Вы здесь:
МЕДИЦИНА
ОБЗОР. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИНОИДНОЙ ЛИПОДИСТРОФИИ
Автор: Т. Н. Королькова, Т. П. Полийчук
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
В косметологии активно развивается такое направление ухода за телом, как коррекция фигуры, в частности все более пристальное внимание пациенты и врачи уделяют целлюлиту.
Термин "целлюлит" впервые был употреблен в 1920 г. Alquir и Paviot для описания невоспалительного комплекса клеточной дистрофии мезенхимальных тканей, вызванного расстройством водного метаболизма с пропитыванием прилежащих тканей интерстициальной жидкостью. В дальнейшем предлагались другие термины: "узелковый липосклероз" (Curri S.B., 1992), "отечно-фиброзная панникулопатия" (Binazzi M., Grilli-Cicioloni E., 1977), "панникулез" (Binazzi M., 1983), гиноидная липодистрофия (Ciporkin H., Paschoal L.H., 1992) и др. Поскольку изменения в коже носят дегенеративно-дистрофический характер, на наш взгляд, точнее суть процесса отражает термин "гиноидная липодистрофия" (ГЛД). Многие авторы сравнивают гиноидную липодистрофию с ожирением. Это неправильно, так как при ожирении гипертрофированы только адипоциты и наблюдается их гиперплазия. При ГЛД происходят различные изменения в дерме, микроциркуляции и внутри адипоцитов, которые могут сопровождаться дополнительными морфологическими, гистохимическими, биохимическими и ультраструктурными изменениями [5].
Согласно S.B. Curri (1991), можно выделить 4 эволюционные стадии в патофизиологическом развитии липодистрофий.
1-я стадия: повреждение капиллярных сфинктеров в пораженных областях, что вызывает увеличение капиллярного давления, проницаемости и приводит к транссудации и отеку интерстиция.
2-я стадия: отек приводит к развитию метаболических изменений в строме соединительной ткани, что выражается в активации функции фибробластов, гиперплазии и гипертрофии аргентофильных ретикулярных волокон, которые хаотично располагаются вокруг капилляров и адипоцитов. Испытывая влияние многочисленных факторов, стимулирующих липогенез (17-β-эстрадиол, инсулин, пролактин, PGE1, гиперкалорийная диета, гиподинамия и др.), адипоциты гипертрофируются, но в условиях гипоксии и повышенной вязкости межклеточного вещества подвергаются анизопойкилоцитозу. Эстрогены стимулируют пролиферацию фибробластов и изменяют структуру гликозаминогликанов интерстиция, провоцируя гиперполимеризацию гиалуроновой кислоты. В результате этого увеличивается задержка жидкости, повышается вязкость межуточного вещества, сдавливаются сосуды микроциркуляторного русла. В условиях нарастающей гипоксии активируется пролингидроксилаза, участвующая в превращениях проколлагена, в результате чего повышается продукция коллагена.
3-я стадия заключается в формировании микронодулей - групп измененных адипоцитов, спаянных друг с другом и окружающими структурами с помощью коллагеновых волокон.
4-я стадия характеризуется прогрессирующим склерозом, утолщением междольковых перегородок, слиянием микроузлов, формирующих макроузлы.
При изучении патоморфологических процессов при ГЛД можно выделить 3 стадии развития процесса. На 1-й наблюдается повреждение адипоцитов (анизопойкилоцитоз) на фоне лимфостаза и пролиферации фиброцитов; на 2-й - фиброплазия, коллагеногенез и новообразование капилляров, сопровождающиеся точечными микрокровотечениями и фолликулярным гиперкератозом (умеренный отек дермы приводит к появлению эффекта "апельсиновой кожуры"). 3-я стадия включает все предыдущие изменения, а также склероз фиброзных перегородок гиподермы и глубокой дермы, усиливающий появление внешних неровностей кожи [5].
Все морфологические образования жировой и соединительной ткани функционируют как единое целое, при повреждении какого-либо их компонента нарушается взаимодействие структур всей системы между собой. Н. Ciporkin и L.Н. Paschoal (1992) переформулировали концепцию "операционных единиц", первоначально выдвинутую J.F. Merlen (1958), согласно которой генетические, гормональные (гиперэстрогения) и предрасполагающие (гиподинамия, неправильное питание, сопутствующие заболевания) факторы действуют на 4 функциональные единицы жировой ткани: матрично-интерстициальную, микроциркуляторную, нейровегетативную и энергетически-жировую.
Матрично-интерстициальная единица сформирована клетками (в основном фибробластами, которые отвечают за синтез макромолекул клеточного матрикса) и межклеточной субстанцией, которая включает волокнистые структуры (коллаген, эластические и ретикулярные волокна) и основное вещество (протеогликаны, гликопротеины и гиалуроновую кислоту). Фиброзные волокна выполняют опорную функцию, основное вещество позволяет диффундировать питательным
стр. 49
--------------------------------------------------------------------------------
веществам, метаболитам и гормонам из системы микроциркуляции в интерстициальные ткани. Гликозаминогликаны обладают гидрофильными свойствами и помогают поддерживать интерстициальное осмотическое давление. Протеогликаны играют роль как в производстве коллагена фибробластами, так и в их пространственном распределении. Они помогают увеличивать запасы коллагена и перестраивать межклеточный матрикс.
При электронно-микроскопическом исследовании протеогликанов (Bartold P.M., Wiebkin O.W., 1981) на образцах, взятых с кожи ягодиц пациента с ГЛД, обнаружили осаждение гранул электронно-плотного вещества в стенках капилляров дермы, а также его присоединение к коллагену и эластическим волокнам дермы. Процесс сопровождается отеком основного вещества, вызывает структурные изменения волокон и приводит к склерозу.
Системный анализ соединительной ткани (Шехтер А. Б., 1987) показывает, что в регуляции ее состава, роста и функций, помимо центральных механизмов, т.е. вертикальной, стратегической регуляции, важнейшую роль играет внутритканевая (горизонтальная) регуляция, основанная на межклеточном и коллаген-клеточном взаимодействии по механизму обратной связи.
Центральный механизм регуляции осуществляют нейроэндокринная и иммунная системы. При определенных состояниях нарастает брадитрофность тканей, возникает повреждение структур микроциркуляции и развивается гипоксия [3].
По данным Д. А. Лебедева (1990), внутритканевая регуляция отражает интегративное взаимодействие элементов соединительной ткани. Фибробласт, как и другие клетки, опосредует центральные регуляторные влияния (гормонов, медиаторов и др.). В то же время, являясь локальным "короткодистантным регулятором" микро- и макроокружения, он взаимодействует с клетками соединительной ткани, сосудов, крови и эпителия посредством прямых межклеточных контактов, растворимых (фиброкины) и нерастворимых (коллаген, фибронектин, протеогликаны) медиаторов, которые также выполняют информационно-регулирующую функцию.
Пролиферация и активность фибробластов контролируются циклическими нуклеотидами; гормональная активность - рецепторами, которые активируют или ингибируют фермент аденилатциклазу отвечающий за производство цАМФ. Некоторые факторы могут влиять на протеогликаны основного вещества: 1) топографические изменения (относящиеся к специфическим, индивидуальным и местным характеристикам); 2) возраст (их уровень выше в эмбриональной фазе, чем в старческом возрасте); 3) эстрогены (увеличивают производство гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата); 4) беременность (производство гиалуроновой кислоты и гликозаминогликанов возрастает); 5) гипертироидизм (возрастает производство гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата); 6) диабет (приводит к уменьшению производства гликозаминогликанов и увеличению выработки гепарина); 7) кортикостероиды (гидрокортизон ингибирует выработку гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата и гепарина, преднизон снижает производство хондроитинсульфата и гиалуроновой кислоты); 8) свободные радикалы (супероксид деполимеризует гиалуроновую кислоту) [5].
