Вы здесь:
МЕДИЦИНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ВИТИЛИГО: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАЗЕРА


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ВИТИЛИГО: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАЗЕРА
Автор: Т. С. Кузьмина, С. Б. Ткаченко, Н. Н. Потекаев


Московская медицинская академия им. ИМ. Сеченова

Витилиго - приобретенное заболевание кожи, клинически проявляющееся четко ограниченными белыми пятнами, склонными к увеличению и распространению. Приблизительно в 50% случаев заболевание начинается в возрасте 10 - 30 лет, в среднем им страдают около 1% населения [3]. Этиология этого заболевания остается на сегодняшний день малоизученной. По данным разных авторов, в его патогенез вовлечены генетические факторы, потеря меланоцитами способности синтезировать факторы роста, образование токсических метаболитов в процессе биосинтеза меланина, аутоиммунные и неврологические нарушения [3, 4, 8, 15, 17]. Для постановки диагноза витилиго обычно достаточно клинической картины; осмотр под лампой Вуда позволяет выявить витилиго у людей со светлой кожей.

В настоящее время предложено много способов лечения данного заболевания, однако патогенетически обоснованная терапия отсутствует. Терапия витилиго направлена на устранение косметических дефектов и восстановление пигментации кожного покрова. Выбор метода лечения индивидуален и зависит от таких факторов, как фототип кожи, возраст, соматический статус больного, тип и стадия заболевания, размер и локализация депигментированного очага.

Более 4 тыс. лет назад в Египте и Индии для достижения репигментационной реакции в очагах витилиго использовали экстракты из псоралеи лещинолистной, которые наносились на поверхность кожи или принимались внутрь, после чего больные подвергались действию яркого солнечного света. В 1947 г. египетский дерматолог Эль Морфи установил, что экстракт данного лекарственного растения содержит 8-метоксипсорален, который является фотосенсибилизатором и поглощает ультрафиолетовые волны в диапазоне 340 - 400 нм [2]. Это направление в лечении витилиго успешно развивалось в дальнейшем благодаря сотрудничеству инженеров фирмы Sylvania и дерматологов Гарвардского университета. В результате был разработан источник интенсивного УФА-излучения (1974), нашедший свое практическое применение в виде ПУВА-терапии.

Как показывает клинический опыт отечественных и зарубежных исследователей, ультрафиолетовый свет имеет предпочтительную длину волны для стимуляции меланоцитов и вызывает репигментационную реакцию в очагах витилиго [2, 5, 11, 13]. Сравнивалось также влияние различных длин волн светового излучения на меланогенез [3, 11]. Ученые наблюдали увеличение числа пигментных клеток в коже, содержащих тирозиназу после воздействия ультрафиолетом. Ее активность была особенно высокой спустя 24 ч после облучения. Отмечались морфологические изменения древовидных отростков меланоцитов, которые приобретали большую толщину и содержали увеличенное количество пигментных гранул. Спустя 96 ч после облучения кожи резко усиливался процесс выхода зерен пигмента в межклеточное пространство. Через 144 ч после воздействия ультрафиолета число меланоцитов на 1 мм2 поверхности кожи возвращалось к исходному уровню, однако продукция меланина сохранялась на довольно высоком уровне. Целесообразность применения фототерапии исследователи объясняли одновременной стимуляцией пигментообразования путем активации лизосомальных ферментов, разрушающих пептиды (блокаторы тирозиназы), а также угнетением активности клеточного иммунитета в коже [1, 2].

По мнению большинства ученых, при лечении витилиго репигментация кожи достигается с помощью комплекса терапевтических, оздоровительных, профилактических методов, а также при коррекции сопутствующей хронической патологии [2, 11]. Традиционные способы репигментационной терапии, включая ПУВА- и УФВ-терапию, требуют больших затрат времени (1 - 1,5 года или до 120 сеансов). Новые подходы в лечении витилиго заключаются в использовании эксимерного лазера, аналогов витамина D, трансплантации культивированных меланоцитов и др. [6 - 8, 11 - 14]. При универсальном типе витилиго хороший клинический эффект наблюдается после терапии рубиновым лазером, вызывающим нарушения в меланосомах меланоцитов путем селективного фототермолиза [8, 9, 16]. Небольшие дозы излучения рубинового лазера с длиной волны 694,3 нм оказывают стимулирующее влияние на меланоциты.

