псориазом при воздействии узкого спектра УФ-излучения.
Под наблюдением находились 52 больных псориазом (от 18 до 72 лет) в стационарной стадии, которые были разделены на группы. Группы формировались в зависимости от характера высыпаний: экссудативная форма псориаза - 25 больных, вульгарная форма - 12 больных и проявления ладонно-подошвенного псориаза - 15 больных. Псориатические высыпания облучали с помощью эксимерного XeCl-лазера МЛ-308 серии CL-5000 (Центр физического приборостроения, г. Троицк, Россия), имеющего следующие характеристики: длина волны - 308 нм, энергия стабилизации прибора в импульсе 7 мДж, частота импульсов - до 100 Гц, длительность импульса - 30 не (рис. 1). Облучение пораженной псориазом кожи
стр. 6
--------------------------------------------------------------------------------
стр. 7
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 3. Проявление вульгарного псориаза на гладкой коже голени у пациента К. до лечения (а); выраженное клиническое улучшение после лечения эксимерным ультрафиолетовым лазером с длиной волны 308 нм (б)
Рис. 4. Система цифровой ультразвуковой визуализации "DUB-Digital Ultraschall Bildsystem - tpm" (Германия) для неинвазивной диагностики кожи
Рис. 5. Визуализация 2 режимов ультразвукового сканирования кожи
осуществлялось через оптоволоконный светопровод с наконечником, который захватывает область на коже пациента диаметром 3 см2 .
Лечение пациентов проводили в виде монотерапии по методике 3-разового облучения в неделю после определения минимальной фотоэритемной дозы (МЭД) на непораженных участках кожи. На рис. 2 показан сеанс фототерапии больному с ограниченной формой вульгарного псориаза с помощью эксимерной лазерной установки МЛ-308 серии CL-5000. Последующее увеличение дозы излучения на очаги псориаза в 2 - 3-5 раз по сравнению с МЭД производилось в зависимости от формы псориаза и участка пораженной кожи.
С помощью индекса PAST (Psoriasis Area and Severity Index) мы определяли степень интенсивности основных проявлений псориаза [9]. Критерием клинической эффективности проводимого лечения являлось уменьшение показателей индекса PAST: 1 - выраженное клиническое улучшение - на 75% и более от исходного показателя, 2 - удовлетворительное улучшение - на 74 - 50%; 3 - незначительное улучшение - на 49 - 25%; 4 - без видимых изменений - менее 24% от исходной клинической картины.
Так, у пациента К. с проявлениями вульгарного псориаза на гладкой коже голени было достигнуто выраженное клиническое улучшение (рис. 3, а, б) после лечения эксимерным ультрафиолетовым лазером с длиной волны 308 нм (индекс PAST уменьшился на 70%).
Оценка структурных изменений в коже осуществлялась неинвазивным методом диагностики - ультразвуковым дермасканированием с помощью ультразвукового прибора "DUB - Digital Ultraschall Bildsystem - tpm" (Германия), рис. 4.
В исследовании использовалась сканирующая головка прибора, генерирующая ультразвуковую волну с частотой 22 мГц. Эта волна проникает в ткани на глубину 7 - 8 мм, что позволило получить информацию о состоянии эпидермиса, всех слоев дермы, подкожно-жировой клетчатки и подлежащих мышечных волокон.
Ультразвуковой прибор может работать в 2 режимах - А и В (рис. 5). А-режим
стр. 8
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 6. УЗИ кожи пациента К.: а - на месте псориатической бляшки; б - на коже, свободной от высыпаний
сканирования - метод, при котором узкий направленный ультразвуковой сигнал проходит через ткань для получения снимка вдоль определенной оси. Такой режим сканирования позволяет измерить расстояние в толще тканей. При этом возможно проводить исследование по горизонтали, по вертикали и в произвольном направлении.
В-режим сканирования - метод, при котором вибрирующий ультразвуковой сигнал проходит через ткань для получения снимка в определенной плоскости. С помощью этого режима сканирования можно определять и измерять объем определенных структур. Кроме того, прибор позволяет производить запись процесса исследования кожи в виде фильма, а в дальнейшем выбрать для анализа наиболее информативные кадры.