Изменения фибробластов, вызываемые эстрогенами, являются причиной гиперполимеризации гликозаминогликанов в дерме и периваскулярной соединительной ткани, увеличивающей их гидрофильность и межуточное осмотическое давление. Развивающаяся задержка воды (отек) и увеличение вязкости приводят к изменению клеток и сдавлению сосудов, провоцируя тканевую гипоксию. Гипоксия вызывает изменение аэробного метаболизма глюкозы, в результате чего возрастает производство молочной кислоты. Это активизирует пролингидроксилазу - фермент, который облегчает превращение пролина в гидроксипролин в проколлагене, вследствие чего затем увеличивается производство коллагена (Ciporkin H. и Paschoal L.H., 1992).
С возрастом выраженные изменения возникают в основном веществе и волокнистых структурах соединительной ткани. Гипоксия усиливает фибриллогенез и способствует уменьшению количества клеточных элементов, что повышает роль биохимических изменений коллагена соединительной ткани [3]. Накопление в тканях коллагеновых волокон сопровождается уменьшением количества эластических волокон и основного межклеточного вещества, нарушаются оптимальные соотношения протеогликанов и гликопротеидов. При этом повышается образование и накопление сульфатированных гликозаминогликанов, уменьшается содержание гиалуроновых структур, с чем связывают уменьшение проницаемости соединительной ткани, ослабление защиты рецепторов клеточной поверхности, торможение репарации [3].
Повышение интенсивности биосинтеза коллагена, по данным М. Д. Гроздовой и А. Ф. Панасюк (1983), может быть обусловлено аномальной функцией и дефектностью мембранной рецепции фибробластов, что проявляется увеличением скорости транспорта Са2+ через клеточную мембрану, нарушением внутриклеточного содержания циклических нуклеотидов (снижение цАМФ и повышение цГМФ), уменьшением чувствительности клеток к эстрадиолу, пониженной или парадоксальной реакцией на катехоламины.
Регуляторные пептиды иммунной системы способны влиять на функциональные парамет-
стр. 50
--------------------------------------------------------------------------------
ры соматосенсорных клеток. Поэтому различные патологические процессы одновременно могут обусловливать расстройства иммунной, эндокринной и нервной систем. В то же время коррекция нарушений одной из них (например, иммунной) влечет за собой изменения эндокринного статуса в функционировании нервной системы, метаболические расстройства (Караулов А. В., 1999).
Микроциркуляторная единица. Важный фактор локального и общего патогенеза ГЛД - нарушения микроциркуляции. Наиболее глубокие исследования по изучению кровотока в коже проведены отечественными учеными А. М. Чернухом, Е. П. Фроловым, О. В. Алексеевым (1982).
Функции кровообращения кожи делятся на местные и общие. К местным относится питание кожи и ее придатков в обычных условиях и при патологии, что осуществляется внутрикожной сосудистой сетью, располагающейся в тканевом пласте, толщина которого местами не превышает 0,5 мм. Общие функции - участие в регуляции температуры тела при посредничестве сосудистой сети, с которой связаны сосуды, питающие кожу и ее придатки (подкожная сосудистая сеть). Участие в регуляции температуры тела отличает микроциркуляторную единицу кожи от других органов, где они выполняют лишь обменную функцию.
Под микроциркуляцией понимают упорядоченное движение крови и лимфы по микрососудам, транскапиллярный обмен кислорода, углекислого газа, субстратов и продуктов метаболизма, ионов, биологически активных веществ, а также перемещение жидкостей во внесосудистом пространстве. В широком смысле понятие "микроциркуляция" включает в себя также перемещение жидкости через клеточную мембрану и циркуляцию ее в клетке.
Диаметр сосудов микроциркуляторного русла колеблется от 2 до 200 мкм и включает артериолы, прекапиллярные артериолы (прекапилляры), капилляры, посткапиллярные венулы (посткапилляры), венулы, артериоловенулярные шунты (юкстакапиллярные сосуды), лимфатические сосуды.
Подкожные сосуды, за исключением питающих жировую ткань, формируются как элементы, обладающие достаточной емкостью и поверхностью, что необходимо для осуществления теплообменной функции. В соответствии с этой функцией они более тесно связаны с центральной регуляцией, а в конструкции их сетей предусмотрены многочисленные артериовенозные анастомозы, определяющие интенсивность поступления крови в основные теплообменники, в роли которых выступают подкожные венозные сплетения.
Общее строение сосудистой системы кожи. По данным АМ. Чернуха и Е. П. Фролова (1982), артерии, питающие кожу, образуют широкопетлистую сеть под гиподермой - фасциальную сеть. Из этой сети в кожу поднимаются более мелкие ветви, которые на нижней границе дермы делятся и анастомозируют друг с другом, образуя вторую глубокую (субдермальную) артериолярную сеть, параллельную первой. Здесь берут начало артерии, питающие волосяные фолликулы и клубочки потовых желез. Из субдермальной артериальной сети в кожу направляются микроскопически малые артерии (диаметр 100 мкм), которые могут быть уже обозначены как крупные артериолы или артериолы нулевого порядка. Эти короткие и мелкие артерии делятся, образуя длинные артериолы диаметром около 50 мкм, анастомозирующие друг с другом. Под эпидермисом из них образуются артериолярные аркады.
На границе с сосочковым слоем располагается поверхностная артериолярная сеть, характеризующаяся наличием узких петель или ячеек. От этой сети отходят терминальные артериолы, идущие к кожным сосочкам. Каждая терминальная артериола питает группу сосочков, образуя сосочковые капилляры. Из сосочков кровь оттекает в венулы, образующие мелкопетлистую поверхностную венулярную сеть сразу под сосочками. Несколько глубже субкапиллярной артериолярной сети выделяется вторая субпапиллярная венулярная сеть, параллельная первой.
В сетчатом слое кожи располагается третья венозная сеть, а в гиподерме лежит крупноячеистая и наиболее емкая глубокая венозная сеть, в которой осуществляется теплообмен. Это венозное сплетение расположено параллельно лежащему над ним субдермальному артериальному сплетению, с которым оно соединяется множеством артериовенозных анастомозов.
Теплообменная сеть имеет крупноячеистый рисунок; она богата артериовенозными анастомозами и бедна капиллярами. Такая конструкция обеспечивает достаточно эффективный теплообмен и в то же время исключает возможность нецелесообразного здесь интенсивного обмена веществ между кровью и тканью. Сеть некоторых артериовенозных анастомозов в 10 раз больше, чем капилляров.
Проявляется феномен чрезмерного увеличения юкстакапиллярного кровотока признаками ишемии в сочетании с интенсивным током крови по шунтам непосредственно из артериол в венулы. Причинами этого феномена являются открытие артериол и закрытие прекапиллярных сфинктеров при значительном увеличении уровня катехоламинов в крови или при чрезмерном повышении тонуса симпатической нервной системы (например в условиях стресса). Кроме того, учитывая, что многие анастомозы отходят от артериол и впадают в венулы под значительным углом, в месте их "ответвления" и "впадения" наблюдается турбулентное движение крови и нередко - образование агрегатов ее клеток.
стр. 51
--------------------------------------------------------------------------------
Артериолы являются главным компонентом резистивных сосудов. Тонус их мышечной стенки регулируется симпатической и парасимпатической нервной системой, а также биологически активными веществами. Артериолы обеспечивают регуляцию объема кровоснабжения тканей и ламинарность тока крови.
Прекапилляры также участвуют в регуляции объема кровоснабжения тканей путем изменения просвета прекапиллярных сфинктеров, образованных гладкомышечными клетками. Тонус их стенок регулируется нервными влияниями и гуморальными факторами.