Для лечения витилиго предлагаются также хирургические методы лечения [7, 11]. Один из них - аутотрансплантация кожи, заключающаяся в пересадке собственного нормально пигментированного участка кожи. Кроме того, применяется блистерная трансплантация, когда культура меланоцитов, выращенных из собственных пигментных клеток, переносится на заранее подготовленный участок депигментации на блистере - носителе [4].

Как показали исследования последних лет в области фототерапии заболеваний кожи, большой научно-практический интерес представляют эксимерные лазеры с длиной волны 308 нм [4, 6, 8,

стр. 14


--------------------------------------------------------------------------------

12, 13]. Эксимерный лазер генерирует мощный, узкий (монохроматичный) световой пучок. Его излучение когерентно и поляризовано, т.е. колебания световых волн синхронизированы по фазе и колеблются в одной плоскости. Под эксимером понимают возбужденный димер, состоящий из атома инертного благородного газа и атома галогена, которые связываются только в возбужденном состоянии [9]. Эксимерные молекулы имеют очень короткий срок жизни, разлагаясь, они выделяют энергию возбуждения через ультрафиолетовые фотоны: ХеС1 → Хе + С1 + УФ-фотон (при длине волны 308 нм).

Первые публикации об эффективном применении эксимерного лазера в терапии витилиго появились в 2001 г. в Италии. Механизм репигментации при его использовании связывают со стимулирующим действием на сохранившиеся меланоциты, а также подавлением местных иммунологических процессов, ведущих к гибели пигментных клеток [6, 8, 12 - 14].

Цель нашего исследования - изучение пигментообразующей функции кожи у больных с витилиго при применении эксимерной лазерной установки МЛ-308, генерирующей световые импульсы ультрафиолетового диапазона с длиной волны 308 нм (рис. 1). В эксимерном лазере МЛ-308 используется газовая смесь, состоящая из незначительного количества галогена (хлор) и инертного газа (ксенон). Облучение пораженной кожи проводили с максимальной энергией в импульсе 7 мДж, через светопровод подавали поток импульсов длительностью 30 не, с частотой 70 Гц на насадку, которая захватывает область воздействия на коже пациента диаметром 20 мм. Мы наблюдали 19 больных (8 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 18 до 47 лет. Давность заболевания составляла от 1 года до 16 лет. Площадь поражения кожного покрова - не более 30 - 35%. Терапию проводили 2 - 3 раза в неделю (в среднем по 20 сеансов каждому пациенту).

При помощи прибора "Mexametr MX 18" ("СК Electronic GmbH", Германия) до и после лечения определяли уровни меланина и эритемы в очагах витилиго (рис. 2). Концентрация меланина в очагах витилиго колебалась от 0 до 189 единиц в зависимости от фототипа кожи, длительности заболевания, локализации высыпаний. Как показали результаты мексаметрии, чаще всего в разных зонах одного и того же депигментированного участка кожи значения меланина отличались - они возрастали от центра пятна к периферии. Уровень меланина в очагах витилиго на коже лица, шеи, груди, спины, подмышечных областей, живота, бедер варьировал от 60 до 125 единиц, т.е. составлял 40 - 70% от уровня меланина здоровой кожи этих же областей. Для резистентных к терапии эксимерным лазером очагов витилиго на коже тыла стоп, кистей, коленных и локтевых суставов регистрировались низкие значения меланина - от 0 до 40 единиц, что соответствовало 0 - 25% от уровня меланина здоровой кожи этих же локализаций.