При сканировании участка кожи, пораженного псориазом, в верхней трети сосочкового слоя дермы регистрировалась диффузная зона полной эхонегативности (рис. 6, а). Вероятно, это - лимфоцитарно-гистиоцитарный инфильтрат с примесью сегментоядерных лейкоцитов, расположенный под базальной мембраной [10]. Увеличение количества гистамина в межклеточном пространстве при хроническом воспалении, свойственном псориазу, характеризуется диффузной низкой эхогенностью дермы. Поэтому на экране монитора отчетливо виден только гиперэхогенный неоднородно утолщенный верхний слой кожи, соответствующий эпидермису, а подлежащие слои кожи слабоэхогенны [1, 2, 7].
При УЗИ кожи, свободной от псориатических высыпаний эпидермис выглядит как тонкая гиперэхогенная однородная структура (рис. 6, б). Дерма эхопозитивна, неоднородна по эхоплотности, что отражает ее структурные особенности (наличие различных по плотности волокон коллагена, эластина, сосудов разного калибра, сальных и потовых желез и их протоков, волосяных фолликулов и т.д.). По толщине она значительно превосходит поверхностный слой. Нижележащие слои представлены подкожно-жировой клетчаткой низкой эхогенности и линейными мышечными волокнами средней и высокой эхогенности.
Возможность измерения толщины слоев кожи в А-режиме сканирования использовалась для оценки рогового слоя эпидермиса в местах высыпаний, что было необходимо для подбора адекватной дозы УФ-облучения, а также служило удобным способом наблюдения и контроля эффективности фототерапии.
Преимущества ультразвукового исследования кожи по сравнению с пункционной и инцизионной биопсией: неинвазивность, безопасность, мгновенный результат и возможность многократного исследования любого участка кожного покрова с анализом микроструктуры ткани для динамического наблюдения и с целью первичной и уточняющей диагностики.
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности фототерапии ультрафиолетовым лазером с длиной волны 308 нм при лечении псориаза: у 70% больных было достигнуто выраженное клиническое улучшение, у остальных 30 % - удовлетворительное улучшение. При данном методе лечения по сравнению с остальными видами фототерапии исключается об-
стр. 9
--------------------------------------------------------------------------------
лучение кожи, свободной от высыпаний, минимален риск канцерогенеза благодаря локальному воздействию и относительно низкой суммарной дозе облучения.
Фототерапия псориаза с применением ультрафиолетового лазера с длиной волны 308 нм применяется относительно недавно, поэтому зарубежные и отечественные публикации в основном посвящены ее терапевтической эффективности [8, 11, 16 - 20]. Целесообразно изучение морфологических изменений кожи у больных псориазом под влиянием данного метода лечения для его патогенетического обоснования.
Результаты ультразвукового дермасканирования позволяют предположить, что динамика морфологических изменений у больных псориазом сводится к восстановлению структуры эпидермиса, уменьшению высоты сосочкового слоя и просвета капилляров до обычных показателей, а также подавлению воспалительной инфильтрации дермы.
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует об эффективности и патогенетической обоснованности фототерапии ультрафиолетовым лазером с длиной волны 308 нм различных форм кожных проявлений псориаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адсюкевич В. П., Мяделец О. Д. Функциональная морфология и общая патология кожи. - Витебск, 1997.
2. Братухина Г. Д. Прогностическая роль клинико-морфологической оценки воспалительного инфильтрата при псориазе / Автореферат. - Новосибирск, 2004.
3. Виноградов А. Б. Морфофункциональное обоснование воздействия лучей лазера на различные тканевые структуры / Автореферат. - Челябинск, 2004.
4. Зуев А. В. Дифференцированный подход к выбору физиотерапевтических методов в комплексной терапии больных псориазом и псориатическим артритом (экспериментальное и клинико-лабораторное обоснование) / Автореферат. - М., 2003.
5. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей. Т. 2. / Под ред. Ю. К. Скрипкина и В. Н. Мордовцева. - М., 1999.
6. Мордовцев В. Н., Алиева П. М., Сергеев А. С. Заболевания кожи с наследственным предрасположением. - Махачкала, 2002. - С. 45 - 150.
7. Немчанинова О. Б. Системные нарушения гомеостаза при псориатической болезни: принципы патогенетической терапии / Автореферат. - Новосибирск, 2004.
8. Олисова О. Ю. Современные подходы к ведению больных псориазом // Русс. мед. журн. - 2004. - 12(4)(204). - С. 182 - 185.
9. Охлопков В. А. Оценка тяжести вульгарного псориаза // Клин. дерматол. и венерол. - 2004. - N 2. - С. 67 - 70.
10. Пальцев М. А., Потекаев Н. Н. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи. - М.: Медицина, 2004. - С. 36.
11. Пинсон И. Я., Макарова О. В. Морфологические и иммуногистохимические изменения в коже при фототерапии псориаза эксимерным лазером (308 нм) // Клин. дерматол. и венерол. - 2005. - N 2. - С. 42 - 44.
12. Рукша Т. Г., Салмина А. Б. Апоптоз и пролиферация кератиноцитов у больных псориазом с различной давностью заболевания // Клин. дерматол. и венерол. - 2003. - N 2. - С. 60 - 63.
13. Суворова К. Н. Наследственные заболевания кожи. - Алмааты, 1995. - С. 467 - 477.
14. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Плоано М., Сюрмонд Д. Дерматология. Практика. - М., 1999. - С. 76 - 85.
15. Шилов В. Н. Псориаз. - М.: Медицина, 2001.
16. Feldman S. R., Mellen B. G., Housman T. S. et al. Efficacy of the 308-nm eximer Laser for treatment of psoriasis: Results of a multicenter study // J. Am. Acad. Dermatol. - 2002; 46(6): 900 - 906.
17. Laporte M., Galand P., Fokan D., de Graef C. et al. Apoptosis in established and healing psoriasis // Dermatol. -2000; 200(4):314 - 316.
18. Raskin C. A. Apoptosis and cutaneous biology // J. Am. Acad. Dermatol. - 1997; 36:885 - 896.
19. Teraki Y., Shiohara T. Apoptosis and the skin Europ. // J. Dermatol. - 1999; 9(5): 413 - 426.
20. Trehan M., Taylor C. Highdose 308 nm eximer Laser for the treatment of psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. - 2002;46(5):732 - 737.
стр. 10
Комментарии:
ИНФОРМАЦИЯ ПО РЕФЕРАТУ:
СТУДЕНТАМ! Уважаемые пользователи нашей Коллекции! Мы напоминаем, что наша коллекция общедоступная. Поэтому может случиться так, что ваш одногруппник также нашел эту работу. Поэтому при использовании данного реферата будьте осторожны. Постарайтесь написать свой - оригинальный и интересный реферат или курсовую работу. Только так вы получите высокую оценку и повысите свои знания.
Если у вас возникнут затруднения - обратитесь в нашу Службу заказа рефератов. Наши опытные специалисты-профессионалы точно и в срок напишут работу любой сложности: от диссертации до реферата. Прочитав такую качественную и полностью готовую к сдаче работу (написанную на основе последних литературных источников) и поработав с ней, вы также повысите ваш образовательный уровень и сэкономите ваше драгоценное время! Ссылки на сайт нашей службы вы можете найти в левом большом меню.
ВЕБ-ИЗДАТЕЛЯМ! Копирование данной работы на другие Интернет-сайты возможно, но с разрешения администрации сайта! Если вы желаете скопировать данную информацию, пожалуйста, обратитесь к администраторам Library.by. Скорее всего, мы любезно разрешим перепечатать необходимый вам текст с маленькими условиями! Любое иное копирование информации незаконно.
Поиск по БЕЛОРУССКИМ рефератам 