Капилляры (трофический, обменный компонент микроциркуляторного русла) имеют диаметр от 2 до 20 мкм. В них протекают процессы обмена кислорода, углекислого газа, субстратов и продуктов метаболизма, ионов, физиологически активных веществ. Процессы транскапиллярного обмена регулируются главным образом агентами местного (регионарного) генеза: простагландинами, кининами, биогенными аминами, адениннуклеозидами, ионами и др. Регулируется также и просвет капилляров путем изменения объема эндотелиальных клеток и тонуса перицитов.
Посткапилляры и венулы представляют собой коллекторы крови. Их емкость значительно превышает совокупную емкость артериол и прекапилляров. Они регулируют объем оттекающей от ткани крови и опосредованно - приток к тканям, а также напряженность последних (тургор тканей).
Артериоловенулярные анастомозы участвуют в регуляции обмена кровотока и кровенаполнения тканей. Открытие их способствует мобилизации депонированной крови.
По данным О. В. Алексеева (1982), большое число венозных сосудов обеспечивает и более быстрое восстановление поврежденных сосудистых сетей, так как венулярный эндотелий из-за отсутствия в нем развитых плотных межклеточных соединений, по-видимому, более легко вступает в фазы клеточного деления и размножения. Наиболее лабильная ткань, а именно жировая, содержит главным образом венозные капилляры, окружающие каждую жировую клетку. Богатство кожи венозными сосудами является биологически целесообразным с точки зрения ее способности восстанавливаться при повреждении.
С кровеносной системой кожи тесно связана лимфатическая сеть, выполняющая дренажную функцию. Поверхностная лимфатическая сеть формируется из сосочковых синусов, представляющих собой слепо начинающиеся широкие лимфатические капилляры, лежащие в сосочках дермы. Из этих начальных структур между артериальной и венозной поверхностными сетями образуется поверхностное лимфатическое сплетение. Из поверхностного сплетения лимфа оттекает в субдермальное лимфатическое сплетение, располагающееся на нижней границе кожи. Дренируя жидкости, циркулирующие в коже, лимфатические микрососуды возвращают их обратно в кровоток. Так, считается, что 60% плазмы и 45% белков плазмы ежедневно проникают из системы микрогемоциркуляции в ткани, унося с собой в них и далее в лимфатическую систему связанные с белками метаболиты и катаболиты. Эта система тонко сбалансирована. Ее нарушения (в случае повреждения кожи, развития воспаления) немедленно приводят к накоплению жидкости и развитию отека [4].
В подкожной клетчатке выводные лимфатические сосуды анастомозируют друг с другом, в результате чего образуется еще одно лимфатическое сплетение. Из этого крупнопетлистого сплетения начинаются магистральные лимфатические сосуды, идущие вместе с крупными артериальными и венозными ветвями.
В настоящее время известно, что лимфатический сосуд построен из лимфангионов, которые представляют собой участок лимфатического сосуда между двумя клапанами: периферический клапан принадлежит одному лимфангиону, а центральный - следующему (Болдуев В. А., 1989; Гаряева Н. А., 1996). По ориентировочным подсчетам А. В. Борисова (1997) у человека имеется 100 000 лимфангионов.
В лимфангионе различают клапан и стенку. Клапан лимфангиона, как правило, двухстворчатый. Одностворчатые и трехстворчатые клапаны встречаются редко. Клапан состоит из истонченной безмышечной створки и клапанного валика (место перехода створки в стенку лимфангиона). В стенке лимфангиона выделяют 3 части: мышечную манжетку, стенку клапанного синуса и область прикрепления клапана. От мышечной манжетки в направлении клапанного синуса стенка истончается [2].
В отличие от артерий и вен в лимфангионе эластические мембраны не выражены, поэтому границы между внутренней, средней и наружной оболочками условны. Эластические структуры стенки лимфангиона представлены волокнами, которые ориентированы продольно и пронизывают все его стенки. Артериолы из окружающей соединительной ткани проникают в лимфангионы, в основном в местах прикрепления клапанов. Пути гемомикроциркуляции залегают в наружной оболочке лимфангионов. Некоторые из кровеносных капилляров проникают в среднюю оболочку. Глубина проникновения путей гемомикроциркуляции и насыщенность ими стенки лимфангиона зависит от его отдела. В области манжетки, где толщина стенки и количество миоцитов максимальны, более густо представлены и элементы кровеносного русла (Гаряева Н. А., 1996; Дворкина М. И., 1974; Петренко В. М., 1995).
Существуют 2 типа лимфангионов: "моторные" - со значительным развитием миоцитов
стр. 52
--------------------------------------------------------------------------------
манжетки и "емкостные" - с незначительным количеством миоцитов в манжетке лимфангиона. Мышца манжетки обеспечивает систолу лимфангиона. Значение мускулатуры клапана иное: она напрягает и укрепляет клапанный валик, препятствует растяжению лимфангиона в периферическом направлении и вместе со створками затрудняет ретроградный лимфоотток (Куприянов В. В., 1983).
Анастомозы между коллекторными сосудами - не пассивные трубки, участвующие в перераспределении лимфы, так как в мышечной манжетке лимфангионов анастомозов всегда определяются миоциты (Куприянов В. В., 1983). По мере удаления лимфангионов анастомоза от коллектора количество миоцитов в их мышечной манжетке уменьшается. На некоторых препаратах свободные края клапанов лимфангионов направлены не по направлению лимфотока, как обычно, а навстречу друг к другу, что связано, очевидно, с наличием двустороннего тока лимфы в этих анастомозах. Транспорт лимфы обеспечивается сократительной деятельностью лимфангионов. Лимфангионы малого диаметра имеют большую частоту спонтанных сокращений при одинаковом трансмуральном давлении по сравнению с лимфангионами большего диаметра. Каждому типу лимфангионов соответствует определенный способ их сокращений (продольное, полное, циркулярное, равномерное, неполное циркулярное) в зависимости от типа расположения миоцитов (Орлов Р. С. и соавт., 1983). Доказано, что степень развития заболевания, возникновение лимфатического отека зависят не от ослабления внелимфатических и "классических" факторов лимфотока, а в значительной степени определяются поражением миоцитов стенки лимфангиона [2].
Лимфангион - структура универсальная. Все лимфатические сосуды представляют собой цепочки лимфангионов. Лимфангионы в структурном отношении обладают свойствами сердца и сосуда, имеют свои законы строения, отличающиеся от таковых у артерий и вен. Тонкостенные лимфатические сосуды во многих отношениях имеют более сложное строение, чем артерии и вены [2].
В норме существует баланс между фильтрацией артериальными капиллярами и всасыванием венозными капиллярами. Нарушение этого баланса может происходить благодаря увеличению капиллярного давления, уменьшению осмотического давления в плазме, увеличению давления межуточной жидкости или уменьшению лимфотока, которые приводят к межклеточному отеку.
J.F.Merlen (1980) описал изменения артериолярных прекапиллярных сфинктеров в поврежденной области, провоцирующие увеличение капиллярного давления. Увеличение капиллярного и межуточного давления (вызываемого гиперполимеризацией гликозаминогликанов), а также уменьшение потока плазмы (вызываемого сдавливанием-сжатием сосудов) могут стать причиной увеличения капиллярной и венулярной проницаемости и, следовательно, приводить к эктазии, отеку дермы и межадипоцитной и межлобулярной перегородкам. Уменьшение венозного тонуса может происходить параллельно с возрастанием капиллярной хрупкости, возникающей в результате изменения периваскулярной соединительной ткани, что приводит к разрыву и микрокровотечениям.