Рис. 1. Эксимерный лазер МЛ-308



Рис. 2. "Cutometr MPA 580" в режиме мексаметрии



Рис. 3. Использование насадки "Mexametr MX 18" для определения МЭД



Рис. 4. МЭД на коже предплечья

стр. 15


--------------------------------------------------------------------------------



Рис. 5. Очаг витилиго на коже бедра: а - после 5 процедур облучения эксимерным лазером МЛ-308; б - после 15 процедур облучения



Рис. 6. Данные мексаметрии после 15 процедур терапии витилиго на коже бедра эксимерным лазером МЛ-308: 1 - калибровочное значение; 2 - здоровая кожа рядом с очагом витилиго; зона депигментации в очаге витилиго; 4 - зона репигментации в очаге витилиго; 5 - среднее значение

Результаты мексаметрии использовались при подборе минимальной эритемной дозы (МЭД), т.е. минимального количества ультрафиолета, необходимого для получения четко очерченного порозовения на участке непораженной кожи (рис. 3). Кроме того, определяли минимальную эритемную дозу в очагах витилиго - МЭД-1. Для использовавшейся модели лазера интенсивность луча была максимальной в центре, поэтому также фиксировалась первая точка эритемы - эритема в центре окружности импульса (рис. 4). На основании МЭД и МЭД-1 определяли начальное число импульсов при вышеописанных характеристиках излучения. Во время последующих сеансов фототерапии число импульсов увеличивали с осторожностью, индивидуально для каждого пациента, учитывая выраженность эритемы в месте воздействия эксимерного луча, наличие побочных реакций (зуд, жжение, покалывание, пузыри с серозным содержимым), фототип больного.

Появление перифолликулярной или краевой пигментации наблюдали у 40% больных после проведения 6 - 10 процедур (рис. 5, а, б). Скорость появления и нарастания пигментации была выше

у лиц со смуглой кожей (III-IV фототип по Фитцпатрику), темным волосяным покровом в очагах, причем необходимым условием достижения пигментации было возникновение равномерной розовой эритемы очага. У 40% обследованных больных развивалась репигментация витилигинозных пятен более чем на 50% обработанной площади после проведения 12 - 15 сеансов терапии эксимерным лазером МЛ-308. Репигментационная реакция в первую очередь наблюдалась в высыпаниях на коже лица, шеи, плеч, подмышечных областей, груди, спины, живота, бедер; в очагах на коже кистей, стоп и суставов фиксировались лишь единичные положительные результаты.

Таким образом, репигментация развивалась быстрее у пациентов с более высокими показателями МЭД и МЭД-1. При появлении пигментации в очагах витилиго здесь же отмечался рост уровня меланина, что соответствовало увеличению числа процедур. После проведения курса лечения эксимерным лазером МЛ-308 уровень меланина в очагах витилиго составлял по сравнению с таковым здоровой кожи на 40 - 250 единиц больше (рис. 6).

Данные исследования подтверждают эффективность использования эксимерного лазера с длиной волны 308 нм при лечении очагов ограниченного витилиго, расположенных на коже лица, шеи, туловища, плеч, бедер. Преимущества данного метода: хорошая переносимость, отсутствие необходимости применения фотосенсибилизаторов, воздействие излучения только на пораженную кожу и быстрое развитие репигментации при минимальном ультрафиолетовом облучении. С помощью мексаметрии кожи удается подобрать оптимальный индивидуальный режим облучения, прогнозировать эффективность и целесообразность применения эксимерного лазера для каждого пациента с витилиго еще до начала терапии.

стр. 16


--------------------------------------------------------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

1. Кошевенко Ю. Н. Фототерапия витилиго: обоснование, особенности, клиническая эффективность // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2001 - N3. - С.58 - 66.

2. Кошевенко Ю. Н. Витилиго. Клиника, этиология, патогенез, лечение, реабилитация, профилактика. - М.: Косметика и медицина, 2002.

3. Лоншаков Ю. И. Меланогенез и некоторые стороны патогенеза расстройств пигментации кожи: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М. - Томск, 1973.

4. Blomhoff A., Kemp H.E., Gawkrodger D.J., Weetman A.P. et al. CTLA4 polymorphisms are associated with vitiligo, in patients with concomitant autoimmune diseases // Pigment Cell Res. - 2005, Feb;18(1):55 - 58.

5. Chuan M.T., Tsai Y.J., Wu M.C. Effectiveness of psoralen pho-tochemotherapy for vitiligo // J. Formos Med. Assos. - 1999, May; 98 (5):334 - 340.

6. Esposito M., Soda R., Costanzo A., Chimenti S. Treatment of vitiligo with the 308 hm eximer laser // Clin. Exp. Dermatol, - 2004, Mar; 29 (2): 133 - 137.