Известно влияние гиперлипидемии на сосудистую стенку, свертываемость крови, микроциркуляцию и перфузию органов (Липовецкий Б. М., 2000). Текучесть крови по микрососудам во многом определяется белково-липидным составом плазмы (Селезнев С. А. и соавт, 1985): при высокой концентрации липопротеинов в плазме кровоток в сосудах малого диаметра становится прерывистым, турбулентным. Гиперлипидемия приводит к увеличению содержания холестерина в мембранах эритроцитов, увеличивается размер красных кровяных телец, они становятся менее пластичными, их способность изменять свою конфигурацию при прохождении через капилляры ухудшается, вязкость крови увеличивается, легко образуются эритроцитарные агрегаты (Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1983). Изучение микроциркуляции у лиц с гиперлипидемией выявило как функциональные нарушения капиллярного кровотока (замедленность тока крови, его "зернистость", образование микроагрегатов, стазы крови, микротромбозы), так и морфологические изменения самих капилляров (скрученность, неравномерность калибра, микроаневризмы, запустевание с выключением тока крови). Гиперлипидемия сопровождается уменьшением артериовенозной разницы по кислороду и свидетельствует об ухудшении утилизации кислорода на периферии (Дзизинский А. А., 1975).
Во всех случаях системных расстройств микроциркуляции возникает дисфункция эндотелия, которая проявляется в изменении биосинтеза биологически активных веществ. При гиперлипидемии нарушается способность эндотелия вырабатывать эндотелиальный фактор расслабления - окись азота. Кроме того, гипоксия, которую испытывают клетки эндотелия в условиях гиперлипидемии, ведет к усиленной продукции эндотелина, сильного вазоконстриктора и антагониста окиси азота (Липовецкий Б. М., 2000), что в конечном итоге приводит к нарушению микроциркуляции (Петрищев Н. Н., 2001).
При повреждении эндотелиального слоя выделяются вещества (фибронектин, факторы роста и др.), индуцирующие миграцию к интиме и пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток (миофибробластов), способных синтезировать коллаген III типа. Существует мнение, что
стр. 53
--------------------------------------------------------------------------------
миофибробласты могут занимать ключевые позиции в генезе по крайней мере 3 феноменов: 1) повышенной контрактильной способности пораженных сосудов; 2)сосудистого и периваскулярного фиброза - за счет гиперпродукции коллагена III типа; 3) избыточного поступления коллагена в кровь с высвобождением различных медиаторов [3].
На микроциркуляцию влияют эндогенные и экзогенные факторы. К первым относятся центральная нервная система (вазомоторные центры, гипоталамус), ренин-ангиотензин-альдостероновая система, афферентная иннервация - боль и температура; адренергическая симпатическая нервная система, через α- (суживающие кровеносные сосуды) и β- (расширяющие кровеносные сосуды) рецепторы; гуморальные факторы (катехоламины, ацетилхолин, простагландины, допамин, гистамин, серотонин, аминокислоты, кишечные вазоактивные полипептиды) и химические факторы (кальций, магний, кислород, рН, двуокись углерода) [5].
Гистохимическими и электронно-микроскопическими методами обнаружена адренергическая и холинергическая иннервация лимфангиона. Концентрация нервных структур находится в прямой корреляции с количеством миоцитов в различных участках лимфангиона. Обнаружена тесная связь адренергических волокон с тучными клетками. Нервные волокна одного лимфангиона переходят в соседний и даже на третий. Афферентная иннервация представлена чувствительными нервными окончаниями различной формы и сложности, которыми снабжены все оболочки лимфангиона [2].
Нервно-вегетативная единица. Нервнотрофическое влияние - это одно из проявлений межклеточного взаимодействия клеток [3]. Каждый нейрон и иннервируемые им клетки, а также клетки-сателлиты (глия, шванновские и клетки соединительной ткани) составляют регионарную трофическую микросистему. Эта система функционирует как единое образование, что обеспечивается межклеточным взаимодействием (Крыжановский Г. Н., 1989). Жировая ткань обильно иннервирована волокнами симпатической нервной системы, и возбуждение этих волокон сопровождается выделением катехоламинов непосредственно в жировую ткань (Климов А. Н. 1999). Нервно-вегетативная единица сформирована симпатической иннервацией дермы и подкожной жировой клетчатки [5].
Межклеточное взаимодействие нервнотрофического характера осуществляется с помощью нейроплазматического тока, т.е. движения нейроплазмы от ядра к периферии нейрона и в обратном направлении. Нейроплазматический ток делят на аксоплазматический (аксоток) и дендроплазматический (дендроток), а также на прямой и обратный (ретроградный). Ток нейроплазмы - универсальное явление; он происходит как в центральных, так и в периферических нейронах. Функции тока нейроплазмы: обеспечение эффективности и надежной передачи нервных импульсов; восполнение запаса ферментов, метаболитов и органелл в нервных окончаниях; регенерация нервов и пресинаптических образований; реализация транссинаптической передачи трофогенов (веществ белковой и, возможно, нуклеиновой или другой природы) и трофического материала эффекторным структурам; передача от синапсов к телу нейрона с помощью обратной связи информации (обратный нейроплазматический ток); поддержание высокого уровня синтетической активности в нейроне и т.д. Различают медленный (0,5 - 5 мм/с) и быстрый (10 - 500 мм/с) аксоток (Глебов Р. Н., 1978).
Основная роль медленного аксотока состоит в перемещении молекул и структур, входящих в транспортную систему цитоплазматических волокон (нейрофиламенты и микротрубочки), которые обеспечивают быстрый аксоток. С помощью быстрого аксотока транспортируются органеллы (синаптические пузырьки, митохондрии, лизосомы, фрагменты цитоплазматической сети), структурные белки, нейроспецифические белки, ферменты, аминокислоты и т.п. Обратный аксоток осуществляется в меньшем объеме, чем прямой. С его помощью удаляются продукты обмена из терминалей, регулируются объем и скорость транспорта веществ по аксонам, внутриклеточная регенерация, осуществляется обратная связь нервных окончаний и тела нейрона. Обратным аксотоком в тело нейрона доставляются трофогены регулируемых клеток. Трофогены выделяются из окончаний аксона и поступают в синаптическую щель, из которой они перемещаются в иннервируемую клетку. К регуляторам этого процесса относят также классические нейромедиаторы, которые изменяют уровень вторичных внутриклеточных мессенджеров; цАМФ и соответственно цАМФ-зависимые протеинкиназы могут воздействовать на ядерный аппарат и изменять активность генов, определяющих образование трофических факторов. Сходную функцию могут выполнять активные пептиды (энкефалины, β-эндорфин, вещество Р и др.), играющие роль модуляторов нейротрансмиссии. Они служат индукторами трофогенов или даже непосредственно выполняют их функцию (Крыжановский Г. Н., 1989).
Установлено, что трофическое влияние нейрона на клетку-мишень реализуется через ее генетический аппарат. Поступая в клетку-мишень путем эндоцитоза, трофогены непосредственно включаются в структурно-метаболические процессы или воздействуют на генетический аппарат, обусловливая либо экспрессию, либо репрессию определенных генов. При непосредственном включении формируются сравнительно кратковременные изменения обмена веществ и
стр. 54
--------------------------------------------------------------------------------
ультраструктуры клетки, а при опосредованном, через генетический аппарат, - долговременные и устойчивые изменения свойств клетки-мишени (Крыжановский Г. Н., 1989).
Трофогены определяют функциональные свойства иннервируемых клеток, особенности обмена и ультраструктуры, а также степень их дифференцировки. Иннервационный аппарат во многом определяет реактивные свойства органов в отношении регулирующих влияний. При денервации эндокринные железы неадекватно реагируют на тропные гормоны, изменяются метаболические реакции разных органов и тканей (желудок, скелетные мышцы, матка) на гидрокортизон и эстрадиол, что, вероятно, связано с изменением уровня цАМФ и цГМФ в тканях (Зайко Н. Н. и соавт., 1989). Помимо выпадения трофогенных и нейромедиаторных влияний, в развитии нейрогенной атрофии и дистрофии большое значение имеют возникающие при этом расстройства органного кровообращения и микроциркуляции (Сукманский О. И. и соавт., 1989).
Действие высвобождающихся из нервных окончаний нейромедиаторов (например, норадреналина и ацетилхолина) на миоциты сосудов и паренхиматозные клетки ослабляется вследствие снижения чувствительности соответствующих рецепторов в условиях гипоксии, ацидоза и нарушения баланса ионов (Хитров Н. К., Пауков В. С., 1991). Представленные выше закономерности изменения регуляции в значительной мере схематичны и могут служить лишь общим ориентиром при анализе происхождения и значения альтерации в сфере нервной регуляции ткани изученной при воспалении [3].
В настоящее время большое значение в регуляции образования трофогенов в нейронах и реализации их трофического влияния на органы-мишени придают циклическим нуклеотидам - цАМФ и цГМФ (Саркисов Д. С., Туманов В. П., 1990).
Катехоламины, связываясь с рецепторами адипоцита (α- и β-рецепторы), активизируют аденилатциклазу и запускают весь каскад реакций липолиза (Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1999). Это изменяет соотношение цАМФ/цГМФ, которое регулирует фибробласты (клеточную пролиферацию, коллаген и гликозаминогликановый оборот), микроциркуляцию (сужение артериолярных сосудов и их расширение) и адипоциты (липолиз и липогенез) [5]. Адренергические эффекты катехоламинов модулируются тиреотропными гормонами, 3,3',5-трийодтиронином, тироксином, аденокортикотрофическим гормоном, Т3, Т4, АКТГ, некоторыми простагландинами, глюкагоном, пролактином и секретином [5].
Энергетически-жировая единица состоит из скопления адипоцитов. Они заключены в дольки, каждая из которых снабжается артериолами и окружена соединительнотканной перегородкой. Каждый адипоцит присоединен к гликопротеиновому слою, ретикулярным фибриллам, имеет контакты с другими клетками (фибробластами, мастоцитами, макрофагами) и близлежащими капиллярами [5]. Адипоцит запасает триглицериды. Жировая ткань обладает самой лучшей способностью изменять объем по сравнению с остальными тканями тела.
Топографическая анатомия жировой ткани включает 2 слоя, разделенных поверхностной фасцией. Самый внешний слой (ареолярный) контактирует с дермой. Он сформирован глобулярными и большими адипоцитами, расположенными вертикально; здесь находятся многочисленные и хрупкие кровеносные сосуды. Внутри глубоколежащего слоя (ламеллярный) - клетки веретенообразные, их меньше и расположены они горизонтально; здесь находятся более крупные сосуды. Именно этот слой увеличивается по толщине, когда человек прибавляет массу тела, главным образом благодаря увеличению адипоцитов в объеме с вовлечением поверхностной фасции. Относительные размеры 2 названных слоев изменяются соответственно толщине кожи (при толстой коже - ареолярный слой толще, чем при тонкой коже); области или сегменту тела; полу и возрасту - у женщин и детей ареолярный слой толще (Bjorntorp P., 1995).
Жировая ткань проходит 2 периода роста. 1-й происходит с первой четверти внутриутробной жизни до 18-го месяца жизни, 2-й - в течение пубертатного периода. Развитие жировой ткани во время пубертата у женщин сильнее, чем у мужчин (Krotkiewski M. и соавт., 1983). Это может быть объяснено влиянием эстрогенов, так как 17-β-эстрадиолы стимулируют репликацию предшественников адипоцитов (Roncari D., Van R., 1978).
Клетки жировой ткани - адипоциты - формируются из преадипоцитов, являющихся потомками фибробластов (Быков В. Л., 1985). Дифференцировка преадипоцитов в новые адипоциты интенсивно идет в последний триместр внутриутробной жизни и продолжается до 3-го месяца постнатального периода. При дифференцировке преадипоциты экспрессируют маркерный фермент липопротеиновую липазу (ЛПЛ), утрачивают отростки, синтезируют коллагены IV и XI типов, некоторые белки цитоскелета и обретают несколько жировых капель, которые затем в белом жире сливаются в одну, а в буром - остаются раздельными. При голодании, теряя жир, адипоциты вновь приобретают фибробластоподобный вид, а при откармливании процесс их дифференцировки как бы повторяется.
Дифференцировке адипоцитов способствует соматотропный гормон и инсулиноподобный фактор роста I. Клинически липолитическая активность СТГ распознается по мобилизации
стр. 55
--------------------------------------------------------------------------------
жира. В результате уменьшается абдоминальный и увеличивается периферический жир, отмечается также потеря общей жировой массы тела (Владимирова В. П., Марова Е. И., 1999; Christ E. и соавт., 1997). Тиреоидные гормоны сдерживают этот процесс.
Адипоциты динамично реагируют на изменения эндокринно-метаболической ситуации, так как имеют обширный набор поверхностных нейромедиаторных и гормональных рецепторов. В этих клетках непрерывно идут равновесные процессы липогенеза и липолиза (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2000).
Липогенез характеризуется следующими особенностями. Адипоцитарный фермент ЛПЛ диффундирует на поверхность эндотелиальных клеток капилляров жировой ткани и осуществляет гидролиз триглицеридов из состава различных липопротеинов кишечного и печеночного происхождения. Активности этого энзима способствует инсулин. Трансцитоз жирных кислот через эндотелиоциты приводит к их появлению в межклеточном пространстве, откуда их захватывают жировые клетки. В них идет реэтерификация глицерина и формирование собственных триглицеридов. При переедании и первичном ожирении активность ЛПЛ растет, а при голодании снижается. Мощным регулятором синтеза жиров в адипоцитах из глюкозы является инсулин. Глюкагон влияет на эти процессы противоположным образом. Липогенез стимулируется α-2-адреномиметиками. Глюкокортикостероиды увеличивают и липогенез, и липолиз, причем суммарный эффект их действия различен в адипоцитах разной локализации из-за пермиссивного действия катехоламинов на жировые клетки, имеющие неодинаковый набор адренорецепторов (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2000).
Липолиз - процесс, подверженный сложной ступенчатой нейроэндокринной регуляции. Его ключевым ферментом является внутриадипоцитарная гормонозависимая липаза (ГЛ). Она подлежит активирующему фосфорилированию с участием цАМФ-зависимых протеинкиназ. Аденилатциклазы, необходимые для активации, стимулируются взаимодействием нескольких биорегуляторов с адипоцитарными рецепторами. Прежде всего активирует липолиз норадреналин, через β-3-адренорецепторы. У лиц, склонных к первичному ожирению, уменьшена экспрессия β-3-рецепторов на адипоцитах. Норадреналин освобождается из симпатических нервных окончаний, диффундируя к адипоцитам по межклеточным промежуткам и действует гормоноподобно, через кровь, после секреции его в мозговом веществе надпочечников. Липолиз в адипоцитах стимулируется гормонами щитовидной железы и аденогипофиза - липотропином (ЛПГ) и другими дериватами проопиомеланокортина (АКТЕ МСГ), соматотропином (СТГ), лютеотропином (ЛТГ), а также тиреотропином (ТТГ). Основным тормозным регулятором ГЛ является инсулин (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2000).
Адипоциты - важный источник цитокинов. Они вырабатывают факторы роста гемопоэтических клеток, участвующие в поддержании их адекватного размножения и дифференцировки в костном мозге. В "сытом" состоянии адипоциты, преимущественно висцеральные, выделяют кахексии (лептин), который понижает ответ тирозиновых протеинкиназ жировой и мышечной ткани на инсулин и таким образом сильно тормозит липогенез. Тормозятся и другие эффекты инсулина, что делает кахексии важным контринсулярным фактором (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2000).
У женщин изменения липидов происходят более медленно в области бедер, чем в области живота. Адипоциты в бедренной области крупнее и подвержены влиянию женских половых гормонов. Они метаболически более стабильны и резистентны к липолизу Увеличение жировой ткани в бедренно-ягодичных областях характеризуют ганоидный женский тип ожирения (Berlan N. и соавт., 1992).