7. Geel N., Ongenae K., Mil M., Haeghen Y.V. Double-blind placebo-controlled study of autologous transplanted epidermal cell suspensions for repigmenting vitiligo // Arch. Dermatol. - 2004;140:1203 - 1208.

8. Hadi S.M., Spenser J.M., Lebwohl M. The use of the 308-nm eximer laser for treatment of vitiligo // Acta Dermatoveneorol. - 2002; 82 (5): 369 - 372.

9. Kim Y.J., Chung B.S., Choi K.S. Depigmentation therapy with Q-switched ruby laser after tanning in vitiligo universalis // Dermatol Surg. - 2001, Nov; 27(11):969 - 970.

10. Kitamura R., Tsukamoto K., Harada K., Shimizu A. et al. Mechanisms underlying the dysfunction of melanocytes in vitiligo epidermis: role of SCF/KIT protein interactions and the downstream effector, MITF-M // J. Pathol. - 2004, Apr; 202(4):463 - 475.

11. Kostovic K., Nola I., Bucan Z., Situm M. Treatment of vitiligo: current methods and new approaches // Acta Dermatoveneorol Croat. - 2003; 11(3):163 - 170.

12. Leone G., lacovelli P., Parovidolin A., Picardo M. Monochromatic eximer light 308 nm in treatment of vitiligo: a pilot studi // J. Eur Acad Dermatol Veneorol. - 2003, Sep; 17(5):531 - 537.

13. Spencer J.M., Hadi S.M. Heexcimer lasers // J. Drugs Dermatol. - 2004, Sep-Oct;3(5):522 - 525.

14. Spenser J.M., Nossa R., Ajmeri J. Treatment of vitiligo with the 308-nm eximer laser: a pilot study // J. Am. Acad Dermatol. - 2002, May; 46 (5): 727 - 731.

15. Steitz J., Bruck J., Lenz J. et al. Peripheral CD8+ T Cell Tolerance Against Melanocytic Self-Antigens in the Skin Is Regulated in Two Steps by CD4+ T Cells and Local Inflammation: Implications for the Pathophysiology of Vitiligo // J. Invest Dermatol. - 2005, Jan;124(1):144 - 150.

16. Thissen M., Westerhof W. Laser treatment for further depigmentation in vitiligo // J. Dermatol. - 1997. - Vol.36 (5). - P.386 - 388.

17. Yildirim M., Baysal V., Inaloz H.S., Can M. The role of oxidants and antioxidants in generalized vitiligo at tissue level // J. Eur Acad Dermatol Veneorol. - 2004, Nov; 18(6): 683 - 686.

стр. 17

© Минская коллекция рефератов


Комментарии:


ИНФОРМАЦИЯ ПО РЕФЕРАТУ:

СТУДЕНТАМ! Уважаемые пользователи нашей Коллекции! Мы напоминаем, что наша коллекция общедоступная. Поэтому может случиться так, что ваш одногруппник также нашел эту работу. Поэтому при использовании данного реферата будьте осторожны. Постарайтесь написать свой - оригинальный и интересный реферат или курсовую работу. Только так вы получите высокую оценку и повысите свои знания.

Если у вас возникнут затруднения - обратитесь в нашу Службу заказа рефератов. Наши опытные специалисты-профессионалы точно и в срок напишут работу любой сложности: от диссертации до реферата. Прочитав такую качественную и полностью готовую к сдаче работу (написанную на основе последних литературных источников) и поработав с ней, вы также повысите ваш образовательный уровень и сэкономите ваше драгоценное время! Ссылки на сайт нашей службы вы можете найти в левом большом меню.

ВЕБ-ИЗДАТЕЛЯМ! Копирование данной работы на другие Интернет-сайты возможно, но с разрешения администрации сайта! Если вы желаете скопировать данную информацию, пожалуйста, обратитесь к администраторам Library.by. Скорее всего, мы любезно разрешим перепечатать необходимый вам текст с маленькими условиями! Любое иное копирование информации незаконно.



Флаг Беларуси Поиск по БЕЛОРУССКИМ рефератам