Некоторые факторы влияют на липолиз или липогенез и способствуют уменьшению или увеличению толщины жировой ткани. Инсулин стимулирует липогенез, который усиливается эстрогенами и пролактином и ослабляется прогестероном, ЛГ, тестостероном и глюкокортикостероидами. Высококалорийная диета, богатая углеводами, стимулирует липогенез, поскольку увеличивает активность липопротеинлипазы. Физические упражнения уменьшают концентрацию инсулина в плазме. Катехоламины стимулируют липолиз через активацию аденилциклазы. Метилксантины, папаверин и тиратрикол также увеличивают липолиз через связывание фосфодиэстеразы.
При ГЛД стимулирование липогенеза вызывает гипертрофию адипоцитов. Увеличение вязкости основного вещества и микроциркуляторные изменения затрудняют метаболические изменения и оксигенацию, увеличивая липолитическую сопротивляемость и провоцируя анизопойкилоцитоз. Развивается интерстициально-мезенхимальная реакция, сопровождаемая гипертрофией и гиперплазией вокруг капилляров и формированием периадипоцитарными ретикулярными волокнами микро- и макроузлов (Curri S.B., 1991; Martin G.R. и соавт., 1994; Pinto R. и соавт., 1995).
Гормональные факторы могут играть предрасполагающую и усугубляющую роль в патофизиологии ГЛД, особенно важна их роль в юности. Эстрогены могут инициировать, ухудшать и навсегда сохранять ГЛД. Доказательством такого влияния эстрогенов являются: а) наличие ГЛД у подавляющего большинства женщин; б) начало заболевания после полового созревания; в) ухудшение состояния во время беременности, корм-
стр. 56
--------------------------------------------------------------------------------
ления ребенка, во время менструации и эстрогенотерапии; г) взаимодействие эстрогенов с другими гормонами. Может возникать абсолютный и относительный гиперэстрогенизм. Абсолютный гиперэстрогенизм заключается в увеличении секреции яичников или употреблении эстрогенов (контрацептивы). Относительный гиперэстрогенизм может происходить из-за нарушения соотношения эстроген/прогестерон или благодаря увеличению количества рецепторов к эстрогенам, особенно внутри адипоцитов (Ciporkin H., Paschoal L.H., 1992].
Яичники и тестикулы являются классическими стероидогенными тканями, в которых происходит образование эстрогенов, во время беременности к ним присоединяется плацента (Siiteri P.K., MacDonald P.C., 1973). Известна способность адипоцитов, главным образом в периферическом жире нижней половины тела, жировой ткани к внегонадному синтезу эстрогенов (Cleland W.H. и соавт., 1985; Simpson E.R. и соавт., 1996), благодаря присутствию ароматазы (эстрогенсинтетазы) в стромальных клетках подкожного и висцерального жира для экстрагонадного, или экстрагландулярного, образования эстрогенов, в том числе из эндогенных андрогенных предшественников [1].
Функция яичников начинает заметно изменяться уже после 25 - 30-летнего возраста. После наступления менопаузы концентрация эстрогенов в крови достаточно быстро снижается до значений, присущих женщинам, подвергнутым овариэктомии (Longcope С., Baker S., 1993; Miller W.R., 1996). Если допустить, что возрастное усиление периферической ароматизации (внегонадного эстрогенобразования) представляет собой компенсаторный процесс, способствующий поддержанию "эндогенного эстрогенного оптимума", то понятно, что чрезмерная тканевая продукция эстрогенов может быть в ряде случаев неблагоприятна и поэтому должна контролироваться. Хотя концентрация эстрогенов в крови в период менопаузы существенно снижается, интенсивность конверсии андростендиона возрастает по сравнению с 30 - 40-летними женщинами в 5 - 6 раз (Hem-sell D.L. и соавт., 1974). У мужчин отмечается сходная закономерность [1].
Возрастное изменение экстрагонадного образования эстрогенов может быть оценено также путем непосредственного изучения активности ароматазы в периферических тканях или особенностей экспрессии гена CYP 19 (Doody K.J., Carr B.R., 1989; Toda К. и соавт., 1994). По мере старения может ослабевать влияние эпидермального фактора роста (Simpson E.R. и соавт., 1994), других эндогенных ингибиторов ароматазы или усиливаться эффект некоторых стимуляторов активности фермента (глюкокортикостероиды, ИЛ-6) (Reed M.J. и соавт., 1995;. Zhao Y. и соавт., 1995).
В аморфном основном веществе эстрогены действуют через циклические нуклеотиды, стимулируя пролиферацию фибробластов и влияя на обмен макромолекул. В то же время они провоцируют изменения гликозаминогликанов и коллагена. Увеличение гиперполимеризации гиалуроновых кислот способствует увеличению межуточного осмотического давления и отечности. Изменение коллагена провоцирует фибросклероз в междолевых соединительнотканных перегородках (Ribuffo A., 1983; Bartoletti C.A. и соавт., 1983).
Эстрогены увеличивают ответ адипоцитов на антилиполитические α-рецепторы и стимулируют липопротеинлипазу, основной фермент, ответственный за липогенез. Увеличение липогенеза провоцирует гипертрофию адипоцитов и анизопойкилоцитоз, что вместе с фибросклерозом приводит к формированию микро- и макроузлов [5].
Следовательно, жировая ткань - элемент половой системы организма. Более того, для мужчин всех возрастов, а также девочек перед пубертатом и пожилых женщин - это важнейший источник женских половых гормонов.
Другие гормоны также участвуют в патофизиологии ГЛД. Инсулин стимулирует липогенез и ингибирует липолиз через активацию липопротеинлипазы. Катехоламины (адреналин и норадреналин) могут либо стимулировать, либо ингибировать липолиз, в зависимости от активируемых рецепторов (β- или α-рецепторы). При низких концентрациях β-рецепторы более чувствительны, чем α-рецепторы. Обратное происходит при высоких концентрациях [5].
Тиреоидные гормоны увеличивают липолиз в жировых тканях, стимулируя аденилатциклазный синтез. Они снижают активность фосфодиэстеразы, антилиполитических α-рецепторов и принимают участие в синтезе гиалуронидазы, которая отвечает за деполимеризацию гликозаминогликанов. Периферический относительный гипертироидизм вызывает микседематозные изменения основного вещества, снижает липолиз и обмен коллагена через уменьшение потребления кислорода. Пролактин увеличивает задержку воды жировыми тканями (Isidori A., 1983).
Существует биохимический механизм, обусловливающий единство нервной, эндокринной и иммунной систем, - это циклические нуклеотиды цАМФ-цГМФ (Караулов А. В., 1999). Повышение уровня цАМФ в интра- или экстра-целлюлярной среде ингибирует митотическую активность клеток, а снижение ее уровня способствует делению клеток. Обратное влияние на пролиферацию клеток оказывает цГМФ. Наряду с этим цАМФ и активаторы аденилатциклазы, определяющей синтез цАМФ, стимулируют дифференцировку клеток (Саркисов Д. С., Туманов В. П., 1990).
стр. 57
--------------------------------------------------------------------------------
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Липостат - условное название системы, контролирующей постоянство веса тела. Липостатический гомеостаз обеспечивается путем прямых и обратных сигнальных взаимодействий между гипоталамусом и жировой тканью (с ее гормонами), а также гипоталамусом и желудочно-кишечным трактом (с его энтериновой гормональной системой) (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2000).
Для развития ГЛД необходимо генетическое предрасположение. Важные наследственные факторы: пол (ГЛД воздействует в классическом случае почти исключительно на женщин); раса (белые женщины наиболее склонны к ГЛД, чем азиатские или черные); биотип (у латинских женщин ГЛД развивается на ягодицах, в то время как у англо-саксонских и северных - на животе); распределение жировых тканей; количество, расположение и чувствительность гормональных рецепторов на аффектных клетках; предрасположенность к развитию периферической ангиопатии или восприимчивость к циркуляторной недостаточности (Isidori A., 1983).
Секреция эндогенных опиатов в процессе еды создает положительное эмоциональное подкрепление процесса приема пищи.
Существуют определенные взаимоотношения между периферическим и центральным компонентами липостата - жировой тканью и гипоталамусом. Много исследований посвящено пептидному гормону адипоцитов лептину который вырабатывается адипоцитами в "сытом" состоянии (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2000). Общее количество лептина в организме пропорционально массе жировой ткани и физиологически выше у женщин, чем у мужчин. Выработка лептина в адипоцитах стимулируется инсулином и в меньшей степени глюкокортикостероидами и зависит от размера жировых клеток. Лептин проникает в гипоталамус и избирательно рецептируется вентромедиальными ядрами. Он вызывает насыщение и продукцию тормозных сигналов (опосредованных глюкагоноподобным пептидом), адресованных вентролатеральным центрам голода. Более того, лептин - стимулятор центров теплопродукции, активатор норадренергических симпатических механизмов, обеспечивающих после достижения сытости увеличение калорических затрат. Он способствует увеличению термогенеза, поскольку активирует норадренергический липолиз в жировой ткани через β-3-адренорецепторы. Применение антисыворотки к лептину у грызунов снижает спонтанную секрецию гормона роста, что говорит о прямом эффекте лептина на рост (Cairo Г. и соавт., 1997). Очевидно, другие трансгипофизарные и парагипофизарные влияния, стимулирующие липолиз, например продукция ЛТГ и тиреоидная функция, также могут изменяться при действии лептина. Под влиянием лептина увеличивается потребление кислорода и усиливается основной обмен (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2000).
Обнаружен ангиогенный эффект лептина (Sierra-Honigmann M.R. и соавт., 1998). Однако в эксперименте на животных при сверхпродукции лептина жировая ткань, содержащая адипоциты, сосуды и клетки стромы, полностью уничтожалась. Регрессия ткани была вызвана усилением β-окисления, дедифференцировкой адипоцитов и апоптозом. Таким образом, было обнаружено действие лептина на микрососудистую систему жировой ткани. Микроваскуляризация определяется соотношением положительных и отрицательных сигналов медиаторов. Одним из факторов, подавляющих рост сосудов, является ангиопоэтин-2. Лептин индуцирует экспрессию ангиопоэтина-2 в жировой ткани без сопутствующего увеличения экспрессии эндотелиального фактора роста. Тканеспецифическая индукция ангиопоэтина-2 совпадала с инициацией апоптоза в клетках эндотелия сосудов жировой ткани, поэтому предполагается, что индукция лептином ангиопоэтина-2 в адипоцитах является одним из главных событий, приводящих к регрессии жировой ткани (Cohen В. и соавт., 2001).
Важнейший аспект нейроэндокринологических механизмов регуляции массы тела состоит в том, что под влиянием лептина в центрах голода уменьшается выработка нейропептида Y (Halaas J.L. и соавт., 1997). Лептин стимулирует продукцию контрарегуляторного по отношению к нейропептиду Y глюкагоноподобного пептида I, подавляющего аппетит и изменяющего пищевое поведение.
Именно нейропептид Y - главный гуморальный триггер аппетита и чувства голода. Он стимулирует пищевое поведение, поиск пищи у животных, трансгипофизарную модуляцию работы ряда эндокринных желез, потребление пищи, продукцию инсулина и накопление жира в адипоцитах.
Больной с диагнозом "первичное ожирение" и с нормализованным весом не излечен. У него сохраняются многие обменные нарушения, главное из которых - лептиновая недостаточность. Его адипоциты по-прежнему неохотно расстаются с жирными кислотами и глицерином, так как в них, в отличие от жировых клеток нормальных индивидов, гораздо выше процент реэтерификации жирных кислот, освобожденных при липолизе. У такого больного повышена активность ЛПЛ жировой ткани, снижена реакция центров насыщения на серотонин, а адипоцитов - на β-адреномиметики, нарушена рецепция инсулина в гипоталамусе, а при гиперпластическом и смешанном ожирении - увеличено число адипоцитов. Гипоталамус не считает анатомически нормальный вес оптимальным для индивида и реагирует на похудение (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2000).
стр. 58
--------------------------------------------------------------------------------
Сигнальное взаимодействие гипоталамуса, энтериновой системы, надпочечников, островков Лангерганса и жировой ткани обеспечивает постоянство массы тела и адекватность приема пищи метаболическим потребностям организма. Первичное ожирение может трактоваться как проявление абсолютной либо относительной лептиновой недостаточности на алиментарно-гиподинамическом фоне (Clement К. и соавт., 1998].
Неограниченное потребление жиров и углеводов изменяет белково-липидный состав плазмы (Липовецкий Б. М., 2000), провоцирует гиперинсулинемию и увеличение липогенеза. Чрезмерное употребление соли провоцирует задержку жидкости. Бедная клетчаткой пища приводит к запорам и увеличению венозного сопротивления в нижних конечностях, что способствует стазу и увеличению капиллярной проницаемости. Сидячий образ жизни способствует усугублению ГЛД в связи с уменьшением мускульной массы, повышением дряхлости сухожилий и мышц, снижением накачивающего мышечного механизма нижних конечностей, что затрудняет венозный отток и увеличивает стаз (Cairella M. и соавт., 1983).
Ношение плотной одежды может затруднять венозный отток, как и туфли на высоком каблуке, которые также могут провоцировать дисфункцию икроножных мышц, являющуюся опасной для накачивающего мышечного механизма. Продолжительное пребывание в одном положении (сидение или стояние) тоже приводит к стазу. Курение провоцирует изменение в микроциркуляции и уменьшает оксигенацию тканей, повышает образование свободных радикалов. Алкоголь вызывает увеличение липогенеза [5].
Эмоциональные волнения приводят к повышению уровня катехоламинов (адреналина и норадреналина), активации липолиза и увеличению содержания неэстерифицированных жирных кислот. Поэтому длительно продолжающийся отрицательный эмоциональный стресс может вызывать заметное похудение. Однако действие липолитических стимулов ослабляется или отключается высокими концентрациями неэстерифицированных жирных кислот, угнетающими активность триглицеридлипазы и аденилатциклазы (Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1999) и провоцирующими липогенез. Некоторые авторы относят ГЛД к психосоматическим расстройствам и предполагают, что изменения (циркуляторные, гормональные) в гипоталамическом центре вызывают метаболические сдвиги. Эти центры могут быть подвержены влиянию нервных расстройств, беспокойств, депрессий и стрессов [5].
Сопутствующие заболевания также приводят к гормональным, метаболическим, гинекологическим, нефрологическим и гастроэнтерологическим изменениям. Лечение эстрогенами, антигистаминными, антитиреоидными лекарствами и β-блокаторами может содействовать развитию ГЛД (Ciporkin H., Paschoal L.H., 1992).
При беременности происходит повышение содержания пролактина и инсулина. Увеличенная матка действует как механический барьер венозному оттоку, способствующий циркуляторному стазу нижних конечностей (Fernandes G., Curri S.B., 1990).
Классическая "Ricoux tetrad" включает 4 показателя, которые определяются при пальпации ГЛД: 1) увеличение толщины подкожных тканей; 2) увеличение плотности; 3) увеличение боли и чувствительности; 4) уменьшение подвижности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют 4 стадии в клиническом развитии патологического процесса (Curri S.B., 1992).
При 1-й стадии клинических изменений нет. Патоморфологически обнаруживается увеличение толщины ареолярного слоя гиподермы, анизопойкилоцитоз адипоцитов, увеличение капиллярной проницаемости, диапедезные микрокровоизлияния, расширение капилляров, веретенообразные микроаневризмы в посткапиллярных венулах.
2-я стадия проявляется при взятии кожи в складку или мышечном напряжении неровностью кожной поверхности в виде эффекта "апельсиновой кожуры", что также сопровождается бледностью, понижением температуры и эластичности кожи в пораженных областях. Гистологически выявляются гипертрофия и гиперплазия периадипоцитов, пучки перикапиллярных аргентофильных волокон, утолщение базальной мембраны капилляров, микрогеморрагии, капилляроэктазии.
3-я стадия клинически характеризуется явным эффектом "апельсиновой кожуры", снижением эластичности, бледностью кожных покровов, болью при глубокой пальпации, снижением температуры. Патоморфологическая картина отражает прогрессирование вышеописанных изменений, новообразование коллагеновых волокон и капилляров, формирование микроузелков, расширение венул, многочисленные микроаневризмы, стирание границы между дермой и подкожными тканями, сопровождаемое увеличением объема жировых микроузлов, склероз с включением адипоцитов в соединительную ткань глубокой дермы.
4-я стадия (финальная) отличается более выраженными изменениями: узлы явные, крупные, болезненные, спаянные с дермой. Гистологически выявляется, что подкожная клетчатка теряет дольчатое строение; группы микроузлов, инкапсулируясь, образуют макроузлы; наблюдаются диффузный липосклероз, телеангиэктазии, микроварикозы, атрофия эпидермиса. Эта стадия ГЛД наблюдается редко.
Клинические изменения ГЛД можно классифицировать по особенностям кожи: твердая,
стр. 59
--------------------------------------------------------------------------------
вялая, отечная или смешанная (Bartoletti C.A. и соавт., 1983).
Твердая ГЛД наблюдается у молодых женщин, которые ведут физически активный образ жизни. Проявления ГЛД - компактные, плотные и неизменяющиеся в зависимости от положения (сидячее или лежачее). При пальпации поверхность прикреплена к глубоким слоям и при щипке четко проявляется "апельсиновая кожура". Этот вид ГЛД часто сопровождается растяжками и наиболее часто встречается у подростков.
Вялая ГЛД наблюдается у неактивных женщин или у неожиданно похудевших. Она сопровождается мышечной гипотонией и дряблостью. Мягкость поверхности очевидна, кожа сотрясается вместе с движением и изменяется в зависимости от положения тела. Возможны циркуляторные нарушения в виде телеангиэктазий и варикозов. Часто встречается у женщин после 40 лет или при отсутствии лечения твердой ГЛД.
Отечная ГЛД проявляется в виде увеличения объема нижних конечностей и имеет положительный показатель Godet (появление депрессии тканей после надавливания пальцами, которая остается после того, как пальцы уберут). Кожа прозрачная и тонкая. Наиболее частые жалобы: тяжесть и болезненность в ногах. Это наиболее серьезная, но редко встречающаяся форма ГЛД.
Смешанная ГЛД встречается наиболее часто; характеризуется различными типами кожи у одного пациента на различных участках тела.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Чтобы правильно классифицировать ГЛД и назначить необходимую терапию, следует провести дополнительные исследования.
Антропометрические исследования включают измерение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела и объемов тела. Этот метод используется для косвенного измерения толщины подкожной жировой клетчатки; он позволяет оценить степень ожирения и локализацию жира, но не является точным при оценке ГЛД, так как масса тела может быть потеряна с последующим уменьшением объемов, но без улучшения состояния.
Биоэлектроимпедансометрия действительного сопротивления цепи с помощью переменного электрического тока оценивает процентное соотношение линейной массы (костей, мышц, внутренностей), массы жира (жировой ткани) и воды (Gudivaka R. и соавт., 1999). Внутриполярные электроды размещаются на верхних и нижних конечностях для сбора информации о составе тела.
Анодная термография - метод для оценки температуры поверхности кожи, при котором используют гибкий анод, сделанный из термочувствительных кристаллов холестерола. После нескольких секунд контакта появляется цветовая карта, которая определяется различием температур на кожной поверхности и основной температурой анода (28 - 31°С). По термографическому изображению определяется степень ГЛД: однородное и однообразное термографическое изображение с зелеными и розовыми цветами свидетельствует о 1-й степени или отсутствии ГЛД, а пятнистое изображение с темными гиподермальными областями ("черные дыры" и "леопардовая кожа") - о более выраженной степени ГЛД. Этот метод абсолютно безвреден, но требует поддержания постоянной температуры и влажности. Изменение температуры поверхности тела (возможны при попадании солнечного луча на поверхность кожи, жаре, нервном возбуждении, курении и во время менструации) влияет на результаты.
По результатам компьютерной томографии и магнитно-резонансному изображению можно измерить только толщину жировой ткани, но они не позволяют оценить состояние дермы и микроциркуляцию. Эти исследования проводятся обычно для оценки степени ожирения.
Метод ультразвуковой допплерографии позволяет исследовать мелкие сосуды, в том числе сосуды микроциркуляторного русла. Это стало возможно при использовании принципиально новых датчиков, работающих в частотном интервале от 20 до 30 МГц. Для исследования гемодинамических характеристик участка тканей с микрососудами при оценке динамики интегральных характеристик кровотока в микроциркуляторном русле применяется только непрерывный ультразвуковой датчик с частотой 20 - 30 МГц (Петрищев Н. Н., 2001).
Гистопатологические исследования - непосредственный и точный, но, к сожалению, инвазивный метод оценки ГЛД.
Таким образом, ГЛД - изменение кожи мультифакторной природы. Знание патогенетических аспектов развития ГЛД позволит оценить реальные возможности врача-косметолога в проведении грамотной коррекции изменений рельефа поверхности кожи и подкожной жировой клетчатки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берштейн Л. М. Эстрогены, старение и возрастная патология // Успехи геронтологии. - 1998. - Вып.2. - С.90 - 97.
2. Борисов А. В. Теория конструкции лимфангиона // Морфология. - 1997, - Т.112, N5. - С.7 - 17.
3. Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В. В. Серова и В. С. Паукова. - М.: Медицина, 1985.
4. Кожа (строение, функция, общая патология и терапия) / Под ред. А. М. Чернуха, Е. П. Фролова. - М.: Медицина, 1982.
5. Rossi A.B.R., Vergnanini A.L. Cellulite: a review // JEADV. - 2000. - 14; 251 - 262.
Комментарии:
ИНФОРМАЦИЯ ПО РЕФЕРАТУ:
СТУДЕНТАМ! Уважаемые пользователи нашей Коллекции! Мы напоминаем, что наша коллекция общедоступная. Поэтому может случиться так, что ваш одногруппник также нашел эту работу. Поэтому при использовании данного реферата будьте осторожны. Постарайтесь написать свой - оригинальный и интересный реферат или курсовую работу. Только так вы получите высокую оценку и повысите свои знания.
Если у вас возникнут затруднения - обратитесь в нашу Службу заказа рефератов. Наши опытные специалисты-профессионалы точно и в срок напишут работу любой сложности: от диссертации до реферата. Прочитав такую качественную и полностью готовую к сдаче работу (написанную на основе последних литературных источников) и поработав с ней, вы также повысите ваш образовательный уровень и сэкономите ваше драгоценное время! Ссылки на сайт нашей службы вы можете найти в левом большом меню.
ВЕБ-ИЗДАТЕЛЯМ! Копирование данной работы на другие Интернет-сайты возможно, но с разрешения администрации сайта! Если вы желаете скопировать данную информацию, пожалуйста, обратитесь к администраторам Library.by. Скорее всего, мы любезно разрешим перепечатать необходимый вам текст с маленькими условиями! Любое иное копирование информации незаконно.
Поиск по БЕЛОРУССКИМ рефератам 
